Date generale
Cefaleea constituie una dintre cauzele cele mai frecvente de consultatie pediatrica; ea ridica de multe ori probleme pediatrului practician, deorece el trebuie sa decida daca pacientul are o boala cerebrala subiacenta care necesita o ampla investigatie sau este vorba de o cefalee banala, care poate fi tratata numai simptomatic. Pentru un diagnostic corect, o t>-una anamneza este fundamentala. Aceasta trebuie sa includa urmatoarele (elul 27.9).

Elemente de anamneza importante in diagnosticul cefaleii

Istoricul familial Cefalee similara la rudele de gradul I

Varsta primei aparitii Copil, tanar, adult, batran

Variatii in timp si periodicitate Cronic, periodic, sporadic Acumularea durerii in anumile perioade (menstruale, in week-end)
Frecventa Numar de atacuri si unitate de timp Numar de zile pe luna
Variatiile in 24 de ore Cefalee de dimineata, de seara, in timpul noptii

Durata durerii intr-un Secunde, minute, ore

Modul debutului atacu- Iliperacut, acul, gradat
Locali/.area durerii Frontala, orbitala, temporala, parietala, occipitala,
localizarea durerii in plin atac Bilateral - unilateral, cu sau fara schimbarea partii; iradierea; posibila implicare a fetei, umarului, bratului
Caracteristica durerii Pulsatila, apasatoare, constructi, lanciolala etc.
Intensitatea durerii Permite activitatea, impiedica activitatea; necesita repaus la pal; impiedica repausul la pat: Influenteaza starea de bine
Fenomene asociate Greata, rsaturi, fono- si folofobia, tulburari vizuale, pierderea functiei somato-sen/onale sau motorii, injectare conjuctila. rinoree sau lacrimare unilaterala
Factori predispozanti Varsta, sex, munca, traumatisme anterioare, emotii,
Medicamente pentru cefalee Folosirea prezenta si efectul anterior al drogurilor an tal-giee 1

Cauze, clasificare

Cauzele cefaleii sunt multiple si au la baza diferite mecanisme patologice care pornesc de la structurile extra- si intracraniene sensibile la durere. Inflamarea, deplasarea, tractiunea, dilatarea sau inzia unora dintre aceste structuri produc durere. Senzatia de durere este, de fapt, suma activitatii comune a factorilor nociceptivi si a unora non-nociceptivi.
Clasificarea cefaleii se poate face pe baza mai multor criterii. Pentru practica clinica, consideram criteriul temporal ca fiind cel mai folositor. Din acest punct de vedere, cefaleea se clasifica in: cefalee acuta generalizata sau focalizata, cefalee acuta recurenta, cronica progresi, cronica neprogresi si mixta (elul 27.10).

1. Cefaleea acuta este definita ca un eveniment singular care nu sa mai produs anterior. Ea poate fi generalizata sau localizata si se poate asocia cu simptome neurologice, infectioase, traumatice, sculare, hipertensiune arteriala sau alte boli extracerebrale (ale ochilor, urechii, nasului, dintilor, fetei).
Este de obicei vorba despre o cefalee simptomatica. Pentru diagnosticarea ei sunt indispensabile CT, RMN si FO (pe langa anamneza, examen fizic complet, masurarea TA, examen O.R.L. etc).

2. Cefaleea acuta recurenta este reprezentata clasic de migrena. Descriere
Migrena este caracterizata prin atacuri de cefalee, episodice, intermitente, separate prin interle libere de fenomene dureroase. Prezenta interlului liber complet intre atacuri este esentiala pentru diagnostic.
Fiziopatologia migrenei este inca insuficient inteleasa, desi s-au ansat multe teorii. Este cert insa ca susceptibilitatea la migrena este familiala. Se incrimineaza chiar o transmitere autosomal-domi-nanta cu penetranta riabila.

Factori declansatori sunt considerati:

- stresul, fara a se putea defini tipul factorilor emotionali;
- schimbarile modelului de somn: precipita migrena, ca de exemplu scularea tarziu dimineata (in week-end) sau somnul neregulat;
- factorii de alimentatie contribuie la aproximativ 10% din cazuri (ciocolata, vinul rosu, bauturile alcoolice, branzeturile, care, in consecinta, e bine sa fie evitate de catre persoanele cu migrena);
- schimbarile vremii (ploaia, ceata, scaderea barometrului).
Anumite trasaturi de personalitate sunt considerate favorizante (perfectionistii, psihastenicii, cei care se relaxeaza dificil, inteligentii). Studiile populationale nu au confirmat aceasta parere.
Debutul migrenei se situeaza in general intre 10 si 30 ani, dar ea poate sa apara si spre 4-5 ani. in copilarie baietii sunt mai frecvent afectati decat fetele si invers dupa pubertate.
Noile criterii de diagnostic clinic pentru migrena silite de Societatea Internationala pentru Cefalee (1988) impun pentru:

Migrena fara aura (comuna):

- cel putin 5 atacuri de cefalee;

- durata 4-72 de ore, netratate;

- cefaleea sa aiba: 2 caracteristici din 4:

(1) localizarea unilaterala

(2) sa fie pulsatila
(3) intensitate suficienta pentru a necesita intreruperea activitatii
(4) agrarea la activitatea fizica. Concomitent exista (una singura sau ambele):

(1) greata si/sau rsaturi;

(2) fotofobie si/sau fonofobie. Migrena cu aura (clasica):

- 2 atacuri de cefalee;

- sa aiba 3 caracteristici din 4:
(1) aura care sa identifice disfunctia reversibila, focala, cerebrala sau a trunchiului;
(2) aura sa se instaleze gradat, in mai mult de 4 minute;

(3) aura sa dureze sub 60 de minute;

(4) cefaleea sa apara inainte, simultan cu sau in timpul celor 60 de minute ale aurei.In ambele forme, examenul clinic si paraclinic (CT, RMN) trebuie sa fie normal.
Migrena fara aura, numita anterior "comuna", este forma cea mai frecventa la copil si la adolescent. Nu este precedata de tulburari focale corticale sau de trunchi cerebral. Cefaleea este totusi anuntata prin iriilitate, somnolenta, paloare, cearcane, cu aproximativ 30 de minute inainte si are caracterele mai sus descrise.
Migrena cu aura, forma "clasica", se produce mai rar. Aura clasica este cea vizuala: scintilatie sclipitoare (lipseste la copilul mic) care indeaza campul vizual, puncte luminoase, scotoame, amputarea obiectelor privite. Pot sa apara, de asemenea, parestezii ale mainilor, furnicaturi generale, tulburari de vorbire. Cefaleea apare dupa disparitia aurei si are caracterele amintite mai inainte.
- Migrena cu aura forma complicata include sindroamele migrenoase asociate cu o disfunctie neurologica. Sindroamele neurologice acompaniatoare depind de teritoriul scular afectat. Majoritatea se recupereaza complet, cu toate acestea rareori pot ramane sechele neurologice secundare unor infarcte cerebrale.
- Migrena hemiplegica este asocierea cefaleii cu hemipareze recurente, care pot prpceda, acompania sau urma durerea de cap. Cefaleea este de obicei contralaterala hemiparezei care dureaza mai mult: ore, zile, rareori permanent. Hemipareza poate avea o laterali-tate alternati in episoadele urmatoare.
- Migrena oflalmologica reprezinta asocierea durerii orbitale cu o paralizie completa sau incompleta a perechii III (tulburari de motili-tate oculara, ptoza palpebrala, diplopie si uneori midriaza). Oftai-moplegia poate persista zile sau saptamani dupa ce cefaleea, care durase cate ore, a disparut.
- Migrena arterei bazilare este destul de frecventa la copii si se caracterizeaza prin tulburari de vedere bilaterale, la care se adauga ameteala, vertij, ataxie, dizartrie, hemipareza sau tetrapareza, atacuri de cadere si pierderea constientei, urmate de o cefalee occipitala. Cefaleea poate precede, coexista cu sau urma atacului. Simptomele neurologice sunt tranzitorii.
- Migrena acuta confuzionala este rara, de obicei fiind diagnosticata retrospectiv. Apare de obicei la adolescenta. incepe cu cefalee, care este rapid urmata de confuzie si agitatie, cu durata de 4-6 ore.
- Sindromul "Alice in Tara Minunilor": apar imagini distorsionate, macropsii, micropsii, halucinatii olfactive sau gustative inainte, in timpul sau dupa cefalee.

- Variantele de migrena sunt azi controversate.

Prognosticul migrenei, indiferent de tip, este in general bun,In special cand debutul este inaintea pubertatii.
Frecventa crizelor este extrem de riabila de la 1-2 atacuri pe tot parcursul vietii, pana la 1 - 4 atacuri pe luna.
Tratamentul trebuie individualizat dupa rsta, frecventa si dupa severitatea atacului. Medicamentele trebuie administrate in timpul aurei, inainte de inceperea atacului, pentru ca acesta sa poata fi oprit (elul 27.12).

Profilaxia atacurilor

- Terapia nonmedicamentoasa se bazeaza pe identificarea si pe eliminarea factorilor declansatori. De aceea se indica dieta regulata, program de somn normal, evitarea alimentelor care contin glutamati si nitriti, tiramina (branzeturi), alcool si cofeina, evitarea luminii puternice sau intermitente. De asemenea, se recomanda eliminarea stresului, terapii de relaxare, psihoterapie comportamentala (modificarea evenimentelor din mediu si a comportamentului copilului, care trebuie sa invete sa-si minimalizeze durerea).
- Profilaxia medicamentoasa, in sensul folosirii medicatiei zilnice pentru a reduce frecventa crizelor, nu este nici necesara, nici de dorit, la majoritatea copiilor.
Ea se indica, totusi, pentru cazurile cu migrene frecvente, lungi si inlidante (cel putin 3 atacuri pe luna), in cazurile in care profilaxia nondrog este ineficace, daca nu exista aura sau daca exista, dar medicatia s-a dovedit ineficace (elul 27.13).

Durata tratamentului profilactic in migrena este controversata. in general, aceste medicamente se recomanda a fi folosite 4-6 luni, dupa care fie se administreaza discontinuu, fie se renunta, in asteptarea eluarii rezultatelor. La multi pacienti, in timpul admmistrarii medicatiei, atacurile sunt suprimate si necesitatea reluarii tratamentului profilactic apare numai la 50% dintre copii.

3. Cefaleea cronica progresi
Implica un proces patologic intracranian (hidrocefalia, tumorile cerebrale, abcesele, hematoamele subdurale cronice). Hipertensiunea intra-craniana este de obicei prezenta, iar simptomatologia este prin definitie progresi.
Simptomatologia include greata, rsaturi, tulburari neurologice, crize epileptice, deteriorare intelectuala sau modificari de personalitate.
Examenul clinic poate evidentia modificarile neurologice de focar, dar poate fi si normal.
Examinarile paraclinice ajuta diagnosticul (FO, CT, RMN). PL se practica atunci cand se suspecteaza o infectie acuta sau o hemoragie subarahnoidiana.

4. Cefaleea cronica neprogresi (CCN) este mai frecvent reprezentata de cefaleea de tensiune (sau de contractie musculara). Este asociata cu cauze emotionale si nu are substrat organic. Se excepteaza din aceasta categorie migrena precipitata de stres. Este mai frecventa la adolescenta si in special la sexul feminin.Clinic, se caracterizeaza printr-o darere de cap de intensitate medie, nepulsatila, descrisa riabil (presiune, constrictie bilaterala etc), care nu este agrata de activitatea fizica. Frecventa si Intensitatea sunt legate de factori psihologici. Este zilnica, apare de multe ori pe saptamana sau dureaza ani de zile.
Anamneza bine facuta rele o serie de probleme tensive in familie, scoala (certuri intre parinti, divort, absenteism scolar, note proaste), tulburari de conduita, depresie moderata, tulburari de somn, lipsa de energie, acuze somatice diverse.
Examenele neurologice si paraclinice sunt normale. Tratamentul poate fi instituit cu un antidepresiv sedativ (amitrip-tilina). Efectul devine evident dupa 3-6 saptamani. Se recomanda sa se evite analgezicele.
Cel mai important este tratamentul psihoterapie, atat pentru pacient, cat si pentru familia sa. Acesta trebuie sa vizeze evidentierea conflictelor, luarea lor la cunostinta de catre bolnav si gasirea de modalitati pentru a le depasi. Se poate asocia un tratament suportiv ca fizioterapia, tehnici de relaxare, acupunctura, stimulari nervoase transcutanate.
CCN poate sa apara si in cazul unor tulburari psihastenice sau la reactie de conversiune (isteria), depresia majora sau chiar poate fi simulata.
CCN posttraumatisme craniocerebrale se diminueaza de obicei in timp. Severitatea cefaleii nu este corelata cu intensitatea traumatismului.
Ce/aleea mixta consta in coexistenta unei cefalei zilnice neprogresive cu cefalee acuta recurenta migrenoasa. Stresul precipita ambele forme de cefalee la copilul predispus. Examenele neurologice si paraclinice sunt negative.
Amitriptilina poate fi de ajutor. Eluarea psihologica si psihoterapia sunt indicate.