Desi principiile de tratament ale astmului nu s-au schimbat fundamental, intelegerea fiziopatologiei astmului ca un proces predominant inflamator, care survine la nilul peretelui bronsic, a deplasat interesul terapeutic spre medicatia antiinflamatoare, iar produsele foarte noi vizeaza inhibarea sintezei sau eliberarii substantelor inflamatorii. Hiperrectivitatea bronsica nu poate fi influentata decat indirect, actionandu-se asupra procesului inflamator, care agraaza sensibilitatea particulara a cailor aeriene la diferiti stimuli. Se vorbeste de tratamentul crizei acute de astm si de prenirea acestora (tratamentul astmului cronic). Se recomanda un tratament in trepte, in functie de raspunsul clinic si seritatea crizei. Sunt autori care considera ca internarea astmaticului in spital exprima ineficienta tratamentului ambulator. O alta noutate in tratamentul astmului este preferinta din ce in ce mai mare pentru medicamente administrate sub forma de aerosoli si chiar pentru varstele mici, pentru ca aplicarea locala a drogului este mai eficienta, in fine, medicamente de traditie in tratamentul astmului cum ar fi teofilina, isi restrang indicatia si recent se recomanda doar ca tratament profilactic. Tratamentul astmului in tara noastra este dificil de condus, din cauza aprovizionarii neritmice cu medicamentele cele mai eficiente. Crizele usoare si medii de astm pot fi tratate ambulator, ramanand ca starile de rau astmatic sa fie internate obligatoriu in spital.

Medicatia antiastmatica este reprezentata de doua grupe de medicamente care vizeaza tratamentul obstructiei rersibile a cailor respiratorii si hiperreactivitatea bronsica si anume:

- agenti antiinflamatori;

- agenti bronhodilatatori.

Medicamentele antiinflamatoare intrerup dezvoltarea inflamatiei bronsice si pot actiona si profilactic (pentru prenirea crizei). Cele mai cunoscute sunt corticosteroizii si cromoglicatul de sodiu, dar exista si alte medicamente asemanatoare cromolyn-ului sau antiinflamatoare de alte tipuri.
Corticosteroizii sunt cele mai eficiente medicamente antiinflamatoare cunoscute, interferand meolismul acidului arahidonic, sinteza de leukotriene si prostanglandine, eliberarea de histamina precum si traficul celulelor inflamatorii activate. Creste raspunsul receptorilor p2 adrenergici de la nilul musculaturii netede a cailor aeriene la actiunea bronhodilatatoarelor, scad secretia de mucus, scad nilul IgE seric.
Se pot administra parenteral, oral sau in aerosoli.
Corticosteroizii oral: Prednison, Prednisolon. Dupa o priza orala, eficienta devine vizibila dupa 3 ore, fiind maxima dupa 6-l2 ore. Se cunosc efectele adrse ale corticoterapiei in cura scurta sau prelungita. Se cunosc cazuri de dependenta la cortizon.
Corticosteroizii in aerosoli sunt considerati azi mai eficienti si mai siguri, fiind medicamente de prima optiune in tratamentul astmului mediu sau ser. Aceste produse se livreaza in flacoane presurizate sau sub forma de solutie sau capsule ce urmeaza a fi utilizate sub forma de aerosoli. Cele mai cunoscute sunt Beclomethasone dipropionat (Becotid), Triamcinolon (Azmacort) sau Flunisolid (Aerobid). Efectele sistemice sunt inabil mai mici decat daca acestea sunt administrate oral. Ca afect adrs s-a semnalat candidiaza orala, care s-ar putea evita printr-o igiena adecvata a cavitatii bucale.
Corticosteroizii injecili. Folosirea solutiilor pentru administrare i.v. este rezervata formelor clinice sere sau starilor de rau astmatic. Preparatul cel mai utilizat este metilprednisolon (Urbason). Se va asigura aceasta medicatie inclusiv in urmatoarele 48 de ore de la ameliorarea simptomatologiei. Nu exista efecte adrse descrise. in lipsa preparatului se poate utiliza preparatul autohton de hemisuccinat de hidrocortizon indozadel5-20mg/kgf
Cromoglicatul de sodiu (Cromolyn, Intal). Este un medicament antiinflamator care "silizeaza" membrana mastocitului, impiedicand eliberarea de mediatori ai inflamatiei. in formele acute, previne bronhospasmul indus de efort sau de frig, iar administrarea profilactica inhiba stadiul precoce si tardiv a bronhoconstrictiei, dupa contact cu alergenul. Se pare ca intervine in reglarea fluxului de calciu legandu-se de o proteina de suprafata a celulei. Substanta inhiba activarea unui numar mare de celule inflamatorii cum sunt neutrofilele, eozinofilele si monocitele si actioneaza asupra receptorilor fibrelor nemielinizate.
Nedocromil sodic (piranoquinolona dicarboxilica), nu are structural nici o asemanare cu cromoglicatul disodic, dar are actiune asemanatoare. Experienta cu acest produs este deocamdata limitata.

Medicamente bronhodilatatoare.

Actiunea principala se refera la relaxarea musculaturii netede a bronhiilor, pe care le dilata. Sunt 3 categorii de medicamente cu aceasta actiune si anume: P2-agonisti (p2 adrenergic agonisti). metilxantine si anticholi-nergice.
Agonistii ^-adrenergici relaxeaza musculatura neteda a bronhiilor si moduleaza eliberarea mediatorilor din mastocite si bazofile, prin actiune selectiva asupra receptorilor p2 adrenergici.
Sub forma de aerosoli, sunt considerate medicamente de soc in criza acuta de astm si prenirea astmului la efort. Se pot utiliza si cronic pentru prenirea bronhoconstrictiei, desi unele date sustin ca in administrarea prelungita isi pot pierde cu timpul din eficacitate. Se prefera calea de administrare sub forma de aerosoli (din flacoane presurizate sau solutie pentru aerosolizare), desi medicamentele se livreaza si sub forma de lete sau solutie buvabila. Efectele terapeutice sunt mai prompte prin administrarea in aerosoli, cu actiune imediata si efecte cardiovasculare mai reduse.
Administrarea subcutanata de epinefrina (0,01 mg/ kg) este considerata de domeniul istoric, iar administrarea i.v. de Izoproterenol (/?/ agonist) poate aa efecte cardiace nedorite.
Cele mai utilizate p2 adrenergice sunt: Salbutamol (Ventolin), Albuterol (Prontil), Metaproterenol (Alupent), Terbutalina (Brethaire), Isoetharina (Bronkosal), Pirbuterol (Maxiar), Fenoterol (Berotec). Aceste medicamente se gasesc sub forma de flacoane presurizate cu inhalator cu doze dimensionate, solutie pentru administrare cu aparate de aerosoli sau pulbere uscata (capsule) care se administreaza de asemeni in aerosoli (ex. Ventolin-Rotacaps Glaxo).
Indicatia majora o reprezinta criza de astm usoara sau medie. Daca este necesar se repeta administrarea dupa 20 minute. p2 agonistii pot fi utilizati sub forma de aerosoli si pentru prenirea crizelor de astm sau a astmului de efort.
Se poate vorbi de superioritatea medicamentelor administrate sub forma de aerosoli, numai daca acestea sunt corect administrate, folosirea unei tehnici adecvate fiind mai greu de respectat la copilul sub 4-5 ani. Dimensiunea aerosolului si viteza cu care este mobilizat de aer este esentiala pentru obtinerea unui efect terapeutic maxim. Depunerea aerosolilor pe mucoasa respiratorie se face pe baza a 3 principii de fizica si anume:
a. Impact: forta cu care particulele de peste 5 micrometri se depun la nilul cailor respiratorii (nas, gura, faringe, laringe. bronhii mari).
b. Sedimentare: forta de gravitatie care face ca particulele cu dimensiunea de 1-5 pm sa se sedimenteze in bronhii de gradul 10-l5. Numai acesti aerosoli au actiune terapeutica in astm.
c. Difuziune: aerosoli cu dimensiune sub 0,1 um care se depun pe mucoasa bronsica, animate de miscarile browniene. Nu au actiune terapeutica.
La un debit al aerului de 1 l/minut, particulele se depun doar la nilul cailor aeriene proximale. Daca exista bronhoconstrictie sera aerosolii ajung cu dificultate in caile aeriene inferioare mici si sunt exhalate cu usurinta in aerul expirat. Doza terapeutica de aerosoli este de 10-l5 ori mai mica decat cea eficienta pe alte cai de administrare (oral) si efectele adrse (cardiovasculare) scad proportional.
Tehnica utilizarii aerosolilor nu poate fi impecabila la varstele mici si este necesar sa se utilizeze o piesa intermediara cu rol de adaptor.
f}2 adrenergicele se livreaza si sub forma de sirop de uz infantil, lete sau chiar solutii injecile.

Metilxantine (Teofilina). Aminofilina (Eufilina, Miofilin) este singurul reprezentant al acestei grupe. In vitro inhiba fosfodiesteraza, dar in vivo mecanismul direct de actiune nu este cunoscut. In functie de nilul seric, teofilina are actiune bronhodilatatoare medie-moderata. Se pare ca are si actiune antiinflamatorie secundara si reduce oboseala musculara. Efectele bronhodilatatoare cresc in asociere cu pS agonisti. in trecut a fost utilizata extensiv in tratamentul exacerbarilor acute, in timp ce recent este recomandata aproape exclusiv ca tratament profilactic, cronic, intercritic. Cel mai serios repros care i se aduce acestui drog este existenta unei "ferestre terapeutice" inguste, distanta dintre doza terapeutica si doza toxica nefiind conforila pentru pacient si medic.
Principalele efecte terapeutice se observa la musculatura bronsica, dar si asupra cordului (inotrop si cronotrop negativ in general), asupra SN (agitatie, greturi, varsaturi, entual convulsii) si la rinichi (actiune diuretica moderata). In plus creste contrac-tilitatea diafragmului si secretia gastrica acida.
Dintre efectele nedorite semnalam stimularea centrului respirator, meteorism, agitatie, tremor si convulsii rezistente la dozele terapeutice uzuale.
Se impune o buna cunoastere a farmacodinamiei drogului la varstele mici. Meolizarea eratica sau ingestia accidentala poate produce fenomene de intoxicatie. Semnele de toxicitate medie se reduc la agitatie, cefalee, diaree, dureri abdominale, hipertensiune arteriala, in timp ce in intoxicatia sera se noteaza hematemeza, hipotensiune arteriala, aritmie, meteorism. Greturile si varsaturile sunt primele semne de intoxicatie.
Intoxicatia acuta cu teofilina nu are antidot specific.Se pot incerca medicamente p blocante (Propranolol) si tratament simptomatic (anticonvulsi-vant, antiaritmic).
Intoxicatia cronica cu teofilina se caracterizeaza prin convulsii, care pot apare chiar la un nil seric de sub 40 p.g/1. Daca nilul seric depaseste 40 p.g/1, convulsiile sunt refractare si foarte greu de controlat terapeutic.
Intre varsta de 1-7 luni, clearence-u\ drogului este foarte lent si doza recomandata este de 6-8 mg/kg/zi administrata la interval de 8-l2 ore. Intre 7 luni-9 ani clearence-ul este mult mai rapid si doza poate fi crescuta pana la 16-24 mg/kg/zi pentru ca dupa varsta de 9 ani doza optima sa se gaseasca la 12-l8 mg/kg/zi.
Deoarece exista variatii de complianta in schemele de administrare cronica absorbtia poate fi lenta, eratica sau supusa hazardului, este prudent sa se controleze la un interval de 3A6 luni nilul seric. Optimum seric (si terapeutic) este de 20 pg/ml. Doza se mai poate ajusta daca nu exista controlul simptomelor, daca a reaparut wheezing, tuse spastica care trezeste copilul din somnul nocturn.
Anticolinergice. Medicamentele din acest grup administrate sub forma de aerosoli produc bronhodilatatie prin reducerea tonusului vagal a cailor aeriene blocand reflexul bronhoconstrictor aparut la contactul cu substante iritante. Atropina are efecte sistemice nedorite si actiunea ei debuteaza relativ tardiv dupa administrare. Preparatele moderne din ultima generatie - Ipratroprium bromide - comercializat sub numele de Atront, intrerupe calea eferenta a reflexului vagal bronhoconstrictor fara efecte sistemice nedorite, inclusiv uscarea mucusului. in starile de rau astmatic produsul poate fi utilizat cu succes in asociere cu (32 agonisti.

Tratamentul crizei acute de astm bronsic
Formele moderate si medii se trateaza cu p2 agonisti adrenergici, administrati prin aerosolizare (Ventolin), care se va administra de 2 ori succesiv, la interval de 20 minute. Daca aceasta interntie nu a fost eficienta se poate trece la administrarea i.v. de Miofilin in doza de 5 mg/kg/doza, administrata in PEV lenta. Daca nu se obtin efectele scontate se va aa in dere administrarea topica de corticosteroizi (Becotid) iar pentru crizele sere se poate predea o prima priza de metilprednisolon i.v. 2-3 mg/kg sau hemisuccinat de hidrocortizon i.v. 10 mg/kg, care se repeta la interval de 6-8 ore pana la remiterea completa a bronhospasmului. Se va aa in dere ca in urmatoarele 3-4 zile bolnavul sa primeasca o doza medie de 1-2 mg/kg/zi Prednison oral. Oxigenul se adauga pentru a mentine o saturatie de 90-95%.
Tratamentul antibiotic nu face parte din terapia crizei de astm, fiind rezervat copiilor care au semne de infectie asociata (febra, sputa purulenta). Sinuzita bacteriana dodita constituie indicatie de tratament antibiotic. Rehidratarea parenterala intra in discutie doar la copilul mic si sugar, in conditii de polipnee si aport limitat de lichide oral. Se asigura concomitent cale noasa permanenta pentru administrarea i.v. a medicatiei. Se interzic formal sedarea bolnavului si administrarea de medicamente mucolitice in criza de asim, pentru posibile efecte agravante.
Tratamentul formelor gra (PEFR < 40%) se face in spital. Copilul va primi oxigen (pentru o saturatie > 90%), aerosoli cu Ventolin sau Albuterol (0,15 mg/kg/doza) la fiecare 1 -2 ore, Metilprednisolon 1-2 mg/kg/doza la 6 ore si Teofilina i.v. 3-5 mg/kg/ doza la 8-l2 ore.

Daca nu se obtin efectele scontate se poate continua cu administrarea de Albuterol 0,5 mg/kg/ora (maximum 15 mg/ora) si se va aa in dere administrarea i.v. de Terbutalina. Doza recomandata este de 10 micrograme/kg/lOminute ca doza de incarcare, urmata de o doza de intretinere de 0,4 mg/kg/minut sau 0,6 mg/kg/minut.
In caz de esec al acestei medicatii, pacientul fiind epuizat de efort, ntilatia mecanica este ultima resursa terapeutica, cu 'continuarea medicatiei prescrise.

Tratamentul cronic al astmului la copii

Atitudinea terapeutica depinde de seritatea astmului (criteriile au fost deja enumerate).
Se va aa in dere ca seritatea astmului se poate modifica la acelasi bolnav, de la un sezon la altul. Pentru aprecierea seritatii se recomanda mijloace obiecti: PEFR, spirometrie.
Terapia cronica vizeaza mentinerea confortului bolnavului cu un minim de simptome si efecte adrse. Sunt de ales una din urmatoarele 3 alternati: tratament prentiv cu medicatie antiinflamatorie (cromoglicat de sodiu sau corticoizi pentru admi-nistrare topica) sau tratament cronic cu metilxantine entual preparate deteofilina cu eliberare lenta (retar3)rCrbmbIyn sodic (Intal) se poate utiliza sub forma de aerosoli la copin peste varsta de 5 ani. Administrarea se poate face si sub aceasta varsta daca se foloseste o piesa intermediara. Ritmul de admi- -nistrare este de doua pufuri de 2-4 ori/zi (1 mg/puf) sau 20 mg/capsula (2 capsule/zi) sau solutie de aerosolizare 20 mg/fiola de 2 ml, 1-2 ori/zi.
Daca, cu tot tratamentul sustinut cu cromolyn pacientul necesita tratament cu (32 agonisti de 2-3 ori/ zi, se va lua in discutie administrarea topica zilnica de corticosteroizi cu actiune locala (Becotid). De obicei, dupa o perioada de 2-4 saptamani starea pacientului se silizeaza si poate reincepe terapia cronica cu Cromolyn in aerosoli .Tratamentul cronic cu teofilina este o alternativa a variantelor anterioare si este recomandat in special copiilor cu fenomene astmatice nocturne. Doza de teofilina administrata oral trebuie sa asigure un nil seric de 5-l5 ng/ml si la inceputul tratamentului nilul seric trebuie monitorizat mai frecnt.
Daca aceste masuri nu controleaza boala, singura solutie ramane tratamentul cronic cu corticosteroizi in aerosoli (Becotid) in special peste 5 ani, iar sub 5 ani cure de 4-6 saptamani de corticoterapie orala entual administrata in zile alternati, cea mai mica doza eficienta 10-20 mg/zi. Se va aa in dere raportul beneficiu/efecte adrse si entualitatea instalarii corticodependentei. Priza unica dimineata, administrata o data la 2 zile, constituie varianta optima.
Exista preparate mixte care contin Beclometasone plus Salbutamol, in aerosoli, ca tratament de intretinere pentru bolnavii care necesita ambele medicamente (Ventide Inhaler Glaxo).
Pentru copin deniti steroid-dependenti se recomanda asocierea de TAO (troleandomycine) antibiotic macrolid, care scade atat eliminarea teofilinei cat si a prednisonului. Se va asocia in astmul necontrolat satisfacator de doze relativ mari de prednison.

Desensibilizarea specifica in tratamentul astmului alergic. in recomandarile moderne privind tratamentul astmului la copil aceasta recomandare nu este citata. Imunoterapia astmului alergic prin injectii repetate de concentratii progresiv crescute de alergeni, cu scopul atenuarii manifestarilor clinice este cunoscuta sub numele de desensibilizare. Eficienta metodei depinde de cea mai mare doza de alergeni tolerata de bolnavi. Se pare ca metoda, care este foarte populara si agreata de multi medici si parinti, are un important efect placebo. Efectul devine clinic sesizabil abia dupa 6-l2 luni (cand doza de alergeni injectata este destul de mare) si la fiecare administrare exista riscul reactiei anafilactice; de aceea tratamentul de sensibilizant va fi facut obligatoriu intr-o unitate sanitara sau cabinet medical utilat corespunzator. Alergenii sunt comercializati ca atare in dilutii succesi si primele doze, foarte diluate (1/10.000) nu pot fi banuite decat de efecte placebo. Reactiile sistemice anafilactice se pot astepta la 7-90% din copii, o data cu cresterea dozei, dar ele nu sunt obisnuit foarte gra (cedeaza la o injectie unica de epinefrina).

Se conteaza pe urmatoarele actiuni terapeutice:

1. Cresc anticorpii IgG specifici antigenului si acestia "blocheaza" alergenul, prenind reactiile alergice prin interferarea activarii prin alergeni a mastocitelor si bazofilelor.
2. Scad producerea de IgE la expunerea la alergenii respiratori. in mod obisnuit IgE apar sub actiunea limfocitelor T. Imunoterapia altereaza (schimba) raspunsul limfocitelor T la alergeni.
3. Scad sensibilitatea celulelor bazofile la alergeni. Principalul repros care i se aduce metodei este
acela ca vizeaza numai componenta alergica a crizei de astm care poate fi insa declansata de o multitudine de factori. Blocand cu alergenii injectati IgE, cresc reactiile astmaticului la ceilalti stimuli. De fapt seritatea bronhonconstrictiei depinde de inflamatia asociata sau nu alergiei.
Indicatia desensibilizarii specifice se rezuma la cazurile dodite de aeroalergeni, suficient de sere ca sa justifice efortul financiar si de timp, cazuri care nu pot fi controlate medicamentos. Familia trebuie artizata asupra duratei lungi a tratamentului, a necesitatii repeilitatii injectiilor (traumatism psihic) si asupra riscului reactiei anafilactice care eaza la fiecare administrare. In 25% din cazurile de alergii sigure, nu s-au remarcat ameliorari.
Bronhovaxom (preparatul autohton Bronhodin) este un imunostimulant cu activitate nespecifica, bine tolerat, administrat pe cale orala, care contine Uzat bacterian de Haemophilus, pneumococ, Klebsiella, stafilococ si streptococ piogfin si viridans, Neisseria. Se recomanda in doza de 3,5 mg/zi, 10 zile/luna, 3 luni consecutiv. Stimuleaza apararea naturala a organismului, creste rezistenta la infectii prin cresterea imunoglobulinelor secretate la nilul mucoasei respiratorii si este un adjuvant pretios in tratamentul profilactic al astmului declansat de infectii respiratorii repetate.


Alte medicamente antiastmatice. K e t o t i f e n (Zaditen) este un medicament antialergic cu actiune principala antihistaminica. Actioneaza sinergie cu xantinele, inhiba bronhoconstrictia si eliberarea mediatorilor inflamatiei din leucocite (blocarea PAF). Blocheaza de asemenea canalele de calciu, amelioreaza sensibilitatea receptorilor p adrenergici. Fiind conditionat pentru administrare orala (sirop, lete) se poate administra de la varsta de sugar. Se obtin rezultate satisfacatoare daca este administrat profilactic in formele usoare si medii de astm. Ketoti-fenul face parte din aceeasi familie de medicamente ca si Azelastina si Oxatomid, avand actiune antihistaminica. Un alt grup de medicamente cu actiune antiastmatica sunt cele care blocheaza receptorii Hj. Asa sunt: Terfenadina, Azelastina, Astemizol si Cetirizina. Azelastina si Terfenadina silizeaza membrana mastocitelor, Azelastina si Cetirizina interfereaza functia eozinofilelor.In sfarsit vor intra in arsenalul astmului inhibitori ai sintezei leukotrienelor si prostaglandinelor (Zileuton). Inhiband sinteza de leukotriene, se elibereaza prostaglandina D2 cu actiune bronhodilatatoare certa.
Nu se poate incheia acest modul fara a aminti impactul psihologic ser al bolii asupra copinlor (in special al adolescentilor) si necesitatea conlucrarii cu psihologi si psihoterapeuti.