Psihoterapia cognitiv-comportamentala - tehnici si metode

Psihoterapia cognitiv-comportamentala

1. Definitie si caracterizare generalǎ

Terapia cognitiv-comportamentalǎ reprezintǎ un ansamblu de tehnici bazate pe teoriile invǎtǎrii si pe descoperirile psihopatologiei cognitive. Ea este o terapie de scurtǎ duratǎ, focalizatǎ pe rezolvarea problemelor, cu rezultate evidente, centrate pe ameliorarea sau vindecarea unor simptome neuropsihice sau psihosomatice (Holdevici, I., 2005, p. 10). In acest domeniu existǎ mai multe orientǎri si cadre teoretice care impǎrtǎsesc cateva afirmatii esentiale ce justificǎ gruparea lor sub aceeasi denumire. In conceptia cognitv-comportamentalistilor toate comportamentele, adaptative sau neadaptative sunt rezultatul unor scheme implicite care sunt mai mult sau mai putin constiente si inglobeazǎ structuri cognitive si sisteme de prelucrare a informatiilor. Termenul de cognitie se referǎ la idei, semnificatii, credinte, ganduri, inferente, expectatii, afirmatii, atribuiri, acestea mediind comportamentul si manifestǎrile emotionale in mod direct si reprezentand obiectivul major al schimbǎrii terapeutice. Terapia cognitiv-comportamentalǎ a apǎrut in urma fuziunii dintre conceptele cognitivistilor si experimentele riguroase si exercitiile in comportamental.

Terapia comportamentalǎ sau behavioristǎ a apǎrut la mijlocul secolului trecut datoritǎ contributiilor teoretice majore aduse de Skinner (1953), Wolpe (1958) si Eysenck (1962) care au dezvoltat strategii terapeutice ce au valorificat rezultatele cercetǎtorilor (I. Pavlov, J. B. Watson, E. L. Thorndike, E. C. Tolman, C. L. Hull, J. Dollard, N. E. Miller) privind conditionarea si invǎtarea. Behavioristii considerǎ cǎ, la nastere, fiinta umanǎ este un fel de tabula rasa, iar

istoria scrisǎ pe aceasta este determinatǎ indeosebi de conditiile de mediu, deci personalitatate este vǎzutǎ in primul rand ca functie a stimulilor din mediul extern, a interactiunilor si rolurilor sociale. Fiintele umane sunt vǎzute ca produse ale proceselor de conditionare in care s-au angajat. Paradigma stimul-rǎspuns este structura fundamentalǎ a oricǎrui proces de invǎtare. Oamenii reactioneazǎ intr-o manierǎ predictibilǎ la un anumit stimul in functie de ceea ce au invǎtat in trecut. Astfel, comportamentele nevrotice (cuvinte, actiuni, stǎri emotionale neadaptative si indezirabile) de care persoana doreste sǎ scape sunt invǎtate. Rǎspunsurile comportamentale neadcevate au fost invǎtate, in primul rand, pentru cǎ intrecut i-au permis persoanei sǎ evite experiente dureroase. Ele au devenit simptome de care pacientul incearcǎ sǎ se debareseze deoarece in prezent acestea au tendinta de a-i invada aproape toatǎ existenta. Eliminarea acestor rǎspunsuri comportamentale indezirabile devine obiectivul principal al psihoterapiei. Terapeutii comportamentisti definesc psihoterapia ca proces de eliminare a simptomelor si invǎtare a unor rǎspunsuri comportamentale mai adaptative. L. J. Reyna spune cǎ psihoterapia poate fi consideratǎ ca un set de proceduri destinate sǎ elimine o varietate de rǎspunsuri cu efecte emotionale negative, precum si comportamente indezirabile si nefolositoare si sǎ creeze comportamente mai eficiente pentru controlul si adaptarea la anumite sarcini cotidiene, persoane si situatii (Reyna, 1964, p. 169).Terapia comportamentalǎ este un proces de reeducare-reinvǎtare: comportamentul adaptativ este intǎrit, in timp ce comportamentul neadaptativ este eliminat. Tot mai multi cercetǎtori in domeniul terapiei comportamentale au incercat sǎ depǎseascǎ notiunile mecaniciste deoarece considerau cǎ tratamentele comportamentale nu mai pot fi conceptualizate doar in termenii teoriei invǎtǎrii. Astfel, ei au adoptat un demers eclectic care a favorizat adǎugarea la tehnicile comportamentale existente a unor componente cognitive.

Terapia cognitivǎ in opinia lui A. Beck este o sintezǎ a unor aspecte ale psihanalizei si terapiei comportamentale. Influenta psihanalizei se exprimǎ prin accentul pus pe identificarea temelor importante si latente ale gandirii pacientului (scheme cognitive), precum si prin evidentierea interrelatiilor subtile dintre gandire, sentiment si comportament. Influenta terapiei comportamentale se regǎ seste in structurarea sistematicǎ a interviului terapeutic, in definirea scopurilor si a proceselor care permit atingerea acestora, in operationalizarea tehnicilor terapeutice si a evaluǎrilor. Intr-o lucrare recentǎ, Beck rezumǎ terapia cognitivǎ astfel: Terapia cognitivǎ se bazeazǎ pe o teorie a personalitǎtii care afirmǎ cǎ felul in care cineva gandeste determinǎ in mare mǎsurǎ felul in care simte si se comportǎ. Terapia este un proces colaborativ, intre terapeut si pacient, de cercetare empiricǎ, testare a realitǎtii si rezolvare de probleme. Interpretǎrile si concluziile neadaptative ale pacientului sunt considerate ipoteze testabile. Pentru examinarea unor interpretǎri alternative si generarea unor argumente contrare ce stimuleazǎ credinte mai adaptative si conduc la schimbare terapeuticǎ sunt utilizate experimente comportamentale si proceduri verbale. (Beck, Weishaar, 1995, apud I. Dafinoiu, 2005, p. 21). Obiectivul terapeutului cognitivist este de a-l ajuta pe subiect sǎ-si corecteze ideile distorsionate si sǎ-si imbunǎtǎteascǎ maniera de procesare informationalǎ si de gandire. Procesele terapiei sunt structurate si limitate in timp, recunosc legǎturile dintre cognitie si afect, iar pentru a fi eficientǎ trebuie sǎ se strangǎ do impotriva cognitiilor disfunctionale si sǎ le inlocuiascǎ cu ganduri mai realiste si mai adaptative.

Integrand procesele cognitive interne in schema behavioristǎ clasicǎ stimul-reactie, terapia comportamentalǎ contemporanǎ gǎseste din ce in ce mai multe elemente comune cu terapia cognitivǎ incat sintagma terapie cognitiv-comportamentalǎ este tot mai frecventǎ in vocabularul psihoterapeutilor. Elementul cheie al acestei terapii este faptul cǎ oamenii nu sunt perturbati de imprejurǎri, ci de modul in care le interpreteazǎ (mai mult sau mai putin corect). Astfel, dacǎ oamenii nutresc ganduri si convingeri nerealiste cu privire la ei insisi, ei vor dezvolta stǎri afective de tip autoperturbator. Terapeutii cognitiv-comportamentalisti disting douǎ forme de gandire care reprezintǎ obiectul interventiei psihologice:

ganduri si imagini obisnuite (ganduri negative automate) care se declanseazǎ spontan si au un caracter involuntar, neconstientizat;

convingeri si supozitii disfunctionale (credinte irationale) care stau la baza celor anterioare, avand continut evaluativ, caracter nociv intrucat cei care le nutresc devin atat de perturbati cand comit o gresealǎ, incat evitǎ sǎ actioneze in anumite situatii.

Aceste convingeri se formeazǎ in ontogenezǎ, reflectǎ patternul educational, sunt foarte bine fixate si au un grad mare de stabilitate. Ellis si Bernard sunt de pǎrere cǎ ele conduc la ganduri perturbatoare de tipul Sunt lipsit de valoare pentru cǎ; Este ingrozitor sǎ; Nu pot suporta asta pentru cǎ.

Princiipiile terapiei cognitiv-comportamentale sunt:

a)          stǎrile emotionale si comportamentul sunt determinate de modul nostru de a gandi;

b)          tulburǎrile emotionale reprezintǎ o consecintǎ a modului negativ si nerealist de a gandi;

c)          tulburǎrile emotionale pot fi ameliorate si vindecate prin intermediul modificǎrii stilului nerealist de a gandi.

Obiectivele generale ale terapiei cognitiv-comportamentale sunt:

a)          monitorizarea stǎrilor emotionale disfunctionale si a evenimentelor activatoare;

b)          identificarea gandurilor si convingerilor negative, dezadaptative;

c)          identificarea conexiunilor dintre gand, emotie si comportament, testarea gradului de veridicitate a convingerilor si gandurilor prin adunare de do pro si contra si substituirea modului negativ de a gandi cu unul mai realist.

Relatia terapeuticǎ dezvoltatǎ in cadrul psihoterapiei cognitiv-comportamentale este directivǎ, de ghidare deoarece terapeutul ajutǎ pacientul sǎ ia anumite decizii, nu hotǎrǎste in locul lui, rolul sǎu implicand in egalǎ mǎsurǎ orientarea, ghidarea, colaborarea si parteneriatul. Terapeutul dǎ explicatii cu privire la dobandirea rǎspunsurilor si a comportamentelor inadecvate, la mentinerea acestora, dar si la tehnicile terapeutice care pot fi utilizate pentru schimbarea lor. Astfel clientul intelege demersul terapeutic, se simte securizat cu privire la viitor si este deculpabilizat. Explicatiile terapeutului reiau intr-un limaj coerent, comprehensibil experientele comportamentale si emotionale trǎite panǎ atunci ca irationale; permit numirea acestor experiente, evidentierea unor relatii cauzale si stimuleazǎ la pacient sentimentul controlului, favorizeazǎ intrarea in terapie si creste increderea in terapeut. Se formeazǎ astfel o relatie de parteneriat intre pacient si terapeut.

2. Demersul terapeutic in terapia cognitiv-comportamentalǎ

In demararea procesului terapeutic un rol deosebit de important il are interviul de evaluare. In terapia cognitiv-comportamentalǎ interviul este semistructurat si implicǎ din partea terapeutului atitudini si comportamente specifice abordǎrii clinice. Deseori pacientul prezintǎ o arie problematicǎ nediferentiatǎ, terapeutul ajutand la clarificarea si diferentierea problemelor, reducand astfel dificultǎtile la proportii abordabile, fapt ce are consecinte importante asupra implicǎrii pacientului in procesul terapeutic, incepand sǎ creadǎ cǎ schimbarea este posibilǎ. Evaluarea se centreazǎ pe ceea ce poate fi schimbat si pe formarea unor asteptǎri rezonabile in legǎturǎ cu terapia. In timpul evaluǎrii pacientul ajunge la o imagine diferitǎ despre problemele sale, unele modificǎri putand fi anticipate, in consecintǎ acestea putand fi controlate. Un rol important al evaluǎrii il constituie impunerea unei mǎsuri de urgentǎ (comportament suicidal) atunci cand este cazul.

J. Kirk (1991) a propus urmǎtorul ghid de interviu de evaluare cognitiv-comportamentalǎ care are ca puncte principale urmǎtoarele:

scurtǎ descriere a problemei. In momentul in care pacientul vine la terapeut, acesta isi ificǎ din timp ceea ce are de gand sǎ spunǎ, de aceea este foarte important ca terapeutul sǎ-l asculte activ pentru a favoriza o bunǎ relatie terapeuticǎ. Relatarea clientului informeazǎ despre cadrele de referintǎ interne ce dau sens problemelor lui si despre motivele care l-au determinat sǎ apeleze la terapie. Terapeutul rezumǎ si reformuleazǎ ceea ce-i spune pacientul dovedindu-i cǎ a inteles corect problema; in cazul in care pacientul are dificultǎti in descrierea ei, i se pot adresa intrebǎri precise despre momentul aparitiei problemei, imprejurǎri, simptome, schimbǎri in viata lui de cand a apǎrut problema, solutii incercate panǎ in prezent. Cand sunt prezentate mai multe probleme, terapeutul si pacientul vor colabora pentru a stabili asupra cǎreia se va centra initial interventia;

dezvoltarea problemei se realizeazǎ pe dimensiunile relevante pentru problema abordatǎ, urmǎrindu-se debutul problemei, evolutia sa si factorii predispozanti. Debutul poate fi usor determinat si presupune trecerea in revistǎ a factorilor precipitanti ce au cauzat aparitia problemei. In ceea ce priveste evolutia problemei trebuie evidentiat motivul pentru care pacientul a solicitat ajutor. De asemenea trebuie sǎ se stabileascǎ o relatie cronologicǎ intre momentele principale ale evolutiei problemei si principalele evenimente din viata individului. Factorii predispozanti trebuie cǎutati in istoria familialǎ, in caracteristicile de personalitate, atitudinile unor persoane semnificative din jurul pacientului.

descrierea problemei sau analiza functionalǎ. Scopul acesteia este de a gǎsi motivul pentru care se mentine problema, locul acesteia in viata pacientului si care este utilitatea problemei pentru pacient. Fiecare problemǎ poate fi descrisǎ in termenii ABC (Antecedents, Behaviors and Beliefs, Consequences). Dacǎ pacientul intampinǎ greutǎti in descrierea detaliatǎ a problemei sale, terapeutul il invitǎ sǎ descrie cel mai recent eveniment-problemǎ sau poate apela la tehnica imageriei mintale (pacientul inchide ochii, isi imagineazǎ scena trǎitǎ si descrie evenimentul, inclusiv ce a simtit si a gandit). Pentru fiecare problemǎ terapeutul trebuie sǎ ajungǎ la o imagine cat mai clarǎ privind: natura problemei (cand, unde, cat de des si cu cine se manifestǎ), cat de stresantǎ este, cat de brusc se instaleazǎ.

variabile de context si modulatorii. Evaluarea variabilelor de context este necesarǎ pentru cǎ ul de tratament include deseori influentarea contextelor in care apare problema. Uneori pacientul nu este constient de aceste variabile, in acest caz terapeutul recomandandu-i realizarea unui jurnal pe baza autoobservǎrii zilnice. In aceastǎ etapǎ terapeutul trebuie sǎ identifice situatiile si comportamentele ce pot declansa comportamentul-simptom. Trebuie identificati factorii cognitivi (gandurile disfunctionale), factorii externi (situationali, comportamentali), stǎrile afective care favorizeazǎ aparitia simptomelor, relatiile interpersonale (comportamentul membrilor familiei pot avea un efect notabil asupra problemei), factorii fiziologici.

factori de mentinere. Interviul trebuie sǎ se centreze asupra consecintelor imediate ale problemei comportamentale: orice comportament urmat de consecinte neplǎcute are o mai micǎ probabilitate de a se repeta, in timp ce comportamentele urmate de evenimente plǎcute au o mai mare probabilitate de a se manifesta in viitor. Aceste consecinte care mentin problema trebuie identificate in domeniul situational, comportamental, cognitiv, afectiv, interpersonal si fiziologic.

evitarea este un factor important de mentinere a problemei comportamentale, de aceea in majoritatea urilor de tratament sunt incluse etape de depǎsire a evitǎrii, terapeutul solicitand o descriere detaliatǎ a ceea ce este evitat. In cazul unei probleme cronice pacientul poate sǎ nu mai constientizeze evitarea iar terapeutul poate folosi intrebǎri ca: Cum altfel ar fi viata dumneavoastrǎ dacǎ nu ar exista problema?;

resurse de adaptare si control, alte resurse. Fiecare persoanǎ isi rezolvǎ problemele in felul sǎu apeland la resursele proprii sau ale persoanelor apropiate. Terapeutul trebuie sǎ identifice cum anume s-a descurcat pacientul in situatii similare, care sunt resursele din mediul socio-profesional, familial si personal ce pot favoriza schimbarea;

istoria medicalǎ si psihiatricǎ anterioarǎ. Pentru stabilirea strategiei terapeutice este necesarǎ descrierea unor episoade similare, atitudinea pacientului cu privire la felul in care s-a adaptat la acestea, tratamentele urmate, gradul de compliantǎ la tratament si efectele acestuia;

credinte despre problemǎ si tratament. Este important ca demersul pe care il propune terapeutul sǎ fie congruent cu credintele pacientului despre natura problemei lui. Pentru aceasta terapeutul trebuie sǎ afle cum a ajuns pacientul la el: credintele celui care a orientat pacientul spre psihoterapie pot influenta atitudinile, motivatia si credintele acestuia;

angajarea in tratament. Terapiile cognitiv-comportamentale necesitǎ un nivel crescut de implicare din partea pacientului deoarece sarcinile privind automonitorizarea si completarea unui jurnal zilnic, aplicarea sistematicǎ a unor tehnici ce nu pot fi duse la bun sfarsit necesitǎ o motivatie deosebitǎ. Terapeutul trebuie sǎ exploreze dorinta de schimbare a pacientului, sǎ corecteze orice idee gresitǎ despre terapie care ar putea influenta ulterior implicarea acestora in relatia terapeuticǎ;

situatia psiho-socialǎ a pacientului. Terapeutul fiind centrat pe situatia prezentǎ, descurajeazǎ subtil pacientii care incep sǎ vorbeascǎ prea mult despre trecutul lor, utilizeazǎ chestionare standardizate pentru obtinerea rapidǎ a unor date precise privind aspectele socio-demografice ale pacientului, informatii referitoare la religie, sexualitate, sǎnǎtate, educatie;

formularea preliminarǎ. Terapeutul trebuie sǎ furnizeze pacientului o formulare preliminarǎ a problemei sale care cuprinde: o scurtǎ descriere a problemei, o explicatie privind evolutia acesteia si o prezentare a factorilor ce favorizeazǎ mentinerea acesteia, printr-un vocabular accesibil. Pacientul trebuie sǎ dea un feed-back privind corectitudinea formulǎrii.

In afara interviului, terapia cognitiv-comportamentalǎ utilizeazǎ si alte metode de evaluare: autoobservarea (completarea de chestionare si rapoarte, scale de evaluare, obtinerea de informatii de la persoanele apropiate pacientului), observarea directǎ a comportamentului in mediul clinic (jocuri de rol, teste comportamentale, inregistrǎri psiho-fiziologice), auto-monitorizarea (se referǎ la notarea frecventei, duratei si intensitǎtii stǎrilor afective negative pe o scalǎ gradatǎ de la 0-l00 sau de la 0-l0).

Evaluarea si mǎsurarea modificǎrii in sfera comportamentalǎ, fiziologicǎ, cognitivǎ si emotionalǎ au o serie de avantaje cum ar fi: faciliteazǎ cunoasterea precisǎ a frecventei si intensitǎtii comportamentului, ii permite terapeutului sǎ realizeze modificǎri in ceea ce priveste strategia terapeuticǎ. Evaluǎrile au un rol psihoterapeutic pentru cǎ oferǎ pacientului informatii exacte cu privire la progresele obtinute.

In functie de informatiile obtinute in urma interviului de evaluare, terapeutul elaboreazǎ o strategie terapeuticǎ ce include diverse tehnici si metode cognitiv-comportamentale.

Tehnici si metode cognitiv-comportamentale

Una din cele mai utilizate tehnici de cǎtre terapeutii cognitiv-comportamentalisti este identificarea si modificarea gandurilor negative si a comportamentelor aferente. Burns prezintǎ zece forme de gandire distorsionatǎ:

a) stiulul de gandire tot sau nimic reprezintǎ tendinta persoanei de a aprecia lucrurile in culori extreme, iar dacǎ un lucru nu a fost realizat perfect, va fi considerat un esec;

b) suprageneralizarea subiectii care folosesc termeni ca totdeauna, niciodatǎ considerǎ cǎ un eveniment negativ singular reprezintǎ un model care se va repeta la nesfarsit;

c) filtrarea mentalǎ cu concentrare asupra negativului subiectul se concentreazǎ puternic asupra unui eveniment negativ, incat intreaga realitate devine deformatǎ;

d) desconsiderarea pozitivului persoana respinge toate experientele pozitive, afirmand cǎ acestea nu conteazǎ;

e) desprinderea de concluzii pripite - constǎ in interpretarea negativǎ a unor situatii atunci cand nu existǎ suficiente date care sǎ stea la baza formulǎrii concluziilor (subiectul conchide cǎ o persoanǎ ii este ostilǎ fǎrǎ sǎ verifice acest lucru sau prezice faptul cǎ situatia va lua o intorsǎturǎ negativǎ);

f) amplificarea subiectul exagereazǎ problemele sau defectele sale, minimalizandu-si calitǎtile;

g) judecata afectivǎ subiectul presupune cǎ stǎrile sale afective negative reflectǎ realitatea (mi-e fricǎ sǎ, e periculos sǎ);

h) imperativele categorice subiectul gandeste cǎ lucrurile trebuie sǎ corespundǎ neapǎrat dorintelor sau expectatiilor sale, ei folosesc des afirmatia trebuie neapǎrat care genereazǎ culpabilitate si frustrare;

i) etichetarea reprezintǎ o formǎ extremǎ a tipului de gandire tot sau nimic, o modalitate irationalǎ de a gandi pentru cǎ oamenii nu pot fi identificati in totalitate cu faptele lor;

j) personalizarea si blamarea apare ori in situatiile in care subiectul se simte responsabil pentru lucruri pe care nu le poate controla pe deplin, ori cand ii blameazǎ pe ceilalti pentru lucruri pe care acestia nu le pot controla pe deplin.

Identificarea se realizeazǎ prin intermediul mai multor strategii, dintre care enumǎr:

- discutarea unei experiente emotionale recente: pacientul trebuie sǎ-si reaminteascǎ un eveniment sau o situatie care a fost asociat cu un disconfort, sǎ-l descrie in detaliu, urmǎrindu-se prin aceasta exemplificarea legǎturii pe care o realizeazǎ pacientul intre diverse senzatii si ganduri aferente;

- utilizarea tehnicii imaginatiei dirijate sau a jocului dramatic pentru a retrǎi o experientǎ dramaticǎ; aceastǎ tehnicǎ se utilizeazǎ atunci cand intrebǎrile directe ale terapeutului nu reusesc sǎ-l determine pe pacient sǎ evoce gandurile negative ce se declanseazǎ spontan;

- utilizarea modificǎrilor de dispozitie in cursul unei sedinte de terapie. In cursul unei sedinte de psihoterapie gandurile automate se pot declansa datoritǎ fluctuatiilor de dispozitie ale pacientului, psihoterapeutul intrebandu-l ce i-a trecut prin minte in acel moment;

- determinarea semnificatiei unui eveniment. Deoarece uneori declansarea automatǎ a gandurilor negative nu se realizeazǎ, terapeutul trebuie sǎ caute prin intermediul unor intrebǎri specifice care este semnificatia evenimentului respectiv pentru pacient.

Modificarea gandurilor negative si a comportamentelor aferente presupune urmǎtoarele etape:

- rationalizarea. Pacientului trebuie sǎ i se explice ratiunile tratamentului prin demonstrarea relatiei dintre gandire, sentiment si comportament;

- furnizare unor informatii cu privire la comportamentul dezadaptativ. Simptomele trebuie descrise in detaliu precizandu-se evolutia lor probabilǎ, cat si prezentarea pacientului a faptului cǎ nu are o boalǎ psihicǎ severǎ doar pentru cǎ are simptomatologia respectivǎ;

- distragerea este folositǎ pentru a avea un control direct si imediat asupra simptomului, astfel pacientul concentrandu-se asupra continutului unei conversatii si nu asupra stǎrii proprii;

- programarea activitǎtilor. Se cere pacientilor sǎ noteze, orǎ de orǎ, activitǎtile pe care le desfǎsoarǎ, evaluandu-le dupǎ o scalǎ de la 0-l00 sub aspectul unor stǎri afective cum ar fi anxietatea, oboseala, plǎcerea sau gradul de control asupra situatiei. Indivizilor care sunt presati de timp le este recomandatǎ o ificare riguroasǎ a activitǎtilor pentru a nu avea tentatia sǎ facǎ mai multe lucruri deodatǎ, fapt ce le-ar spori tensiunea si supraincordarea.

- verificarea veridicitǎtii gandurilor negative automate. Terapeutul colaborand cu pacientul in scopul de a gǎsi solutii rationale pentru a inlocui gandurile negative automate, ii adreseazǎ acestuia o serie de intrebǎri pentru a-l ajuta sǎ evalueze gandurile negative si sǎ le inlocuiascǎ cu unele mai realiste. Aceste intrebǎri care au menirea sǎ verifice realitatea gandurilor disfunctionale sunt puse in practicǎ de pacienti si intre sedinte, acest lucru fiind mai usor de realizat prin notarea zilnicǎ a gandurilor negative producǎtoare de disfunctii.

- experimentarea in sfera comportamentului. Terapeutul ii cere pacientului sǎ verifice in viata realǎ dacǎ gandurile negative sunt adevǎrate.

- inlǎturarea comportamentelor de evitare . Acest lucru este necesar deoarece modalitǎtile de evitare tind sǎ mentinǎ gandurile negative ale pacientilor, iar terapeutul trebuie sǎ incurajeze pacientul sǎ intre in situatii sau sǎ se angajeze in activitǎtile pe care au tendinta sǎ le evite pentru a verifica dacǎ lucrurile de care se tem se vor produce intr-adevǎr. Este important sǎ se modifice si modelele de comportament pe acre pacientii s-au obisnuit sǎ le punǎ in actiune atunci cand simptomele se declanseazǎ.

- invǎtarea unor noi modele de comportament si a unor deprinderi de a face fatǎ situatiilor. Terapeutul trebuie sǎ antreneze abilitǎtile pacientului pentru ca acesta sǎ poatǎ sǎ se integreze social.

O altǎ tehnicǎ des utilizatǎ in terapia cognitiv-comportamentalǎ este relaxarea care reprezintǎ un modaliatate de decontractie muscularǎ si nervoasǎ, menitǎ sǎ ducǎ la o destindere fizicǎ si psihicǎ a subiectului. Multi dintre pacientii care solicitǎ ajutor psihoterapeutic prezintǎ o tensiune psihicǎ mǎritǎ a corpului. Aceastǎ tensiune se exprimǎ in diferite feluri: teamǎ si incordare excesivǎ in situatii sociale, acuze directe de tensiune muscularǎ, impotentǎ si frigiditate, dificultǎti legate de somn, hipertensiune arterialǎ. Antrenarea pacientilor in obtinerea stǎrilor de relaxare poate fi o cale importantǎ de a-i conduce spre o imagine nouǎ despre ei insisi si despre ceea ce-i inconjoarǎ. Descoperind cǎ-si pot controla corpul, pacientii pot incepe sǎ-si rezolve problemele personale mai complexe. Relaxarea este un exercitiu foarte odihnitor, dar pentru ca ea sǎ aibǎ eficientǎ terapeuticǎ este bine sǎ fie combinatǎ cu sugestii specifice care trebuie sǎ indeplineascǎ cateva conditii: sǎ fie clare, sǎ se refere la o singurǎ problemǎ, sǎ nu aibǎ caracter ambiguu, sǎ nu cuprindǎ negatii, sǎ fie insotite de imagini, sǎ fie realiste si sǎ aibǎ un caracter procesual.

Cele mai cunoscute metode de relaxare sunt antrenamentul autogen al lui Schultz, cea a lui Jacobson, hipnoza.

Antrenamentul autogen al lui Schultz are douǎ cicluri, unul inferior si altul superior ce cuprind un ansamblu de exercitii psihice si fizice pentru realizarea unei decontractii generale a organismului. Ciclul inferior nu are nici un efect secundar negativ, dupǎ invǎtarea lui se constatǎ la pacienti o stare de calm, linistire psihicǎ si fizicǎ; contribuie la scǎderea anxietǎtii, la cresterea increderii in sine, la ameliorarea unor tulburǎri psihosomatice, la cresterea capacitǎtii de concentrare a atentiei, a capacitǎtilor mnezice si cuprinde urmǎtoarele exercitii:

- exercitii pentru sistemul muscular (trǎirea senzatiei de greutate in membre);

- exercitii pentru sistemul vascular (trǎirea senzatiei de cǎldurǎ in membre);

- exercitii pentru sistemul cardiac (calmarea bǎtǎilor inimii);

- exercitii pentru sistemul respirator (calmarea respiratiei);

- exercitii pentru reglarea functionalitǎtii organelor abdominale, prin trǎirea senzatiei de cǎldurǎ la nivelul plexului;

- destindere generalǎ.

Ciclul superior cuprinde exercitii de concentrare, este mult mai dificil, cere din partea terapeutului cunostinte de psihiatrie, aplicat gresit poate activa o patologie latentǎ si cuprinde exercitii de tipul: concentrare pe obiecte concrete, pe imagini, pe idei abstracte, pe culori, trǎirea stǎrii afective dorite de pacient la un moment dat, sondarea inconstientului.

Relaxarea muscularǎ progresivǎ a lui E. Jacobson conduce pacientul la obtinerea si constientizarea relaxǎrii prin contrast cu starea de tensiune muscularǎ. Contrastul tensiune-relaxare evidentiazǎ pentru incepǎtorii in invǎtarea relaxǎrii ce anume este starea de tensiune si cum poate fi ea controlatǎ sistematic. Ea presupune ca pacientul sǎ inchidǎ ochii, sǎ inspire de cateva ori profund, expirand de fiecare datǎ treptat, profund, pentru ca mai apoi sǎ-si incordeze-relaxeze urmǎtoarele grupe musculare: mana dominantǎ si antebratul, bratul dominant, cealaltǎ manǎ si antebrat, celǎlalt brat, gambǎ si picior dominante, cealaltǎ gambǎ si celǎlalt picior, stomac, umeri si partea superioarǎ a spatelui, ceafa si partea din spate a capului, gat, gurǎ si obraji, ochi si pleoape, frunte, intregul corp. Contractia muscularǎ trebuie sǎ dureze intre cinci si douǎsprezece secunde, iar decontractia se efectueazǎ repede, in acelasi timp cu o expiratie lentǎ si cu enuntarea in gand a unui cuvant cheie ce evocǎ relaxarea (relaxare, calm, destindere). Sedinta de relaxare se poate termina cu un exercitiu de imagerie mintalǎ in care pacientul se lasǎ absorbit de imagini si experiente mintale plǎcute.

Hipnoza este definitǎ de majoritatea specialistilor ca o stare indusǎ, de regulǎ in mod artificial, asemǎnǎtoare cu somnul, dar diferǎ de acesta din punct de vedere fiziologic, stare ce se caracterizeazǎ prin sugestibilitate crescutǎ, ca rezultat al cǎreia pot fi induse subiectului modificǎri senzoriale, perceptive, mnezice si motorii (Weitzenhoffen). Relaxarea reprezintǎ poarta de intrare cǎtre hipnozǎ, intre ele fiind doar o diferentǎ cantitativǎ. Gardele de pronfunzime ale hipnozei sunt: neperceptiv, stare hipnoidǎ (sinonimǎ cu relaxarea tip Schultz), transǎ usoarǎ caracterizatǎ prin catalepsie, transǎ medie caracterizatǎ prin amnezie partialǎ, modificǎri in sfera personalitǎtii si distorsionǎri perceptive, eventual iluzii si halucinatii, transa profundǎ, de tip somnambulic (capacitatea subiectului de a deschide ochii fǎrǎ a iesi din transǎ). Aplicatiile hipnozei sunt apropiate de cele ale relaxǎrii, doar cǎ hipnoza fiind mult mai profundǎ dǎ nastere la rezultate mult mai rapide si mai spectaculoase. Ea poate fi aplicatǎ in: domeniul anesteziei (pentru a realiza interventii chirurgicale), pregǎtirea pentru scǎderea anxietǎtii preoperatorii, durerile cronice (boli reumatice, cancer, SIDA), bolile psihosomatice (hipertensiune arterialǎ, tulburǎri de ritm cardiac, ulcer, gastritǎ), tulburǎrile sexuale psihogene, tulburǎrile nevrotice (anxietate generalǎ si atacuri de panicǎ, tulburǎri fobice, in tulburǎrile depresive in depresia majorǎ este obligatoriu asocierea cu tratament psihiatric) , tulburǎri somatoforme, in nevroze mixte, motorii sau in nevroza ticurilor, domeniul recuperǎrilor neurologice, tratamentul deprinderilor gresite (abuz de substante), dar si in normalitate pentru optimizarea invǎtǎrii, stimularea creativitǎtii.

In cadrul fobiilor o tehnicǎ des utilizatǎ este desensibilizarea sistematicǎ (Wolpe,1973) care se poate realiza atat in real (in vivo), cat si in imaginar. Aceastǎ terapie implicǎ un contact repetat al pacientului cu stimulul fobogen panǎ cand anxietatea incepe sǎ se diminueze. Expunerea la stimulul anxiogen intrerupe cercul vicios ce mentine simptomele si faciliteazǎ invǎtarea unor noi comportamente adaptative. Problema centralǎ care trebuie rezolvatǎ de terapeut este aceea de a-l convinge pe pacient sǎ intre in contact cu situatiile care sunt neplǎcute si generatoare de panicǎ pentru el. Pentru a se debarasa de fobiile lor, pacientii trebuie sǎ se antreneze de mai multe ori prin intermediul expunerii gradate la situatiile care il sperie. Desensibilizarea sistematicǎ contine trei pasi importanti:

1) stǎpanirea unei tehnici de relaxare;

2) constructia listelor ierarhice cu situatiile anxiogene la care subiectul se expune fie in realitate, fie in imaginar. Aceastǎ listǎ trebuie sǎ reflecte intreaga gamǎ de situatii evitate de pacient, incepand cu cele care provoacǎ o anxietate usoarǎ panǎ la cele care induc o anxietate puternicǎ. Pentru a le ierarhiza el poate utiliza o scalǎ de la 0-l00 sau de la 0-l0 unde 0 inseamnǎ cǎ situatia nu produce nici un fel de anxietate, iar 100, respectiv 10 inseamnǎ anxietate maximǎ. Lista trebuie sǎ cuprindǎ intre 12 si 30 de situatii anxiogene in care subiectul s-a aflat, se aflǎ sau se teme cǎ se va putea afla.

3) expunerea (realǎ sau imaginarǎ) la stimulii din listele ierarhice concomitent cu inducerea unei stǎri de relaxare. Aceastǎ expunere, pentru a fi eficientǎ, trebuie sǎ fie gradatǎ, repetatǎ, prelungitǎ, iar sarcina practicǎ trebuie sǎ fie foarte clar specificatǎ pacientului. Pacientul este cel care decide dacǎ desensibilizarea se va realiza in real sau in imaginar. Existǎ si posibilitatea de a combina cele douǎ metode, lucrandu-se la inceput in imaginar si apoi realizandu-se aplicarea la situatia de viatǎ. Dacǎ subiectul hotǎrǎste sǎ lucreze asupra fricilor sale expunandu-se chiar in situatiile reale care-l sperie tehnica utilizatǎ va fi: pacientul stabileste ierarhia de situatii anxiogene, incepe cu cea mai putin anxiogenǎ, iar cand se aflǎ in situatia respectivǎ trebuie sǎ practice un exercitiu de relaxare. Dupǎ redobandirea stǎrii de calm el poate sǎ iasǎ din situatie. Acest exercitiu trebuie repetat de mai multe ori panǎ cand subiectul se simte linistit, eliberat de orice anxietate atunci cand indeplineste actiunea respectivǎ, dupǎ care se poate aborda urmǎtorul item din cadrul ierarhiei. Dacǎ pacientul decide ca desensibilizarea sistematicǎ sǎ se facǎ in imaginar este necesar ca el sǎ stǎpaneascǎ foarte bine tehnica de relaxare, sǎ fie capabil sǎ-si imagineze anumite situatii anxiogene, sǎ se transpunǎ in ele, sǎ trǎiascǎ starea afectivǎ respectivǎ si sǎ fie capabil sǎ recunoascǎ modificǎrile produse in trǎirea anxietǎtii atat in psihic, cat si in somatic. Pacientului i se spune cǎ va trebui sǎ-si imagineze diverse situatii din lista ierarhicǎ. Se va lucra asupra acestor situatii separat, succesiv, incepand cu elementele cele mai putin anxiogene ale fiecǎrei teme. Pacientului i se spune cǎ dacǎ devine anxios in timp ce-si imagineazǎ stimulii anxiogeni trebuie sǎ ridice degetul arǎtǎtor. Subiectului aflat in starea de relaxare i se citeste primul item (situatie) din cadrul ierarhiei anterior elaborate, i se cere sǎ-si imagineze respectiva situatie, este solicitat sǎ mentinǎ reprezentarea respectivǎ timp de cateva secunde (subiectul trebuie sǎ semnalizeze dacǎ a apǎrut starea de teamǎ) dupǎ care se sugereazǎ reprezentarea unei scene agreabile, concentrarea pe cuvantul calm, aprofunzandu-se starea de relaxare. Acest exercitiu va fi repetat de mai multe ori panǎ cand pacientul invatǎ sǎ rǎspundǎ la imaginea stimulului anxiogen prin relaxare. Cand pacientul indicǎ disparitia anxietǎtii in contact cu o anumitǎ temǎ din lista ierarhicǎ, atunci se trece la urmǎtoarea.

Antrenamentul asertiv este o tehnicǎ de terapie cognitiv-comportamentalǎ care il ajutǎ pe subiect sǎ achizitioneze un comportament de tip asertiv. J. Cottraux defineste comportamentul asertiv ca fiind un comportament ce ii permite unei persoane sǎ actioneze cat mai bine in interes propriu, sǎ isi apere punctul de vedere fǎrǎ o anxietate exageratǎ, sǎ-si exprime sentimentele in mod sincer si sǎ se foloseascǎ de propriile drepturi fǎrǎ a le nega pe ale celuilalt (apud I. Dafinoiu, 2005, p.52). Comportamentul asertiv se caracterizeazǎ prin:

- autovalorizare, credintǎ in dreptul de a-ti exprima propriile opinii si de a actiona pentru satisfacerea propriilor nevoi;

- capacitatea de a comunica, de a impǎrtǎsi propriile experiente cu ceilalti, mai degrabǎ decat de a pǎstra totul in tine;

- respectarea drepturilor si a nevoilor celorlalti;

- capacitatea de a allege cum sǎ rǎspunzi oamenilor si situatiilor;

- sentimente confortabile in legǎturǎ cu propria persoanǎ, cu nevoile si actiunile personale.

O tehnicǎ utilǎ a antrenamentului asertiv este utilizarea jocului de rol. Salter a descris sase exercitii stimulative pe care pacientii trebuie sǎ le practice cu regularitate: exercitii de exprimare a diverselor sentimente, exercitii de exprimare a opiniilor contrare, exercitii de exprimare a unor sentimente diferite doar pentru utilizarea mimicii, exercitii de realizare a unor afirmatii la persoana intai, exercitii de adresare/primire de complimente, exercitii de improvizare de rǎspunsuri verbale si nonverbale in situatii interpersonale. De asemenea pacientul trebuie sǎ constientizeze cǎ fiecare om are dreptul de: a fi propriul judecǎtor a ceea ce face si spune; a nu oferi motive si scuze pentru propriul comportament; a nu fi responsabil pentru descoperirea solutiilor la problemele celorlalti; a se rǎzgandi; a face greseli; a spune nu stiu; a lua propriile decizii; a spune nu inteleg; a spune nu-mi pasǎ; a spune nu fǎrǎ sentimente de vinovǎtie.

Pentru a aplica aceste tehnici cognitiv-comportamentiste, terapeutul se foloseste de cateva metode specifice. Una dintre ele este dialogul socratic care se referǎ la utilizarea unor intrebǎri dirijate de cǎtre specialist care au ca scop descoperirea semnificatiilor pe care le atribuie pacientul unor simptome, precum si adresarea de provocǎri gandurilor negative si convingerilor disfunctionale pentru infirmarea veridicitǎtii lor. Acest fapt conduce la modificarea stilulului de gandire si apoi a stǎrilor afective si a comportamentului. Pentru ca aceste intrebǎri sǎ-si atingǎ scopul trebuie sǎ se refere la lucruri precise, sǎ fie cat mai firesti, iar pacientul nu trebuie sǎ aibǎ impresia cǎ se aflǎ la un interogatoriu. Unele intrebǎri au caracter mai general, altele sunt mai specifice, ambele avand menirea de a furniza terapeutului detalii suplimentare. O altǎ metodǎ este reprezentatǎ de jocul de rol care presupune exercitii de expunere utilizate in cazul comportamentelor disfunctionale si au avantajul cǎ variabilele pot fi controlate de cǎtre terapeut mai usor decat in situatiile reale. In timpul jocurilor de rol, pacientul este invitat sǎ semnaleze nivelul stǎrii generatoare de disconfort; in cazul in care acesta creste, exercitiul se opreste si se poartǎ discutii referitoare la gandurile automate negative. Terapeutul manipuleazǎ scenariul jocului de rol pentru a declansa stǎrile emotionale ale pacientului. Astfel, el poate sǎ abordeze pacientul pe un ton mai cald, mai rece, mai critic sau ii poate adresa o serie de intrebǎri cu caracter personal. De asemenea, administrarea de feedback-uri audiovizuale este o metodǎ terapeuticǎ care se realizeazǎ prin intermediul inregistrǎrilor fǎcute in timpul sedintelor de psihoterapie. Aceste inregistrǎri vor fi vizionate de terapeut impreunǎ cu pacientul; dacǎ acesta prezintǎ semnele unei stǎri de disconfort caseta se opreste si se poartǎ discutii pe tema respectivǎ pentru a surprinde continutul gandurilor negative automate, care, la randul lor, vor fi inregistrate. Aceastǎ metodǎ este avantajoasǎ deoarece ea permite o detasare a individului de situatia neconfortabilǎ si este utilǎ mai ales atunci cand stǎrile trǎite de pacient sunt prea intense. Analiza costurilor si a beneficiilor are in vedere avantajele si dezavantajele mentinerii stilului negativ de gandire. Terapeutul impreunǎ cu clientul selecteazǎ o situatie in care se manifestǎ un mod negativ de gandire; impart o foaie in douǎ coloane, in prima trecandu-se avantajele mentinerii gandirii negative, iar in cea de a doua dezavantajele; vor lucra apoi asupra avantajelor pe care le identificǎ pacientul. Cognitiile de acest tip vor fi combǎtute, fapt ce va mǎri complianta pacientului fatǎ de tratament. In cele ce urmeazǎ se vor concentra asupra dezavantajelor mentinerii gandului disfunctional, strǎduindu-se sǎ genereze un numǎr cat mai mare de dezavantaje. Se va evalua apoi numeric fiecare avantaj si dezavantaj si se va a cifra totalǎ ce reflectǎ avantajele cu cea care ilustreazǎ dezavantajele. Cand cifra dezavantajelor o depǎseste pe cea a avntajelor pacientul devine mai motivat sǎ se modifice.

In terapia cognitiv-comportamentalǎ un rol foarte important il au temele pentru acasǎ deoarece terapeutul il invatǎ pe client sǎ se ajute singur, sǎ achizitioneze abilitǎti prin care sǎ rezolve nu numai problema prezentǎ, ci si eventualele probleme ce pot apǎrea in viitor. Aceste teme sunt si un mod de a verifica motivatia pacientului si dorinta sa de a se implica in demersul terapeutic pentru cǎ aceastǎ orientare presupune implicarea in terapie a ambelor pǎrti, atat a specialistului, cat si a clientului, doar asa putand fi eficientǎ. Acestea sunt prezente pe durata intregii terapii indiferent de problema pe care o acuzǎ pacientul, el trebuind sǎ punǎ in aplicare in viata de zi cu zi tot ceea ce a invǎtat in timpul sedintelor. Temele pentru acasǎ presupun realizarea unor jurnale zilnice, exersarea relaxǎrii, sǎ intre in contact cu stimulii generatori de disconfort, sǎ incerce sǎ-si invingǎ temerile, sǎ lectureze bibliografie pe teme de psihoterapie cognitiv-comportamentalǎ, sǎ-si monitorizeze emotiile, comportamentele, gandurile disfunctionale folosind modelul ABC.

Spre sfarsitul terapiei, cand simptomele au dispǎrut, dacǎ terapeutul anticipeazǎ producerea vreunui eveniment negativ trebuie sǎ lucreze cu pacientul strategii de a face fatǎ unor astfel de situatii prevenirea recǎderii descoperind contraargumente la argumentele insuficiente gǎsite de pacient impotriva gandurilor distorsionate. Acest procedeu ii ajutǎ pe pacienti sǎ identifice punctele slabe din cadrul luptei lor cu ideile negative, dupǎ care invatǎ sǎ gǎseascǎ argumente mai convigǎtoare.

4. Psihoterapia cognitiv-comportamentalǎ in anxietate

Anxietatea afecteazǎ viata si activitatea individului provocandu-i un disconfort puternic, el se simte in majoritatea timpului tensionat, incordat, incapabil sǎ se relaxeze si apreciazǎ orice activitate ca fiind incomodǎ, are sentimente difuze de ingrijorare care pot ajunge la episoade caracterizate prin ruminatii anxioase ( I. Holdevici, 2005).

Teama este o reactie emotionalǎ cu caracter adaptativ deoarece atunci cand individul se simte amenintat se mobilizeazǎ luandu-si mǎsuri de protectie. Asadar frica, in doze moderate, este constructivǎ, pe cand temerile irationale sunt distructive si apar atunci cand subiectul se comportǎ inadecvat in fata unor situatii care nu prezintǎ pericol. in momentul in care teama capǎtǎ o intensitate mare si predominǎ o perioadǎ lungǎ de timp ea devine o problemǎ care, pentru a fi rezolvatǎ, necesitǎ interventie terapeuticǎ. Pacientul care solicitǎ psihoterapie este rugat sǎ se prezinte sumar si sǎ relateze pe scurt probleme care il afecteazǎ. Dupǎ realizarea acestui scurt interviu clinic, clientul este invitat sǎ se opreascǎ asupra unei singure probleme despre care a vorbit. Se presupune cǎ pacientul intervievat este toxicoman (heroinoman) aflat in prima curǎ de dezintoxicare intr-un centru de specialitate. Frica sa principalǎ este faptul cǎ atunci cand va fi externat se va reapuca de consumul de droguri, va recidiva. In aceastǎ situatie terapeutul formalizeazǎ problema in termenii modelului ABC in care, spre exemplu, clientul este anxios (C) gandindu-se la externare (A) pentru cǎ el crede cǎ se va reapuca de consum, cǎ va fi marginalizat (B). Terapeutul insistǎ asupra faptului cǎ anxietatea este generatǎ de interpretarea gresitǎ a reactiilor celorlalti fatǎ de el, dar si de faptul cǎ se autoevalueazǎ negativ. Se stabilesc si se negociazǎ obiectivele terapiei, se cade de acord si asupra sarcinilor (temele pentru acasǎ) care pot consta in completarea unui jurnal, strangerea de do, monitorizarea emotiilor, a comportamentelor, a gandurilor negative.

Se negociazǎ si numǎrul de sedinte, durata unei sedinte, frecventa si continutul lor. Relatia terapeuticǎ trebuie sǎ fie empaticǎ, dar trebuie sǎ se tinǎ seama de faptul cǎ fiind o terapie cognitiv-comportamentalǎ, psihoterapeutul are un rol activ in desfǎsurarea terapiei. Urmeazǎ o evaluare mai aprofundatǎ, se analizeazǎ consecintele emotionale si comportamentale care apar in urma evenimentului activator extern, se identificǎ clar starea afectivǎ si reactiile fiziologice trǎite de client precizandu-se si intensitatea lor pe o scalǎ gradatǎ de la 0-l0. Cu cat reactiile emotionale sunt mai ample, cu atat consecintele in comportamental sunt si ele mai mari si dureazǎ mai mult.

In continuare trebuie realizatǎ distinctia intre un eveniment activator (A) care poate fi o situatie externǎ, o convingere pe care pacientul o considerǎ un adevǎr de necontestat si unul cu caracter anticipativ. De asemenea trebuie sǎ se detalieze gandurile si convingerile irationale (B) care pot fi de douǎ feluri: inferente si evaluǎri. Inferentele reprezintǎ ipoteze referitoare la consecintele unor evenimente si sunt sub forma dacǎ, atunci. Evaluǎrile sunt elemente ce contribuie la aparitia consecintelor negative C. Evaluǎrile negative sau nerealiste reprezintǎ si dramatizǎri ale unor evenimente de viatǎ si se pot referi la propria persoanǎ, la comportamentul altora, la situatii externe sau la faptul cǎ ceilalti il vor evalua pe subiectul in cauzǎ.

Terapeutul evitǎ sǎ dea sfaturi clientului, cǎutand sǎ-l ghideze pe acesta sǎ-si rezolve singur problemele. Se utilizeazǎ tehnicile specifice terapiei cognitiv-comportamentale in vindecarea anxietǎtii, tehnica dialogului socratic si contraargumentarea, prin intermediul lor clientul va testa veridicitatea gandurilor si convingerilor negative pe care le va inlocui ulterior cu altele mai realiste. Pentru a creste forta contraargumentǎrii, terapeutul va folosi urmǎtoarele strategii de interventie:

identificarea unor do care sǎ infirme faptul cǎ aceste ganduri si convingeri negative sunt adevǎrate; clientul este solicitat sǎ gǎseascǎ o alternativǎ la concluzia pe care a tras-o si apoi sǎ e intre ele dole care vin in sprijinul primei concluzii si pe cele care vin in sprijinul concluziei alternative;

gǎsirea unui numǎr cat mai mare de do posibile pentru un eveniment, demonstrand astfel cǎ oricare dintre explicatiile respective poate fi adevǎratǎ;

monitorizarea acelor situatii cand lucrurile au mers bine, pentru a combate tendinta clientului de a se concentra exagerat asupra negativului.

Pentru combaterea evaluǎrilor negative terapeutul se foloseste in continuare de modelul ABC, convingandu-l pe client cǎ afirmatiile din coloana A au un caracter discutabil, determinandu-l sǎ adopte convingeri mai realiste. Uneori, clientului i se cere sǎ memoreze o listǎ de convingeri realiste alternative rezultate in urma discutiilor terapeutice. Se dau teme pentru acasǎ care de cele mai multe ori reprezintǎ sarcini de expunere in cadrul cǎrora se exerseazǎ confruntarea cu situatia anxiogenǎ, in imaginar si/sau in real.

In incheierea terapiei obiectivul principal se referǎ la dirijarea clientului spre a obtine autonomie, autocontrol, independentǎ; el trebuie sǎ poatǎ fi apt de a transpune in practicǎ noile convingeri mai realiste care au fost lucrate in timpul terapiei. Terapeutul il orienteazǎ pe client sǎ identifice convingerile autoblocante, el trebuind sǎ depǎseascǎ rezistenta scǎzutǎ la frustratie. In cele din urmǎ, clientul si terapeutul discutǎ despre convingerile negative legate de anxietatea care apare la ideea incheierii terapiei. Pentru inlǎturarea si modificarea acestora se foloseste desensibilizarea in imaginativ sau in real, modelul ABC, dialogul socratic.

Terapia nu trebuie sǎ se termine brusc deoarece clientul se poate simti abandonat sau chiar trǎdat. Cu ajutorul metodelor terapiei cognitiv-comportamentale clientul va intelege faptul cǎ nu mai este o persoanǎ dependentǎ si cǎ si-a dezvoltat abilitǎti de dezvoltare de probleme. Teama cea mai frecventǎ a pacientilor este aceea cǎ ei nu vor fi in stare sǎ aplice in mod independent ceea ce au invǎtat si de asemenea, sunt ingrijorati de pierderea suportului emotional dobandit in urma relatiei cu terapeutul. O altǎ modalitate prin care terapeutul il poate convinge pe client cǎ se poate descurca singur este evidentierea succeselor trecute obtinute de pacient pe parcursul vietii. Incheierea terapiei se poate face prin stabilirea unei date precise sau prin reducerea frecventei sedintelor. Terapeutul are sarcina de a pregǎti clientul pentru viitor lucrand cu acesta asupra unor potentiale dificultǎti.

Pe parcursul terapiei, specialistul se foloseste de strategii verbale, de tip imaginativ sau de strategii comportamentale. Strategiile verbale cele mai frecvent utilizate sunt:

- intrebari cu caracter terapeutic, cu ajutorul cǎrora clientul este ghidat sǎ descopere singur variante alternative realiste la gandurile negative;

- utilizarea analogiilor il ajutǎ pe client sǎ vadǎ lucrurile intr-o manierǎ mai realistǎ;

- umorul terapeutul exagereazǎ cele spuse de client astfel incat sǎ-l aducǎ de limita ridicolului, insǎ fǎrǎ a-l ironiza pe client ca persoanǎ;

- observarea comportamentului altor persoane il ajutǎ pe client sǎ vadǎ cǎ si alte persoane trec prin situatii similare, insǎ nu trǎiesc acelasi sentiment de disconfort;

- inversarea rolurilor terapeutul joacǎ rolul clientului, iar clientul rolul terapeutului, astfel incat pacientul realizeazǎ care sunt disfunctionalitǎtile gandirii sale, aducand in acelasi timp si solutii realiste;

- utilizarea autosugestiilor pozitive acestea invǎtate in cadrul jocului de rol si al antrenamentului mental.

Strategiile de tip imaginativ il ajutǎ pe client sǎ se confrunte cu situatiile generatoare de anxietate si sǎ gǎseascǎ solutii alternative la gandurile si convingerile disfunctionale apǎrute in acele situatii. Existǎ trei tehnici specifice acestei strategii: generarea unor solutii alternative la gandurile si convingerile negative, antrenarea mentalǎ a gandurilor si convingerilor alternative rationale si tehnica distragerii.

Strategiile comportamentale constau in punerea in practicǎ a anumitor modele de comportament care sǎ contracareze stilul de gandire negativǎ. Acestea se realizeazǎ prin intermediul sarcinilor de expunere in cadrul temelor pentru acasǎ.