Un grup larg de rusuri cu tropism respirator, dar si alti agenti patogeni nebacterieni si nerali sunt responsabili de infectiile cailor aeriene inferioare ale copilului. Etiologia bacteriana va fi tratata separat.

Incidenta diferitelor tipuri de rusuri variaza cu sezonul si in functie de situatia epidemiologica a colectitatii care se studiaza. Particularitatea cea mai insemnanta consta in aceea ca acelasi agent etiologic poate realiza infectii respiratorii cu sedii anatomice diferite si aceeasi boala respiratorie poate fi produsa de variate rusuri, fara a exista nici o particularitate clinica care sa permita diferentierea. In functie de acuratetea tehnicii de laborator utilizata, identificarea agentului etiologic este posibila in peste 20% din cazuri.
Virusul sincitial respirator (VSR) este responsabil de 86% din cazurile de bronsiolita, determinand epidemii sezoniere. Exista o interactiune intre VSR si rusul gripal, evolutia epidemica a unuia soldandu-se cu relativa inactitate a celui de al doilea. VSR realizeaza clinic bronsiolita in 45-75% din cazuri, dar el mai poate produce crup (6-8%), bronsite (15%), pneumonii rale (20%). Tipul de infectie depinde de varsta bolnavului si de calitatea apararii locale pulmonare. Bronsiolita este mai frecventa in primele 6 luni de ata, pneumonia dupa varsta de 1 an si crupul dupa 2 ani. Dupa varsta de 5 ani incidenta infectiilor cu acest rus scade foarte mult si VSR nu mai este intalnit ca agent etiologic in infectiile cailor aeriene inferioare. In primul an de ata 1/60 dintre copii contracteaza o prima infectie cu VSR mai probabil in aglomerarile urbane, in conditii de epidemie in sezonul rece. In conditii epidemiologice particulare se constata imbolnarea a 50% din. membrii colectitatii si a 60% din numarul sugarilor. Desi alimentatia la san ofera protectie impotriva infectiei cu VSR, bronsiolita se intalneste si la sugarii alimentati natural. Reinfectia cu VSR este posibila. 75% din cei expusi unui contact ral contracteaza boala a doua oara si 65% a treia oara. VSR este o cauza importanta de infectii in sectiile de pediatrie si cele de nou nascuti, fiind recunoscut drept cauza de infectie nozocomiala. VSR este acuzat de moartea subita a unor sugari din primul trimestru de ata, incidenta infectiei fiind paralela cu cea a mortilor subite la sugari. Asocierea apneei in infectiile cu VSR pare sa explice moartea subita a acestor cazuri. Mortalitatea prin infectia cu VSR este de 0,5%, dar creste pana la 10% la copin cu imunitate celulara compromisa sau copin cu malformatii congenitale de cord.
VSR face parte din familia paramixorusurilor, are dimensiuni medii si se dezvolta intracitoplasmatic in celulele respiratorii pe care le infecteaza. Nu creste cultivat pe oua embrionate si nici nu secreta hemaglutinina si neuroaminidaza. Pe medii de cultura speciale (culturi de tesuturi HEp2 si HeLa) produce un efect citopatogen sincitial (care da si denumirea rusului). Cultivarea lui din produse patologice obtinute de la bolnav pe medii de laborator se face cu mare dificultate.
Caracteristica epidemiologica principala a infectiei cu VSR este distributia lui sezoniera si marea incidenta cu care se intalneste la noi nascuti. Epidemiile sunt mai probabile in lunile ianuarie-martie.
Anticorpii transmisi transplacentar au un efect protector minim sau nul, de aceea sugarii din prima luna de ata, chiar daca sunt alimentati natural, sunt extrem de susceptibili la infectia cu VSR. La varsta de 2 ani toti membrii colectitatii umane au deja experienta unei prime infectii cu VSR.
Se remarca o predominanta a sexului masculin {sex mtio M/F = 1,5:1). Se pare ca fetele cu varsta mai mica de 8 ani au caile aeriene inferioare mai largi decat baietii si se considera ca acesta este un caracter anatomic cu efect protector care explica diferenta de incidenta remarcata la cele 2 sexe.
Incubatia este de 1 -4 zile. Durata perioadei in care copilul excreta rusuri si este contagios este variabila cu varsta bolnavului, severitatea infectiei si starea imunologica a gazdei. Durata medie in care copilul este contagios este de 5-l2 zile, dar s-a demonstrat excretia rusului si dupa 3 saptamani. Transmiterea infectiei se face mai putin prin aerosoli si mai ales prin obiecte infectate cu secretii de la bolna (sau adulti asimptomatici). Contagiozitatea este foarte mare.
Suprainfectia bacteriana (in special cu stafilococi) surne uneori, in aceste cazuri rolul favorizant al infectiei cu VSR fiind usor de dovedit.
Diagnosticul etiologic al unei infectii cu VSR nu se poate sustine decat prin izolarea rusului. Se utilizeaza tampoane recoltate prin fosele nazale sau faringe din care se fac culturi. Rezultate pozitive procentual superioare se obtin cultivand lichidul de spalatura a catatilor nazale cu ser fiziologic steril. VSR creste greu pe medii de cultura, de acea s-a recomandat examinarea directa a celulelor epiteliale nazale recoltate cu un tampon, folosind tehnica anticorpilor fluorescenti si metoda radioimuna. Rezultatul se obtine rapid si permite precizarea diagnosticului etiologic. Examinarea titrului anticorpilor antirali specifici prin metoda fixarii complementului este greu de facut in special la sugari si are valoare mai ales pentru un diagnostic retrospectiv.
Pentru cercetare stiintifica, tehnica utilizata este mai sofisticata. Lichidul de spaltura a foselor nazale se inoculeaza pe culturi de tesuturi HEp2 (mediu de predilectie) rinichi de maimuta sau culturi de fibroblasti umani. Initial VSR este identificat prin efectul citopatic caracteristic pe linia celulara HEp2 si confirmat apoi prin fixarea complementului, Anticorpii specifici IgE pot fi determinati prin RAST. Se remarca o crestere a anticorpilor specifici care se mentin timp de 2-3 ani dupa orice episod de infectie acuta cu VSR.
Virusul gripal (sau rusul influenzae, in literatura anglosaxona) este un rus cu dimensiuni relativ mari 80-l00 mm clasificat in familia orthotnyxoridae. Prin reactia de fixare a complementului s-au identificat 3 tipuri serologice notate cu A, B si C. Virusurile gripale au 2 componente antigenice principale (glicoproteine) ale antigenului V (care le confera specificitate de subtip) si anume hemaglutinina si neuroaminidaza. Cele 12 variante de hemaglutinine si 9 variante de neuroaminidaza au permis clasificarea rusurilor gripale acceptata in anul 1990. Neuroaminidaza este cea care confera rusului gripal infectiozitate si capacitate de raspandire. Fata de aceste componente antigenice apar anticorpi specifici inhibitori ai hemaglutinarii si neutralizanti. Anticorpii determinati prin RFC nu protejeaza impotriva infectiei gripale, ci sunt utili doar pentru diagnosticul de laborator al bolii.
Epidemiile de gripa evolueaza ciclic la interval de 10-40 ani (pandemii). Epidemiile obisnuite (apar la 2-7 ani) cuprind de obicei 10-30% din colectitate. La varsta de 10 ani orice copil are un titru de anticorpi antigripali tipul C. Maximum de incidenta a infectiei gripale la copil este intalnit la varsta de 5-l4 ani, lipul B fiind mai frecvent la varstele pediatrice. Infectia se transmite aerogen, prin contact direct sau prin obiecte contaminate cu secretii infectate de la bolna (indirect). Virusul paraziteaza celulele respiratorii pe care le distruge extensiv, ducand la descuamarea epiteliului ciliar. Vindecarea incepe dupa 3-5 zile initial printr-un epiteliu pseudometaplastic. Secretia de mucus si functia ciliara a epiteliului bronsic se normalizeaza dupa 15 zile.
Procesul de ndecare poate intarzia daca se supraadauga infectie bacteriana. Mortalitatea prin gripa tine de fapt de complicatiile bacteriene pulmonare. Edemul cerebral complica totdeauna cazurile cu evolutie fatala. "Excesul de mortalitate" din epidemiile de gripa este un indicator sensibil al severitatii epidemice. Desi exista o corelatie indiscuila intre titrul anticorpilor serici si rezistenta la gripa, datele noi demonstreaza ca rezistenta este proportionala cu cantitatea anticorpilor rulicizi din secretiile cailor respiratorii, aflate in IgA secretor. Desi in mod obisnuit rusul gripal este cantonat la nivelul arborelui respirator este posibila izolarea rusului si din sedii extrapulmonare (remie, rurie).

Infectia gripala este urmata de rezistenta pentru o noua reinfectie cu acelasi tip de rus in urmatorii cativa ani.
Simptomatologia infectiei gripale la scolar si adolescent este asemantoare cu cea a adultului, dominand semnele de infectie de cai aeriene superioare la care se asociaza unele semne sistemice. Sugarul si copilul mic prezinta toata gama de manifestari clinice caracteristica infectiilor de cai aeriene inferioare (laringotraheita, bronsita, bronsiolita si pneumonie). Asocierea varsaturilor si a convulsiilor febrile este remarcata de asemenea la varstele mici.
Diagnosticul etiologic de infectie gripala in afara perioadelor epidemice este greu de facut. in gripa sunt afectate toate categoriile de varsta, ceea ce va creste gradul de suspiciune a medicului pentru aceasta etiologic
Izolarea rusului se face cultivand secretii nazofaringiene obtinute de la bolnav pe oua embrionate sau culturi de rinichi de maimuta (rezultatul este livrat dupa 72 ore). Aceasta metoda nu este insa de rutina. Prin utilizarea anticorpilor fluorescenti rusul poate fi edentiat din culturile pe oua embrionate sau din secretiile respiratorii in 24 ore. Examenul serologic include titrarea anticorpilor fixatori de complement sau testul Hirst (testul de neutralizare si hemaglutinoinhibare).
Virusurile paragripale (4 tipuri serologice) fac parte din familia paramixoridae (alaturi de rusul rujeolic si rusul urlian). In afara epidemiilor de gripa sunt responsabile de 20% dintre infectiile respiratorii la copil, in special la.varstele mici unde produc crup, bronsiolita, pneumonie. inaintea varsei scolare 90% din populatia infantila are anticorpi impotriva rusurilor paragripale. Tipul 3 produce mai frecvent bronsiolita si se asociaza cu apnee in infectia survenita la sugarul din prima luna de ata. Tipul 3, 4 a si 4b este frecvent asociat convulsiilor febrile. Majoritatea infectiilor sunt simptomatice, dar exista o remarcabila diferenta de severitate a infectiei, 80% din infectii avand aspectul clinic de infectie a cailor aeriene superioare. intre copii cu manifestari grave, care presupun spitalizare, rusurile paragripale (tipul 1) au fost izolate la 50% din cazurile de laringotraheita. Durata bolii este in medie de 5 zile.
Infectiile cu rus paragripal evolueaza tot timpul anului, fiind responsabile de epidemiile din colectitatile de copii, cu incidenta maxima in sezonul rece. Transmiterea infectiei se face direct si aerogen. Imunitatea este asigurata de anticorpi hemaglutinoinhibanti si neutralizanti, dar acestia nu confera rezistenta care sa impiedice reinfectia cu acelasi tip de rus. Imunitatea celulara mediata de limfocitele T are un rol insemnat in aparitia ndecarii.
Diagnosticul etiologic nu intampina dificultatati daca exista un laborator de rusologie bine echipat. Izolarea rusului se face din secretia nazala sau lichidul de spalatura nazo-faringiana, care trebuie sa ajunga la laborator intr-un timp mai scurt de 4 ore, la adapost de razele de soare. Culturile se obtin prin inocularea produsului patologic pe rinichi de maimuta. Pentru diagnosticul rapid se recomanda tehnica anticorpilor fluorescenti utilizand secretiile nazale ale bolnavului.
Pentru diagnosticul retrospectiv se pot efectua reactii serologice folosind RFC, anticorpii neutralizanti sau hemaglutinoinhibanti. Este necesara precautie in interpretarea rezultatelor existand reactii serologice incrucisate cu alte rusuri din aceeasi familie.
Adenorusurile produc 5-8% din infectiile respiratorii la copil, inclusiv pneumonia, dar tot ele sunt responsabile si de infectii respiratorii superioare, conjuctita flictenulara si cherato-conjuctita, cistita hemoragica, limfadenita mezenterica. Doar 1/3 din cele 33 de serotipuri produc boala. Serotipurile 1,2,3 si 5 sunt mai frecvente la sugari si copilul mic, ca agenti etiologici a infectiilor cailor aeriene superioare. Serotipurile 7-21 sunt intalnite ca agenti etiologici ai bronsiolitei. Adenorusurile sunt responsabile de asa numitul sindrom asemanator tusei convulsive (pertusis-like syndrom). In aceste cazuri a fost exclusa infectia cu Bordetella pertussis si unii autori vorbesc chiar de "pertusis cu adenorus". Pana sa se faca aceasta precizare etiologica s-a crezut ca exista o susceptibilitate crescuta la infectia cu adenorusuri a bolnalor care sufera de tuse convulsiva, sau ca unele adenorusuri latente ar putea fi activate de Bordetella pertussis.
20% din cazurile fatale de pneumonii rale la copil sunt produse de adenorusuri tipurile 3-4-7-l4-21. Aceste tipuri induc si un proces distructiv la nivelul epiteliului respirator, conducand la bronsiolita obliteranta cu afectarea definitiva si ireversibila a parenchimului pulmonar, avand sindrom bronho-obstructiv cronic.
Ca o particularitate a infectiei cu adenorus se noteaza pozitivarea proteinei C reactive si cresterea numarului de leucocite. Acest tip de reactie este tipic pentru o infectie bacteriana si este greu de explicat in conditiile in care infectiile cu adenorusuri nu au tendinta sa se complice cu infectii bacteriene. in infectiile cu adenorusuri proteina C reactiva are valori de 41-48 mg/l, iar numarul leucocitelor ajunge la 16 000/mm3. VSH are valori de 39 A 30 mm/ora. Se considera ca adenorusurile afecteaza concomitent tesutul hepatic, ceea ce explica cresterea proteinei C reactive care se sintetizeaza la acest nivel.
Epidemiile cu adenorus sunt raspandite tot timpul anului, dar sunt mai frecvente primavara si la inceputul verii. 60% din copii scolari au anticorpi impotriva tipurilor de adenorus mai frecvente. Acesti agenti etiologici au fost responsabili de unele infectii intraspitalicesti, sursa infectiilor fiind copii bolna sau adultii tineri cu forme inaparente de boala. Transmiterea infectiei se face pe cale aeriana, poarta de intrare fiind mucoasa cailor aeriene superioare sau conjunctiva. Nu este exclusa transmiterea pe cale digestiva a acestor rusuri (care au fost izolate si din fecale). Contagiozitatea mare favorizeaza imbolnare a 60-70% din membrii unei colectitati in cazul epidemiilor.
Izolarea rusului nu confera suficienta siguranta diagnosticului etiologic, avand in vedere frecventa starii de purtator sau a infectiilor latente. Izolarea adenorusurilor se face din lichidul de spalatura nazofaringiana, sputa, secretii conjuctivale sau chiar materii fecale. Cultivarea produsului se face pe culturi de celule HEp2, HeLa, embrionul uman, rinichi de maimuta. Identificarea rusului in culturi se face prin RFC sau observand efectul citopatologic tipic. Diagnosticul serologic este indispensabil. Titrul anticorpilor serici trebuie sa creasca de 4 ori in convalescenta pentru a fi sugestiv pentru aceasta etiologic Se folosesc RFC, reactie de hemaglutinare, hemaglutinoinhibare si de precipitare in gel.
Mycoplasmapneumoniae, cunoscut si sub numele de agentul Eaton, a fost descris in anul 1960. Are o forma filamentoasa si se ataseaza de celulele epiteliului ciliar al arborelui respirator. Acest agent etiologic este singurul din genul Mycoplasma care este patogen pentru om. Incidenta imbolnarilor variaza mult cu varsta bolnavului, fiind practic neintalnit inaintea varstei de 5 ani. Infectiile cele mai frecvente apar la varsta de 5-l5 ani, contagiozitatea nefiind considerata mare. Existenta formelor usoare sau inaparente clinic este recunoscuta iar reinfectia este posibila. Se considera ca Mycoplasma pneumoniae este agentul etiologic a 40-60% din pneumoniile care surn in colectitatile scolare. Manifestarea clinica majora este pneumonia, dar poate produce si infectii de cai aeriene superioare, bronsiolita, pericardita, miocardita. Asocierea dintre pneumonie si exantem este considerata tipica pentru aceasta etiologic Rash-u generat de mycoplasma pneumoniae este eritematos, maculo-papulo-eritematos, culos sau chiar bulos, fiind situat pe trunchi, brate si membrele inferioare. Exantemul are maximum de intensitate in timpul perioadei febrile si dureaza 7-l4 zile. Asocierea cu stomatita ulceroasa nu este exceptionala. Autorii au discutat originea acestui exantem, aducand argumentul posibilitatii unei eruptii secundare administrarii de antibiotice (majoritatea bolnalor cu pneumonie primesc tratament antibiotic si acesta precede obisnuit aparitia exantemului), Partizanii acestei idei sustin ca este posibil ca Mycoplasma sa favorizeze o dermosensibilitate la antibiotice similara cu cea din mononucleoza infectioasa pentru ampicilina. Severitatea afectarii starii generale este discordanta fata de saracia relativa a datelor obtinute la examenul fizic al bolnavului. Suprainfectia bacteriana este neobisnuita si cazurile mortale sunt exceptionale.
Primul anticorp detecil (in perioada acuta a bolii), care permite diagnosticul etiologic este cresterea nespecifica a hemaglutininelor la rece. Titrul lor este sugestiv peste 1/64. Incidenta litrului si nivelul lui se coreleaza pozitiv cu severitatea si gratatea infectiei. Alte examene serologice permit identificarea anticorpilor specifici prin reactia de fixare a complementului, testul de imunofluorescenta (prin care agentul poate fi identificat si in culturi) si reactia de hemaglutinare pasiva (titrul pozitiv 1/160). Pentru a fi sugestiva pentru diagnostic cercetarea serologica va fi facuta in dinamica.
Chiamydia (Bedsonia, Myagavanella) sunt un grup de agenti infectiosi avand dimensiunile unui rus mare sau a unei bacterii mici. Germenul are si alte caractere mixte, cum ar fi existenta unui perete celular foarte subtire dar si obligatitatea supraetuirii intracelularc Dintre caracterele bacteriilor poseda capacitatea unui meolism independent al lizinei, acidului folie si acidului muramic, cresterea pH-ului putand fi inhibata de antibiotice. Dintre caracterele rusurilor citam incapacitatea de a se replica in afara celulelor vertebratelor si tendinta de a se colora cu Giemsa (nu se poate colora cu coloratia gram). Intrarea in celulele organismului gazda se face printr-un mecanism necunoscut. Ulterior se inmulteste intracelular, rupe membrana celulei parazitate, ataca celulele vecine si ciclul reancepe. Germenii din genul Chiamydia sunt responsabili de o conjuctita neonatala, de boala genitourinara a mamei de unde copilul se poate infecta la trecerea prin filiera pelgenitala si apoi de aparitia unei pneumonii grave la varsta de 4 saptamani. 4% dintre parturiente sunt infectate cu Chiamydia, 35% dintre copin lor fac conjuctita, iar 20% pneumonii. Varsta de debut (8-l5 saptamani) si asocierea pneumonie-conjuctita este foarte sugestiva pentru diagnosticul de infectie cu Chiamydia. Pneumonia evolueaza in afebrilitate cu tahipnee, tuse, cianoza, varsaturi.

Infectiile respiratorii de etiologie rala au o evolutie scurta (5-7 zile), concentratia maxima a rusului fiind constatata la inceputul bolii. Eliminarea rusului este rapid limitata de catre un macro-organism imunocompetent, in schimb ea persista un timp indelungat la copin care manifesta imuno-incompetenta in sectorul imunitatii celulare. in mod particular adenorusurile si rusul paragripal 3 au o tendinta crescuta de cronicizare a infectiei respiratorii prin persistenta indelungata a rusului in arborele respirator, in absenta unor alterari demonstrate ale imunitatii macroorganismului.
Pentru majoritatea cazurilor, izolarea rusurilor din caile respiratorii superioare se coreleaza cu afectarea tractului respirator inferior (ei nefiind izolati din faringele copiilor sanatosi; spre deosebire de bacterii, nu exista purtatori sanatosi de rusuri). Etiologia rala specifica este confirmata de toate testele serologice lucrate cu acuratete si interpretate in dinamica.