Asa cum oricine poate ciupi corzile unui instrument, dar nu poate canta fara o instruire corespunzatoare, la fel si conducerea unui tratament antibiotic necesita un grad superior de cunoastere.

Conduita practica trebuie sa respecte etapele:
decizia alegerii trebuie sa fie in deplina cunoastere a diagnosticului de boala sau etiologic - cu exceptia cazurilor foarte severe, cand se instituie un tratament ,.de prima intentie" orientat dupa criterii de probabilitate etiologica. Terapia trebuie sa se adreseze unui (unor) anume germeni (presupusi sau identificati);
se alege preparatul (sau asociatia de preparate) cel mai indicat:

se decide doza si schema de administrare;

se urmari eficienta terapeutica.

Decizia de administrareIn conditiile actuale de abuz de tratamente antibiotice si de frecvente erori terapeutice, se impune o precizare: antibioticul nu constituie o solutie pentru orice situatie febrila, nu se substituie preparatelor antiinflamatoare si antitermiec.

Optiunea difera dupa scopul real.

a. in cazul folosirii profilactice, antibioticele sunt indicate in mai multe situatii:
- administrare post accident", dupa contactul infectat, pentru a impiedica evolutia catre boala, ca in:
plagile deschise cu risc de infectie secundara cu piogeni sau clostridii (Tetard, Perfiigens etc.) sau in arsuri unde. pe fondul depresiei imune, se creaza si riscul diseminarii sistemice secundare:
profilaxia meningitelor de vecinatate dupa traumatismele craniene;
avorturile septice, pentru prevenirea evolutiei catre pelviperitonite sau septicemii;
prevenirea peritonitelor secundare dupa perforatii digestive diverse.
in toate aceste situatii riscul de infectie este consumat, nu se mai repeta.

b. Cand riscul nu poate fi total si definitiv rezolt:

existenta unor fistule ce nu pot fi corectate (cu risc de meningite recidinte. fistule esofago-bronsice sau mcdiastinale, urinare etc).
conditii de staza - prin obstacole proliferat ive, cuduri, stenoze, calculi etc. - biliare sau urinare.
c. Starea de sensibilizare - ca in sindromul post streptococic, in care o eventuala reinfectie sau imposibilitatea de sterilizare totala intretine necesitatea unei profilaxii cu penicilina de lunga durata.
d. Administrarea preventi, inaintea contactului infectant (act operator, stomatologic, explorator inziv etc), atat in chirurgia generala, digesti, cardiosculara etc, cat si in ATI si in medicina interna (cazul lvulopatilor protejati in cazul unor extractii dentare). Cura incepe in preziua interventiei si se opri la 48-72 de ore dupa.
e. in situatiile de incapacitate de aparare de lunga durata, de orice cauza, pacienti in soc cronic (arsi, politraumatizati, cu transt de organ) - cu boli de sange sau de sistem limfatic, neoplazii, sub citostatice, corticoterapie prelungita, iradiati, granulopenici sau cu SIDA etc. Solutiile profilactice sunt prezentate in elul nr. 10.
Folosirea antibioticelor in scop terapeutic pare mai usoara prin conectarea la anumite date concrete, ce vor fi luate in calcul. Cu toate acestea, greselile cele mai frecvente se inregistreaza tocmai in aceste
cazuri.

Exista un consens terapeutic:
- in cazurile de boala monoetiologica cunoscuta (scarlatina, difterie etc.) sau de etiologie cunoscuta intr-o boala cu profil plurietiologic (o infectie urinara cu germenul identificat) se alege un preparat (sau o asociere) cu actiune tintita, dovedita pe germenul in cauza;
- ori de cate ori este vorba de o boala de etiologie incerta (infectie respiratone, biliara, urinara, cu germen neidentificat) se alege un preparat (sau o asociere) cu spectru larg, capabil sa acopere o diversitate etiologica

cat mai mare.

Alegerea unui antibiotic, intr-un anumit caz, trebuie sa aiba in vedere

mai multe elemente:

localizarea focarului sau a focarelor septice, antibioticul trebuind sa asigure o buna penetratie a acelor localizari;

izolarea si identificarea germenului;

testarea in vitro a sensibilitatii la antibiotice (pe antibiograma uzuala si/sau prin determinare CMI);
terenul pe care evolueaza infectia respecti (cu referire la toleranta preparatului, contraindicatii, conditiile ce pot altera meolizarea si eliminarea antibioticului, stare de sensibilizare eventuala etc);
dintre mai multe preparate se alege unul bactericid sau o asociere

sinergica;

se avea in vedere durata estimati a intregului tratament, stiind ca administrarile prelungite comporta un risc sporit de efecte adverse (prin sensibilizare, iritatie locala, toxicitate cumulati etc).

Profilaxia cu antibiotice

tuatia clinica
Plagi traumatice ale pielii si mucoaselor] cu infectie primara sau secundara
Traumatisme craniene Avorturi septice

Perforatii intestinale

Meningite pneumococice recidinte

Fistule mediastinale Infectii urinare recidinte

Reumatismul articular si alte complicatii post streptococice
Preoperator in chirurgia tubului digestiv (cu cel putin 1 ora preoperator)
Preoperator in chirurgia cardioculara

Preoperator in imtele de corp strain

Preoperator in chirurgia bronhopulmonara

La lvulari, inaintea unei interventii stomatologice

Profilaxia infectiilor la imunodeprimati

- in SIDA

- in agranulocitoza

- in imunosupresie

- sub citostatice sau radioterapie

Antibioticele recomandate

. Penicilina G (Eritromicina. Cotrimoxazol) in profilaxia tetanosului si cangrenei gazoase Oxacilina (Cefalosporina I sau II) impotri piogenilor curenti.
Penicilina G sau Rifampicina sau Cloramfenicol in profilaxia meningitelor de vecinatate.
Asociere obligatorie de Oxacilina. Gentamicina si Metronidazol (sau Cefalosporina II cu Amikacina si Metronidazol).
Asociere de Augmentin (sau Cefalosporina II sau III) cu Gentamicina (Amikacina sau Chinolona) si Metranidazol
Penicilina G (Moldamin) zilnic sau saptamanal (eventual Cloramfenicol sau Cotrimoxazol cronic).

Augmentin sau Cefalosporina II sau Chinolona -cronic.

Nitrofurantoin sau Cotrimoxazol sau Chinolona intermitent de lunga durata.

Moldamin saptamanal (Eritromicina zilnic) de lunga durata.

Neomicina asociata cu Cloramfenicol sau Metronidazol. Mai nou se prefera Ceftriaxona in doza unica sau Chinolona cu Metronidazol.

Cefalosporina III cu Metronidazol sau Tienamicina

Cefalosporina III cu Metronidazol sau Tienamicina
Augmentin (Cefalosporina II sau III sau Chinolona) cu Gentamicina (Amikacina).
Penicilina G (Eritromicina. Augmentin cu Gentamicina). Atentie! Cefalosporinele nu protejeaza contra enterococului.
Cotrimoxazol si Fluconazol zilnic Tienamicina sau Cefalosporina III (eventual asociata cu Chinolona) idem idem Desi riscul de infectie este de durata, profilaxia cu antibiotice se impune mai ales in conditii _de rf (explorari inzive. acte operatorii, stomatologice etc).

in cazul asocierilor medicamentoase vor fi respectate contraindicatiile si posibilele raporturi reciproce de interferenta.
Penetratia in focar a antibioticelor a fost prezentata pentru fiecare preparat. Tabelul nr. 11 prezinta o sinteza a acestor date.
Izolarea si identificarea agentului patogen reprezinta un element primordial, la care nu trebuie sa se renunte nici in situatii de maxima urgenta terapeutica.In cazurile - cele mai frecvente - in care starea clinica permite o temporizare terapeutica de 24-72 de ore, se proceda la o investigatie sistematica etiologica, asiguiandu-se recoltarea de probe (hemo, uro, biliculturi etc, punctii din colectii sau seroase afectate).
Aceasta etapa nu este necesara in bolile monoctiologice sau cu elemente epidemiologice suficient de sugestive in directia unui anumit agent patogen.In cazurile de urgenta terapeutica, imediat dupa recoltarile necesare -si inaintea cunoasterii diagnosticului bacteriologic, se poate institui o terapie ..de prima intentie" (impropriu denumita empirica) orientata dupa criterii de probabilitate etiologica: imediat ce se cunoaste etiologia reala, schema terapeutica fi corectata corespunzator.
Testarea in vitro a sensibilitatii nu este intotdeauna necesara. Unii germeni se bucura de o sensibilitate constanta la anumite preparate (streptococul beta-hemolitic si meningococul sunt practic sensibili la penicilina. in toate cazurile).

Exista mai multe metode de testare a sensibilitatii unui germen, cea mai cunoscuta fiind antibiograma in difuzie pe placi de mediu solid, care prezinta aceleasi conditii de difuzie pentru toate antibioticele testate (in mod natural inegale, ceea ce induce un factor de corectie in anumite cazuri). Aceasta metoda are antajul ca permite alegerea prin are a eficientei mai multor antibiotice fata de germenul in cauza. Masura reala a eficientei antibioticului ales, de multe ori utila in aprecierea dozelor necesare, se obtine prin determinarea ulterioara a CMI (concentratia minima inhibitorie) si CMB (concentratia minima bactericida).

Asocierile de antibiotice

Sunt, de multe ori, justificate prin:
- incertitudinea etiologica in cazuri severe, ce nu asteapta un diagnostic bacteriologic. Pentru acoperirea riscului de eroare privind eficienta tratamentului de prima intentie, asocierea
acopera un entai mai larg etiologic;
acopera un spectru de sensibilitate mai larg sau o intensitate mai mare a efectului bactericid.
- riscul dezvoltarii rezistentei din partea germenului, in cazul unei monoterapii prelungite;
- sensibilitatea moderata la dozele uzuale, orice crestere a dozelor riscand aparitia efectelor adverse. in aceste situatii, asocierile sinergice, prin care germenul este atacat in mai multe puncte concomitent, rezol situatia;
- infectiile plurietiologice (rare, dar posibile);
- in profilaxie, pe terenurile cu mare deficienta de aparare, in care este necesara protectia larga si eficienta, imposibil de obtinut prin mono terapie.In alegerea partenerilor de asociere se aplica integral postulatele Iul Ernst Jawetz: doua sau mai multe antibiotice impreuna se pot comporta sinergie, aditiv (complementar), indiferent sau antagonist unul fata de celalalt".
O asociere este sinergica atunci cand. prin potentare reciproca, efectul comun este mai mare decat suma efectelor separate (unul dintre parteneri imbunatateste performanta celuilalt prin efectele sale specifice):
- fie prin blocarea unor trepte succesive in secventa meolica (cazul asocierii de Trimetoprim cu Sulfametoxazol):
- fie prin blocarea enzimelor inactitoare fata de antibioticul asociat (cazul inhibitorilor naturali de betalactamaza asociati penicilinelor in tratamentul stafilococilor);
- fie prin facilitatea penetrarii intrabacteriene a unui antibiotic prin efectul specific al celuilalt (cazul Streptomicinei si Gentamicinei asociate unor betalactamine)

Asocierile complementare presupun o insumare simpla a efectelor ambilor parteneri, ce actioneaza pe cont propriu in etape diferite, pe substraturi diferite si chiar pe germeni diferiti. Cel mai frecvent se castiga largirea spectrului (cazul asocierii Metronidazolului, activ pe anaerobi, cu alte antibiotice active pe germenii aerobi in septicemii) si alteori se completeaza actiunea asupra germenilor in diferite momente meolice (cazul asocierilor tuberculostatice): HIN actioneaza pe germenii in multiplicare logaritmica, Rifampicina si pe germenii in multiplicare lenta, Pirazinamida pe germenii intracelulari si dormanzi la pH acid si Streptomicina acti la pH alcalin asupra germenilor extracelulari.
Asocierile indiferente presupun actiuni independente, pe germeni diferiti (asocierile de antibiotice cu antifungice in tratamente de durata).
Antagonismul apare in mod nefericit in situatia in care un antibiotic, prin efectele sale specifice, blocheaza actiunea celuilalt:
- fie prin competitie pe substrat (cazul asocierilor de doua cefalosporine. a Cloramfcnicolului cu macrolide, a Lincomicinei cu macrolide etc):
- fie prin anularea momentului de actiune: asocierea de bacterio-statice cu bactericide (tetraciclina cu o penicilina, o sulfamida cu o betalactamina etc).
Dezantajele asocierilor
- chiar in situatiile justificate, sporesc riscurile efectelor adverse (toxice, dar mai ales prin sensibilizare);
- efectele toxice pot fi uneori potentate, nu numai insumate (cazul hepatotoxicitatii sporite prin asocierea HIN cu Rifampicina. ca si al nefrotoxicitatii sporite in cazul asocierilor nefritice).

- creste pretul de cost - nu intotdeauna justificat;

- decizia de asociere trebuie sa apartina terapeutului, pornind de la datele concrete ale cazului, si nu fabricantului (cu reierire la zecile de preparate comerciale asociate existente in circulatie);
Terenul pe care evolueaza infectia poate influenta decizia terapeutica in mai multe directii:
- in directia unor contraindicatii formale sau particulare (cazul situatiilor de sensibilizare, al insuficientelor excretorii. al limitarii legate de rsta sau de sarcina - elul nr. 12):
- in directia unei modelari a dozelor in functie de rata de meolizare sau de eliminare, pentru a evita efectele toxice;
- in directia alegerii preparatului sau asocierii convenabile cele mai active, in caz de depresie imuna.

Practica tratamentului cu antibiotice
O data depasit momentul alegerii antibioticului, se decide:
- doza necesara:
- calea de administrare, ritmul si interlele administrarilor fractionate (schema zilnica si - eventual - schema intregii cure);
- controlul eficientei terapiei. Doza se sileste in functie de:
greutatea corporala (in special la copii), cota de absorbtie si eliminare, ativ cu concentratia minima inhibitorie sau bactericida necesara;
terenul si factorii de risc.
Calea de administrare se sileste in functie de mai multe criterii:
severitate (calea parenterala asigura un efect mai prompt si mai sigur);
localizarea focarului (capacitatea de penetrare naturala, permeabilitatea fiind uneori corelata cu doza);
toleranta digesti;

pret de cost si accesibilitate.

Schema de tratament urmareste intretinerea unui titru de antibiotic la nivel eficient, adaptat caracteristicilor de melabolizare si eliminare, de legare de proteinele plasmatice si difuziune tisulara.

Exista doua orientari concurente:

a) Metoda clasica recomanda administrarea fractionata la interle mai scurte, pentru intretinerea unui titru de antibiotic permanent deasupra lorii CMI (CMB). Are antajul unei eficiente verificate printr-o lunga experienta terapeutica, dar si unele dezantaje:
- antreneaza repede efecte adverse de tip irilativ local. cu compromiterea caii de abordare - venoasa, musculara, digesti etc:
- in cazul antibioticelor bactericide in faza de inmultire logaritmica. acoperirea continua cu antibiotic impiedica reintrarea culturii intr-o faza de inmultire logaritmica, antibioticul nemaiintalnind conditiile optime de eficienta. intelegem mai bine acest fenomen daca urmarim dinamica unei culturi in vitro in contact cu un antibiotic.
imediat dupa contactul cu antibioticul se produce o stopare brutala a inmultirii, afectand germenii cei mai vulnerabili - cei aflati in faza de inmultire logaritmica;
cultura nu fi distrusa, deoarece supravietuiesc germenii in repaus meolic sau in faza de lag (acumulare meolica). Acesti germeni persisteri" continua sa traiasca sub antibiotic si chiar sa se inmulteasca lent si intarziat (efectul tailing"), fara sa se mai ajunga la declansarea unui nou ciclu de inmultire logaritmica;
- pentru unele antibiotice, cresterea excesi a titrului se poate insoti de instalarea unei rezistente (efectul Eagle"). germenii fiind mai vulnerabili la doze moderate.
b) Metoda discontinua recomanda administrari de doze fractionate la interle mai mari, in masura sa asigure scaderea titrului de antibiotic de la o administrare la alta sub nivelul CMI - uneori pana la zero. pentru mai multe ore. Antajele metodei constau in:
- scaderea numarului de administrari in 24 de ore, in beneficiul bolnavului (confort mai mare, evita sau scade incidenta efectelor adverse iritative locale, nu compromite fondul de abord venos etc);
- marirea interlelor dintre administrari nu obliga la sporirea compensatorie a dozelor (pentru a reface doza de 24 de ore), astfel ca antrena si scaderea riscului toxic si a pretului de cost;
- eficienta nu scade, ci - dimpotri - poate spori, deoarece fiecare administrare este astfel programata, incat surprinde, de fiecare data. germenii in faza de inmultire logaritmica (pauza dintre scaderea titrului sub loarea CMI si noua administrare permite germenilor persisteri sa-si reia ciclul normal de inmultire). Respectarea interlelor conduce cu timpul la o dirijare treptata a inmultirii, in aceeasi cadenta, a germenilor, cu sporirea eficientei bactericide;
- nu risca efect cumulativ - catre pragul toxic sau efect Eaglc;
- economie importanta de material sanitar consumabil, de antibiotic chiar, la o eficienta abila, fiind necesara mai putina substanta;
- pentru unele antibiotice se lorifica din plin si efectul post-anlibiotic (PAE)- efectul antibacterian si al dozelor subliminare (sub loarea CMI).
Metoda arc si unele dezantaje:
este indispensabil un laborator bine utilat pentru a permite o monitorizare corecta a tratamentului (determinarea sensibilitatii, a CMI. a nivelului de antibiotic etc);
necesita perfecta stapanire a metodei, stiind ca in situatii de subdozare creste riscul selectarii de tulpini rezistente la antibioticul folosit;
nu este aplicabila cazurilor severe de infectii sislemice si meningoencefalite. in care penetrarea membranelor biologice si a unor tesuturi este direct proportionala cu nivelul seric.
Durata tratamentului nu trebuie schematizata, ci adaptata evolutiei, ceea ce impune controlul eficientei tratamentului (cu
deosebire in cazurile severe si in tratamentele de lunga durata).
Infectiile localizate sau usoare, cu germeni sensibili, beneficiaza de curele cele mai scurte, tratamentul putand fi oprit la cea. 3 zile dupa remisiunea fenomenelor clinice. Infectiile sislemice. cu afectarea unor teritorii greu penetrabile (endocard. os, articulatii, ochi. meninge etc). obliga la tratamente prelungite, cu un control atent al eficientei, cel putin in perioada initiala.

Criteriile sunt clinice si de laborator.

Concret, criteriile clinice sunt indicatorii de evolutie ai bolii (febra, afectarea nespecifica a starii generale, sindromul dureros, manifestari de organ etc).

Criteriile de laborator, fara sa fie obligatorii in conditii obisnuite, sunt indispensabile metodei de tratament discontinuu. Acestea sunt de doua categorii:
- nespecifice - privesc determinarile uzuale despre sindromul inflamator (VSH, hemoleucograma, fibrinemia etc.) si echilibrele meolice (azotat, hidroelectrolitic, acidobazic);
- specifice - monitorizeaza nivelul de antibiotic in sange, fie in loare absoluta (prin folosirea unui germen de referinta), fie raportat la propriul germen (niveluri de eficienta bactericida sau inhibitorie). Se obisnuieste cercetarea acestor niveluri in momentele de maxim si minim ale concentratiei antibioticului, adica la 1 ora dupa adrninstrare si imediat inaintea administrarii urmatoare.
Luand in considerare unele dificultati de distributie in tesuturi in general, de principiu se accepta un nivel minim necesar de eficienta = 8 (opt), ceea ce inseamna ca o certitudine de eficienta antibacteriana la orice nivel putem avea la o concentratie serica de cel putin opt ori mai mare decat loarea CMI sau CMB.
Nu rare sunt situatiile in care argumentele de laborator, linistitoare, par a fi contrazise de evolutia clinica, in special prin persistenta sub tratament a febrei. in aceste cazuri trebuie verificate si eliminate pe rand alte cauze de febra:

- existenta unor focare sau colectii purulente nedrenate;

- existenta unor articulatii inflamate si neimobilizate:
- stare de sensibilizare la antibiotice (se verifica prin remisiunea spontana a febrei imediat dupa intrerupea tratamentului).
Daca nu se verifica nici una din aceste cauze, se impune reconsiderarea diagnosticului etiologic pornind de la zero": se intrerupe tratamentul si dupa o pauza de 3-5 zile, necesara eliminarii complete a acestuia, se reia toata procedura de recoltari (henioculturi, uroculturi etc), existand mai multe posibilitati:
- fie este vorba de schimbarea din mers" a sensibilitatii germenului, devenit rezistent (prin selectie sau prin mutatii intr-o singura treapta);
- fie este vorba de persistenta unui al doilea germen, nediagnosticat initial (cazul frecvent al unor anaerobi, ignorati atat timp cat nu se fac cercetari si pe medii anaerobe);
Indiferent de cauza, nu se decide intreruperea unui tratament numai dupa o impresie clinica si nu mai devreme de 3-5 zile, timp necesar demonstrarii eficientei.In incheiere, pornind de la obserrea erorilor si esecurilor terapeutice, cel mai des ca urmare a folosirii neadecte a antibioticelor, consider utila trecerea in revista a. unor reguli terapeutice in spiritul terminologiei de ..Good medical practice":
1. Antibioticele sunt deseori indispensabile, dar nu intotdeauna necesare (de exemplu nu au activitate antivirala). Aceasta sublmiaza necesitatea unui diagnostic clinic corect de boala bacteriana.
2. Antibioticele nu sunt panaceu universal" in bolile febrile si nu se substituie altor terapii necesare (antiinflamatoare etc).
3. Nici un antibiotic actual nu este si nu poate fi considerat egal si aprioric activ pe orice agent patogen, impunand crilerii macar orientative atat etiologic cat si din punctul de vedere al sensibilitatii.
4. Nici un antibiotic nu ofera doar antaje, ci expune in egala masura si la riscurile unor efecte nedorite, uneori de gravitate deosebita.
5. Desi nu se inscrie printre argumentele stiintifice, in decizia terapeutica nu trebuie pierdui din vedere pretul de cost. Sa spus. pe buna dreptate, ca sanatatea nu are pret. dar are buget" - labil chiar si pentru tarile bogate, unde preparatele foarte costisitoare raman ca ultima alternati, dupa epuizarea celorlalte posibilitati mai accesibile.
6. O data cu luarea deciziei, recomandam reimprospatarea informatiei necesare utilizarii corecte a antibioticului ales. Cele mai mari erori pornesc de la falsa siguranta a cunoasterii aproximative. Dupa cum subliniam si in introducere, nu fi o rusine citirea inca o data a prospectului inaintea folosirii preparatului, dar culpa folosirii lui neadecte fi extrem de mare.