FC este considerata cea mai comuna cauza de insuficienta pancreatica la copil (desi 15% dintre bolnavi sunt indemni de aceasta afectare). Recent s-au demonstrat si alte anomalii digesti si la alte niluri care explica de ce simplul tratament de substitutie al deficitului enzimelor pancreatice nu rezolva eficient starea de denutritie si manifestarile digesti din aceasta afectiune.
Astfel este demonstrat ca secretia bazala gastrica este crescuta, idem nilul gastrinei serice. in paralel este alterata secretia de bicarbonat si apa la nilul sucului duodenal, fara legatura cu gradul deficitului enzimatic (sub rata secretiei enzimatice). in consecinta continutul duodenal are un pH mult mai acid decat la normal (pH < 4). La acest pH acid activitatea lipazei pancreatice este abolita irersibil, iar majoritatea acizilor biliari precipita, ceea ce impiedica formarea miceliilor. Defectul lipolitic constatat in aceste cazuri pare a fi in legatura cu aceasta hiperaciditate a mediului duodenal.
Absorbtia proteinelor este alterata datorita concentratiei scazute a proteazelor pancreatice (desi proteazele din marginea in perie a epiteliului intestinal sunt crescute). Absorbtia glucidelor este alterata de asemenea, deoarece amilaza salivara cat si cea pancreatica au nil scazut in FC, in ciuda faptului ca dizaharidazele din marginea in perie au nil crescut, in contrast, absorbtia monozaharidelor nu este alterata.
Absorbtia lipidelor este grav alterata, stcatoreea fiind una din manifestarile clasic recunoscute in FC. Aceasta tine atat de scaderea cantitativa a lipazei, colipazei si fosfolipazei A pancreatice, cat si de pH-ului acid al sucului duodenal, ambele modificari alterand formarea miceliilor.
Ca o particularitate a acestor bolnavi s-a remarcat ca digestia si absorbtia proteinelor din soia este mult mai afectata decat a celor din laptele de vaca. Administrarea orala de hidrolizat proteic este absorbita mai bine, decat aportul de proteine integrale, a caror digestie este alterata.
Se pare ca activitatea maltazei din mucoasa intestinala a bolnavilor cu FC este suficienta pentru a digera amidonul, mai ales daca se adauga enzime pancreatice care aduc amilaza.
Din cauza malabsorbtiei grasimilor, rata lor de eliminare fecala este de peste 80%. Acidul oleic si palmitic se absorb cel mai putin. Cu cat exista mai putina albumina in mediu, cu atat activitatea lipazei este mai eficienta. 90% din activitatea lipolitica din duoden la bolnavii cu FC se datoreste lipazei linguale, care joaca un rol compensator, in absenta lipazei pancreatice.
Scaderea formarii de micelii in FC la nil duodenal este rezultatul pH-ului duodenal acid si nilul scazut al acizilor biliari, care au rol esential in solubilizarea si digestia grasimilor.
Exista si anomalii in raspunsul hormonal (sistemul endocrino-gastro-intestinal) asemanator cu cele din celiachie. Aceste anomalii in raspunsul hormonal explica dificultatea de obtinere a sucului pancreatic la testele de stimulare cu secretina si pancreozimina utilizate pentru diagnostic si explica esecul eliminarii steatoreeii, in ciuda unui tratament substitutiv adecvat cu enzime pancreatice.
Semnele de insuficienta pancreatica exocrina au fost evidentiate inca de la inceputul descrierii bolii si sunt prezente la 80-90% dintre bolnavi, inainte de implinirea varstei de 1 an. Doar 10-l5% dintre cei afectati cu rezer pancreatice suficiente pentru a nu manifesta clinic maldigestie sau malabsorbtie. De fapt acum este clar ca FC, descrisa initial ca insuficienta pancreatica, este o boala multiorganica, a carei manifestari clinice complete tin de un factor intrinsec (subpopulatii), dar si de varsta bolnavului (boala "se complica" pe masura ce copilul inainteaza in varsta).
Este prezentata o lista de manifestari clinice in FC, cu accent asupra manifestarilor digesti (el 10-7).

Ileusul meconiai este cea mai precoce manifestare in FC. Se intalneste la 15% din nou nascutii care sufera de acesta afectiune (se pare ca este vorba de un grup genetic, distinct, avand un haplotip specific). Obstructia ileonului distal se realizeaza prin meconiu de o consistenta crescuta (prin scaderea cantitatii enzimelor pancreatice, scaderea continutului in apa, cresterea concentratiei de proteine) in absenta tripsinei pancreatice. Se discuta si posibilitatea unei secretii anormale de mucus la nilul intestinului subtire, aceasta constituind cauza principala. Schlesinger crede chiar ca aparitia ileusului meconiai tine exclusiv de afectarea glandelor mucoasei intestinale si nu de insuficienta pancreatica (. 10-9 si 10-l0).
Primele semne clinice devin relevante la 48-72 de ore dupa nastere, atentia medicului fiind atrasa de neeliminarea meconiului, varsaturi bilioase, distensie abdominala, uneori masa tumorala palpabila in cadranul inferior drept.
Radiografia abdominala poate arata anse intestinale dilatate cu nile hidroaerice, fara aer in colon si rect. Aspectul de bule fara nile hidroaerice a fost at cu "baloane de sapun". Clisma cu gastrografin (cu rol diagnostic si terapeutic) poate evidentia microcolon "functional".
FC este cea mai frecnta cauza de obstructie intestinala la nou nascut (30%) restul cauzelor putand fi atrezia intestinala, boala Hirschprung, volvulus, malrotatie. Meconiul constituie o masa lipicioasa, rde inchis, alcatuita din celule descuamate, mucus si bila, care se acumuleaza in intestin in timpul vietii fetale si se elimina la scurt timp dupa nastere. Meconiul este steril, flora invadeaza intestinul dupa 48 de ore. 70-80% din volumul meconiului este alcatuit din apa. Majoritatea cantitatii de substanta uscata din meconiu este alcatuita din glicoproteinele mucusului. Meconiul are o vascozitate excesiva datorita unui continut relativ scazut in apa (66%) la cei cu ileus meconial, fata de 73% la nou nascutii normali. Sursa proteinelor din meconiu este lichidul amniotic. Albumina reprezinta proteina principala a lichidului amniotic. in meconiul nou nascutilor cu FC, cantitatea de proteine este de 11,8 fata de 0,11 la normal din cauza digestiei insuficiente prin deficitul enzimelor pancreatice. Meconiul normal contine 50% proteine legate de glucide (in FC numai 10%).
Dizaharidazele (lactaza, sucraza, maltaza) sunt semnificativ crescute in meconiul din FC in atie cu copin sanatosi. Ileusulul meconial este consecinta afectarii glandelor intestinale si nu a pancreasului.
Testul meconiului, care se foloseste ca screening la nou nascut, se bazeaza pe demonstrarea continutului crescut in albumina in meconiu. Deoarece numarul rezultatelor fals poziti si fals negati este insa foarte mare, exista tendinta ca aceasta metoda sa fie abandonata.
Ileusul meconial (A peritonita meconiala) se dezvolta intrauterin si se evidentiaza postnatal, in perioada neonatala precoce. Exista si alte anomalii antenatale care pot atrage atentia asupra FC si anume: intarzierea cresterii intrauterine, stenoza sau atrezia ileala sau jejunala, chist de intestin subtire, omfalocel, hidrocel, hernie inghinala, criptorhidie.
Aparitia ileusului meconial la primul nascut creste la 30% riscul de repetare a lui la ceilalti frati. Oricum, desi boala se transmite dupa un tipar autosomal recesiv, numarul descendentilor bolnavi preniti din parinti heterozigoti depaseste 25% din numarul lor, ceea ce permite sa .se estimeze o alta asociere (posibilitatea a 2-3 alele recesi la nilul aceluiasi locus, ceea ce s-a si dodit de fapt).
Tratamentul ileusului meconial este chirurgical. in ultimii ani (din 1973) se obtin rezultate terapeutice remarcabile cu clisme de gastrografin (diatrizoat meglumine). Fiind vorba de o substanta hipertona, exista pericolul de a se produce colaps, ciisma putand induce pierderea unei cantitati remarcabile de apa si electroliti. Gastrografinul are actiune de detergent, favorizand patrunderea lichidului in meconiu si mobilizarea lui. S-a mai incercat cu efect favorabil ciisma inalta cu Mucomyst (N-acetilcisteina), care are ca efect scaderea vascozitatii mucoproteinelor. Oricum mortalitatea operatorie este 50%, iar supravietuirea indelungata se intalneste la doar 20% dintre bolnavi. Totusi, daca depasesc varsta de 6 luni, durata medie de viata este abila cu a altor grupe de bolnavi cu FC. intre 1973-l987 (SUA) mortalitatea sub 1 an a fost de 4% la cei cu ileus meconial si de numai 2% la cei fara ileus meconial.

Manifestarile hepatice in FC nu sunt considerate patognomonice, unii autori recunoscandu-le ocazional. Boala hepatica depistata la examenul clinic este intalnita doar la 2,2% din bolnavi, iar Di Sant Agnese a gasit ciroza biliara Bodian la 5% dintre bolnavii trecuti de varsta de 12 ani, dar dintre nou nascutii decedati cu FC s-a constatat ca prezentau un procent de 33% din cazuri colestaza difuza si modificari periportale. Afectarea hepatica in FC se intalneste in 10 - 33% din cazuri, fiind variabil recunoscuta, in functie de lotul de bolnavi luati in studiu si "exigentele" autorilor. Din punct de dere clinic, cele mai pregnante manifestari sunt icterul colestatic (neonatal) si hepatomegalia. in cele mai multe cazuri nu exista semne clinice evidente de afectare hepato-biliara. Demonstrarea suferintei hepatice prin teste paraclinice "obisnuite" este inoperanta, caci nu exista nici un test hepatic specific modificat in aceasta afectare. Valoarea transamina-zelor, bilirubinei, timolului si electroforezei proteinelor serice poate fi normala, ducand la subevaluarea acestei afectari. Prelungirea timpului de protrombina este greu de interpretat, caci nu exprima doar afectare hepatocelulara, ci poate fi anormala prin malabsorbtie de vitamina K (liposolubila). Sindromul hemoragie este considerat o manifestare "clasica" in FC.
Pentru obiectivarea suferintei hepatocelulare in FC, unii autori au manifestat entuziasm pentru valoarea diagnostica a gamaaminopeptidazei. Dozarea radioimuna a acizilor biliari, desi parea seducatoare, se dodeste a oferi date mascate, deoarece absorbtia intestinala (alterata in FC) conlucreaza mai mult decat boala hepatica la determinarea nilului lor seric. Tulburarea meolismului acizilor biliari este afectata in mod complex in FC (scade cantitatea de saruri biliare). Compozitia bilei este litogena, de aceea se inregistreaza un numar mai mare de cazuri de litiaza biliara la bolnavii cu FC. Singura metoda care poate obiectiva suferinta hepatica in aceasta afectiune este biopsia hepatica. Oppenheimer si colaboratorii, publica in anul 1975 un studiu extrem de documentat referitor la leziunile hepatice in FC. Se accepta existenta a doua tipuri de leziuni hepatice si anume leziuni specifice bolii si, mai frecnt intalnite, leziuni nespecifice. Dintre leziunile hepatice specifice se citeaza ciroza biliara Bodian si dopurile de mucus (PAS poziti), in caile biliare hepatice si extrahepatice.
Sub varsta de 1 an, ciroza biliara Bodian a fost intalnita la 11,9% dintre bolnavi. Dopurile de mucus PAS poziti au fost intalnite la 34% dintre sugarii sub 3 luni si 28% dintre sugarii peste 3 luni. Dopurile de mucus se gasesc preponderent in canalele intra-hepatice mari, adiacente hilului hepatic. Leziunile hepatice nespecifice se intalnesc pana la 50% dintre sugarii sub 1 an, cu grade diferite de seritate: fibroza spatiilor porte, proliferarea de neocanalicule biliare, cu aspect pseudoatrezic, uneori infiltrat cu mononucleare in spatiile porte. Aceste aspecte pot sugera ca diagnostic alternativ hepatita neonatala (mai ales daca se supraadauga staza biliara in hepatocite sau canaliculele biliare), atrezie biliara extrahepatica sau sepsis, daca nu sunt interpretate in context clinic sau in paralel cu aspectul histopatologic al pancreasului. Steatoza hepatica, asociata starilor de malnutritie sera, este considerata de asemenea o leziune hepatica nespecifica secundara maldigestiei, malnutritiei, din cauza insuficientei pancreatice exocrine sau malabsorbtiei indusa de atrofia vilozitara.
Deci, desi 20-50% dintre bolnavii cu FC au anomalii hepatice, doar 20% au manifestari clinice, cele mai comune fiind icterul obstructiv (la nou nascut) si hepatomegalia (prin steatoza).
Ficatul gras independent de starea nutritionala a subiectului ramane una dintre cele mai constante anomalii hepatice intalnite in FC. Steatoza hepatica este cea mai frecnta leziune hepatica la bolnavii cu FC, aparand la 1/3 din cazuri, asociind hepatomegalie masiva si hipoglicemie, sindrom at de unii autori cu un sindrom Reye-like la care se adauga malnutritie cronica, edeme si hipoproteinemie. Steatoza s-ar datora unei sinteze defectuoase a trigliceridelor cu densitate scazuta sau chiar unui defect secundar de carnitina. Scaderea disponibilitatii de carnitina duce la scaderea transportului acizilor grasi la nilul mitocondriilor, scaderea cetogenezei prin oxidare mitocondriala a acizilor grasi si consecinte meolice ale maladaptarii la foame.
Pentru sugari, deficitul sistemic de carnitina este caracterizat prin steatoza hepatica, hipoglicemie si defect de cetogeneza indusa de foame. Rezulta de asemenea o reesterificare crescuta a acizilor grasi in trigliceride. Copin cu malnutritie protein- calorica au nile scazute de carnitina (normal 47 A 12 p.mol/1). Stress-ul acut reprezentat de infectie si lipsa aportului alimentar precipita depunerea de grasimi in ficat si decompensarea hepatica in prezenta unei cantitati inadecvate de carnitina in atie cu nevoile meolice crescute de oxidare ale acizilor grasi. Deficitul de acizi grasi esentiali, frecnt intalnit in FC poate aa de asemenea rol in infiltrarea grasa a ficatului in cursul unor afectiuni acute intercurente si raspunsul hipocetolitic la foame sugereaza ca defectul in oxidarea acizilor grasi este raspunzator cel putin partial de steatoza hepatica. Simptomatologia hepatica este rara si uneori subtila, iar afectarea cailor biliare poate apare independent de afectarea parenchimului hepatic. Cresterea nilului seric al acizilor biliari ar fi paralela cu seritatea afectarii hepatice si ca marker al obstructiei biliare. S-a discutat de asemenea daca originea leziunilor hepatice nu ar trebui cautata in obstructia canalului hepatic comun prin fibroza pancreatica, caracteristic bolii. in afara de colestaza, aceasta ar putea explica spectrul larg al leziunilor hepatice precum si evolutivitatea acestora.
Echivalent de ileus meconial (sindromul de obstructie intestinala distala) este o manifestare clinica recunoscuta in FC. Din punct de dere clinic, bolnavul prezinta varsaturi bilioase, distensie intestinala, absenta eliminarii scaunului in ultimele 24 de ore. Diagnosticul diferential cu boala Hirschprung este greu de facut. Uneori se poate decela clinic o masa cecala palpabila, iar in antecedente exista constipatie recurenta. La originea acestei simptomatologii contribuie achilia pancreatica, secretiile intestinale foarte vascoase, alimentele ramase nedigerate, tulburarile de motilitate intestinala, staza fecala, la care se poate asocia deshidratarea.
Tratamentul nu este de obicei chirurgical, ci consta din administrarea orala sau rectala de N-acetilcisteina sau clisma cu gastrografin (abil cu tratamentul ileusului meconial autentic). De altfel, aceasta manifestare este mai frecnta la copin care au prezentat initial ileus meconial.

Invaginatia intestinala poate fi o complicatie a precedentei manifestari, dar se intalneste doar la 1% dintre bolnavi. Bolul fecal extrem de aderent realizeaza o invaginatie de tip ileo-colic, cu manifestarile clinice clasice, inclusiv sange in scaun in 25% din cazuri. Tratamentul este chirurgical. Varsta medie pentru invaginatia din FC este de 9 ani si 1/2 (4-l6 ani). Etiologia este similara cu cea a echivalentului de ileus meconial si recurenta fenomenului este recunoscuta. In orice invaginatie intestinala aparuta la un copil de peste 2 ani testul sudorii devine obligatoriu.

Refluxul gastro-intestinal ca si prolapsul rectal au

fost indexate de asemena ca semne de boala in FC.
Initial s-a crezut ca afectarea pulmonara cronica este efectul FC asupra plamanului, dar ulterior s-a dodit ca asocierea refluxului gastro-intestinal agraaza si intretine manifestarile respiratorii ale bolii.
Prolapsul rectal se intalneste la 22% dintre copin de varsta de 1 -2 ani care sufera de FC. Este recurent si se datoreste unor scaune foarte voluminoase, trecerii frecnte a unor mase fecale dure, musculaturii atrofice a regiunii (secundara malnutritiei) ca si presiunii abdominale crescute ca urmare a tusei cronice din boala pulmonara. Maximum de incidenta este intre 6 luni - 3 ani si devine rar peste 5 ani. Exista bolnavi pentru care prolapsul rectal a constituit primul semn clinic de prezentare la medic, de aceea la varsta incidentei maxime se impune un test screening de depistare a FC. In SUA se declara ca etiologia cea mai frecnta a prolapsului rectal este FC. Se considera ca raspunde favorabil la terapia dietetica si tratament substitutiv cu enzime pancreatice.
Pancreatita recurenta este o complicatie intalnita in cazurile de FC fara semne clinice de insuficienta pancreatica exocrina. Secretiile pancreatice de vascozitate excesiva duc la obstructia canaliculilor pancreatice si deci a episoade recurente de auto-_ digestie prin enzime pancreatice. Uneori exista chiar manifestari clinice de pancreatita acuta, dupa mese boagate in lipide, ingestie de alcool sau utilizarea de tetracicline.
Diabetul zaharat este de 25% mai frecnt la bolnavi cu FC in atie cu un grup martor. El se intalneste doar in 1-2% din cazuri la varstele mici si incidenta creste la 13% la bolnavii peste varsta de 25 de ani.
Foarte recent, pentru ileus meconial sau echivalent de ileus meconial se recomanda nu numai spalatura intestinala cu o solutie electrolitica echilibrata continand polietilenglicol ca agent osmolar neabsorbabil, ci si cisapride (Prepulside), un nou medicament gastrointestinal prokinetic, care are efect in tulburarile de motilitate intestinala (influenteaza favorabil si flatulenta precum si distensia abdominala). Rolul acestui medicament ar fi in special prentiv, pentru evitarea episoadelor recurente de echivalent de ileus meconial. Doza de cisapride este 0,16 mg/kg/doza. in afara perioadelor de diaree-steatoree, tranzitul intestinal ar fi incetinit in FC si acest medicament il influenteaza pozitiv (dar numai tranzitul, un singur element fiziopatologic).
Se pare ca frecnta si consistenta scaunelor in FC nu constituie un indicator fidel al gradului de maldigestie.