Actioneaza pe receptorii port-sinaptici ai SNM (sinapsei neuro-mus-culare). Sunt doua grupe principale:
1. Agentii depolarizanti, ca suxametoniu (=succinilcolina, Scolinei). Depolarizeaza membrana post-sinaptica, producand paralizie prin inhibarea polaritatii membranare normale. Sunt agonisti partiali ai acetilcolinei si produc initial fasciculatii, eliberare de K+ (atentie in paraplegie si arsuri!), mioglobina si creatinkinaza. 30% din pacienti au dureri musculare postoperatorii. Suxametoniu este un agent ideal de intubare: are un debut rapid, o durata scurta de actiune (2-3 min) si produce o relaxare buna. Nota: daca este nevoie de o a doua doza, aceasta trebui precedata de atropina, deoarece efectele gale ale suxametoniului pot da o bradicardie accentuata (importanta la copii). Ai grija la apneea data de suxametoniu (Scolinei) (p. 872). Doza de suxametoniu: 0,6 mg/kg IV.
2. Agen(ii nedepolarizanti. Actioneaza competitiv cu acetilcolina la nivelul jonctiunii neuro-musculare - dar fara sa produca stimulare initiala ( suxametoniu). Repetarea dozei se poate face fara administrarea prealabila a atropinei. Actiunea lor poate fi contracarata de agenti anticolinesterazici (neostigmina). Ei sunt folositi in timpul anesteziei inhalatorii pentru a facilita IPPV (=ventilatie cu presiune poziti intermitenta) si interventia chirurgicala. Durata actiunii si efectele secundare vor influenta alegerea anestezistului. Exemple de agenti cu utilizarea cea mai frecventa:
Pancuronium. Durata de actiune lunga (aprox. 1 ora), blocaj gal si actiune simpatomimetica. Doza: 50-l00 mg/kg IV apoi 10-20 mg/kg IV la nevoie.
Vecuronium. Durata de actiune de 20-30 min; se utilizeaza atunci cand silitatea cardiosculara este sigura. Nu produce efecte blocante ganglionare. Doza: 80-l00 ng/kg IV apoi 20-30 ng/kg IV la nevoie. Doza de inceput pentru copii A4 luni =10-20 (ig/kg. Dupa 5 luni se utilizeaza doza ca la adult, dar este posibil ca pentru intubatie sa nu fie nevoie de o doza prea mare.
Atracurium. Durata de actiune aprox. 20 minute; produce descarcare de histamina, deci atentie la astmatici. Meolizarea se face prin eliminare Hoffman (desfacere moleculara spontana), asa incat este drogul de prima alegere in caz de insuficienta hepatica si renala. Doza: 300-600 pg/kg IV, apoi 100-200 ng/kg IV la nevoie.

Realizarea practica a anesteziei: 1

Practicianul care administreaza anestezicul este responsabil pentru pregatirea salii, pentru functionarea adecta a echipamentului existent in functie de necesitati si pentru propria sa competenta in a se descurca cu eventualele complicatii. Echipamentul trebuie verificat inainte, chiar daca este vorba doar de o interventie minora.
Toate camerele de anestezie trebuie tratate ca o biserica - respecta tot ceea ce este inauntru, pastreaza liniste in afara de discutiile la obiect si urmareste cursul anesteziei in functie de indicatiile date de anestezistul sef. Anestezistii se deosebesc de ceilalti medici prin faptul ca trebuie sa-si poarte bonetele, iar singura persoana care poate adormi este doar pacientul.
Induc{ia. Se poate face cu gaze anestezice sau cu anestezice IV (este posibil si IM cu ketamina). lnducia gazoasa:
a incepe cu protoxid de azot: oxigen in raport 60:40%. La copii, este mai putin inspaimantator daca anestezia se incepe prin aplicarea mainii anestezistului facuta caus, in locul aplicarii directe a mastii pe fata copilului.
a incepe cu o introducere lenta si atenta a agentului volatil cu doze crescande 0,5-l% (cresterea rapida a concentratiei este neplacuta si produce tuse si posibil laringospasm).
a Monitorizeaza atent semnele vitale, deoarece timpul care se scurge de la starea agitata a copilului la flacciditatea si apneea care apar in supradozaj este foarte scurt.
a Realizeaza abordul IV corespunzator.

Indicatii pentru inductia gazoasa:

a Orice pacient cu obstructie a cailor aeriene (de exemplu, un corp strain actual sau potential, o tumora sau un abces).

a La cererea pacientului

Intravenoasa:

a Realizeaza abordul IV.

a O doza hipnotica, de exemplu de tiopentan, este injectata dupa o doza test de 2ml pentru a identifica eventuala pozitionare arteriala a cateterului (p. 860).
a Atentie! Stimularea inainte de anestezie s-a dovedit a avea consecinte drastice (tuse, stopuri respiratorii, laringospasm). Tine cont ca si zgomotul este tot un stimul.
Controlul cailor aeriene. Acesta este mentinut prin fixarea mastii pe fata sau prin intubatie (p. 870). Pentru a preveni obstructia cailor aeriene se utilizeaza ridicarea standard a barbiei si/sau manevrele de impingere a mandibulei. Controlul poate fi facilitat prin utilizarea unor prelungitoare aeriene (de exemplu, orofaringiene sau nasofaringiene). Insertia accesoriilor aeriene poate produce voma sau laringospasm.

Realizarea practica a anesteziei: 2
Intubatia. Este necesara pentru protectia cailor aeriene in: a Riscul de voma/aspiratie a continutului gastric (de exemplu, reflux esofagian, boala abdominala, traume majore, pacient insuficient pregatit, graviditate).
a Abordarea cailor aeriene dificile.
a Chirurgia capului si gatului unde masca obstructioneaza campul operator. %
a in chirurgia ce necesita miorelaxare, de exemplu chirurgia abdominala.
as Pacientii paralizati medicamentos nu pot respira - asa incat necesita ventilare.
Intubatia necesita o buna relaxare musculara obtinuta prin:
a Anestezie profunda la pacientii cu respiratie spontana.
a Utilizarea unor miorelaxanti cu durata scurta/lunga de actiune. Cu durata scurta: (Suxametoniu 0,6 mg/kg IV). Indicatii:
a Daca exista risc crescut de voma a Atunci cand dificultatile la intu-batie pot fi anticipate.
a Daca se intentioneaza sa se lase pacientul sa respire spontan prin sonda endotraheala.
Cu durata lunga: sunt multe posibilitati, de exemplu vecuronium 0,1 mg/kg IV. Necesita un timp mai lung pentru instalarea unor conditii propice pentru intubare; cel putin 20 min. Pana la reluarea respiratiei, deci daca exista vreun dubiu in ceea ce priveste posibilitatea de a mentine libere caile aeriene ale pacientului, foloseste un miorelaxant cu durata scurta de actiune (sau nici unul).
Faza de inductie rapida. Se foloseste atunci cand exista un risc crescut de aparitie a vomei (de exemplu, pacient pregatit insuficient pre-operator, graviditate >15 saptamani de gestatie, hernie hiatala).
a Preoxigeneaza cu 02 100% pentru 3 minute, in scopul de a forma un rezervor de 02 in plamani pentru perioada apneei induse.
a Preseaza cricoidul in timpul inductiei (apasarea posterioara ferma a cartilajului cricoid inchide esofagul si poate opri refluxul gastric in laringe).
a Imediat dupa intubatie se administreaza miorelaxantul cu actiune scurta. Se intubeaza traheea si se umfla manseta sondei de intubatie.
a Odata ce sonda de intubatie a fost pozitionata corect, presiunea pe cricoid poate inceta si se poate adauga agentul volatil pentru mentinerea anesteziei.

Mentinerea anesteziei

1. Adauga agentul volatil la mixtura N20/02 ca mai sus. Pacientul este pe respiratie spontana sau ventilatie, cu sau fara opiacee. Daca pacientul este ventilat se utilizeaza, in general, miorelaxarea musculara.
2. In cazul utilizarii dozelor mari de opiacee se foloseste ventilatia mecanica.
3. Anestezie IV, de exemplu, propofol, cu sau fara opiacee. Indiferent de tehnica ce se adopta, doza si concentratiile fiecarui agent
utilizat se ajusteaza in concordanta cu nivelul anesteziei obtinute si nu cu nivelul dorit. (Acesta se determina prin monitorizarea semnelor vitale - de ex, puls, TA, semne de stimulare simpatica precum transpiratia, midriaza, lacrimarea etc).
Sfarsitul anesteziei:
a Modifica Compozitia gazelor administrind numai 02 100%.
a intrerupe orice administrare de drog anestezic.
a Refa contractilitatea musculara cu neostigmina (doza 2,5 mg la adulti) + un drog anticolinergic pentru a preveni efectele secundare mus-carinice ale neostigminei (bradicardie, salitie), de exemplu atropina 1,2 mg IV (sau glicopironium).
a Odata reluata respiratia spontana, aseaza pacientul intr-o pozitie convenabila (p. 894). inainte ca sonda de intubatie endotraheala sa fie indepartata, gura si orofaringele trebuie curatate sub obsertie directa.

a Administreaza 02 pe masca.

a Daca nu este nici o problema, transfera pacientul In camera de trezire, dar fii pregatit sa reeluezi pacientul in orice clipa.