in SUA. intoxicatiile sint raspunzatoare pentru aproximativ 5 milioane de cereri de asistenta medicala pe an. Tentativele de suicid sint responsabile pentru cele mai multe dintre intoxicatiile grave sau fatale. Aproximativ 5% din internarile in sectiile de terapie intensiva, si pina la 30% din internarile in sectiile ele psihiatrie, sint victime ale intoxicatiilor. Diagnosticul va fi suspectat la orice pacient care se prezinta cu coma. conlsii sau insuficienta acuta renala, hepatica sau medulara.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul corect poate li de obicei silit prin anamneza, examen fizic si examene de laborator (elul 33-l). Examinarea se va concentra initial asupra evaluarii semnelor vitale, cardiopulmonare si neurologice, pentru a sili daca este necesara instituirea imediata a unei terapii de sustinere. Se vor utiliza toate sursele disponibile pentru a sili exact natura substantei ingerate sau la care a fost expus pacientul. Pentru identificarea ingredientelor si a efectelor potentiale ale substantelor, se pot folosi The Physicians Desk Reference, un centru toxicologic regional sau ale unei farmacii/spital.

TRATAMENT

Obiectivele tratamentului sint sustinerea functiilor vitale, prevenirea continuarii absorbtiei, cresterea eliminarii, administrarea de antidoturi specifice si prevenirea repetarii expunerii. Elementele fundamentale ale atitudinii terapeutice in intoxicatii sini enumerate in elul 33-2. Tratamentul este initiat inainte de obtinerea dalelor toxicologice si de rutina. La toti pacientii simp-tomatici esle necesara instalarea iimn acces i v. larg, administrarea de Oj suplimentar, monitorizare cardiaca -.i observ atie permanenta. La toti pacientii cu slare mentala alterata se vor administra, pe linga antidoturile specifice. Ihiamina 100 mg (i.ni. sau i.\.). 1 flacon de dexlroza in apa 50%, si na-loxon 4 mg. duce pacient inconstienl sau la care integritatea cailor aeriene este indoielnica, se va intuba. Se poate administra carbune activ p.o. sau prin tub orogastric sau nasogastric. Se va efectua las aj gastric, prin tub orogasfric. indrumarea pacientilor de la sectia de urgenta spre alte sectii depinde de gravitatea intoxicatiei. Pacientii cu tentativa de suicid necesita supraveghere continua de catre personal calificat.

TERAPIA DE SUSTINERE Proiectia < ailor aeriene este obligatorie. Reflexul esofagian singur nu esle un indicator fidel al necesitatii intubarii. Necesitatea suplimentarii (J2 si a ventilatiei asistate se poale evalua prin dozarea gafelor sanguine arteriale. Edemul pulmonar medicamentos esle de obicei secundar hipoxici, dar poale contribui si deprimarea miocardica. Peniru silirea etiologici, poale li necesara masurarea presiunii arterei pulmonare.
Oezet hilibrele electrolitice vor li corectate cil mai repede posibil.
Tahicardiasupraventricttlara(TSV) cu hipertensiune si excitatie SNC este aproape intotdeauna datorata stimularii simpatice, aniicolinergice sau haluci-nogenice sau intreruperii drogului. Tratamentul este indicat daca esle asociata cu tulburari de hemodinamica, dureri prccordiale sau semne BCG de ischemie, in hiperactivitatea simpatica severa, este recomandabil iratamcnlul cu un blocant combinai alfa si bela sau cu o combinatie de beta blocanl si vaso-dilatator. Pentru cei cu hiperactivitate anticolinergica, tratamentul de electie este phisostigmina. TSV fara hipertensiune raspunde de obicei la administrarea de lichide i.v.
Tahicardia ventriculara (TV) poate li produsa prin stimulare simpatica, desilizare a membranei miocardice sau prin tulburari meolice, in general, lidocaina si fenitoina sint eficace. A nu se utiliza vreo substanta care prelungeste intervalul QT (chinidina, procainamida) in TV datorata unei su-pradoze de antidepreaive iricielice. La pacientii cu torsada virfurilorse va administra isoprotcrenol si sulfat de magneziu sau se va instala un pacc-maker. peniru a prelua stimularea cardiaca. Aritmiilc pol fi rezistente la Ira-lament pina la corectarea dezechilibrelor acido-bazice si electrolitice, hipoxia si hipotermia. Daca pacientul este sil hemodinamic, se poale suprav eghea. Iara interventie farmacologica.
Conlsiile se traiea/a cel mai bine cu agonisii ai acidului y-aminobutiric, cum sinl benzodiazepinele sau barbituricele. Nu se administreaza barbiturice inainte de intubarea pacienlului. Conlsiile provocate de supradoza de izo-niazida pol raspunde numai la doze mari de piridoxina i.v. Conlsiile provocate de beta blocanie sau antidepresive iricielice pot necesita fenitoina sau benzodiazepine.

PREVENIREA ABSORBTIEI Siropul t/e ipeca, se administreaza oral in doze de 30 ml la adulti. 15 ml la copii, si 10 ml la sugari. Varsaturile trebuie sa apara in aproximativ 20 min. Ipeca esle contraindicala la pacientii cu reflexul de tuse diminuai, depresie SNC. interventii chirurgicale Gl recente, conv ulsii. ingerare de substante corozive (lesie), ingeslie de hidrocarburi petroliere sau toxice cu actiune rapida pe SNC (camfor, cianide. antidepresiv e Iricielice. propoxifen. stricnina), Ipeca esle foarie ulii pe lercn.
Spalaturagastrica se efectueaza ulilizind un tub orogastric 2SK la copii si 40F la adulti. La adulti si copii se poale folosi apa sarata sau apa de la robinet (la sugari se va folosi apa sarata) Peniru evitarea aspiratiei (apare la 10% dintre pacienti), se asaza pacientul in pozitie Trendelenburg si in decubii lateral sting. Lavajul este contraindicai in cazurile de ingestie de substante corozive si de hidrocarburi petroliere, din cauza riscului de pneumonie de aspiratie si a perforatiei gaslroesofagienc.
Carbunele aclivse administreaza oral sau prin sonda nasogastriea sau oro-gastrica. doze de I 2 g/kg greu.ate corporala, utilizind 8 ml de diluam la gramul de carbune. De obicei. in camerele de urgenta sinl disponibile amestecurile gata preparate. Carbunele poale fi asociat cu un catartic (sorbilol) peniru a grabi eliminarea. La pacientii tratati in prima ora dupa ingeslie, lavajul urmat de administrarea de carbune este mai eficace decit administrarea de carbune singur. Carbunele poale inhiba absorbtia altor agenti administrati oral si este contraindicat la pacientii care au ingerat substante corozive.Irigatia intestinala poale fi utila in cazurile de ingeslie de corp strain, comprimate si medicamente cu rezorbtie prelungita. Se administreaza Golylely oral sau prin sonda gastrica, cu un debit de 0.51 'min. Sarurile catartice (cilrat de magneziu) si zaharidele (sorbilol. manitol), favorizeaza evacuarea rectala. Diluarea acizilor si bazelor corozive se realizeaza administrind pacientului apa. 5 ml/kg. Endoscopia sau interventia chirurgicala pot li necesare in cazurile de ingestie de corpi straini voluminosi, ingestie de metale grele sau cind se produc fistule sau perforatii datorate subslantei ingcralc.Decontaminarea pielii si a ochilor se face prin spalare cu multa apa sau solutie salina.

CRESTEREA ELIMINARII
Carbunele activ in doze repetate de 1 g kg la 2 4 h, este util in ingestia de substante cu circuit enlcric. cum sinl carba-mazepina. dapsona, diazepamul, digoxinul, glutctimida, meprobamatul, metholrexaiul, fenobarbilalul. fenitoina. salicilatul. teofilina si acidul valproic.
Diureza alcalina fortata creste eliminarea ierbicidelor clor-fenoxiaceliec, clorpropamidei, fcnobarbitalului si salicilatilor. Se administreaza bicarbonal de sodiu, 1 2 fiole per litru de NaCI 0,45%. cu un debil suficient pentru a mentine pH urinar>7.5 si debilul urinar la 3 -6 (ml/kg)/'h. Diureza acida nu mai este recomandata. Diureza salina poate creste eliminarea bromului, litiului si izoniazidei; contraindicatiile sint ICC. insuficienta renala si edemul cerebral.

Dializa peritoneala sau hemoclializa pot fi utile in intoxicatiile grave cu brom, cloralhidrat. ctanol, ctilenglicol, alcool isopropilic, liliu, metale grele, metanol si salicilati. Hemoperfiizia poate fi indicata pentru cloramfcnicol. disopiramida si supradoze de sedative hipnotice. Plasmafereza indeparteaza toxicul ce afecteaza hematiile.

TOXICE SPECIFICE
ACETAMINOFEN O doza de > 140 mg/kg satureaza caile sulfat .si glucu-ronid, conducind la cresterea proportiei de acclaminofen meolizai in acid mercapluric. Manifestarile nespeeifice (si Iara valoare predictiva in ceea ce priveste toxicitatea hepatica) sint greata, voma, diaforeza si paloarea, la 2 4 li dupa ingeslie. Dovezile biologice de hepatotoxicitate sint cresterea GOI", GPT si, in cazurile severe, cresterea TP si a bilirubinei, cu hiperamonemie finala. Pentru silire prognosticului, se dozeaza nivelul seric de acclaminofen la 4-24 h dupa ingestie si se a cu nomograma Rumaek-Matthew (. 33-l). Tratamentul initial consta in lavaj si carbune activ, apoi tratament cu N-acelilcisteina, care esle inclicala in primele 24 h dupa ingestie. Doza de incarcare este 140 mg/kg p.o.. urmata de 17 doze a 70 mg/kg p.o. la 4 h. Se incepe tratamentul imediat; se poale intrerupe cind nivelul seric este sub limita de toxicitate.
ACIZI Sl BAZE Acizii cel mai frecvent intilniti sint agentii de curatare a WC-urilor. decapanlclc pentru sudura, agentii antirugina si lichidul de baterie auto. Bazele mai frecvent inlilnite sinl inalbitorii. agentii de curatare a scurgerilor si agentii de curatare a suprafetelor. Semnele clinice sinl arsuri, dureri, hipersalivatie, varsaturi cu singe si mucus, ulceratii. Lipsa manifestarilor bucale nu exclude afectarea esofagiana. Poate interveni perforatia esofagului sau a stomacului, iar aspiratia poate provoca traheila fulminanta.
Se poate efectua endoscopie in primele 48 de ore dupa ingestie, pentru silirea localizarii si gravitatii leziunii. Tratamentul imediat consta in diluarea cu apa sau cu solutie salina. La pacientii cu arsuri esofagienc datorate bazelor (nu acizilor), se vor administra glucocorticoizi incepind din primele 48 h si in continuare pina la 3 saptamini. Penlru arsurile stomacului anliacidele pol fi utile.
AGENTI BLOCANTI BETA-ADRENERGICI Toxicitatea este de obicei manifesta la 30 min dupa ingestie. Simplomele sint greata, voma, diaree, bradicardie. hipolcnsiunc si depresie SNC. Agentii cu actiune simpatomime-lica intrinseca pol produce hipertensiune si tahicardie. Pot aparea bronho-spasm si edem pulmonar. De asemenea, pol aparea hiperkaliemie, hipogli-cemie, acidoza meolica, bloc AV de orice grad. bloc de ramura, prelungirea QRS. TV, fibrilatie ventriculara, lorsada virfurilor si asislolic. Tratamentul consta in decontaminare Gf, masuri de sustinere si administrarea de calciu (clorura sau gluconal, solutie 10%, i.v. 0,2 ml/kg. pina la 10 ml) si glucagon (5 10 mg i.v., apoi continuu 1 5 mg/l). Poale II necesara stimulare cardiaca sau pompa intraaorlica cu balon. Bronhospasmul se (rateaza cu beta agonisti sub forma de aerosoli.
AINS Toate A1NS pol provoca gaslrocnterila. Toxicitatea ibuprofcnului esle mica, cu inducere de greata, varsaluri. dureri abdominale, somnolenta, nistag-mus si obnubilare. Diflunisal produce in plus hiperventilatie, tahicardie si diaforeza; fenoprofenul este nefroloxic. Grupul acidului enolic (de ex. fcnil-bulazona si piroxicamul) produce coma, acidoza melabolica, conlsii si insuficienta hepatica. Pol aparea leziuni hepatice. Se aplica lavaj gastric, carbune activ si catartice. in intoxicatiile cu indomelacin. fenilbulazona si piroxieam. dozele repetate de carbune pot fi utile.

ALCOOL IZOPROPILIC Manifestarile cuprind varsaturi, dureri abdominale, hematemeza. miopalie. cefalee, ameteala, confuzie, coma. depresie respiratorie, hipotermie si hipotensiune. Se mai pot gasi hipogliccmie. acidoza meolica cu diferenta (mica) anionica si cresterea osmolalitatii serice, ca si nivele crescute de creaiinina serica si anemie hemolitica. Tratamentul consta in decontaminare Gl si masuri de sustinere. Carbunele activ este ineficace. In cazurile severe, se poate utiliza dializa.

ANTIDEPRESIVE TRICICLICE Acesti agenti blocheaza recaptarea trans-mitalorilor sinaptici (norepinefrina. dopamina) si au actiune anticolinergica centrala si periferica. Manifestarile constau in simptome anticolinergice: febra.

Inrosirea pielii, rctentie urinara, motilitate inlestinula scazuta. Manifestarile SNC cuprind excitatie, neliniste, mioclonii. hiperreflexic. dezorientare, confuzie, halucinatii, coma si conlsii. Efectele cardiace cuprind prelungirea complexului QRS. alte blocuri AV. aritmii. Durata QRS 2 0,10 ms se coreleaza cu conlsii si aritmii potential letale. Nivelele serice > 3300 nmol/l (> I 000 ng/mi) indica intoxicatie grava. Ipeca este contraindicata. Lavajul gastric este urmat de carbune activ la fiecare 2- 4 ore (cu catartice). Acidoza meolica se trateaza cu bicarbonat de sodiu; hipoten-siunea cu rchidratarc, norepinefrina sau doze mari de dopamina; aritmiilc cu bicarbonat de sodiu (0,5-l mmol/kg), lidocaina si fenitoin. Fisostigmina amendeaza semnele anticolincrgice. dar are eficacitate indoielnica in prezenta comei, conlsiilor, sau aritmii lor ventriculare. Hemodiali/.a si hemoperfu/ia nu sint eficace, din cauza volumului mare de distributie.
ARSENIC ( labelul 33-3)
BARBITURICE Supraclozele pol induce confuzie, letargie, coma. hipoten-siune. edem pulmonar si moarte. Tratamentul consla in decontaminare Gl si administrare repetata de carbune pentru barbiturieele cu durata lunga de actiune In intoxicatiile severe eu barbilurice cu durata scurta de actiune sau cu durata lunga de actiune, se pot utiliza hemoperfuzia si hemodializa.
BENZODIAZEPINE Efectele majore sint paralizia, ataxia. somnolenta si depresia respiratorie. Pupilele sint eonlractate si nu raspund la naloxon. Tratamentul cuprinde decontaminarea UI si sustinerea functiilor vitale.
BLOCANTI DE CALCIU Toxicitatea se dezvolta de obicei la 30-60 ruin dupa ingesiia a 5-l0 x doza uzuala. Manifestarile sint confuzie, ameteala, coma, conlsii, hipotensiune, bradicardie. cianoza si edem pulmonar. ECG indica bloc AV de orice grad, intervale QRS si QT prelungite, ischemic, infarct sau asistolie. Pot aparea acidoza meolica si hiperglicemie. Tratamentul consta din decontaminare Gl. terapie de sustinere, calciu si glucagon (ca mai sus). Poale fi necesara pompa inlraaortica cu balon.
CADMIU ( elul 33-3)
CIANURI Cianurile blocheaza transportul de electroni, ducind la scaderea meolismului si a consumului oxidativ, scaderea productiei de ATP si acidoza tactica. Doza letala esle 200 300 mg cianura de sodiu si 500 mg acid hidrocianie. Efectele precoce sint cefalce, vertij, agitatie, anxietate, pirozis, clispnee. tahicardie, hipertensiune, greata, voma si diaforeza. Respiratia poale avea miros de migdale amare. Efectele tardive sint coma, conlsii, opisto-tonus, trismus, paralizii, depresie respiratorie, aritmii, hipotensiune si deces Tratamentul se bazeaza pe anamneza si trebuie inceput imediat. Masurile generale de sustinere, Oj 100% si decontaminarea Gl incep concomitent cu tratamentul specific. Se administreaza nitrit de amil prin inhalatii de cite 30 s in fiecare min, spargind o noua fiola la fiecare 3 min. (Nitritul de amil produce melhemoglobinemie, cu afinitate mai mare pentru cianuri, favorizind astfel eliminarea din localizarile periferice.) Se administreaza apoi nitritul de sodiu 3%. i.v.. 2,5-5.0 ml/min, pina la o doza totala de 10-l5 ml. Urmeaza tiosulfatul de sodiu, pentru inlaturarea si legarea cianurilor circulante din metheinoglobina. cu producerea tiocianatului de sodiu care se elimina prin urina; se administreaza 50 ml solutie 25%, in 1 2 min. (Copin vor primi 0,33 ml/kg nitrit de sodiu si 1.65 ml kg tiosulfat de sodiu.) Daca simptomclc persista, se poate repeta cu o jumatate de doza de nitrit de sodiu si tiosulfat de sodiu.

DIGOXIN Manifestarile constau in varsaturi, confuzie, delir, halucinatii, vedere incetosata, deformarea perceptiei cu lori lor (vedere in galben), folofobie toate tipurile de aritmie si bloc AV de orice grad. Combinatia TSV cu bloc AV sugereaza intoxicatie digitaliea. Hipokaliemia este frecventa in intoxicatia cronica, iar hiperkaliemia apare in supradozarca acuta. Decontaminarea Gl se va face cu grija, pentru a evita stimularea vagala. se vor administra doze repetate de carbune activ, iar hiperkaliemia se va trala cu Kayexakilc, insulina si glucoza Pot fi necesare atropina si stimularea electrica. Pentru tratamentul intoxicatiilor severe, sint disponibili anticorpi digoxinici. Doza (in flacoane de 40 mg) se calculeaza prin impartirea dozei de digoxin ingerat (mg) la 0,6 mg/llacon. Daca doza si nivelele serice nu sint cunoscute, se administreaza 5 10 flacoane la adult.
ETILEN GLICOL Antigelul contine 95% etilen glicol. Doze foarte mici. de 120 mg sau 0.1 ml kg. pol fi periculoase. Manifestarile sint greata, varsaturi, vorbire neclara, alaxie, nistagmus. letargic, miros dulce al respiratiei, coma, conlsii, colaps cardiovascular si moarte. Hipocalcemia apare la jumatate dintre pacienti. Acidoza meolica cu diferenta anionica, cresterea osmo-lalitatii serice si cristaluria oxalica. sugereaza diagnosticul. Datorita productiei de acid glicolic se poale instala insuficienta renala. Se initiaza imediat lavajul GK urmat de administrarea de carbune activ si masurile de sustinere, inclusiv protejarea cailor aeriene. Hipocalcemia se corecteaza cu saruri de calciu i.v.. 7-l4 ml (solutie 10% diluata 10:1 cu lichide i.v.. cu un debil de I ml/min). Se corecteaza acidoza meolica cu bicarbonat de sodiu. Se trateaza conlsiile cu fenitoin si benzodiazepine. Daca nivelul etilen glicolului este > 3 mmol/l (> 20 mg'dl) si apare acidoza, este indicat tratamentul cu elanol. Pentru inhibarea alcool dehidrogenazei este necesar un nivel seric de etanol de> 20 mmol/l (> 100 mg/dl). Ktanolul se administreaza dupa cum urmeaza: doza de incarcare este 10 ml/kg etanol 10% i.v. sau 1 ml/kg etanol 95%p.o.; doza de intretinere este 1.5 (ml/kg)/h i.v. si de 3 (ml/kg)/h etanol 10% in timpul dializei. In cazurile care nu raspund la tratamentul de mai sus, la nivele serice> 8 mmol'l (> 50mg/dl), si in insuficienta renala, se recomanda hemodializa. Se administreaza thiamina si piridoxina.

FENOTIAZINE Acesti depresori ai SNC produc letargie, obnubilare, depresie respiratorie si coma. Pupilele sint adesea contractate. Se intilnesc hipotermic. hipotensiune, TSV. bloc AV. aritmii (inclusiv torsada virfurilor), prelungirea intervalelor PR, QRS si QT. unde T anormale. Rareori, poate aparea sindromul neuroleplie malign. Reactiile distonice acute sint frecvente, eu rigiditate, opistotonus. redoare de ceafa, hiperreflcxie. iriilitate. dis-tonie. fixatii verbale, torticolis. tremor. trismus. crize oculogirc. Atitudinea terapeutica consta in decontaminare Gl. apoi doza unica de carbune activ. Conlsiile se trateaza cu fenitoin: hipotensiunea cu expansiune volumica si alfa agonisii. Pentru acidoza meolica se administreaza bicarbonat de sodiu. Se evita utilizarea procainamidei. chinidinei sau a oricarui agent care prelungesle repolarizarca cardiaca. Sindromul neuroicptic malign se trateaza cu dantrolcnc si bromcriptina. Seninele extrapiramidale raspund la difenhidra-mina i.v. (1-2 mg/kg).
FIER Fierul liber produce leziuni la nivelul mitocondriilor. provoaca per-oxidarea lipidelor si conduce la necroza renala, tubulara si hepatica, si uneori la leziuni miocardice si pulmonare. Manifestarile sini varsaturi, diaree (adeseori singe), febra, hipcrglicemie, Icucocitoza. letargie, hipotensiune, acidoza meolica, conlsii, coma, colaps vascular, icter, cresterea nivelelor serice ale enzimelor hepatice, prelungirea TP si hiperazotemie. Radiografia poate decela letele de fier in stomac. Nivelul fierului seric mai mare decit capacitatea de legare indica intoxicatie grava. Testul de provocare urinara cu deferoxamina (50 mg/kg i.v. sau i.m., pina la Ig) este pozitiv daca apare o coloratie vin rose. indicind prezenta ferioxaminei. Se administreaza ipeca sau lavaj, urmat de verificarea radiogralica a eficacitatii decontaminarii. Carbunele este ineficace. Perfuzie continua cu deferoxamina, 10-l5 (mg/kg)/h (pina la 1 2 g). daca fierul depaseste capacitatea de legare. Daca nivelul fierului este > 180 U.mol/1 (> 1000 /dl), se pot administra doze mai mari de deferoxamina, apoi transfuzie de schimb sau plasmafercza pentru indepartarea complexului cu deferoxamina.
HALUCINOGENE Mcscalina, acidul lisergic (LSD), psilocibina, produc tulburari de dispozitie, ratiune si perceptie, care dureaza4-6 ore. Psilocibina poate induce febra, hipotensiune si conlsii. Simptomatologia cuprinde mi-driaza, conjunctive injectate, piloerectie, hipertensiune, tahicardie, tahipnee, anorexie, tremor si hiperreflexie. Tratamentul este nespecific: mediu calm, benzodiazepine pentru reactiile de panica acuta, haloperidol pentru reactiile psihotice.
HIDROCARBURI Toate sint deprimante ale SNC. Alte manifestari sint greata, varsaturi, diaree, dureri abdominale, acidoza tubulara renala, supresie medulara, detresa respiratorie, rabdomioliza, psihoza si atrofie cerebrala si arsuri ale mucoaselor. in intoxicatiile cu hidrocarburi aromatice (xilen, to-luen), este necesar lavajul Gl rapid. in intoxicatiile cu produse distilate petroliere, sint contraindicate lavajul gastric, ipeca si administrarea de carbune activ. Principalele masuri terapeutice constau in sustinerea vitala.
HIDROGEN SULFURAT Mirosul de "ou stricat" este caracteristic acestei substante. Este iritant, producind rinila. conjunctivita si faringita. Pot aparea cefalce, vertij, greata, confuzie, conlsii si coma. Deprimarea respiratorie conduce la hipoxie, cianoza si acidoza meolica. Tratamentul consta in mentinerea accesului in caile respiratorii. Ot 100%, tratament cu nitriti (ca pentru cianuri) si Ot hiperbar in cazurile refractare.
INHIBITORI Al MONOAMIN-OXIDAZEI (IMAO) Se manifesta cu stimulare SNC, febra, tahicardie, tahipnee, hipertensiune, greata, varsaturi, midriaza si nistagmus. edem papilar. Decontaminarea Gl va fi urmata de administrarea de carbune activ si catartice. in hipertermie, dantrolcnc (2,5 mg/kg p.o. sau i.v. la 6 h) poale li eficace. Pentru controlarea hipertensiunii poate fi necesar nitroprusiatul. iar pentru tahicardie propranololul. Hipolcnsiunea va fi tratata prin administrarea de lichide si utilizarea judicioasa a vasoprcsoarclor. Conlsiile vor fi tratate cu benzodiazepine si fenitoin.
INSECTICIDE ORGANOFOSFORICE Sl CARBAMICE Insecticidele organofosforice (malalhion. parathion. dielorvos. diazinon, clorothion) inhiba irev crsibil acelilcolinesteraza, ducind la acumularea acctilcolinei in sinapsele muscarinice si nicotinice. Carbamatii (carbaril, aldicarb. propoxur) inhiba reversibil eolinesteraza. Ambele tipuri produc greata, varsaturi, crampe abdominale, incontinenta urinara si fecala, hipersecretie bronsica. tuse. transpiratii, salivalie, lacrimare si mioza, darcarbamatii au actiune mai scurta. Pol aparea bradicardie, tulburari de conducere, hipotensiune, spasme musculare, fasci-culatii. pareze, depresie respiratorie, conlsii, confuzie si coma. Diagnosticul este silii de scaderea activitatii eolinesterazei plasmatice sau critrocitare > 50%. Tratamentul consta in spalarea suprafetelor expuse cu apa si sapun, iar in cazul ingestiei, decontaminarea Gl, apoi carbune activ. Se administreaza atropina 0.5 2 mg i.v. la fiecare 15 min. pina la atropinizare completa (uscaciunea gurii). Pralidoxim (2-PAM). 1 2 g i.v. in cilcva minute, poate fi repetata la 8 h, pina la disparitia simptomclor nicotinice. Utilizarea 2-PAM in intoxicatiile cu carbamati este controversata.
ISONIAZIDA Supradozarea acuta scade sinteza acidului y-aminobutiric, ducind la stimularea SNC. Simptomelc sint greata, voma, ameteala, vorbire neclara, coma, conlsii si acidoza meolica. Decontaminarea Gl prompta este urmata de administrarea de carbune activ. Se va administra pirodoxina (vitamina Be) i-v. lent, in cantitate echivalenta cu doza de izoniazida ingerala. Daca doza este necunoscuta, se administreaza 5 g piridoxina solutie 5-l0%, i.v. in 30 min.
LITIU Manifestarile sint greata, voma, diaree, paralizii, fasciculatii, spasme musculare, ataxie, tremor, mioclonii, coreoatetoza. conlsii, confuzie, coma si colaps cardiovascular. Rezultate de laborator: leucocitoza, hipcrglicemie, albuminuric, glicozuric, diabet insipid nefrogen, modificari ECG (bloc AV, interval QT prelungit), aritmii ventriculare. Daca se prezinta in primelc2 -4 h dupa ingestie, este indicata decontaminarea Gl. Carbunele este ineficace. Se va masura continuu nivelul seric al litiului. pina apare tendinta la scadere. Masurile de sustinere constau in inducerea diurezei alcaline, pentru nivele > 2 3 mmol/1. Hcmodializa este tratamentul de electie in intoxicatiile acute sau cronice simptomatice si/sau nivel seric > 4 mmol/l.
MEDICAMENTE ANTIARITMICE Ingestia acula a > 2 * doza zilnica uzuala, este potential toxica, cu debutul simptomelor in decurs de o ora.

Manifestarile sini greata, varsaturi, diaree, letargie, confuzie, alaxie. bradi-cardie. hipolensiune si colaps cardiovascular. In ingeslia de disopiramida simptonicle sint cele ale erectelor anticolincrgicc. Chinidina si agentii de clasa 13 pot produce agitatie, disforie si conlsii. TV. fibrilatia ventriculara (inclusiv lorsada vii finilor) si prelungirea intervalului Q'l". sint caracteristice intoxicatiilor cu agenti de clasa IA si IC. Deprimarea miocardului poate precipita edemul pulmonar. Tratamentul consta in decontaminare Gl si masuri de sustinere. Aritmii le se trateaza cu lidocaina. fenitoina si brelylium. Bicarbonatul sau lactatul de sodiu poale li util in intoxicatiile cu suprado/c de agenti de clasa IA sau IC. Torsada \ irfurilorsc Iralca/a cu sulfat de magneziu (4 g sau 40 ml solutie 10% i.v. in 10 20 tnin) sau cu stimulare de supraconducere (cu isoproterenol sau pacemaker).
MERCUR ( elul 33-3)
METANOL Meolizarea in acid formie conduce la acidoza meolica. Manifestarile precoce sint greata, varsaturile, durerile abdominale, cefaleea, v ertijul, confuzia, obnubilarea, coma. conlsiile si moartea. Nivelul seric al HCOi > 12 mmol I csie asociat cu o diferenta anionica mare. Manifestarile olialmologice, aparute la 15-l9 li dupa mgestie, constau in incetosarca vederii, scaderea acuitatii vizuale, siocoame. pupile dilatate sau fixe, hiperemia discului, edemul retinian si orbirea, liste indicata decontaminarea Gl. Carbunele activ este ineficace. Acidoza sistemica se corecteaza cu bicarbonat de sodiu. Conlsiile raspund la diazepam si fenitoin. Tratamentul cu ctanol (descris la intoxicatia cu etilcn glicol) este indicat la pacientii cu simptome vizuale sau eu nivel al metanolului > 6 mmol/l (> 20 mg/dl). Tratamentul cu etanol se continua pina cind nivelul de metanol scade sub 6 mmol/l. Hemo-dializa este indicata atunci cind sint prezente semnele vizuale sau cind acidoza meolica nu raspunde la bicarbonat de sodiu.
METHEMOGLOBINEMIA Apare ca rezultat al unor expuneri la substante chimice care oxideaza hemoglobina feroasa (Fe2>) in hemoglobina ferica (Fe3*). Agentii oxidanti sint nitritii. nitroglicerina, nilratii, anilina, vopsele, lacuri, cerneluri, fenacetina. sulfonamidele. piridium. dapsona, primaquina, lidocaina, benzocaina, nilrofenolul, toluidina. nitrobcn/enul si isobutil niirati.il. Cianoza apare la nivele ale mcthemoglobinci > 15%. Pacientii sint asimplo-malici pina la nivele ce depasesc 30%, nivel la care apar fatigabilitate, cefalee. ameteala, tahicardie, pareze. La nivele > 55%, apar dispnec. bradieardie, hipoxic. acidoza, conlsii, coma si aritmii. Decesul survine de obicei la nivele > 70%. Anemia hemolitica poate duce la hiperkaliemie si insuficienta renala la 1-3 zile dupa expunere. Diagnosticul este sugerat de combinatia cianoza cu PaO: normal, saturatie in Ot scazuta (masurata cu oximetrul) si aspect "ciocolatiu" al singelui. Culoarea ciocolalic nu se inroseste la expunerea la Oi. dar se decoloreaza la expunerea la cianura de potasiu 10%. Toxicele ingerate vor fi indepartate prin lavaj. apoi carbune si catartice. La nivele de methemoglobina > 30 g'l sau methemoglobinemie cu hipoxic. este indicat albastrul de metil. Do/a este 1-2 mg/kg albastru de metil 1%. in 5 min. Pot fi necesare doze suplimentare. Albastrul de metil este contraindicat in deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogcna/.a. Administrarea de O: 100% si perfuzia de masa eriirocitara la un nivel al hemoglobinei de 150 g/l, pol creste capacitatea de transport a O2 de catre singe. La pacientii cu deficit de G6PD. pot fi indicate exsanguinotransfuziile.
MIORELAXANTE Manifestarile intoxicatiei cu carisoprodol. clorfcnezin, clorzoxazon sau methocarbamol. sint greata, varsaturi, ameteala, cefalee, nistagmus. hipotonie. depresie a SNC. Ciclobcnzaprina produce efecte anticolincrgicc asociate cu agitatie, halucinatii, conlsii, slupor, coma si hipolensiune. Baclofenul produce depresie SNC, hipotermie, exciilitate, delir, mioclonii, conlsii, tulburari de conducere, aritmii si hipolensiune. Orphc-nadrine produce efecte antieolincrgice, tahicardie, aritmii, agitatie sau depresie. Sint indicate decontaminarea Gl prompta, doza unica de carbune activ (se repeta penlru supradozaj de baclofen) si catartice. Pentru efectele antieolincrgice este utila fisostigmina.
MONOXID DE CARBON (CO) CO se leaga de hemoglobina (fbrmind carboxihemoglobina) cu afinitate fasa de O2 de 200 de ori mai mare, pro-ducind astfel anoxie celulara. O dala ce expunerea a fost intrerupta, CO eslc eliminat prin plamini, cu un timp de injumatatire de4 6 h. Timpul de injuma-latire scade la 40-80 min cu tratament cu O2 100% si la 15 30 min cu O2 hiperbar. Manifestarile sint respiratie superficiala, dispnec, tahipnec, cefalee, greata, voma, labilitate emotionala, confuzie, alterarea ratiunii si miscari greoaie, imprecise. Edemul pulmonar, pneumonia de aspiratie, aritmiile si hipo-tensiunea, pot fi de asemenea prezente. Coloratia "rosie visinie" a pielii si mucoaselor este rara; cianoza esle obisnuita. O2 100% se administeaza prin masca bine fixata pe fata, pina cind nivelele de CO sint mai mici de 10% si toate simptomele au fost amendate. O2 hiperbar se recomanda la pacientii comalosi cu nivele de CO>40%, pentru pacientii cu nivele de CO> 25%si conlsii sau aritmii ectopice. si pentru pacientii cu debul tardiv al sechelelor.

PLUMB ( elul 33-3)

SALICILATI Intoxicatiile produc varsaturi, tahicardie, hiperpnee, febra. tinilus, letargie si confuzie. Intoxicatiile severe duc la conlsii, coma, insuficienta respiratorie si cardiovasculara, edem cerebral si insuficienta renala. Alcaloza respiratorie este frecvent asociata cu acidoza meolica (40 50%), dar pol aparea si alcaloza respiratorie (20%), acidoza meolica (20%) si acidoza mixta respiratorie si meolica (5 10%). Acidul lactic si alti acizi organici sint responsabili de cresterea diferentei anioniec. TP poate fi prelungit. Salicilatii din singe si urina pot fi decelati cu testul cu clorura ferica. Tratamentul consta in decontaminare Gl. apoi administrari repetate de carbune activ. Di u roza alcalina fortata (pi I urinar > 8.0) creste excretia si scade timpul de injumatatire seric. Conlsiile pol Ti controlate cu dia/.epam sau fenobarbiial. La pacientii care nu raspund la tratamentul obisnuit, la cei cu edem cerebral sau insuficienta hepatica sau renala, se poate incerca he-modializa.
STIMULANTE Amfelaminele. fenilpropaiiolamincle si cocaina produc greata, voma, diaree, crampe abdominale, ii ilabilitate, confuzie, delir, euforic, halucinatii auditive si vizuale, Iremor, hipcrreflcxie, conlsii, palpitatii, tahicardie, hipertensiune, aritmii si colaps cardiovascular. Simptomele stmpato-mimelice sini midriaza, gura uscata, paloare. inrosirca pielii. Iahipnee. Lavajul gastric va fi urmat de carbune activ si un catartic. Conlsiile se trateaza cu benzodiazepine; hipertensiunea cu nilroprusiat, febra cu salicilati. iar agitatia cu sedative. Pot aparea rhabdomioliza si hemoragii.
TEOFILINA Sint frecvente varsaturile, agitatia, iriilitatca, tahipneea. tahicardia si trcmorul. Coma si depresia respiratorie sinl rare. Pot aparea conlsii tonico-elonicc si conlsii partiale, aritmii atriale. aritmii ventriculare si fibrilatie. Rareori se pol dezvolta rhabdomioliza si insuficienta renala acuta. Rezultate de laborator: eetoza. acidoza meolica, cresterea amilazei, hipcrglicemie. potasiu, calciu si fosfor scazute. Decontaminarea prompta Gl este urmata de administrarea de carbune activ la fiecare 2-4 orc, timp de 1224 ore dupa ingestie. Pentru controlul varsaturilor, este indicata meto-clopramida. Tahicardia se trateaza cu propranolol sau csmc-lol: hipoiensiunea cu expansiune volemica. Conlsiile se trateaza eu benzodiazepine si barbi-turice; fenitoina este ineficace. Indicatiile pentru hemodializa si liemoperfuzie sint: in ingestiile acute, nivelul scrie > 500u.mol/1 (> 100 mg/l), iar in ingestia cronica, nivelul seric > 200-300 u.mol/1 (> 40- 60 mg/l). Dializa este indicata si la pacientii cu nivele serice mici, dar cu conlsii sau aritmii refractare.

THALIU ( elul 33-3)