Exista doua locuri, doua importante sectoare intr-un spital

oricare ar fi acesta

care solicita in mod deosebit psihologia bolnavului. Unul dintre acestea este reprezentat de camera de garda

primul contact al bolnavului cu aceasta realitate, in acelasi timp nedorita si angoasanta, care este spitalul si, al doilea, laboratorul de radiologie, acesta din urma fiind asimilat din acest punct de vedere in constiinta comuna cu o autentica curte de casatie, loc unde, prin definitie, se dau sentinte cu caracter definitiv. Contribuie la aceasta particulara stare de spirit semiobscuritatea laboratorului de radiologie, lumina rosie si stranie care il lumineaza, ambianta sonica cu totul particulara, care scoate si mai mult in relief avaritia de exprimare a radiologului, ca si acest aparat emitator de raze X, mai mult sau mai putin complex, care este aparatul Roentgen la care se lucreaza.
Acei medici care au avut nesansa de a fi bolnavi si de a fi

ca atare

internati in spital si indrumati spre laboratorul radiologie pentru o explorare oarecare de specialitate, cunosc din plin acest sentiment complex, care este alcatuit din temeri si anxietati, din oscilatii, ca si din convingerea ca din acest punct al spitalului, in aceasta arie circumscrisa, li se hotaraste soarta.
Aceasta este ratiunea pentru care bolnavul

chiar din momentul impactului sau cu laboratorul de radiologie

devine suprasensibil, mai bine zis suprasensibilizat, urmarind cu atentie marita ambianta labora torului, comportamentul radiologului, cuvintele pe care acesta le debiteaza. Buletinul radiologie devine in optica multor bolnavi

si nu fara justificat temei

un act final decisiv, o autentica sentinta. Aceasta este ratiunea pentru care radiologul este obligat sa priveasca bolnavul care i se prezinta spre consult, nu numai din punctul de vedere al unui organism dereglat, ci si din acela al subiectivitatii organismului in cauza.
Prin definitie insa, medicii care sunt tributari unei formatii predominant tehnice, cum suntem noi, radiologii, sunt automat tentati sa se ocupe mai mult de organul afectat, respectide mecanismul dereglat din economia organismului, decat de individ in sine si, in special, de subiectivitatea sa. Acesti medici, asadar acesti specialisti, se intereseaza mai mult de boala decat de purtatorul ei, neglijand faptul ca nu se aseamana om cu om, dupa cum nu se aseamana boala cu boala. Egocentrismul funciar si, din anumite puncte de vedere logic al bolnavului, metamorfozeaza boala, in maniera cu totul exceptionala uneori. Boala, desi poate fi generalizata, dupa cum ne demonstreaza tratatele, si supusa unei reguli normative, sfarseste totusi intotdeauna prin a fi boala cuiva si apare intr-un moment determinant al vietii sale.
Fiecare fiinta care sufera de ceva din punctul de vedere al patologiei isi confera cu de la sine putere prerogativele unicatului. Fiecare vorbeste convins despre gripa sa, despre pneumonia sa, despre ulcerul sau etc. si nu despre o boala abstracta, vazuta in general, asa cum ne apare aceasta in carti. Aceasta nuanta de personalizare este imprimata nu atat de boala in sine cat de rasunetul ei psihologic. Exista intotdeauna o trena a fiecarei boli, alcatuita din temeri, oscilatii, anxietati si prejudecati, care ii imprima o fizionomie aparte. Din acest motiv, daca diagnosticul odata silit si implicit si cel radiologie, nu este plasat in cadrul psihologic, familial si social al bolnavului in cauza, riscam sa cunoastem gustul amar al ineficientei. Daca radiologul, semnaland in buletinul radiologie un ulcer oarecare, nu se gandeste decat la semnificatia sa si daca clinicianul nu se gandeste decat la cicatrizarea acelei rani minuscule, neeliberand pe bolnasi de tractiunea pernicioasa a trenei semnalate, nici unul nici altul nu si-a exercitat prerogativele pana la capat. Nici unul nici altul n-a exploatat, la maximum, potentialitatile de care dispun. Nu este totul, in definitiv, sa diagnostichezi si sa tratezi in consecinta o ulceratie, daca nu i-ai dat bolnavului in cauza si senzatia vindecarii. in fiecare boala se afla, indiscuil, si un coeficient oarecare de psihologie.
Mai este pe urma si un aspect tinand de particularitatile psihologice ale fiecarei boli, privita ca entitate. in special bolnavii prezentand suferinte, tinand de sistemele functionale mari, cum sunt cardiacii, pulmonarii, hepaticii si renalii, afiseaza un comportament psihologic cu totul deosebit. Este incontesil din punctul acesta de vedere ca pulmonarii ni se prezinta in spital, in general, si in cabinetul radiologie, in particular, ca fiind tributari unei impresionabilitati psihice particulare, in aceeasi masura, cardiacii sunt tributari unei anume anxietati, hepaticii unui comportament contradictoriu, iar renalii unei apatii si resemnari.
Cele mai interesante aspecte de ordin psihologic, tinand de practica radiologiei, sunt insa cele legate de rasunetul acestei practici in constiinta publicului larg, de psihoza sociala creata pe marginea explorarilor radiologice. Aceste explorari ocupa, dupa cum stim, o pondere atat de mare in metodologia silirii diagnosticului incat, practic, este de neconceput o asemenea actiune, in afara acestei contributii. Explorarile radiologice sunt, in atie cu celelalte explorari medicale, nedureroase, comode si simple sub raportul executiei si, ceea ce este si mai important, sunt in plus grevate de un mare coeficient de precizie. Argumentul radiologie nu numai ca s-a identificat in decursul exercitiului medical cu un valoros si indispensabil element al gandirii medicale, ci si cu un veriil catalizator al acestei gandiri. Cartile medicale sunt de neconceput in afara ilustratiei radiologice si, in marea majoritate a cazurilor, aceasta este si unica ilustratie. Pe de alta parte, este de neconceput ca buletinul radiologie sau radiografia sa lipseasca din colectia, din bateria de analiza a bolnavului.
Avand in vedere toate aceste considerente, s-a creat o autentica psihoza a publicului larg, pe marginea explorarilor radiologice; o psihoza pozitiva, ca sa-i spunem asa, dar totusi o psihoza sau mai degraba o autentica fetisizare a acestor explorari. Medicii, din pacate, nu sunt straini de aceasta realitate, de aceasta psihoza, de aceasta fetisizare. Multiplii sunt factorii care au contribuit la fenomenul birocratizarii exercitiului medical, la aceasta autentica criza a medicinei moderne, birocratizare si criza care consta, printre altele, si din punerea accentului pe analize, in dauna dialogului clinic medic-bolnav.

Analizele aduc, desigur, elemente hotaratoare in silirea diagnosticului si apelul la ele este profund logic si pe deplin justificat. Exista insa si o alta motivatie a acestui apel, si mai ales a abuzului de analize si, implicit, si de explorari radiologice. Aceasta motivatie tine in primul rand de birocratizarea actului medical. Ea mai tine insa de multi factori, intre care si unul de natura psihologica, tinand de asa-numita dubla finalitate a retetelor si a analizelor, lata despre ce este vorba: medicii au, dupa cum se stie, obiceiul

de a introduce un obiect

mai birie zis un element

intermediar intre ei si bolnavii pe care ii consulta, si mai ales atunci cand dialogul clinic este precar, deficitar. Acest obiect, acest element intermediar este reprezentat cel mai adesea de reteta, asadar de prescrierea unui medicament sau de bateria de analize. Retetele, ca si analizele, intrs acestea din urma intrand, fireste, si explorarile radiologice, au o dubla finalitate: pe de o parte, aceea de a prescrie bolnavului anumite medicamente sau anumite analize si, pe de alta, ca aceste elemente intermediare sa se substituie dialogului clinic, substitutie promovata fie din considerente de comoditate, fie din acela de a castiga timp. intr-o asemenea optica, retetele si analizele indeplinesc deci si roluri securizante, protectoare, dar, in mod cu totul paradoxal, nu pentru bolnav, ci pentru medic. Aceasta dubla finalitate, acest echivoc evident, tinde a deveni o caracteristica cu totul definitorie a medicului modern.In acelasi timp este demonstrat insa de pe pozitiile psihologiei medicale ca, daca un medic introduce in circuit, respectiarunca pe piata, ca sa zicem asa, prea multe analize, prea multe explorari radiologice, ca si prea complicate tratamente, el o face, cel mai adesea, nu spre a veni in ajutorul bolnavului

asa cum am fi tentati a crede la prima vedere

ci spre a se disculpa fata de sine insusi pentru faptul ca n-a fost in stare sau poate n-a vrut sa lege o relatie autentica, fructuoasa intre el si bolnavul pe care il consulta. In momentul cand clinicianul trimite pe bolnade indata la o radioscopie cardiopulmonara, el face, desigur, aceasta pentru faptul ca stie foarte bine ca aceasta explorare este precisa si revelatoare. In acelasi timp, face acest lucru si pentru ca sa se scuteasca pe sine de efectuarea unei anamneze, de introducerea in circuitul functional a consultului si a unui dialog minutios si constructiv, ca sa se scuteasca, asadar, pe sine de efectuarea traditionalului examen clinic constand din anamneza, inspectie, palpare, percutie si auscultatie. Medicul practician apeleaza la laborator si explorarile radiologice pentru a scuti munca sa, evitand in felul acesta metodele traditionale de diagnostic mentionate mai sus, care l-ar fi putut duce la diagnostic.
Indiscuil, este inabil mai comod de a cere o radioscopie sau o radiografie oarecare, care sa se substituie examenului clinic, dar lucrul acesta, din nefericire, dupa cum, in general, se stie, reprezinta si o evidenta actiune nociva in ceea ce priveste sanatatea, echilibrul biologic, mai ales atunci cand se trece de la uz la abuz, cum de fapt stau lucrurile in practica de zi cu zi. Notiunea de colectie de analize, de baterie de analize, de bilant biologic de sanatate sau de "check-up", cum ii zic autorii de limba engleza (check-up insemnand a controla, a verifica), notiuni care sunt foarte la moda in lumea contemporana si care presupun efectuarea principalelor analize, a cat mai multe fireste, in scopul depistarii sau prevenirii bolilor, nu confera totusi decat o falsa securitate atata vreme cat se abdica de la principile gandirii clinice

in special

de la principiul sacramental al gandirii antice care este aceste "Primum non nocere".
Este indiscuil mult mai utila o depistare orientata in locul explorarilor haotice, caracterizand "check-up"-ul, ca si aceasta mitraliere a bolnavului cu analize si explorari radiologice. Prin aceste metode practicam numai in mod aparent o medicina bine intentionata si sistematizata, cu pretentii de exhaustivitate; in realitate insa, cu totul opusa constructivei si inteleptei medicini traditionale. Raspunsul pe care il dau analizele si, implicit, explorarile radiologice, nu are inteles decat daca o problema a fost pusa. Examenele de laborator, ca si cele radiologice, nu vorbesc, ca sa spunem asa, decat daca sunt intrebate, in ceea ce ma priveste, am, din acest motiv, mai multa stima profesionala pentru colegii care solicita putine explorari radiologice, decat pentru aceia care le cer din abundentra. Este vorba insa, din nefericire, despre o parere contrarie celei a bolnavilor care in marea majoritate a cazurilor nutresc convingerea ca acei medici care le recomanda un numar mare de analize si de explorari radiologice sunt de fapt si cei mai bine pregatiti profesional, ca si cei mai bine intentionati.Intr-o tara ca Franta solicitarile radiologice s-au triplat, in virtutea psihozei sociale de care am vorbit, in intervalul dintre 1955 si 1970. Si la noi s-au inregistrat cresteri semnificative ale acestor indici. Fata de 8,5 milioane de investigatii de acest fel, cate se practicau in tara noastra in anul 1953, in anul 1969, de exemplu, s-au efectuat nu mai putin de 19,4 milioane, iar in 1990 numarul acestor explorari depasind cifra de 30 de milioane, dupa cum reiese din datele furnizate de Ministerul Sanatii in legatura cu aceasta activitate. Desigur, aceasta crestere este justificata de marile actiuni profilactice intreprinse in numele controlului actial populatiei dar, din nefericire, si de abuzul ce se face in aceasta directie. In legatura cu explorarile izotopice, doctorul Frederick Bonte, fostul decan al Facultatii de Radiologie de pe langa Institutul de Medicina din Dallas, scria in 1970: "Acum 18 ani, in decurs de un an, au fost efectuate intr-un spital mare si renumit din sud-vestul Statelor Unite ale Americii cam 100 de testari cu radioizotopi. in 1969 insa, vreo 8.000 de testari radioizotopice simple si complexe au stat la baza unor tratemente medicale in aceasta institutie. De asemenea, acum 18 ani, intr-o clinica universitara renumita din estul tarii, diagnosticarea prin folosirea trasorilor cu izotopi nu era cunoscuta. Astazi, in aceeasi clinica, unul din patru pacienti esre supus unui test oarecare, bazat pe explorarea cu un radioizotop. Acestea nu sunt exemple izolate. Acum 18 ani existau circa 500 de spitale americane si cam tot atatia medici specializati si, prin urmare, competenti sa utilizeze material radioactiin practica medicala. S-a estimat ca ei efectuau atunci, pe an, aproximati200.000 de testari pe pacienti." Si pentru a evidentia si mai bine extraordinara ascensiune a explorarilor cu radioizotopi tot in S.U.A., vom mai da un mic exemplu, care apartine aceluiasi Dr. Frederick* Bonte, citat mai sus, tinand de faptul ca in 1969 existau pe teritoriul Statelor Unite ale Americii cam in jur de 2.000 de medici specializati in medicina nucleara care lucrau la peste 4.000 de spitale din aceeasi tara, medici care au efectuat in anul mentionat la circa 4 milioane de pacienti in jur de 8 milioane de testari din domeniul medicinei nucleare. Desigur, aceeasi ascensiune o inregistram si in acest domeniu in majoritatea tarilor dezvoltate, explorarile de acest gen fiind la nivelul anului 1990 aproape duble fata de cum se prezenta situatia din acest punct de vedere in anul 1969.
Avand in vedere aceste realitati, este cu totul justificata miscarea de idei care are loc in lumea medicala la ora actuala pe toate meridianele lumii, pe seama reabilitarii examenului clinic, pe seama folosirii examenelor de laborator in mod orientat si nu in mod aleatoriu, haotic. "Fara indoiala laboratorul este departe de a ne da diagnosticele gata facute

precizeaza acest mare clinician care a fost Guy Laroche

si ar fi o mare greseala a i le cere. El nu inlocuieste studiul direct al bolnavului, dar il completeaza, il clarifica intotdeuna, il rectifica adeseori." Un alt clinician, H. Burger

condamnand acest "diagnostic cu harponul", cum denumeste el procedeul mitralierii bolnavului cu analize, explorari si metode, unele traumatizante, precizeaza: "Daca vrem sa apreciem justetea unui diagnostic, nu vom acorda desigur premiul intai aceluia silit cu lux de metode complicate, ci vom spune ca cel mai bun diagnostic este acela care se apropie cel mai mult de adevar si care este silit cu mijloacele cele mai simple si mai putin obositoare pentru bolnav." La randul sau, profesorul Pius Branzeu impinge lucrurile si mai departe, evidentiind caracterul cu totul traumatizant al unor explorari, cand declara: "Medicul nu trebuie niciodata sa recurga la o metoda al carei risc este mai mare decat utilitatea pe care o prezinta pentru bolnav". Astazi cateterismul cardiac, de exemplu, permite importante precizari privind cardiopatia de care sufera bolnavul. intr-o boala cianogena congenitala, unde se pune problema interventiei chirurgicale, nu ne putem lipsi de aceasta metoda, cu toate riscurile pe care, eventual, le prezinta. De asemenea, aortografia este necesara cand suntem in fata unui anevrism abdominal, unde trebuie sa se sileasca indicatia operatorie, care singura poate salva bolnavul. Aceeasi problema se pune si pentru o artero-grafie simpla, in fata unei arterite obliterante tronculare. Dar toate aceste metode prezinta* si unele riscuri. Au fost semnalate gangrene dupa arteriografie, leziuni renale grave dupa aortografie, decese dupa cateterism cardiac. De aceea trebuie sa existe o buna justificare pentru folosirea lor si aceasta justificare, in fond, nu poate fi apreciata decat luand in considerare serviciile aduse bolnavului.
Si in fine, sa nu uitam, dupa cum ne indica J. Cibert, ca examenul clinic este acela care dicteaza in ce masura este indicat unul sau alt procedeu de explorare. Aceste procedee trebuie sa-i fie in permanenta justificate. Daca ne indepartam de la aceasta regula, riscam sa efectuam explorari inutile, dezgreabile pentru bolnasi care nu sunt intotdeauna anodine. Explorarea, oricare ar fi ea nu are un scop in sine. Ea nu reprezinta decat un mijloc pentru a ajunge la un diagnostic.