Cu cat masurile imediate sunt mai usor de acceptat de catre adolescent si de catre familia acestuia, cu atat mai dificila este organizarea, intr-o maniera durabila, a unui cadru terapeutic, fata de care atat adolescentul, cat si parintii sai se dovedesc suspiciosi. Doar aparitia unei recidive va putea permite uneori silirea unui proiect terapeutic de lunga durata. Poate fi vorba fie de o psihoterapie indiduala, fie de o terapie a familiei, fie de plasamente institutionale diverse (spital de zi, camin, apartament terapeutic etc). Cu cat masurile imediate de tratament pot face obiectul unei oarecare codificari, cu atat propunerile de ingrijire prin terapie de durata medie sau lunga sunt mai dificil de codificat si de at. Dupa cunostintele noastre, aceste studii ative nu exista. Ne bazam deci pe experienta noastra clinica si pe schimbul de informatii cu alti colegi pentru a formaliza pe scurt propunerile subiacente.In mod edent, parametrii care intern in silirea criteriilor pentru indicarea supravegherii medicale si prind evolutia subiectilor cu
tentativa de suicid sunt foarte numerosi. Vom enunta trei dintre acestia:
- dimensiunea depresiva;
- dimensiunea impulsiva;
- reactia familiei fata de gestul suicidar.In realitatea clinica, in cea mai mare parte a timpului, aceste dimensiuni, mai ales primele doua, se intrepatrund, dar se intampla adesea ca ele sa fie si destul de bine diferentiate. Pentru o mai mare claritate, le vom aborda pe rand, cunoscand faptul ca supravegherea medicala este cu atat mai dificila cu cat aceste dimensiuni se intrepatrund mai mult si sunt prezente in acelasi timp.
Dimensiunea depresiva
Aceasta dimensiune conditioneaza in mare parte prognosticul pe termen scurt (in special, amenintarea cu recidiva precoce), dar prezenta manifestarilor depresive edente sau expuse cu usurinta in cadrul convorbirilor preliminare ofera medicului un punct de plecare ce faciliteaza, intr-o oarecare masura, initierea imediata a unei supravegheri medicale. Daca aceasta dimensiune depresiva si suferinta care o insoteste pot fi recunoscute si acceptate de catre adolescentul insusi si de anturajul sau, "ingrijirea" acestei
depresii structureaza supravegherea medicala. ii recomandam cititorului sa revada modulul consacrat acestui subiect.
Dimensiunea impulsiva
Aceasta dimensiune ridica cu totul alte probleme in momentul in care domina puternic loul clinic, a fortiori atunci cand prezenta sa este exclusiva. Daca in acest context nu este cazul sa ne temem de o recidiva imediata (deoarece trecerea la act a antrenat o
relaxare si o diminuare sensibila a excitatiei interne), in schimb, putem vorbi despre un risc serios in ceea ce priveste o recidiva pe termen mediu si lung, cu posibilitatea de a se ajunge pana la tentative de
suicid la adolescenta" class="text">suicid repetate. "ingrijirea" acestei dimensiuni impulsive este deosebit de delicata, in special datorita faptului ca adolescentul elimina prin trecerea la act surplusul de excitatie ce nu poate fi controlat din cauza functionarii psihice defectuoase (defectuoasa cel putin in momentul confruntarilor cu o excitatie debordanta). Pentru acesti adolescenti, "a gandi" ii excita puternic si, dupa spusele unora dintre ei, asta ii "zapaceste". in aceste conditii, convorbirile care isi propun, dupa ce s-a trecut de faza initiala a strangerii de informatii, sa dezvolte un efort de reflectie in legatura cu sine si prind sensul comportamentelor sale reprezinta o amenintare potentiala si nu pot decat sa provoace o eschivare si o devalorizare a unei situatii resimtite ca fiind cu atat mai periculoasa cu cat este insotita de un sentiment rusinos de pasitate si supunere.In acest stadiu, supravegherea medicala de tip "psi" este de cele mai multe ori contraindicata, deoarece efectele sale se intorc chiar impotriva acesteia si risca sa-l indeparteze pe termen lung pe tanar de o modalitate de ingrijire care ar putea sa-i fie mai tarziu benefica. Aceste remarci sunt cu atat mai valabile in ceea ce-i priveste pe baieti, fetele tolerand ceva mai usor sa vorbeasca despre ele insele si despre emotiile lor, gandite sau imaginate. Supravegherea medicala de tip "psi", fie ca este vorba despre un psiholog ori un psihiatru, trebuie sa incerce mai intai sa construiasca un cadru de ingrijire care sa-l linisteasca pe adolescent si sa prefere abordari indirecte sub forma de sustinere, asistenta de tip medical, participare la unele actitati, sprijin in actitatea scolara etc. La modul ideal, aceste diverse propuneri terapeutice pot face obiectul unei negocieri cu adolescentul si cu parintii acestuia, negociere care ii restituie tanarului sentimentul ca este stapan pe sine si activ si care le demonstreaza parintilor ca a negocia este necesar si nici nu inseamna deloc a renunta la orice exigenta. Prezenta grupului de tineri de-o seama cu subiectul constituie un element important al cadrului in care se desfasoara ingrijirea, linistindu-l pe tanar (dupa ce s-a depasit faza initiala de ingrijorare in fata ideii de a fi confruntat cu alti tineri "care nu se simt bine"), facilitand identificarile laterale si focalizand atentia acestui adolescent asupra unui mediator care este in realitate vectorul relatiei cu adultul ce il ingrijeste. Pentru acesti pacienti si aceste familii,
travaliul de relationare atat cu
medicul generalist, cat si cu cel scolar, cu profesorii, cu asistentii sociali implicati etc. se dovedeste a fi esential. Desi confidentialitatea si secretul medical trebuie pastrate intotdeauna, totusi aceste principii de baza nu trebuie sa duca la o absenta a dialogului cu celelalte persoane implicate in actitatea de ingrijire si care, foarte adesea, reprezinta pentru adolescent adulti-resurse pretiosi.
Reactia familiei
Aceasta constituie cea de-a treia dimensiune a elementelor pertinente care conditioneaza ingrijirea medicala. Ea a fost evocata intr-un modul precedent ( modulul 11). Capacitatea familiei de a recunoaste gratatea potentiala a gestului adolescentului, de a nu incerca sa-l banalizeze imediat, de a accepta ca o a treia persoana sa interna in dinamica familiala, de a respecta suferinta si comportamentul fiecarui membru al acestui grup reprezinta un parametru major al actitatilor legate de ingrijirea subiectului si de evolutia sa ulterioara. Acesta este motivul pentru care dialogul cu parintii, primirea lor, evaluarea modului in care se realizeaza interactiunea familiala sunt esentiale. in situatia in care parintii nu par capabili sa tolereze aparitia unei terte persoane in intimitatea familiei, apelarea la un intervenient-resursa se poate dovedi utila, medicul de familie fiind cel mai bine plasat pentru desfasurarea acestui tip de actitate. Este necesar totusi ca medicul sa fie motivat pentru a efectua aceasta interventie si conns ca o tentativa de suicid la un adolescent merita o atentie si o ingrijire minime. Calitatea relatiilor dintre confrati este unul dintre elementele acestui efort comun. Atunci cand familia prezinta modalitati de relationare rigide, fixate, imposibil de schimbat si in mod clar vatamatoare, atunci sunt necesare reorganizari ale etii: internat, camin terapeutic, masuri legale de protectie a minorului, orice solutie care, la modul ideal, ar trebui negociata cu parintii adolescentului, cunoscand totusi faptul ca adeziunea membrilor familiei la astfel de masuri este cu atat mai slaba cu cat interactiunile sunt mai clar patologice..
