FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE A RADIUSULUI

Anatomie

articulatia radiocarpiana

articulatia radiocubitala distala

cubitusul nu se articuleaza direct cu oasele carpului, cartilajul triunghiular inserat pe epifiza distala radiala si stiloida cubitala completand suprafata articulara radiala

stiloida radiala, situata cu 1 cm mai jos decat cea cubitala este un reper anatomic important

Etiopatogenie

cele mai frecvente fracturi

o      tendinta de a amortiza caderile cu mana

o      scaderea rezistentei prin osteoporoza

mai frecvente la varstnici de sex feminin

mecanismul direct este rar

mecanismul indirect de producere

o      in hiperextensie (varianta cea mai frecventa) cu deplasare dorsala a epifizei

o      in hiperflexie deplasarea este volara

Anatomie patologica si clasificare

extraarticulare sau articulare

fracturile extraarticulare

o      fractura Pouteau Colles este forma cea mai frecventa, se produce printr-un mecanism de hiperextensie. Impactul produs la nivelul eminentei tenare va produce o deplasare dorsala, laterala si in supinatie a fragmentului epifizar. Linia de fractura este transversala, tipic situata la 1,5-2,5 cm de suprafata articulara, fracturile situate la 3-4 cm de aceasta fiind denumite fracturi Pouteau Colles inalte. Fragmentul epifizar este deplasat posterior si angrenat, dupa reducere rezultand posterior o zona de lipsa osoasa ce favorizeaza deplasarile.

o      fractura Goyrand Smith este mai rara, fiind produsa prin hiperflexie. Impactul va deplasa fragmentul epifizar anterior, lateral si in pronatie, dupa reducere rezultand o lipsa osoasa anterioara.

o      fractura Gerard Marchant este o varietate mai rara de fractura extraarticulara, de o deplasare laterala accentuata a epifizei distale radiale, asociata lezarii articulatiei radiocubitale distale.

fracturile articulare sunt mai frecvente la varstnici: fractura stiloidei radiale, marginala anterioara, marginala posterioara, fracturi complexe

pe langa fracturile epifizare radiale se pot intalni si fracturi ale stiloidei cubitale, luxatii radiocubitale distale sau fracturi ale extremitatii distale a cubitusului

copiilor le sunt caracteristice fracturile prin decolare epifizara sau prin tasare metafizara

Simptomatologie

semnele si simptomele generale ale fracturilor

fracturile cu deplasare dorsala dos de furculita

cele cu deplasare volara pantece de furculita

in frontal toate aceste fracturi prezinta o deplasare laterala epifizara in baioneta

Explorare imagistica

radiografiile din incidentele standard AP si LL

in aprecierea deplasarilor pre si post- reductionale se va tine cont de cateva repere

o      pozitia stiloidei radiale trebuie sa fie cu 1 cm sub orizontala prin stiloida cubitala

o      unghiul bistiloidian normal 25⁰

o      suprafata articulara radiala este inclinata volar 10-l2⁰

Diagnostic pozitiv si diferential

diagnostic pozitiv pe baze clinice si radiologice

diagnosticul diferential va exclude entorsele radiocarpiene, fracturile antebratului sau a oaselor carpului, luxatiile radio-carpiene

Evolutie, prognostic

fiind fracturi epifizare consolidarea de obicei nu este o problema insa mentinerea unei reduceri corecte nu este foarte usoara

tratamentul precoce si corect reprezinta premiza unui rezultat functional bun

Complicatii

Complicatiile imediate sunt destul de rare

fracturile deschise

complicatiile vasculonervoase

fracturile asociate

Complicatiile tardive sunt frecvente

consolidarea vicioasa, cu basculare dorsala de peste 10⁰ sau volara de peste 20⁰ sau in baioneta, cu persistenta luxatiei radio-cubitale distale

pseudartrozele sunt foarte rare

redorile frecvente dar recuperabile

artroza secundara este rar invalidanta

nevritele de median sau cubital

ruptura tendonului lung extensor al policelui prin impingement

osteodistrofia algica posttraumatica Sdeck Leriche

o      frecventa si invalidanta

o      apare prin mecanism simpatic, reflex

o      femeile in varsta, cu psihic labil si tulburari neurovegetative sunt predispuse la aceasta afectiune

o      imobilizarile in pozitii incorecte sunt de asemenea incriminate

o      clinic persistenta indelungata a durerii se asociaza cu atrofia tegumentara, cu aparitia tulburarilor vasomotorii

o      radiologic imaginea de osteopenie patata

Tratament

Tratamentul ortopedic

fracturile fara deplasare sau cu deplasare minima: imobilizare cu atela gipsata antebrahiopalmara dorsala pentru 3-5 saptamani

fracturile cu deplasare necesita de obicei reducerea ortopedica si imobilizare. Pacientul culcat pe o masa de consultatie, o chinga aplicata pe brat deasupra cotului asigurand contraextensia. Un ajutor realizeaza priza mainii pe police si pe degetele II-IV cu cele doua maini, moment in care prin extensie lenta fractura se dezangreneaza iar mana se pozitioneaza in inclinatie cubitala. Dupa dezangrenare medicul efectueaza cu palmele o presiune anteroposterioara si apoi latero-laterala pe gatul mainii, eventual completand reducerea prin presiune directa cu cele doua police. Dupa ce clinic se constata disparitia diformitatii si corectarea unghiului bistiloidian, se realizeaza o imobilizare cu atela antebrahiopalmara dorsala. Daca fractura este cominutiva, cu leziuni radiocubitale distale, antebratul e scurt si gros sau pacientul este putin cooperant, se va prefera completarea atelei antebrahiopalmare la o atela brahiopalmara, imobilizand si cotul. Articulatiile metacarpofalangiene vor fi libere, permitand mobilizarea degetelor.

Dupa reducere se va efectua un control radiologic al calitatii reducerii. Daca reducerea nu este acceptabila, se va relua reducerea sau se va indica tratamentul chirurgical. Daca reducerea este acceptabila pacientul va fi instruit sa mentina pozitia procliva a mainii, sa-si mobilizeze activ degetele si sa se prezinte la control peste o zi. La acest control se poate constata ca imobilizarea a devenit compresiva prin augumentarea edemului posttraumatic, situatie in care imobilizarea se va ajusta prin taierea fesilor, refacand apoi imobilizarea si chemand pacientul la control peste 7-8 zile. La acest control se va ajusta imobilizarea (eventual devenita prea larga prin resorbtia edemului) si se va efectua un control radiologic prin gips.

Daca reducerea se mentine se va ajusta imobilizarea, eventual se va completa circular, imobilizarea fiind mentinuta 4-6 saptamani in functie de varsta pacientului. Daca s-a recurs si la imobilizarea cotului, acesta va fi eliberat la 2-3 saptamani de la inceperea tratamentului. Daca la controlul radiologic reducerea nu s-a mentinut, aceasta se va relua sau se va recurge la brosaj percutan, fixare externa sau interna.

Tratamentul chirurgical

indicatii: esecul tratamentului ortopedic sau de la inceput in fracturile extrem de instabile sau mai vechi de 3 saptamani

metode de fixare

o      brose percutane

sub control Rx TV

o      tractiunea bipolara

cu fixator extern

o      reducerea sangeranda si fixarea interna e indicata la tineri activi, cu fracturi instabile, cu fragmente mari (mai ales marginale). Se prefera osteosimteza cu placi in T tip LCP.

Tratamentul complicatiilor

consolidarea vicioasa va fi operata daca produce tulburari functionale, tinerii beneficiind si de tratament chirurgical pe considerente estetice. Se va practica osteotomia de corectie si osteosinteza, eventual asociate rezectiei capului cubital daca exista si o subluxatie radiocubitala distala

osteodistrofia posttraumatica este rebela la tratament si uneori compromite functionalitatea unui rezultat anatomic bun. Se va practica mobilizarea activa, balneofizioterapia si un tratament medicamentos complex (sedative, calcitonina, polivitamine si poliminerale, medicatie vasculotropa - Nifedipin, Propranolol sau Hydergine). Importanta este colaborarea pacientului, acesta fiind obligatoriu informat ca tratamentul de durata asigura o ameliorare lenta dar progresiva, cu durata de 6-l2 luni sau mai mult.