Cel mai frecvent eveniment aparut la rsta copilariei: tulburare respiratorie primara cu hipoxie si stop cardiac secundar, urmare a bradiaritmiei/asistoliei.
Scopul principal al masurilor de reanimare consta in inlaturarea tulburarii respiratorii/hipoxiei
Rezultatele reanimarii cardio-respiratorii la rsta copilariei, asupra vietii si starii de sanatate sunt neforabiie, intrucat stopul cardiac aparut conduce la o hipoxie de durata cu leziuni organice ulterioare.

Cauzele stopului cardio-respirator

Accidente (inclusiv inecul - 3.6)

SIDS("3.8)

Aspiratie de corpi straini (* 15.5)

Infectii (respiratorii, SNC)

Malformatii cardiace congenitale, aritmii cardiace

Hipertensiune intracraniana acuta (infectii, hemoragie, edem cerebral).

Clinica stopului cardio-respirator

pierderea cunostintei, coloratie cutanata palid-cianotica
absenta respiratiei la examinare (inspectie, auscultatie)
absenta perceperii pulsului (a. brahiala, a. carotida), zgomote cardiace imperceptibile

absenta TA masurabile

pupile dilatate cu reflex fotomotor absent (hipoxie cerebrala de durata).

Masuri imediate:
> Actiunile imediate si bine gandite sunt decisive pentru succesul masurilor de reanimare.
> Paralel cu reanimarea se incearca deducerea etiologiei stopului cardio-respirator (se iau in considerare cauzele functie de rsta).

Dotarea minima a unei ambulante pentru urgente pediatrice
balon ventilator de diverse marimi cu ventil si adaptor la sursa de 02
masti de marime 0-5

pipa Guedel marime 0-4

laringoscop cu lame (drepte, curbe) marime 0-3
sonde marime 2,5-6,5 fara balonas, marime 6,5-7,5 cu balonas
mandren pentru sonda traheala de diferite marimi
flowmetru pentru legatura cu sursa de 02, sonda nazala pentru 02, ochelari pentru 02
sonda de aspiratie si sonde gastrice de diferite marimi

solutii, spray-uri dezinfectante

leucoplast, foarfeca, garou

canule venoase permanente de diferite marimi

canule pentru perfuzia intraosoasa
cateter venos central (cu un lumen, lumen multiplu) - de diferite marimi
seringi si ace de diferite marimi

truse de perfuzie, robinete cu 3 cai

solutie de perfuzat NaCI 0,9%

manometru RR cu mansete de diferite marimi

stetoscop, electrozi-ECG, centimetru, cronometru
echipament steril (halat, camp cu gaura, scutece, manusi)
medicamente de urgenta lar . 7, in plus orciprenalina, diazepam si glucoza 50%)

targa de reanimare de diferite marimi.

A = eliberarea cailor respiratorii (airways) La inconstienti apare o hipotermie musculara cu inchiderea hipofa-ringelui, prin caderea inapoi a mandibulei si limbii. Aceasta obstructie poate fi impiedicata iprintr-o extensie usoara a capului |si ridicarea gatului (head tilt/neck Ilift) - . 3.1. Suplimentar se ridica mandibula, prin manevra Esmarch (* . 3.2). Aspiratia secretiilor prezente in cavitatea bucala si faringe. Daca apare respiratia spontana se silizeaza caile respiratorii superioare prin pipa Guedel, de marime potrivita si se administreaza 02 pe masca sau sonda nazala.

Indepartarea corpilor straini

Daca se presupune obstructia cailor respiratorii prin corp strain nu se incearca extractie "oarba" a corpului strain, intrucat acesta poate fi impins mai adanc in caile respiratorii.
Daca este constient si respira si-si mentine reflexul de tuse, nu se ia nici o masura. Supraveghere atenta, linistire, in cianoza -administrare de 02 si pregatire pentru extractia bronhoscopica a corpului strain.
Daca este inconstient si nu respira se tine copilul de abdomen, cu capul in jos, functie de marime pe bratul ( . 3.3.) sau genunchiul ajutorului. Se aplica patru lovituri puternice cu palma intre omoplati, in caz de esec se aseaza in decubit ventral si se comprima toracele ca la masajul cardiac ( . 3.8-3.10). Daca nu se reuseste indepartarea corpilor straini, se mai repeta o data secventa. Daca esueaza din nou, se incearca indepartarea prin laringoscopie directa, sau daca nu, intubatie si ventilatie sub presiune crescuta si compresiune toracica expiratorie corespunzatoare pana la bronhoscopia de urgenta. La copin mai mari, ca alernati este manevra Heimlich - compresia toracelui din spatele copilului (* . 3.4).

B = Respiratia artificiala (breath)
Daca dupa eliberarea cailor respiratorii nu apare respiratie spontana, se incepe neintarziat cu respiratia artificiala. Functie de situatie si dotare stau la dispozitie urmatoarele posibilitati:
respiratie gura la gura (/nas) fjf . 3.5)
ventilatie cu balon ventilator si masca ("■ . 3.6). La pacientii neintubati, ventilatia se efectueaza cu presiune pe cat posibil mai mica si volum respirator mic, altfel apare pericolul distensiei gastrice. Se pozitioneaza corect capul pentru eliberarea cailor respiratorii ( . 3.6). Se realizeaza un volum respirator adect cat si o ventilatie efecti functie de excursiile toracice obserte si de rezultatele auscultatorii. Frecventa ventilatorie ("■ Tab.). Ventilatia orala furnizeaza exclusiv Fi02, 0,16,-0,18, de aceea pe cat posibil se instaleaza ventilatie cu balon-masca cu 02 pur (balon gonflat manual cu ventil pentru impiedicarea intoarcerii aerului, si rezervor). Daca dupa ventilatie suficienta nu apare o resilire rapida sau daca este necesar masajul cardiac, atunci se aplica imediat
intubatie oro- sau nazo-traheala cu ventilatie manuala prin sonda traheala. Tehnica intubatiei (* 2.2.5).

C = circulatia (circulation) Daca sub ventilatie suficienta (posibil intubatie) nu este prezenta activitatea cardiaca efectiv decelata prin metode adecte (monitorizare ECG, palpare puls, masurare TA RR) se incepe masajul cardiac extern. Reguli ( Daca nu exisa fibrilatii sau flutter ventricular, se defibrileaza intotdeauna
sincron.

Masuri de remaniere ulterioare

Scop: prevenirea leziunilor organice hipoxico-ischemice dupa reanimarea cardio-respiratorie. Asigurarea unui transport corespunzator de oxigen la nivelul tesuturilor.

Diagnostic

Examinare clinica minutioasa
Explorari ale toracelui: pozitia sondelor, a cateterelor, rezultatele examinarii pulmonare (risc de ARDS)
Laborator gazele sanguine arteriale, electroliti serici, substante reziduale, proteine serice, osmolaritate ser, HLG completa, trombocite, coagulare inel. AT III (coagulopatie de consum?), glicemie, alte explorari functie de afectiunea suspectata

ECG (de exemplu, tulburari de ritm?)

Ingrijiri neurologice intensive dupa reanimare
Scop: prevenirea, respectiv minimalizarea efectelor encefalopatiei hipoxico-ischemice si a edemului cerebral citotoxic dupa stopul cardio-circulator.
Diagnostic si supraveghere

Ca la 3.1.2, suplimentar:

Status neurologic complet, scala pentru come GLASGOW (■ 3.3.)
CT craniana la suspiciunea de edem cerebral sau afectiune de baza cerebrala
Imtarea unei sonde de presiune intracraniene, in caz de HTIC crescuta

EEG: modificari generale, linie izoelectrica pe EEG?

Masuri
Ca la 3.1.2. suplimentar:
Pozitia: trunchiului ridicat cu 30, capul in pozitie mediana
Deosebit de importanta este ventilarea normala (PaC02 30-35 mmHg). Hipercapnia si hipoxia cresc presiunea cerebrala si riscul de edem cerebral. Ventilatia se face cu frecventa mare, volum respirator redus si PEEP pe cat posibil mai scazuta.
> Hiperventilatia intensa (PaC02 < 22 mmHg) se efectueaza daca este necesara numai in primele 30-60 min dupa reanimare (faza de hiperperfuzie transitorie), dupa aceea nemaifiind recomandabila din cauza reducerii critice a scularizarii cerebrale (Exceptie: lori amenintator de scazute sau ridicate ■ 14.4.3).
Presiunea de perfuzie cerebrala (presiunea arteriala medie minus PIC) > 50 mmHg, indicatie pentru adm. catecolamine (adrenalina)
Restrictie lichidiana la 800-l200 ml/m2 sub forma de solutii semielectrolitice cu 5% glucoza, modificare functie de electroliti serici, glicemie. diureza si PVC (Precautie: SIADH)
Diureza osmotica (Manitol 20%) si diuretice de ansa (furosemid) se administreaza numai dupa bilantul lichidelor. Efect antiedematos controversat in edemul cerebral citotoxic
Magneziul seric pastrat la lori normal crescute (antagonist fiziologic de calciu)
Manipulari minime, indicatie pentru sedative (midazolam, thiopental) si analgetice (fentanyl). Masuri de ingrijire (de exemplu, aspiratia secretiilor traheale) sub protectie de barbiturice
in accidentele convulsive, terapie in forta cu anticonvulsinte (fenobarbital, fenitoin; 14.7.2)
Noi substante terapeutice precum antagonistii de Ca2', allopurinol, superoxi-dismutaza se gasesc in stadii experimentale.
>Alte masuri terapeutice (cum ar fi glucocorticoizii, barbiturice in doze mari) au inca eficacitate controversata, sunt folosite mai frecvent in traumatismele cranio-cerebrale (*■ 13.5).

Complicatiile remanierii

Supradistensia stomacului cu inaltarea diafragmului si tulburarea miscarilor respiratorii - presiune ventilatorie redusa, sonda gastrica.
Aspiratia continutului gastric cu pneumonie de aspiratie sau ARDS(sindrom MENDELSON) > aspiratie gastrica corespunzatoare.
Barotrauma pulmonara in caz de presiune ventilatorie prea crescuta sau de pozitionare prea adanca a sondei

Fracturi costale (rar aparute la copii)

Leziuni hepatice sau ale splinei in timpul masajului cardiac prin compresiunea 1/3 inferioare a sternului
Encefalopatie hipoxico-ischemica: edem cerebral citotoxic, moarte cerebrala disociata, sd. apalic.

Intrerperea remanierii

Indicatii de oprire a manevrelor de reanimare:
Semne de stop circulator cerebral (pupile midriatice, fixe, inconstienta, absenta respiratiei si miscarilor spontane) peste 30 min. dupa o reanimare corespunzatoare. Exceptie in hipotermie (inec accidental!), intoxicatii si hiperpotasemie, unde nu exista limita de timp pentru reanimare

Asistolie rezistenta la tratamente (Exceptie: hipotermie, hiperpotasemie).
Criteriile mortii cerebrale
Doda intreruperii functiilor integrative ale encefalului si trunchiului cerebral si a ireversibilitatii acestei intreruperi. Doi medici experimentati trebuie Sa sileasca acest diagnostic, fiecare in mod independent, dupa o examinare amanuntita si trebuie sa o documenteze adect (formulare de la Camera Federati a Medicilor).
Premisa: leziune cerebrala acuta primara sau secundara. Afectiunile de baza traile, precum o hipotermie primara sau intoxicatiile, sunt excluse
Criterii clinice: coma cu absenta activitatii spontane si a reactiei la stimuli externi, absenta reflexelor de trunchi cerebral (pupile fixe si extrem sau mediu dilatate; reflexe oculo-cefalice si oculo-vestibulare absente, reflexe corneene diminuate, absenta reflexelor de deglutitie si tuse), intreruperea respiratiei spontane (preoxigenarea pacientului cu 02 100%, CPAP dupa circa 5 min. corespunde unei cresteri a PaC02 la 60 mmHg fara instalarea respiratiei)
Rezultatele complementare: EEG izoelectrica dupa minim 30 min sau potential evocat absent sau doda angiografica/s^ntigrafica a stopului circulator cerebral

Perioadele de obsertie recomandate:

Varsta 7 zile pana la 2 luni: 2 examinari si 2 EEG la interl de 48-72 h Varsta 2 luni pana la 1 an: 2 examinari si EEG la interl de 24 h sau doda angiografica a absentei circulatiei cerebrale Varsta > 1 an: 2 examinari la interl de minim 12 h sau o examinare si linie izoelectrica EEG sau absenta circulatiei angiografic
> fn cazul diagnosticului de moarte cerebrala, poate aparea posibilitatea unei donari de organe, de aceea trebuie luat contact telefonic cu un centm de transt. Problema penuriei de organe donate obliga sa discutati cu parintii, chiar in situatia dificila in care ei se afla in acel moment.