Diagnosticul de meningita trebuie suspectat la orice sugar sau copil bolnav. Singurele semne pot fi sul neobisnuit, alimentare deficitara sau vomismente. O mare atentie trebuie acordata fontanelelor care, in timpul vomismentelor sunt deprimate la copin normali dar, in caz de meningita se gasesc sub tensiune.
Semnele meningeale: gatul este teapan (nu-si poate atinge genunchii cu gura), fotofobie, semnul Kernig - rezistenta la extinderea genunchiului cu soldul complet flec lat, semnul Brudzinski (soldurile se flecteaza cand capul este aplecat inainte), opistotonus, hipertensiune intracraniana, irii-litate, somnolenta, vomismente (fontanelele sub presiune), pre-hernie -mai jos.
Semne de infecfie: febra, artrita, comportament bizar, eruptii de orice fel, petesiile sugereaza infectie meningococica, stare de soc, cianoza, coagulare intravasculara diseminata, tahicardie, tahipnee, leucocitoza.
Alte cauze de meningism: amigdalita, pneumonia, sangerarea sub-arahnoidiana.
Punctia lombara. Aceasta se va practica imediat afara de cazul in care exista semne de focalizare, coagulare intravasculara diseminata, purpura (prioritatea o constituie administrarea de penicilia -50 mg/kg, maximum 2 g -pentru meningococ), sau in cazul in care exista riscul unei hernieri cerebrale (postura sau respiratie anormala, scala de evaluare a comei sub 13 - p.257, midriaza, reflexe oculare "de papusa", hipertensiune arteriala, bradicardie, edem papilar).
NB: efectuarea preliminara a unui CT-scan nu poate arata ca o punctie lombara va fi lipsita de riscuri.1
Tehnica: cel mai bine o inveti de la un medic experimentat. Cele ce urmeaza sunt simple recomandari.
a Explica totul mamei; a Cere ajutorul unei asistente cu experienta pentru a pozitiona copilul - cu genunchii la gura, complet flectat la marginea patului si cu spatele in unghi drept cu patul; a Marcheaza un punct intre apofizele spinoase, la nivelul crestelor iliace; a Acopera cu un camp steril si sterilizeaza suprafata. Imbraca manusi; a Infiltreaza cu 1 ml dintr-o solutie 1% de lignocaina; a Introdu acul de punctie lombara tintind spre ombilic; a Se culeg cate 4 picaturi de LCR in trei eprubete pentru efectuarea de urgenta a unui frotiu Gram, culturi, examen rologic si de glucoza (se va determina si glicemia); a Se vor face frecvent examene neurologice;A Informeaza mama.
Explorari - (dupa punctie): hemoleucograma, U&E, hemocultura, uro-cultura, cultura din exsudat nazal (si din scaun, pentru rologie), proteina C-reactiva: este peste 20 mg/l? Lactatul in LCR: este peste 3 mg?1 RXT. Evalueaza balanta hidrica, TPR si presiunea arteriala la fiecare ora.

Tratamentul meningitei piogcne inainte de a se cunoaste agentul cauzal. a Protejeaza calea aeriana administreaza oxigen in debit mare;
a Instaleaza o perfuzie intravenoasa si administreaza solutie coloidala sub forma de bolus-uri de cate 10 ml/kg; a Administreaza dexametason (p.304) timp de 2 zile, inainte de inceperea primei doze de antibiotic. a Daca exista riscul de meningococemie utilizeaza antibiotice ( p.304);
a Administreaza benzilpenicilina - 30 mg/kg/4h (daca are varsta intre 1 luna si 12 ani), in asociere cu netilmicin - 2 mg/kg/8h (daca este sub o luna), ambele introduse lent IV. -sau cefotaxim - 50-60 mg/kg/8h, IV, in 15 minute. Masoara nivelul de netilmicin, U&E si creatinina. Se reduce doza dupa necesitati ( fisa medicamentului). Daca este posibil administreaza ceftriaxon - 80 mg/kg/24h, IV, in 30 de minute (maximum 4 g/zi) - acest tratament este pe cale sa dena standard;2
a La un copil > 2 luni se poate administra cloramfenicol - 12-25 mg/kg/6h, in perfuzie (se vor controla concentratiile sanguine) in loc de cefotaxim- efecte secundare: anemia aplastica, iar la doze mari aparitia sindromului de "copil cenusiu" cu balonare abdominala, cianoza si colaps;
a Daca sunt semne de pre-herniere a tesutului cerebral se va aplica tratamentul pentru hipertensiune intracraniana (p.298) - manitol 0,5 g/kg in perfuzie;
a Dupa ce se cunoaste organismul cauzal si se introduce tratamentul apropriat trebuie determinata concentratia inhibitoare minima in tro pentru respectivul microorganism.
Complicatii: septicemie, efuzii subdurale, ataxie, paralizie, surditate, retardare mintala, epilepsie, abces cerebral.

Meningita: agentii cauzali
Meningococul, pneumococul si Haemophilus influenzae sunt agentii cauzali ai meningitelor severe, dar dintre acestia trei meningococul este cel care actioneaza cel mai rapid si cel mai letal. Intervalul dintre o aparenta stare generala buna si coma poate fi, in cazul meningococului, de citeva ore. in cazul in care se suspecteaza o meningita, administrarea imediata benzilpenicilina - 600 mg IM (indiferent de varsta), inainte de a trimite pacientul la spital, -poate sa-i salveze ata.
Neisseria meningitidis (meningococul). Instalarea bolii este brusca A eruptie (purpurica sau nu, debutand sub forma de macule roz localizate pe gambe). Infectia poate sa debuteze ca o septicemie, fara meningita (sindromul Waterhouse-Friedrichsen. p.734) si punctia lombara precoce poate sa fie normala, dand un fals sentiment de siguranta. Pot coexista: artrita, conjunctita, sindrom de coagulare intravasculara diseminata si miocardita. Boala poate aparea la orice varsta. Pe frotiu, germenii (cocci), apar colorati G-negativ, se prezinta asezati in perechi, cu axele lungi paralele, adesea incorporati in polimorfonucleare. Antibioticul de electie este benzilpenicilina - 50 mg/kg/4h, IV. Daca pacientul este alergic la penicilina aceasta se poate inlocui cu cefotaxim (p.302) sau cu cloramfenicol ( mai jos). Starea de soc se trateaza cu perfuzii de solutii coloidale. Pentru prevenire se foloseste rifampicin - 10 mg/kg/l 2h per os (daca pacientul este mai mic de 1 an se va da o cantitate de 5 mg/kg/l 2h) timp de 48 de ore pentru cei care au fost in contact strans cu bolnai, sau ciprofloxacin (MMC. p.442), sau ceftriaxon - 125 mg IM (daca este sub 12 ani, sau 250 mg/kg IM, daca este peste 12 ani). Se tine sub observatie.
Haemophilus influenzae. Factori predispozanti: infectiile ORL (se vor face frotiuri din secretii, germenele fiind adesea identificat). Varsta obisnuita: sub 4 ani. Coloratia Gram pune in edenta cocco-baccili G-negati in perechi sau in lanturi scurte. Cu cat cantitatea de glucoza din LCR este mai mica, cu atat este mai grava infectia. Medicamentele folosite: cloramfenicol 12-25mg/kg/6h, in perfuzie (dar nu la nou-nascuti) + ampicilina - 30mg/kg/4h, IV (dezvolta rezistenta). Uneori poate fi necesara si Rifampicina ( mai jos).1
Daca este posibil, masoara concentratia maxima a cloramfenicolului, urmarind atingerea unei concentratii de 20-25 ug/ml. Nu trebuie sa te surprinda faptul ca sunt necesare doze mult mai mari pentru a atinge aceste concentratii.2 (Concentratia minima este mai mica de 15 ug/ml). De indata ce este posibil se va trece pe administrarea orala care este mai eficace.
Dexametasona - (0,15 mg/kg/6h, IV, timp de 4 zile), poate sa reduca cazurile de surditate post-meningitica (de la 15% la 3%3 4), si ajuta la o ndecare mai rapida (desi aceasta parere este controversata5). Se stie ca dexametasona suprima productia de interleukina-l si a factorului de necroza tumorala, despre care se crede ca sunt la originea "cascadei de citokine" care duce la congestie vasculara, coagulare, sinteza de prosta-glandina, proliferare de celule T si soc endotoxic.
Streptococcus pneumoniae. Factorii de risc: infectiile cailor respiratorii superioare, pneumonia, fracturile craniene, meningocelul. Infectia poale surveni la orice varsta. Pe frotiu apar cocci Gram-poziti in perechi. Antibioticul de electie este benzilpenicilina - 20-50 mg/kg/4h administrata lent intravenos.
E.coli. Aceasta bacterie poate cauza meningita la nou-nascut (la care simptomele pot fi dificultatile de alimentare, apnee, convulsii si soc). Preparatul de electie este netilmicina - 2mg/kg/8h administrata lent intravenos (p.280).

Streptococul hemolitic Grup B poate sa treaca de la mama la fat in cursul expulziei (se vor face frotiuri de la mamele sugarilor care se imbolnavesc subit - de ex. la cei mai mici de 24 de ore. Infectia poate sa apara si dupa o luna. Antibioticul de electie este benzilpenicilina - 25-50mg/kg/4h, administrata lent intravenos.
Listcrioza perinatala. (Listeria monocytogenes). Se manifesta la scurt timp dupa nastere cu meningita si septicemie (A pneumonie). Se formeaza microabcese in numeroase organe (granulomatosis infantiseptica). Pentru silirea diagnosticului se fac culturi din sange, placenta, lichidul amniotic, LCR. Tratamentul consta in administrarea intravenoasa de ampicilina si gentamicina. Pentru detalii pritoare la preventie, MMC, p.222.
Mycobacterium luberculosis poate determina infarcte ale SNC, demielinizare (leziuni ale nerlor cranieni) si tuberculoame - inclusiv meningita cu un prodrom lung caracterizat de letargie, anorexie si stare generala rea. Fotofobia si rigiditatea cefei sunt cel mai adesea absente. Primele cateva punctii lombare vor da rezultate normale, sau LCR contine fire subtiri de fibrina. Numarul de celule in LCR fluctueaza foarte mult (p.258). Pentru tratament se va solicita azul unui expert. Un exemplu de tratament ar fi: isoniazida - 10-20 mg/kg/24h, IV + rifampicin 10-20 mg/kg/24h, per os (mai putin de 600 mg/zi) + pirazinamid - 40 mg/ kg/zi + etionamid - 20 mg/kg, o doza zilnica (cu o ora inainte de masa).


Alte bacterii. Specii de leptospire (Leptospira canicola), brucele, salmonele.
Cauzele meningitelor aseptice: rale (parotidita, rusuri echo, herpes, polio), infectii bacteriene tratate doar partial, criptococcoza.