DEFINITIE Stare de insuficientii grava a perfuziei tisulare. Pentru prenirea leziunilor de organ irersibile, recunoasterea rapida si tratamentul de urgenta sunt indispensabile. Cauzele cele mai frecnte sini enumerate in elul 28-l.
INVESTIGATII DE LABORATOR Hematocrit. numar leucocite, electroliti. Daca exisla singerari activ e. se numara si examineaza irombocitelc, TP, TPT, examen pentru C'ID. Gazele sanguine arteriale indica de obicei acidoza meolica (in socul septic, alcaloza respiratorie precede acidoza meolica). Daca se suspecteaza infectie, se recolteaza hcmoculturi, se efectueaza examen de urina, frotiuri cu coloratie Gram si culturi din spula.
urinare - examenul de urina" class="text">urina sau alte materiale suspecte.
Se efectuea/a ECG (ischemie miocardica sau
aritmie acuta), radiografie toracica (ICC, pneumotorax inchis, disectie de aorta, pneumonie). Ecocardio-grama poale fi utila (tamponada cardiaca, ICC). Presiunea noasa centrala sau presiunea capilara pulmonara (PCP), pot fi utile pentru diferentierea dirselor tipuri de soc (elul 28-2): PCP medie < 6 mmHg sugereaza soc hipovolemic sau distributiv; PCP > 20 mmHg sugereaza
insuficienta ntriculara stinga. Debilul cardiac este scazut la pacientii cu soc cardiogen si hipovolemic, si de obicei crescut in fazele initiale ale socului septic.
TRATAMENT
Orientat spre ameliorarea rapida a perfuziei tisulare si a functiei respiratorii:
/. Masurare continua a TA (se prefera o linie intraarteriala), frecntei cardiace, monitorizare continua ECG. debit urinar; examene sanguine: Ht, elec-iroliti, creaiinina, urce. gaze sanguine, calciu, fosfat, lactat; concentratia de Na urinar (< 20 mmol / i sugereaza dcpletie volumica). Monitorizare continua a PVC si/sau presiunii arteriale pulmonare, cu masurari repetate ale PCP.
2. Se creste TA sistolica la > 100 mmHg: (a) se asaza pacientul in pozitie Trendelcnburg, (b) perfuzie volumica i.v. (500 ml bolus), in afara cazului cind PCP > 20 mmHg (se incepe cu solutie normal salina, apoi singe total.
(c) se adauga substante vasoacti, dupa ce volumul intravascular a fost optimizat; daca rezistenta vasculara sistemica este scazuta, se administreaza vasopresoare (elul 28-3); daca rezistenta vasculara sistemica este crescuta, se administreaza vasodila-tatoare ( elul 75-l), atita timp cit TA sistolica este > 90 mmHg, (d) daca exista ICC, se adauga agenti inotropici (cap. 75). Se vizeaza mentinerea unui indice cardiac > 2,2 (l/m2)/min [ > 4,0 (l/m2)/min in socul septic].
3. Se administreaza Cm 100%; daca P0 < 70 mmHg, se intubeaza si se ntileaza mecanic.
4. Daca exista acidoza meolica sera (pH < 7,15), se administreaza NaHC03 (44,6-89,2 mmol).
5. Se identifica si se trateaza cauza socului. Socul cardiogenic in IM A este prezentat in cap. 81.
Socul septic poate duce rapid la sindrom de detresa respiratorie acuta, necroza tubulara acuta, CID,
insuficienta multipla de organ sau deces. Terapia eficace se bazeaza pe sustinere hemodinamica si respiratorie imediata si inlaturarea agentului infectios. Un frotiu colorat Gram din sursa primara a infectiei, daca aceasta este cunoscuta, este util in directionarea tratamentului antimicrobian. in septicemiile greu de controlat (de ex. bacteriemie pneumococica la un pacient splenectomizat), agentul infectios poate fi identificat uneori pe frotiu eu inlis de absorbtie, din singele periferic. Daca nu se identifica sursa infectiei, se initiaza tratament antibiotic empiric, dupa recoltarea de material pentru culturi din tesuturile potential infectate (de cx. singe, urina, sputa, exsudat pleural, LCR).
Drenarea focarelor septice este esentiala. Cateterele intranoase sau urinare potential infectate vor fi indepartate si se va recolta material pentru cultura de pe acestea. Se vor cauta sedii oculte ale infectiei, de ex. sinuzita, abces perianal, abcese dentare, escare de decubit infectate. in
infectiile suspectate a aa punct de plecare urinar, se vor cauta abcese
renale sau perirenale cu ajutorul ultrasunetelor, CT sau RMN.
In socul de alte cauze, se va asigura sustinerea hemodinamica, pentru mentinerea perfuziei tisulare. Deseori sint necesare volume mari de lichid intravascular; acestea se vor doza dupa presiunea capilara pulmonara (valorile optime 12-l5 mmHg) sau PVC (limite optime 10-l2 cmHiO) si debitul urinar (se vizeaza < 30 ml/h). Se va mentine TA sistolica la< 90 mmHg prin inlocuirea volumului intravascular si, daca este necesar, cu ajutorul vasopresoarclor( elul 28-3): dopamina 5 10 ((ig/'Kg) 'miri, norepinefrina sau fenilefrina.
Daca pacientul prezinta soc septic prin infectie fulminanta cu N. meningi-tidis,
hipotensiune rebela, administrare recenta de glucocorticoizi,
tuberculoza diseminata sau SIDA, se va lua in consideratie posibila complicatie cu insuficienta suprarenala. Se va administra hidrocortizon 50 mg i.v. la 6li in timp ce se efectueaza instigatiile necesare pentru confirmarea complicatiei (cap. 150).
