Oreionul este o viroza comuna omului, a carei epidemiologie este dominata de contagiozitatea mare a bolii, frecventa formelor inaparente de boala

mecanism important al persistentei virusului in natura

si imunitatea solida postinfectioasa, element restrictiin evolutia epidemiilor. Rata de atac a bolii in populatia susceptibila este de 88A ',>.
Desi benigna in copilarie, parotidita epidemica creeaza la adult suficiente motive de ingrijorare, atit prin evolutia clinica mai grava, cit si prin complicatii si sechele (meningoencefalite, surditate , orbite cu sterilitate consecutive , pancreatite, tiroidite etc). Pentru ca 20Aa'" din adulti sim susceptibili la boala iar riscul bolii este real, oportunitatea vaccinarii este evidenta.
Un element important legat de vaccinare este uniformitatea anti-genica a tulpinilor de virus urlian. De aceea, teoretic, este posibil ca imunizarea in masa a copiilor sa determine eradicarea virusului din colectivitate, reducind numarul indivizilor susceptibili sub nivelul reclamat de continuitatea contagiunii. in aceasta privinta, oreionul se aseamana cu rujeola, variola sau rubeola.


ISTORIC
Primele incercari de imunizare antiurliana au fost facute de Enders si colab. , , care au utilizat suspensii formolate de parotide viru-lifere provenite de la maimute infectate.
Cultivarea virusului pe ou embrionat de gaina , a oferit un substrat practic pentru obtinerea virusului inclus in vaccin. Au fost experimentate ovovaccinuri inactivate cu eter si raze ultraviolete , , sau cu formol (5), , , , cu rezultate semnificative mai ales sub raportul indicilor de seroconversie.
Ovovaccinuri cu potenta serioasa au fost preparate prin concentrarea si purificarea suspensiei virulente si inactivare ulterioara cu formol , , , sau raze ultraviolete .
Aceste date au fost confirmate de lucrari mai recente efectuate de Penuinen , , Pestei si McLean , .
Vaccinurile inactivate necesita inoculari multiple si rapeluri frecvente; au o eficienta slaba in cazul expunerii la boala naturala, nu constituie o rezolvare satisfacatoare a profilaxiei urliene si nu au intrai in practica pediatrica.
Obtinerea vaccinurilor vii atenuate reprezinta o solutie mai buna. Au fost experimentate vaccinuri vii avianizate prin cultivare pe ou de gaina embrionat de catre cercetatorii americani , , , si sovietici , .In ultimii an:, in urma cultivarii virusului urlian in culturi de fibro-blasti de gaina, au fost experimentate citeva formule de preparare a unor vaccinuri pe celule cultivate in vitro (8), , , , , . Rezultatele promitatoare ale acestor studii sub raportul persistentei sero-conversiei, ind'cclui de protectie, reactogenilatii minime, impun vaccinurile urliene atenuate preparate pe culturi de celule.
Pozitiviiaiea antigenului astfel obtinut a determinat pe multi autori sa includa vaccinul urlian in imunizari complexe, astfel incit calendarul vaccinarilor la copii sa nu fie supraincarcat . . .

EFICACITATEA VACCINULUI URLIAN INACTIVAT
Experimentarea vaccinului urlian inactivat pe scara larga a fosl realizata in urma studi'lor referitoare la izolarea si cultivarea virusului intraamniotic pe ou de gaina embrionat (3). (4). De asemenea, descoperirea activitatii hemagluiinante a virusului urlian a permis efectuarea reactiilor de hemoglutinoinlvbare, metoda simpla si sensibila de testare a scroconversiei consecutivaccinarii.
Ovovaccinurile formolaie testate de Beveridgc si Lind (5), ca si de alti autori , , , , au fost administrate subcutanat in doua coze la interval de 1- -3 saptamini. in afara seroconvers'ei, eficienta vaccinului a fost reliefata si de scaderea incidentei bolii printre vaccinati, limitarea extinderii epidemiilor, diminuarea gravitatii bolii si a complicatiilor, in urma lucrarilor intreprinse de cercetatorii maghiari , . valoarea imunogena a preparatelor formolate a fost sporita prin absorbtia pe gol de hidroxid de aluminiu.
Cunostintele incomplete asupra ratei de inactivare a virusului for-molat si concentratiile mari de formol utilizate (0,30,4o/0) au determinat de multe ori intrebuintarea unor preparate cu antigenicitate compromisa, astfel incit rezultatele nu au fost cele scontate (1), , , .
Asa, de exemplu, Blitz si Eisenoff (6) raporteaza protectia nesemnificativa indusa la copin susceptibili prin administrarea a doua doze de vaccin urlian formolat, fie intradermic (0,1 ml), fie subcutanat (0,20,5 ml) la 3 luni interval. Anderson si Lind, urmarind 56 ani un grup vaccinat aticu martorii, nu semnaleaza diferente semnificative in incidenta bolii.
Cu toate acestea, Pcnttinen si colab. , , vaccinind pe cale subcutanata peste 200 000 de militari cu doua doze (0,10,5 ml) la o saptamina interval, constata in primele 8 luni de la vaccinare o diminuare a morbiditatii cu 50"/" la vaccinati, ca si scaderea incidentei orbitei si a formelor clinice grave.
Intr-o seric de studii, prevalindu-se de perioada de incubatie relatilunga in oreion, autorii au incercat sa administreze vaccinul inactivat imediat dupa expunere, la contacti sau in focare epidemice.
Experimentul clasic al lui Habel , raporteaza efectul vacc'-uarii intr-o populatie incase susceptibila de pe o tatie de trestie de zahar, in care la un efectide 2 500 de oameni au fost inregistrate, inaintea imunizarii, 10 cazuri primare si 32 secundare. Dupa o singura doza de vaccin formolat plus adjuvant, rata de atac la vaccinati a fost de trei ori mai mica, iar gravitatea simptomelor mult redusa. intr-o colonie in care 9C/0 din efectia fost imunizat, epidemia a fost jugulata, in timp ce in grupul martor ca a continuat 14 saptamini.
I-riedman a incercat sa previna boala la contactii susceptibili administrind o doza unica de vaccin, insa cu rezultate nesemnificative.
Efectul favorabil al vaccinului inactivat in prevenirea extinderii epidemiilor contrasteaza paradoxal cu efectul individual, in cazul contac-tilor, observat, spre exemplu, la parinti susceptibili vaccinati aproape simultan cu debutul bolii la copii . Mai mult chiar, autorii conchid ca utilizarea vaccinului inactivat este contraindicata la adultii expusi, pentru ca poate determina o scadere a rezistentei

asa-numita faza negativa

in perioada in care organismul trebuie sa apeleze la mecanismele imune de aparare.
Desi vaccinul inactivat este comercializat din 1950, el nu a patruns in practica pediatrica, deoarece valoarea sa argumentata serologic nu este totdeauna sustinuta de proba epidemiologica (2), , . Totusi, vaccinarea poate fi utila atunci cind vizeaza copii cu riscuri particulare, adulti din colectivitati expuse: militari, studenti, personal de laborator si pacienti spitalizati pentru perioade lungi .

EFICACITATEA VACCINULUI VIU ATENUAT
Studiile lui Enders si colab. asupra atenuarii virulentei tulpinilor de virus urlian dupa adaptarea la oul de gaina embrionat au deschis perspectiva obtinerii vaccinurilor vii in oreion.
Prin pasaje succesive intraamniotic sau intraalantoidian, virusul urlian se atenueaza rapid, pastrindu-si insa antigenicitatea pentru om. Stadiul optim de atenuare este conditionat de un numar limitai de treceri pe ou, dincolo de care antigenicitatea scade semnificati , J33).
Administrind prin badijonari sau pulverizare pe mucoasa bucala un asemenea ovovaccin, Hcnle obtine serocom ersia la 93" " din indivizii susceptibili si protectie fata de boala .
Uiilizind o tehnica asemanatoare, Smorodintesi colab. ^ , . au preparat un vaccin viu atenuat pe care l-au experimentat in perioada 1954-l961 la peste 100 000 de copii. S-au folosit cinci tulpini de laborator atenuate prin 1740 de pasaje pe ou amestecate intr-o singura tulpina vaccinanta. Doza inoculata a fost de 100 000 doze infectante ou. Vaccinul liofilizat era constituit din lichidul amniotic si alantoidian provenit din ouale inoculate in ziua a 7-a

a 8-a. Acest preparat a redus incidenta bolii la vacc.'nati de 810 ori aticu loturile martor, iar persistenta anticorpilor a fost semnalata si la 5 ani de la inoculare , , . Aceste date sint diferite de cele relatate de Raihstadt si colab. (3), care folosind un vaccin similar aplicat la 3 882 de copii intre 2 si 12 ani, constata o scadere a indicelui de protectie in cursul celui de al doilea an de urmarire.
O problema conexa aplicarii vaccinului viu este calea de administrare. Kliacico si colab. , au testat atit efectul administrarii prin badijonaj sau pulverizare pe mucoasa bucala in jurul orificiului Stensen, cit si administrarea subcutanata; rezultatele au lost asemanatoare.
Rezultate bune au raportat Hcnle si colab. utilizind aceea,i tehnica de administrare orala.
Studiile lui Deinhardt si Shramek , , care a la animal efectul caii de administrare, raporteaza o seroconversie mai buna in urma administrarii intranazalc la cobai.
Anticorpii scroneuralizanti dau o mai buna apreciere a seroconversiei decit anticorpii fixatori de complement (5), , iar dintre anticorpii f'xatori de complement, cei corespunzatori antigcnului solubil sint mai sensibili si pot servi la diferentierea intre stimularea prin antigen inactivat si viu , .
Un test mai simplu si fidel pentru estimarea susceptibilitatii este reactia de hemaglutinoinhibare. Recent, Stewart si Douglas ,_ apli-cind procedeul Ini Norrby de concentrare a hemaglutininei prin extractia cu Tween-eter clin virionul intact, au optimizat acest procedeu.
Intr-o cercetare ativa, media geometrica a titrurilor obtinuta la 75 de seruri sigur pozitive a fost de 1/3.53 pentru testul de hemagluti-nare cu hemaglutinina extrasa si de 1/13,74 in testul de seroneutrali-zare (8).
Consecuticultivarii virusului urlian in culturi de celule, un nou substrat a fost utilizat si in prepararea vaccinului viu.
Smorodintev. Luzyanina si Mikutskaia , , au obtinut rezultate bune prin cultivarea virusului pe fibroblasti de embrion de gaina inoculati imediat dupa tripsinizare si incubati la 34A pentru cinci zile. Lichidul de cultura infectant este pastrat intr-o solutie de gelatina lA/o la 4A pentru 23 luni sau un an tara scaderea semnificativa a tiirului (5,56 DIC5o/ml), daca a fost liofilizat.
Vaccinul preparat in culturi de celule are un indice de eficacitate in jur de 10, seroconversia apropiindu-se de ICO/o . Evidentierea scro-logica a instalarii imunitatii se face la 2 -3 saptamini de la vaccinarea cu o doza unica. Pentru decelarea seroconversiei, acesti autori recomanda seroneutralizarea in culturi de embrion de gaina, end-point-u\ reactiei fiind determinat prin hemadsorbtic cu hematii de pui , . Aceasta reactie este mai sensibila decit decelarea alergiei la antigenul urlian prin testul cutanat.In S.U.A. au lost preparate vaccinuri urlienc vii in culturi de celule aviare, fie cu tulpina clasica Knders , fie cu o tulpina atenuata de Buynak si Hilleman (7), dupa 17 pasaje pe ou cu tulpina Jeryl Lynn. Rezultatele obtinute in teren cu aceste vaccinuri (7), (8), , , , , sint superpozabile cu cele sovietice:
reactogenitate minima; absenta cresterii amilazei serice, obisnuita in boala naturala;

absenta excretiei de virus la vaccinati;

absenta contagiozitatii vaccinatilor pentru contactii susceptibili;
seroconversie peste 95%, dar la titruri mai mici decit dupa boala naturala;
eficacitate cpidemiologica ridicata;
persistenta anticorpilor in cursul unei perioade de urmarire de peste 23 ani, ceea ce permite anticiparea unei imunitati de durata;
costul productiei de vaccin urlian in culturi de celule este scazut, doza minima imunizanta fiind 317 DIC50/ml .
Vaccinul urlian preparat cu tulpina Jeryl Lynn a fost administrat pina in prezent la mai mult de 1,5 milioane de copii d:n Statele Unite {i7), . Vaccinul a fost preparat in culturi de fibroblasti de embrion de gaina si prezentat in forma liofilizata. Administrarea s-a efectuat pe cale subcutanata, in doze de 0,51 ml.

VACCINURI COMBINATE

Numarul marc de vaccinari la care sint supusi copin inca din primul an de viata a dus la asocierea vaccinurilor, pe cit posibil, pentru a evita injectii numeroase, stabilindu-se pentru acest prim an un calendar al vaccinarilor. Fara a detalia motivele pentru care au fost alese anumite date pentru fiecare tip de vaccin, trebuie indicat ca prezenta anticorpilor materni face inoperanta tentativa de a administra vaccin viu

cel putin pentru orcion

inainte de sase luni.
Vaccinul urlian a fost administrat frecvent in asociere cu alte doua vaccinuri virale vii

rubcolos si rujcolos

fie sub forma vaccinului bivalent, fie trivalent (9), , , , .In studiile sovietice au fost asociate vaccinul rubeolos preparat din tulpina L.8 la al 23-lea pasaj in culturi primare de rinichi de iepure, vaccinul rujeolos L. 6 si vaccinul urlian L. 3 ambele cultivate pe culturi primare de rinichi de cobai .
Cercetatorii americani de la Institutul Merck, West Point. Pennsyl-vania, au aplicat asociat vaccinul urlian preparat cu tulpina Jeryl Lynn, vaccinul rujeolos Moraten

ambele cultivate pe fibroblasti de embrion de gaina - cu vaccinul rubeolos preparat cu tulpina HPV-77 cultivata pe fibroblasti de embrion de rata.

elul XXV rezuma rezultatele acestor studii.

La noi in tara, Copelovici si colab. au administrai concomitent vaccinul polio Sabin trivalent pe cale orala si vaccinul urlian autohton intradermic, obtinind rezultate serologicc similare cu cele din loturile care au primit un singur fel de vaccin.

RECOMANDARI Sl CONCLUZII
Creionul este o viroza relatibenigna in copilarie. Invazia sistemului nervos este frecventa (IO 0 din cazuri) , dar sechelele produse sint rare. Surditatea urmind unei parotidite epidemice nu este obisnuita, dar cind se produce este grava si permanenta. Implicatiile medicale si sociale (timpul de scolarizare pierdut, zile de spitalizare reclamate etc.) justifica necesitatea profilaxiei active urliene. Vaccinurile inactivate induc o protectie de scurta durata si partiala. Ele nu au intrat in practica pediatrica. Vaccinurile vii atenuate areactogene si cu o capacitate imunogena verificata pot fi intrebuintate intr-o singura doza la virsta de 23 ani . Desi nu exista un consens unanim asupra persistentei imunitatii, se pare ca booster-ul dupa vaccinul viu nu este oportun.
Ta adulti, boala evolueaza mai grav, iar complicatiile, in special orbita, sint mai frecvente si serioase. De aceea, imunizarea inaintea pubertatii, cu predilectie pentru baieti, este recomandabila. Daca vaccinarea a intirziat sa fie facuta pina la virsta adulta, marele procent de indivizi care au trecut deja prin boala nu justifica imunizarea generala.
Metodele actuale de depistare a indivizilor susceptibili nu sint suficient de simple pentru a fi efectuate pe scara larga, asa incit imunizarea adultilor ramine o problema deschisa. Aplicarea ei va fi facuta la anumite circumstante epidemiologice: recruti, in special cind provin din regiuni rurale, studenti in medicina, laboranti etc.
Nu a fost demonstrata eficienta profilactica a imunizarii dupa expunerea la boala.
Este evident, deci, ca protectia adultilor poate fi mult mai eficienta prin imunizare in copilarie. Vaccinarea urliana pe scara larga a copiilor poate reduce numarul indivizilor susceptibili sub nivelul reclamat de persistenta virusului in natura, eradicarea parotiditei epidemice fiind un obiectirealizabil .