Clinica si terapia generala

Formula mnemotehnica pentru clasificare patogenica

> S = Soc

> H = Hipovolemie (externa si/sau interna)

> O = Obstructie (tamponada pericardica, pneumotorax)

> C = Cardiogen (disfunctie primara de pompa)

> K = Kinetic/distributiv (septic/anafilactic).


Clinic
a Pielea: rece, marmorata, palid-cianotica. turgor diminuat in socul de deshidratare, umplerea capilara > 2-3 sec. (Exceptie: "faza calda" a socului septic).
a Neliniste, teama, apatie - ca semne de hipoperfuzie cerebrala
a Tahicardie, amplitudinea pulsului redusa

a Tahipnee, respiratie acidotica

a Tensiunea arteriala normala sau scazuta

a Oligo- pana la anurie.

> Tahicardia si prabusirea tensiunii arteriale sunt adesea semne tardi ale unui soc circulator la copii. in general indexul folosit in socul la adulti este putin valoros la copii.

Diagnostic si supraghere:
a Semne clinice, in special frecnta cardiaca, vascularizatia cutanata, frecnta respiratorie, starea de constienta
a Tensiunea arteriala, in prezenta simptomelor gra; masurarea sangeranda a TA (RR)
a Diureza, cand e necesar sonda cala (Aa 2.1.4). (Scop: > 1 ml/kg/h)
a PVC (evolutie, respectiv reactia la administrarea de lichide - mai importante decat valorile absolute)
a Cateter Swan-Ganz (in anumite cazuri) pentru masurarea presiunii in arterele pulmonare si a presiunii din capilarele pulmonare
a AGS arteriale (hipoxemie, acidoza meolica) si pulsoximetrie

Diferenta de temperatura centrala/periferica

Sange recoltat pentru o entuala transfuzie
Laborator: uree, creatinina, electroliti serici, lactat, coagulare (CID?),
transaminaze, bilirubina, amilaze, HLG completa, trombocite, CRP
Microbiologie (hemocultura, urocultura, cultura din LCR) in susp. de soc
septic
Examinarea toracelui in susp. de plaman de soc sau soc cardiogen
ECG in aritmii cardiace
Ecografie in soc cardiogen sau in susp. de tamponada pericardica
Greutatea corporala.

Terapie generala
Acp'unile prompte decid asupra prognosticului. Scopul tratamentului il reprezinta mentinerea adecvata a indicelui cardiac (IC) si optimizarea perfuziei tesuturilor.
a Asigurarea functiilor vitale (Schema ABCD aa 3.1), aport de 02 pentru evitarea hipoxiei, indicatie neta de ntilatie in caz de soc manifest
a Pe cat posibil asigurarea unui acces nos cu lumen mare, intai periferic, iar in caz de accentuare a simptomatologiei cat de curand CVC (PVC, saturatie mixt-noasa) Retinere de la adm. de solutii coioidale in conditii de permeabilitate capilara crescuta, de exemplu, in socul septic si arsuri
a Catecolaminele se adm. de regula imediat dupa obtinerea unui status volumic adecvat (clinic, PVC, respectiv presiune in capilarele pulmonare) (Exceptie: leziuni miocardice):
Adrenalina: agonist a si fi. indicat in socul distributiv si cardiogen; doza = 0,05 -l ug/kg/min
Dobutamina: p,-agonist, in socul cardiogen (RA: tahicardie); doza = 5-20 ug/kg/min.
Noradrenalina: a si (5 agonist, catecolamina de rezerva in socul
distributiv; doza = 0,05/1 ng/kg/min.
Dopamina: agonist a si P dopaminergic - functie de doza; predominantIn doze mici (2-5 ng/kg/min) pentru imbunatatirea perfuziei renale
Cand Ht < 35-40%, necesara transfuziei fff 2.2.3)
Corectarea tulburarilor meolice, de exemplu, acidoza meolica
(pH < 7,25 Aa 11.5), hipoglicemie (*a 12.1.2), dezechilibru electrolitic

(aa"10)

Tratamentul tulburarilor de coagulare (CID * 18.1.5)

Prenirea hipotermiei

Tratamentul IRA (aa 9-3.6)
Nutritie parenterala si enterala precoce pentru evitarea caolismului.

Socul hipovc

Etiologie
Cea mai frecnta forma de soc la copii. Cauze: hemoragii (interne, externe) pierderi de plasma (arsuri, traumatisme, septicemie), deshidratare (gastrointestinala, prin varsaturi, diaree, ileus, renala prin DZ sau Dl, AGS cu pierdere de sare), cutanata (trauma termica^rnucoviscidoza).

Terapie (aAa 3.2.1)

a Initial NaCI 0,9% sau lactat Ringer 20 ml/kg in 5-30 min, functie de gradul de seritate al simpt. clinice, entual repetare
a In formele sere de soc sau in hipoproteinemie (presiune coloid-osmotica < 12 mmHg, albumine plasmatice < 30 g/l) se adm. solutie de proteine plasmatice. respectiv albumina umana 5% 10 ml, entual repetare
a Transfuzii de concentrat eritrocitar si solutie de proteine plasmatice,
respectiv albumina umana 5% in socul hemoragie dupa evaluarea pierderilor sanguine si a Ht (scop: >35-40%).
a In deshidratari, umplere volumica dupa evaluarea deficitului de fluide si a pierderilor curente, a examinarii clinice si diurezei

Generalitati
' IC poate fi initial inca crescut (faza hiperdinamica, adesea cunoscuta ca faza "calda" a socului)
a vasoconstrictia determina faza "socului rece", cu IC scazut si prognostic ser

a CID este o complicatie frecnta a socului septic

a Spectrul germenilor septicemiei functie de varsta: la nou-nascutii B-streptococici si E-coli (* 6.4.2), la copin mici si scolari Haemophilus influenzae, streptococi, stafilococi si Neisserii (Aa 7.3.1)
a Risc crescut de septicemie la imunodeprimati, la cei aflati in tratament cu imunosupresi si dupa splenectomie.

Clinic
a Semne generale de soc (aa 3.2.1), la inceput extremitati calde inca
a La debut TA (RR) sistolica inca normala sau crescuta cu amplitudinea marita
a Petesii sau echimoze
a Febra si frisoane (Exceptie: nou-nascutii), in stadii avansate de hipotermie.

Diagnostic

a Acces nos cu lumen mare (hemocultura, diagn. de laborator aa 3.2.1.)
a Punctie lombara dupa silizarea functiilor vitale si instalarea terapiei de soc, in cazuri indoielnice cu intubatie si ntilatie premergatoare.
a inceperea unei terapii antibiotice in socul septic nu trebuie amanata datorita neefectaurii inca a punctiei lombare.

Tratament
a Este necesar un aport lichidian crescut: 20 ml/kg NaCI 0,9% in 15-30 min. la nevoie se repeta. Terapie de umplere in continuare functie de datele clinice, tensiunea sanguina, PVC, diureza; Precautie: SIADH (Aa 10.2.2)
a Intubatie si ntilatie precoce; premedicatie pentru evitarea unei prabusiri de TA, cel mai bine cu Ketamina (Ketanest, 2 mg/kg i.v.)
a Antibiotice corespunzator spectrului germenilor suspectati in septicemie (Aa 7.3.1), cu ajustare dupa obtinere rezultatelor de la microbiologie
a Echilibrarea acidozei cand pH < 7,25 (aa 10.5)
a Prednisolon 20 mg/kg i.v. la fiecare 8 h in caz de septicemie meningococica fulminanta
a Catecolamine in socul refractar la expandarea de volum, cea mai frecnta fiind noradrenalina (** 3.2.1.)
a Profilaxia si tratamentul coagulopatiei de consum (