a Ventilatia mecanica efectueaza ventilarea (eliminarea C02) si oxigenarea. Oxigenarea (administrarea de 02 pentru organism) depinde I pe langa Sa02 si de IC si de concentratia de hemoglobina
a PaC02 este direct proportionala cu productia de C02 si aproximativ I proportionala cuventilareaalveolara. O crestere a temperaturii corporale cu 1A creste productia de C02 si deci pC02 cu 13%
a VRM (ventilare) = volumul respirator x frecventa. Un volum respirator corespunzator este decelat clinic prin obserrea excursiilor toracice si prin auscultarea zgomotelor respiratorii. Volumul respirator este de regula: 6-8 ml/kg. Reglarea fina a respiratiei prin PaC02 ( mai jos). Frecventa respiratorie depinde de frecventa fiziologica conform grupei de rsta corespunzatoare si de proprietatile intrinseci ale plamanilor (constante in timp, mai jos). Cu cat frecventa respiratorie este mai crescuta, cu atat "spatiul mort" relativ este mai crescut si deci ventilatia alveolara relati este corespunzator mai redusa
a Relatia dintre volumul respirator si presiunea de ventilatie (= PIP-PEEP) corespunde compliantei (= extensibilitate de volum) plamanilor. Complianta este pana la un anumit punct, o constanta, dar in evolutia unei afectiuni pulmonare devine o riabila (creste in procesele de refacere ale plamanului de exemplu, in evolutia unui SDRN). in afara de aceasta, complianta mai este dependenta de volumul de aer intratoracic si scade in reducerea acestuia (atelectazie) sau in supradistensie
a Viteza curentului de aer in plaman este determinata prin rezistenta. Rezistenta creste in secretii bronsice, inflamatii ale mucoasei, bronhospasm. corespunzator in
astm bronsic, DBP, bronhopneumonie
a Produsul dintre rezistenta si complianta reprezinta constanta de timp. Ea reprezinta o masura a rapiditatii cu care plamanul reactioneaza la aparatele de ventilatie. Pentru un echilibru complet al presiunii intre sistemul de ventilatie si plaman in inspir si expir, este necesara o constanta de timp de 3-4 ori mai mare. Un timp inspirator prea scurt duce la o inspiratie incompleta (intreruperea inainte de atingerea echilibrului presiunii) si hipoventilatie (hipercapnee). Un timp expirator prea scurt determina o expiratie incompleta, crestere progresi a presiunii intrapulmonare ("PEEP necorespunzatoare"), supradistensia plamanilor cu leziuni de distensie, scaderea compliantei si hipercapnee.
a Pa02 (= oxigenarea) este determinata prin Fi02 si presiunea medie respiratorie. Aceasta din urma fi influentata de PEEP, de relatia l:E, de curba presiunii (platou) si de PIP. Presiunea medie respiratorie determina capacitatea reziduala functionala (CRF) si prin aceasta volumul de aer intratoracic, cu care are loc un scnimb de gaze in timpul expiratiei. Scaderea CRF duce la un sunt intrapulmonar dreapta - stanga si prin aceasta la hipoxie. Presiunea medie respiratorie optima sau PEEP = preluarea maxima de O, in plamani la o circulatie sanguina minima ( mai jos).
Forme de ventilatie
a Ventilatie controlata: fara participarea pacientului. Sub forma de IPPV sau CPPV (ventilatie cu presiune continua = IPPV + PEEP)
a Ventilatie asistata: pacientul determina frecventa respiratorie prin trigger de presiune sau flux, activitatea respiratorie e facilitata de aparat IPPV sau CPPV.
a SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation): o parte din VRM este garantat de aparat, suplimentar din respiratia spontana. Sincronizare prin trigger ("functia de fereastra")
a CPAP: pacientul efectueaza singur intreaga activitate respiratorie.
Clasificarea aparatelor de ventilatie
Aparate cu control de volum.
Marimile reglate: volumul respirator, frecventa respiratorie, relatia l:E, fluxul inspirator, PEEP. PIP este determinat de complianta si rezistenta. Antaj: compensatie automata a modificarilor compliantei si rezistentei. Limitarea de presiune pe care o controleaza, protejeaza pacientul de o presiune ventilatorie prea mare.
Aparate cu control de timp
Marimi reglate:frecventa respiratorie, relatia l:E, fluxul inspirator, PIP, PEEP. Comutarea de pe inspiratie pe expiratie dupa expirarea timpului inspirator reglat. Volumul respirator este determinat de complianta si rezistenta, de aceea este riabil. Antaj: protectia impotri lorilor de presiune exagerat de mari.
Aparate cu control de presiune
Marimi reglate: PIP, frecventa respiratorie, relatia l:E, PEEP. Comutarea de pe inspiratie pe expiratie reglate dupa atingerea PIP. Volumul respirator depinde de complianta si rezistenta, de aceea este riabil. Antaj: protectia impotri presiunilor foarte mari.
Supravegherea si reglarea ventilatiei
a Supravegherea ventilatiei prin PaCOr Indici de rezer: pC02 in capilare, pC02 postexpiratorie. PC02 transcutanata (la prematur si nou-nascut). in hipercapnie, cresterea volumului respirator (direct sau prin cresterea PIP) sau a frecventei respiratorii. in hipocapnie modificare reversibila a reglarii respiratiei. Valorile in fiecare situatie depind de functia pulmonara actuala (complianta, rezistenta, constanta de timp) si de reglarea respiratiei
a Supravegherea oxigenarii prin Pa02. Indici suplimentari: Sa02 transcutanata, p02 transcutanata (la prematur si nou-nascut). p02 capilar se coreleaza incorect cu Pa02. In hipoxie se produce cresterea Fi02 si/ sau a presiunii medii respiratorii. O regula importanta: la Fi02 > 0,5-0,6 creste presiunea medie respiratorie, cu cat plamanul este mai "alb" la examenul
radiologie toracic, cu atat mai ridicata este presiunea medie respiratorie necesara. In hiperoxie se produce reducerea Fi02 si/sau a presiunii medii respiratorii. Regula importanta: la Fi02 < 0,5 se reduce presiunea medie respiratorie.
a Sedare corespunzatoare a copilului ventilat. In caz de nevoie se pot folosi parametrii ventilatori ridicati (PIP, PEEP, frecventa), de considerat relaxarea musculara
a Umectare si incalzire corespunzatoare a aerului de respirat, pentru evitarea pierderilor energetice. ingrosarii secretiilor traheale si leziunilor mucoasei traheale.
complicatiile ventilatiei
Efecte secundare ale ventilatiei asupra functiei circulatorii. Presiunea
medie respiratorie crescuta impiedica curentul venos de intoarcere
(presarcina ventriculului drept) si creste postsarcina ventriculului drept.
De aici, apare o reducere a IC. Masuri de contracarare: expansiunea de
volum. in plus, apare efectul secundar al unui VD supraincarcat asupra
umplerii si functionalitatii VS (prabusirea IC. diminuarea functiei renale)
Barotrauma. Profilaxie: ventilatie cu aparatura cea mai moderna, cu cele
mai mici lori ale PIP si PEEP; evitarea unei supradistensii printr-un
timp expirator suficient de lung
Plamanul artificial (displazia bronhopulmonara) - prin leziuni mecanice
si toxicitatea oxigenului. Profilaxie: pe cat posibil o ventilatie mai putin
traumatizanta ( ant.), cu evitarea Fi02 > 0,6.
Atelectazii si obstructii bronhice. Profilaxie: toaleta bronhiilor minutioasa
Pneumonie nozocomiala. Profilaxie: lucru steril in aspiratie; sistemul de
tuburi se schimba la fiecare 24-48 h. Evitarea de antagonisti de H2 si
antiacide
Leziuni ale mucoasei traheale, in special cand un tub se blocheaza.
Profilaxie: diametre adecte ale tuburilor, deblocare periodica.
Particularitati ale ventilatiei la prematur si nou-nascut
a Se folosesc aparate de ventilatie cu control de timp, flux continuu si limita de presiune, care au posibilitatea de trecere continua de la ventilatie controlata la cea cu IMV. Volumul respirator si volumul pe minut sunt rezultate ce pot fi masurate de noile aparate si care pot fi consultate pt. reglarea ventilatiei
a Constante de timp scurte (de exemplu, la SDRN) corespund unor frecvente de ventilatie crescute
a Risc crescut de leziuni pulmonare iatrogene (DBP), de aceea este necesara actionarea cat mai atraumatica a aparatelor de ventilatie
a Rar sunt necesare relaxantele musculare. Exceptie: aspiratia de meconiu C* 6.3.4), sd. CFP (Aa 6.4.1), hernie diafragmatica (*a 6.3.8), barotrauma. Folositi cat mai mult posibil "colaborarea" pacientului
a Sedarea fi administrata la timp, pentru ca nu cum detubarea sa fie intarziata de "toropeala".
