Antidepresi
Exista putine studii privind utilizarea antidepresilor la copil si adolescent, iar studiile existente sunt adesea criticate in ceea ce priste metodologia. Cele mai multe se preocupa de antidepresile triciclice, care au fost mult timp singurele antidepresi prescrise unui tanar. Rezultatele acestor studii sunt putin concludente. Daca antidepresile triciclice s-au dodit a fi eficiente la adult, nu acelasi lucru s-a intamplat in cazul adolescentului. Astfel, studiile rsus placebo nu constata o superioritate semnificativa a antidepresilor triciclice (Geller si colab., 1999). Efectele secundare ale acestor substante sunt in schimb bine cunoscute si, in consecinta, sunt dificil de manipulat de catre adolescent, care le tolereaza si mai greu decat adultul. Este nevoie de un bilant prealabil (EKG cel putin) si de o supraghere in special in cardiovascular. In plus, riscul letal legat de utilizarea lor este foarte mare in cazul unei supradoze: ori, asa cum am mentionat in modulul privind sinuciderea, medicamentele prescrise adolescentului constituie unul dintre principalele mijloace folosite in actul suicidar. Aceste diferite argumente contribuie la silirea faptului ca antidepresile nu mai constituie tratamentul silit cu prioritate in cazul episodului depresiv major din adolescenta. Ele raman interesante in cazul unei comorbiditati cu hiperactivitate/deficit de atentie, enurezis sau narco-lepsie, sau atunci cand este vorba despre unele entitati patologice sensibile ele insele la triciclice.In locul lor este preferata clasa antidepresilor inhibitoare selecti pentru recaptarea serotoninei (ISRS), mai sigure, mai bine tolerate si limitate, in general, la o doza pe zi. in prezent, nu exista decat putine studii riguroase care sa se ocupe de aceste antidepresi, dar ele scot in evidenta eficienta lor neta.
Astfel, Emslie si colaboratorii sai (1997) realizeaza un studiu cu elemente aleatorii in dublu orb, fluoxetine (20 mg) rsus placebo la 96 de copii si adolescenti cu varste intre 7 si 17 ani. Dupa 8 saptamani de tratament, ei au obtinut o ameliorare la 56% dintre subiectii tratati cu fluoxetine si la 33 % dintre subiectii tratati prin placebo, adica o diferenta semnificativa (p < 0,02). Evaluarile intermediare demonstreaza faptul ca diferenta este semnificativa incepand chiar cu a 5-a saptamana de tratament. Eficienta este astfel scoasa in evidenta, dar ea nu va fi decat partiala. intr-adevar, ei au constatat ca doar la 31 % dintre subiectii tratati cu fluoxetine s-a obtinut o remisie completa (ceea ce reprezinta un procent superior celui obtinut prin placebo : 23%).
Findling si colaboratorii sai (1999) au studiat farmacocinetica si toleranta la paroxetine la treizeci de tineri cu varste intre 8 si 17 ani, la o doza de 10-20 mg, adica o posologie aproape identica cu aceea a adultului. Ei au demonstrat ca farmacocinetica este aceeasi ca si la adult, exceptand eliminarea, care este mai rapida: perioada de actiune medie este de 11 ore la populatia studiata, contra 21 de ore la adult, in ciuda acestei situatii, schema terapeutica silita la o doza pe zi ramane posibila. Autorii remarca putine efecte secundare : tulburari electrolitice si dezechilibru acido-bazic" class="text">tulburari digesti la patru pacienti, cefalee si sedare la alti doi, dar aceste efecte nu sunt decat tranzitorii si n-au necesitat modificarea po-sologiei. Tratamentul n-a trebuit sa fie intrerupt decat la doi pacienti, din cauza aparitiei unei simptomatologii hipomaniacale.
Ambrosini si colaboratorii sai (1999) evalueaza eficienta si toleranta sertralinei in cadrul unui studiu deschis realizat ambulatoriu pe 53 de adolescenti care prezentau un episod depresiv major. Dupa doua saptamani de tratament, scorurile obtinute la diferite scari de evaluare arata toate o ameliorare semnificativa, ameliorare maxima dupa 10 saptamani de tratament. Referitor la posologia utilizata (50--200 mg pe zi), ei au regasit aceleasi efecte secundare ca si la adult (cefalee, insomnie, greata, rtij, in special), care s-au manifestat cu o intensitate slaba pana la moderat. Un singur pacient si-a intrerupt tratamentul din cauza unei acatizii. Nici un pacient n-a denit maniac.
Regulile privind prescrierea antidepresilor de tip ISRS (Birmaher si Brent, 1998) sunt aceleasi ca si pentru adult, cu rezerva ca ar trebui inceput cu o posologie mai moderata. in prezent se dezvolta noi forme galenice (sirop, solutii buvabile) pentru a permite o progresie posologica mai usoara. Posologia trebuie mentinuta timp de patru saptamani inainte de a fi entual reevaluata la un nil mai ridicat. Trebuie sa se astepte sase saptamani pentru a se constata ineficienta unui produs si pentru a-l schimba. Eficienta acestor produse este intr-adevar dependenta mai mult de timp decat de doza: raspunsul clinic este obtinut, in general, cu ajutorul posologiei minimale recomandate, dar trebuie sa am rabdare. Dozajul nilurilor sangvine este inutil, doar daca nu intervine indoiala privind complianta sau toxicitatea.
Efectele secundare descrise sunt: un viraj maniacal sau hipo-maniacal (valabil pentru orice antidepresor eficient), tulburari digesti, nervozitate, cefalee, acatizie si modificari ale apetitului, ale somnului si ale libidoului.
O intrerupere brutala a tratamentului poate antrena aparitia sindromului de sevraj, mai ales pentru substantele cu perioada de actiune medie cum ar fi paroxetina. Acest sindrom se manifesta prin simptome ce seamana cu o recadere (oboseala, iriilitate etc). Acest risc de sevraj apare imediat ce durata tratamentului depaseste sase pana la opt saptamani. Este mai indicat deci sa reducem progresiv dozele, pe o perioada de sase saptamani cel putin, daca dorim sa intrerupem tratamentul.In ceea ce priste interactiunile medicamentoase, trebuie sa ne luam unele precautii. Antidepresoarelor de tip ISRS inhiba, intr-o maniera mai mult sau mai putin importanta, caolismul hepatic (activitatea citocromului P450) al multor medicamente, ceea ce produce riscul cresterii nilului acestora in sange (antidepresi triciclice, neuroleptice, benzodiazepine, antiaritmice, carbamazepine, teophiline, warfarine, terfenadine). Pe de alta parte, antidepresile de tip ISRS sunt puternic legate de proteinele plasmatice: ele pot deci provoca o crestere a nilului de circulatie a altor medicamente legate si ele de proteine. in ambele cazuri s-ar putea sa fie necesara reducerea posologiei medicamentelor asociate.In cazul asocierii cu un alt medicament serotoninergetic, exista un risc asemanator celui intalnit la adult de manifestare a unui sindrom serotoninergetic (cu manifestari de maxima agitatie, confuzie, hipertermie). Este mai ales cazul utilizarii antidepresilor inhibitoare ale mono-aminei oxidazei (Imao), fapt ce nu recomanda asocierea lor. Trecerea de la un medicament la altul necesita o perioada de pauza terapeutica de cel putin doua saptamani.
Articolele recente despre tratamentul depresiilor la adolescent citeaza, in afara antidepresilor de tip ISRS, alte antidepresi nontri-ciclice, in particular nlafaxine, care au fost deja testate la adult.
Trebuie sa reamintim ca, pentru moment, nici una dintre aceste substante n-a primit autorizarea de a fi comercializata pentru copii sau adolescenti mai mici de 15 ani, procedurile pentru obtinerea acestei autorizatii fiind lente si costisitoare. Ele sunt totusi prescrise pe scara larga datorita nepericulozitatii si eficientei acestora.
Alaturi de particularitatile farmacologice si entualele precautii in legatura cu acestea, prescriptia medicamentoasa trebuie discutata cu multa grija cu adolescentul si apoi cu parintii si acceptata de dirsii membri ai familiei. Asa dupa cum sublinia Lecrubier (1986): "Este preferabil sa nu prescrii decat sa prescrii prost". intr-adevar, tratamentele prescrise pot fi deturnate de la scopul lor: sistari rapide ori, din contra, reluarea lor prin intermediul unei autome-dicatii, utilizarea lor in derea unei tentati de suicid etc.
Din punctul nostru de dere, a prescrie un tratament medicamentos unui adolescent necesita intotdeauna urmatoarele conditii prealabile:
- o informare precisa, pe cat posibil, a adolescentului in legatura cu ceea ce se asteapta de la medicament si cu ceea ce nu trebuie asteptat de la acesta : de exemplu, ii putem spune adolescentului ca, daca tratamentul poate ameliora sentimentul sau de disperare, aceasta stare de suferinta pe care o resimte profund, in schimb, spaimele dismorfofobice, conflictele cu parintii sau temerile in legatura cu sexualitatea etc. nu vor fi tratate "in mod magic" de medicament. Aceste ultime probleme vor necesita o abordare "psihologica" ;
- o informare privind durata probabila a tratamentului. Aceasta durata este in mod necesar de mai multe luni pentru a se obtine efectele benefice asteptate. Unii autori (Birmaher si Brent, 1999) propun un tratament sistematic timp de sase luni pana la un an, pentru a evita recaderile precoce, si isi pun problema de a-l prelungi chiar si dupa acest interval pentru a preni recidile in unele cazuri particulare, in functie de seritatea episodului, de numarul de episoade anterioare, de comorbiditate etc. Nu exista, dupa stiinta noastra, lucrari deja publicate care sa faca dovada eficientei unei astfel de prescriptii. in experienta noastra, am fost nevoiti in mod cu totul exceptional sa prelungim un tratament mai mult de sase luni. in toate cazurile, ni se pare putin justificabila mentinerea timp de mai multe luni a unor tratamente antide-presi in masura in care acestea par a aa un efect limitat;
- un acord profund primit din partea adolescentului si a parintilor acestuia in legatura cu aceasta prescriptie, deoarece lipsa unei adeziuni a unuia sau a celorlalti va provoca intotdeauna o intrerupere a tratamentului. Din acest punct de dere, este uneori preferabil sa amanam prescrierea timp de doua sau trei consultatii pentru a obtine o mai buna adeziune si increderea adolescentului in acest tratament.