Etiologie. in clasificarea glomerulonefritelor imune, glomerulonefrita postreptococica ocupa un loc distinct, facand parte din categoria glomerulonefritelor cu etiologie cunoscuta. Agentul patogen etiologic este streptococul P-hemolitic de grup A, cu localizare faringiana si otica (63%) sau cutanata (5-l0%). Spre deosebire de reumatismul articular acut, sediul faringian al infectiei streptococice nu este nici obligatoriu si nici exclusiv. in RAA, se admite ca orice tip de streptococ poate determina boala. in producerea nefritei sunt incriminate numai anumite tipuri nefritigene: tipul 1, 12, 4, si mai rar: 3, 6, 25, 52,55,57,60 (cel mai frecvent tipul 12-faringian) - si 49 secundare unor infectii cutanate. Reinfectia cu alt tip nefritigen de streptococ este putin probabila, astfel ca recurenta de glomerulonefrita poststreptococica este rara. Din punct de vedere clinic, debutul bolii survine dupa 8-21 zile (in medie 8-l4 zile), de la infectia acuta. Cultura faringiana negati nu este un indiciu elocvent pentru inlaturarea etiologiei streptococice, intrand in discutie modul de recoltare al exudatului faringian, momentul efectuarii culturilor, un eventual tratament cu antibiotice (de obicei in doze necorespunzatoare). Scarlatina in antecedente este evocatoare, nefrita postscarlationoasa aparand in medie dupa 19 zile. Titrul ASLO creste semnificativ, dar nu proportional cu gravitatea bolii (nu este element de prognostic). Cresterea titrului ASLO insoteste infectia faringiana; titrul este nesemnificativ crescut daca infectia a fost cutanata. In aceste cazuri, dozarea ADN-azei B este mai importanta pentru sustinerea diagnosticului. Desi tratamentul precoce al infectiilor streptococice impiedica dezvoltarea unor titruri ASLO inalte, antibioterapia are un efect riabil asupra prevenirii bolii. 85% din glomerulonefritele intalnite in clinica au etiologie streptococica dovedita, in cazurile nedovedite ar mai putea intra in discutie si alte cauze, cum sunt ricela, mononucleoza infecti-oasa, infectiile ECHO si hepatita epidemica. Boala se intalneste cu maximum de frecventa intre 6-l2 ani, fiind mai frecventa la baieti decat la fete (2/1); rsta medie este de 6,4 A 2,9 ani. Boala apare exceptional sub 3 ani.

Patogenie.
Glomerulonefrita poststreptococica este o boala a complexelor imune. Antigenul este de natura streptococica, aflandu-se la nivelul peretelui celular al germenului. in timpul infectiei streptococice netratate, antigenul este eliberat in circulatie in cantitate mare. Intr-un interl de 6-l0 zile sunt eliberati anticorpi specifici (de catre organismul gazda), anticorpi care formeaza cu antigenul complexe imune circulante solubile (cu exces de antigen). Leziunile glomerulare sunt consecinta actiunii locale a complementului, inglobat in complexele imune si care sunt retinute mecanic la nivelul glomerulilor "ca intr-o sita". Procesul patologic glomerular este nespecific. Componentele actite ale complementului sunt responsabile de principalele "evenimente" care au loc la nivelul glomerulului si realizeaza o inflamatie cu substrat imun. Cresterea permeabilitatii sculare renale usureaza depunerea subepiteliala a complexelor imune. Prezenta acestora initiaza leucochimiotaxia, antrenand aglomerarea la locul de reactie a polinuclearelor, cu rol in fagocitarea agregatelor depozitate. Prin stimularea lizozomilor celulari este generata eliberarea de enzime proteolitice si substante pirogene, care contribuie la deteriorarea membranei bazale, deformandu-i geometria si facand-o permeabila pentru proteinele serice si eritrocite. Se activeaza procesul local de coagulare, pentru ca histamina eliberata de mastocite favorizeaza localizarea complexelor antigen-anticorp pe endoteliul scular, caruia ii distrug continuitatea. Este actit factorul XIII (Hageman) si este initiata cascada coagularii. Formarea intrasculara de fibrina poate genera prin ea insasi leziuni glomerulare. Oriunde in organism, daca depozitul de fibrina nu este distrus prin mecanisme fibrinolitice locale, apar leziuni, ca urmare a organizarii de trombi si a lezarii endoteliului. Demonstrarea fibrinei la nivelul glomerulilor este o doda certa ca la acest nivel a avut loc un proces de actire a coagularii, dupa modelul prezentat mai sus. intrucat epiteliul capilar are o buna capacitate de regenerare, se intelege de ce vindecarea glomerulonefritei prin restitutio ad integrum este posibila, atunci cand dispare antigenul streptococic initiator al reactiei imune.

Fiziopatologie.

Principala consecinta a leziunilor histologice este scaderea filtratului glomerular, fara scadere paralela a fluxului sanguin renal. Ca urmare, scade fractiunea filtrata si rezulta oligurie si oligoanurie; in amonte se produce hipervolemie si retentie de sodiu. intreaga simptomatologie a bolii se explica prin acest fenomen patologic crucial. Se admite ca scaderea filtratului glomerular se asociaza cu o reabsorbtie tubulara normala (scaderea clearance-nlui ureei este mai importanta decat scaderea clearance-um inulinei), iar reabsorbtia tubulara de apa si sare are rol important in aparitia
edemelor si hipertensiunii. O prima consecinta clinica este reprezentata de edeme si hipervolemie, prin retentia de apa si sare din cursul fazei de debut al bolii, caracterizata prin oligurie. Hipervolemia se poate insoti sau nu de hipertensiune arteriala, dar conduce oricum la cresterea volumului cardiac si a incarcarii pulmonare si uneori chiar la insuficienta cardiaca acuta. Hipervolemia se datoreste expansiunii volumului plasmatic. Daca oliguria este foarte severa, se asociaza tulburari in eliminarea produsilor de meolism, creste ureea si creatinina serica, apar anomalii severe ale echilibrului acidobazic, se instaleaza insuficienta renala acuta. Hipertensiunea arteriala se datoreaza numai partial retentiei de apa si sare. Se poate insoti de encefalopatie hipertensi. Cresterea tensiunii arteriale nu este paralela cu edemele si prezenta sa la debutul bolii nu influenteaza prognosticul. Cauza exacta a hipertensiunii nu este cunoscuta, dar obsertia arata ca reluarea functiei renale si a diurezei se soldeaza cu remiterea hipertensiunii.

Manifestari clinice.

Debutul bolii survine la 8-21 de zile de la o infectie streptococica acuta, cu localizare faringiana sau cutanata. Se descriu doua forme de debut: tipic si atipic (cu o complicatie). De altfel, cele mai multe manifestari clinice si paraclinice se noteaza de la inceputul bolii, constituind o caracteristica a acestei afectiuni. Frecventa aparitiei acestora este insa riabila.
Debutul tipic consta din oligurie si hematurie macro- sau microscopica, sindromul nefritic din glomerulonefrita poststreptococica fiind identic cu al celorlalte nefrite (Schonlein-Henoch, nefrita de sunt). Exista la debut edgme moderate, obisnuit pretibiale. Edemele mari apar numai in cazul in care, desi oliguria este severa, se administreaza cantitati mari de apa si sare. Se descriu clasic urmatoarele sindroame: sindromul urinar, sindromul hipertensiv, sindromul edematos si cel de retentie azotata. in 10% din cazuri simptomatologia clinica se reduce numai la existenta sindromului urinar. Exista si cazuri foarte rare, in care afectarea urinara este minima (glomerulonefrita cu afectare urinara minima).
Sindromul urinar se caracterizeaza prin oligurie, hematurie marcoscopica sau microscopica, cilindrurie si proteinurie, reprezentand in 10% din cazuri singura manifestare a bolii. Sindromul urinar lipseste foarte rar (2% din cazuri). Urina are volum redus (sub 300 ml/ m2/zi) si de obicei este de culoare brun-inchisa (ata cu "pepsi-cola"). Aceasta modificare a culorii tine de prezenta in numar mare a hematiilor si de degradarea hemoglobinei in hematina alcalina. Hematuria nu se insoteste cu durere. Volumul urinar redus se asociaza cu o densitate crescuta (peste 1.020), hiperosmolaritatea urinii (peste 500 mOsm/1) fiind caracteristica perioadei de debut a bolii. And in vedere raritatea absentei sindromului urinar este prudent sa ne abtinem sa punem diagnosticul de giomerulonefrita in absenta acestuia (sau fara demonstrarea leziunilor histologice pe biopsia renala).
Frecventa simptomelor din perioada de debut a glomerulonefritei
Hematuria microscopica 92-l00%

Hematuria macroscopica 25-7%

Hipertensiunea arteriala 50-83%

Convulsii 2-3%

Insuficienta renala acuta 2%
Asocierea hematuriei cu cilindruria (in special cilindrii hematiei) probeaza originea renala a hematuriei si exclude de la inceput posibilitatea sangerarilor de natura extraglomerulara, care ar face necesara investigatia urologica. Proteinuria este constanta si are lori medii, de obicei sub 3 g/zi, nefiind corelata cu severitatea clinica a bolii. Exista cazuri rare in care proteinuria initiala are lori importante: sugerand sindromul "nefrita-nefroza" de debut. Proteinuria din nefrita este corelata cu hematuria masi, asociindu-se o proteinurie de 2-3 g/ zi. Asocierea acestor doua semne urinare sugereaza originea lor glomerulara. Oliguria cedeaza in 4-7 zile, hematuria macroscopica in 1-l4 zile, in timp ce hematuria microscopica poate fi un semn rezidual si se poate mentine cate luni dupa episodul acut, fara sa aiba semnificatia de sechela sau vindecare "cu defect".
Sindromul edematos este de obicei moderat, edemele predominand periorbital (sesizate dimineata la sculare, minime, marcate printr-o crestere in greutate a copilului). Nu ating practic niciodata amploarea edemelor din sindromul nefrotic. Pot scapa obsertiei medicale, mai ales daca este vorba de copii grasi. Exceptional pot imbraca aspectul clinic de anasarca.
Sindromul hipertensiv este intalnit la numai 50% din bolnavi, cresterile tensionale fiind de obicei moderate (120-l80 mmHg pentru tensiunea sistolica si de 80-l20 mmHg pentru tensiunea diastolica). Daca functia de pompa a inimii este conserta, hipertensiunea se asociaza cu bradicardie caracteristica. Frecvent, in forma clinica comuna, hipertensiunea este asimptomatica. S-a constatat o corelatie inversa intre prezenta hipertensiunii si edemelor; formele cu lori tensionale mari fiind de obicei "forme uscate". Perioada de stare a bolii dureaza 4-7-l0 zile. Gradul de exprimare clinica a simptomelor cardinale ale bolii este foarte riat, existand forme clinice de gravitate diferita, dintre care formele oligosimptomatice (sau monosimptomatice) nu sunt exceptionale. Asa cum s-a aratat, simptomatologia poate fi redusa la sindromul urinar. in cea de a doua etapa de evolutie a bolii se constata ca semn major reluarea diurezei, oliguria fiind inlocuita initial prin volum urinar normal, apoi poliurie. Acestei perioade ii este caracteristica regresiunea simptomelor de la debut: reducerea (disparitia) edemelor, scaderea in greutate, normalizarea lorilor tensiunii arteriale, disparitia hematuriei macroscopice, normalizarea lorilor ureei sanguine. Boala intra in perioada de conlescenta si in aceasta etapa nu mai este previzibila aparitia complicatiilor daca se reuseste mentinerea echilibrului hidroelectrolitic.

Examenele de laborator.

Ne preocupa demonstrarea eliologiei streptococice care, statistic, reprezinta 85% din cazurile de nefrita la copil. De cele mai multe ori, cultura din exudatul faringian nu permite izolarea streptococului; in schimb, lori semnificativ crescute ale titrului ASLO pledeaza pentru o infectie streptococica in antecedentele recente. Hemograma poate dovedi un grad de anemie normocroma (de fapt o anemie de distributie, legata de cresterea volumului plasmatic). Leucocitoza moderata, cu neutrofilie corespunde infectiei streptococice. VSH are lori crescute, semnificand (alaturi de lorile crescute ale fibrinogenului si de prezenta proteinei C reactive) un reactant pozitiv de faza acuta in perioada precoce a bolii. Sindromul de retentie azotata este corelat cu loarea diurezei. Oliguria prelungita este urmata de cresterea lorilor serice ale ureei (100 mg/100 ml) la 50-70% din bolnavi, fiind o doda a scaderii filtratului glomeru-lar. Clearance-u creatininei efectuat in perioada de debut a imbolnavirii poate fi scazut, in atie cu clearance-al inulinei (normal sau mai putin semnificativ scazut), lonograma serica poate arata hipo- sau normonatremie (ambele datorate hemodilutiei). Cantitatea totala a Na+ la bolnavul de giomerulonefrita este crescuta (scade excretia, scade filtratul glomerular). Potasemia este direct proportional cu diureza si rezultatele fals normale ale ionogramei semnifica retentie de potasiu in perioadele oligurice. Reluarea diurezei abudente din perioada poliurica se poate insoti de un dezechilibru hidroelectrolitic cu hiponatremie si hipopotasemie. Complementul seric, in special fractiunea C3 (care se determina cel mai frecvent) are lori semnificativ scazute (sub 80 mg/ 100 ml). Scaderea complementului seric prin "consumarea" la nivelul complexelor imune, posibil si printr-un defect de sinteza, este precoce (fiind constanta in primele 10-l1 zile de boala), revenirea facandu-se in urmatoarele 3-5 saptamani. in mai putin de 10% din cazuri, loarea complementului este normala. Exista in schimb cazuri oligosimptomatice, in care scaderea complementului este singura doda biologica a bolii. Radiografia pulmonara in faza initiala a bolii poate arata o accentuare a desenului pulmonar, ce aduce in discutie diagnosticul de pneumonie interstitiala. Este vorba de fapt de o congestie in circulatia pulmonara; care poate fi asociata cu cardiomegaiie moderata (consecinta hiperinflatiei spatiului scular). O data cu reluarea diurezei, se asista la normalizarea radiologica a campurilor pulmonare. ECG poate confirma existenta tulburarilor hidroelectrolitice din perioada de debut a afectiunii, putand sa exprime un traseu tipic starilor de hiperkaliemie. Se produc modificari ale undei T (T inalt, simetric; largirea complexelor QRS si scaderea amplitudinii undei P; prelungirea interlului PR).

Forme clinice cu debut atipic
Insuficienta cardiaca la debut este cea mai frecventa modalitate atipica de prezentare, reflectand retentia de apa si sare la un bolnav cu ingestie normala, dar cu flux urinar scazut. Cea mai constanta forma clinica este insuficienta ventriculara stanga, pana la edem pulmonar acut. Congestia pulmonara, prezenta si in formele medii de boala este mult mai neta, permitand transsudarea de lichide in alveolele pulmonare. Se instaleaza o dispnee intensa, tuse, expectoratie rozata si anxietate, asociate cu tahicardie, ritm de galop, suflu sistolic apical, atestand insuficienta miocardica stanga. Se asociaza raluri umede (diagnostic diferential cu pneumonia acuta). Ca in orice insuficienta cardiaca, se poate demonstra cardiomegaiie si adesea hepatomegalie (cand a "cedat" si ventriculul drept). Momentul corespunde cu ameliorarea dispneei. Insuficienta cardiaca din glomeruionefrita este o eventualitate posibila la copilul scolar si demonstrarea unui sindrom urinar tipic permite sustinerea diagnosticului. Insuficienta cardiaca poate sau nu sa fie insotita de hipertensiune arteriala, asocierea pledand de asemenea pentru diagnosticul de glomeruionefrita.
Hipertensiunea arteriala brutala (encefalopatia hipertensi) se intalneste in 2-l0% din cazurile in care a avut loc o crestere brutala a tensiunii arteriale. Simptomele se datoresc ischemiei cerebrale, rezultand din sospasm. Se noteaza cefalee, rsaturi, uneori convulsii, diplopie, amauroza. "Accidentul" este precedat de obicei de confuzie si dezorientare si poate fi urmat de afazie si/sau hemiplegie. Nu exista o corelatie intre aceste manifestari si gradul afectarii
renale. Desi este posibil sa se asocieze edem cerebral, se considera ca simptomatologia neurologica este consecinta ischemiei cerebrale (amendarea soconstrictiei cerebrale reduce aceste simptome, in timp ce masurile depletive care se adreseaza edemului cerebral nu dau rezultatele scontate). Examenul fundului de ochi poate avea aspect normal la bolnavii cu simptomatologie neurologica bine exprimata sau poate demonstra (rar) prezenta edemului papilar si a hemoragiilor retiniene. LCR are aspect normal (macroscopic, biochimic si citologic) si are presiune normala. Punctia lombara nu se practica de rutina in aceste cazuri, existand riscul angajarii amigdalelor cerebeloase in cazurile asociate cu edem cerebral. Encefalopatia hipertensi se remite in 1-2 zile, o data cu scaderea tensiunii arteriale, dar uneori conduce la moarte; prelungirea fenomenelor patologice se poate solda cu tulburari reziduale.
Insuficienta renala acuta poate surveni de la debut si se caracterizeaza clinic prin scaderea ingrijoratoare a volumului urinar (sub 200ml/24 ore), tulburari acido-bazice, retentia produselor de meolism, cresterea lorilor serice ale ureei si creatininei. Caracteristica insuficientei renale acute de cauza renala este cresterea paralela a ureei si creatininei serice cu pastrarea raportului 10/1. Scad ureea urinara si sodiul urinar (sub 40 mEq/1). Osmolaritatea urinara normala si nivelul crescut al ureei urinare, asociate cu natriurie sub 20 mEq/1 sunt do ale unei functii tubulare pastrate. Reducerea filtratului glomeruiar genereaza toate aceste fenomene patologice. Din punct de vedere clinic, oliguria se insoteste de hipertensiune arteriala, tulburari gastrointestinale, convulsii (uneori coma), insuficienta cardiaca si edem pulmonar acut. in faza oligurica, hiperkalemia depinde de continuarea aportului de potasiu in perioada oligoanurica, procesul de transport celular care regleaza raportul potasiu extracelular/ intracelular, ritmul cu care potasiul este excretat renal (oliguria). in glomeruionefrita scade eliminarea urinara de potasiu si raportul ionic intracelular/ extracelular. O prima consecinta este tulburarea exciilitatii neuromusculare, care interfera cu activitatea electrica a inimii. Severitatea tulburarilor depinde de nivelul Ca++ si Na+ (lori crescute ale Ca++ scad efectele nedorite ale hiperpotasemiei). Echilibrul acidobazic este deviat spre acidoza, pentru ca rinichiul insuficient nu mai poate elimina ionii K+. Se asociaza o productie endogena crescuta de radicali acizi, legata de caolismul excesiv in care se afla bolnavul. Faza poliurica se caracterizeaza prin reluarea brutala a diurezei (de la 200 ml/zi la cati litri/zi). Reluarea functiei glomerulare se caracterizeaza initial prin filtrarea excesi care depaseste capacitatea de resorbtie a tubului; se produce o cantitate abudenta de urina bogata in electroliti. Cand se resileste functia tubulara, volumul urinar se normalizeaza si echilibrul electrolitic nu mai sufera riatii. in aceasta etapa sunt eliminate prin urina cantitati mari de Na, CI, K si uree. Daca aceste pierderi sesizabile de apa si electroliti nu sunt inlocuite adect, apare o depletie nedorita a lichidului extracelular si o scadere a zestrei de potasiu din organism. Echilibrul acido-bazic se normalizeaza pentru ca tubii renali isi recapata capacitatea de a acidifia urina.
Glomerulonefrita cu sindrom urinar minim este o forma clinica al carei mecanism nu este bine inteles. Exista discrepanta marcata intre gravitatea leziunilor renale (demonstrate prin biopsie renala si examinare la microscopul electronic sau prin tehnica de imunofluorescenta) si intensitatea hematuriei, retentiei de apa si electroliti. Clinic domina alte sindroame decat cel urinar (hipertensiune arteriala, inclusiv encefalopatia hipertensi, edeme, insuficienta cardiaca), in timp ce modificarile urinare sunt minime (proteinurie si hematurie minime sau semnificative) si nu sugereaza diagnosticul. Uneori poate fi demonstrata scaderea complementului seric, dar diagnosticul acestei forme clinice este mai sigur cand exista doda modificarilor histologice tipice (biopsie renala).

Diagnostic pozitiv. Nu exista nici un semn clinic sau biologic patognomonic pentru sustinerea diagnosticului de glomerulonefrita streptococica. Corelarea unui grup de argumente anamnestice si clinice (infectie streptococica in antecedente, debut cu oligurie, edeme, hipertensiune arteriala si urini macroscopic hematurice), cu semnele biologice sugestive, cum sunt sindromul urinar de tip nefritic (oligurie, hematurie, proteinurie, cilindurie), sindromul de retentie azotata (uree, acid uric, creatinina, cu lori serice ce depasesc lorile normale), asociate cu lori scazute ale complementului seric si titrul ASLO evocator pentru o infectie streptococica sunt elemente suficiente pentru sustinerea diagnosticului. Varsta (6-l0 ani) si sexul (baietii sunt mai frecvent afectati) constituie date suplimentare ajutatoare. Elementul evolutiv, cu tendinta la autolimitare si vindecare in 3-6 saptamani este o doda in plus pentru diagnosticul de glomerulonefrita.
Diagnosticul diferential se face cu hematurii de alte cauze (manifestarile glomerulare din purpura Schonlein-Henoch si LES, nefropatia mezangiala IgG-IgA, glomerulopatia membranoasa, glomerulo-
nefrita membrano-proliferati, nefrita rapid progresi, sindromul Alport, hematuria familiala benigna, bacteriemiile cronice), si cu edemele, hipertensiunea arteriala si retentia azotata de alte cauze. Desi RAA este, ca si glomerulonefrita acuta comuna, o boala poststreptococica, asocierea acestora este practic inexistenta.
Evolutie si prognostic. Formele medii au o evolutie de 10-l4 zile, dupa care (paralel cu disparitia antigenului streptococic) boala evolueaza spontan spre vindecare (boala renala autolimitata). Nu toti autorii accepta ca 5% din cazuri evolueaza spre glomeulonefrita rapid progresi (mai degraba ar fi vorba de o forma rapid progresi de la inceput, care a prezentat initial unele manifestari comune cu ale glomerulonefritei poststreptococice). Prognosticul pe termen lung este bun dupa majoritatea autorilor, incert dupa unii autori. Anomaliile clinice dispar primele, fiind urmate de normalizari biologice. Cel mai persistent simptom ramane microhematuria, care, neinsotita de proteinurie, poate sa se prelungeasca cate luni. Proteinuria si hematuria persistente nu sunt semne de cronicizare. Normalizarea clinica si biologica precede cu cate luni normalizarea leziunilor renale, demonstrate prin biopsie renala. Nu exista nici o legatura intre scaderea complementului si gradul afectarii glomerulare. Nu exista corelatie intre severitatea leziunilor renale si gradul insuficientei renale; exista o corelatie mica intre gradul hipertensiunii si hipervolemie, deci decompensarea_ cardiaca. Formele clinice cu edeme mici si lori mari ale tensiunii arteriale, asociate cu microhematurie si proteinurie au tendinta de a evolua prelungit. Exista o corelatie inversa intre clearance-ul la creatinina si severitatea leziunilor morfologice in timpul primelor 30 de zile de la debut. Foarte rar bolnavii pot deceda in perioada acuta a bolii. (50% din cazurile letale au oligurie sub 100 ml/zi si uree sanguina peste 100 mg/ 100 ml timp de peste 2 zile). Decesul precoce (1-5% din cazuri) se produce prin insuficienta renala acuta, insuficienta cardiaca sau edem pulmonar acut. Sunt considerate semne de gravitate clearance-u la creatinina sub 60 ml/minut, ureea sanguina peste 50 mg/100 ml, oligurie sub 25 ml/kg/zi, encefalopatia hipertensi si edemul pulmonar acut. Nu se poate dovedi cu certitudine posibilitatea producerii celei de a doua glomerulonefrite in viata unui individ; reinfectia cu un alt tip de streptococ nefritigen pare imposibila. Tratamentul precoce si corect al infectiilor streptococice interfera dezvoltarea anticorpilor specifici de tip si expun bolnavii la reinfectii, uneori identice. De aceea, cel putin teoretic poate apare o noua glomerulonefrita dupa o alta infectie cutanata cu streptococ p-hemolitic de grup A. Complementul seric se normalizeaza in 4-6 saptamani de la debut; persistenta sa la lori scazute pune in discutie glomerulonefrita membranoproliferati. Sunt codificate urmatoarele criterii de vindecare in glomerulonefrita; cronologic nu se poate vorbi de vindecarea bolii inainte de 1 an; clinic, absenta sindromului scular si edematos; biologic: absenta proteinuriei, hematuriei si cilindruriei la trei examene de urina succesive; normalizarea complementului seric; normalizarea filtratului glomerular.
Evolutia si prognosticul glomerulonefritei poststreptococice sunt conditionate de intensitatea si difuzia leziunilor exudative si proliferative glomerulare. Daca acestea depasesc membrana bazala, atingand teritoriile extracapilare si antreneaza o proliferare epiteliala sub forma de semilune (biopsie renala) prognosticul este rezert.

Tratament. Glomerulonefrita, din cauza complicatiilor posibile si a necesitatii de eluare biologica la debut, fi tratata in spital. Repausul la pat este obligatoriu in primele zile de boala mai ales daca exista edeme, hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca, oligurie si azotemie. Desi exista studii care atesta ca activitatea fizica nu agraveaza principalele semne ale bolii, repausul se recomanda la inceputul imbolnavirii, permitandu-se activitatea restransa imediat ce starea clinica permite. Repausul nu scurteaza evolutia, dar poate influenta pozitiv rata complicatiilor, marind totodata eficienta izolarii bolnavului. in sfarsit, proteinuria si hematuria se accentueaza cand bolnavul este in pozitie ridicata. Regimul dietetic s-a "largit" apreciabil in ultimul deceniu (ramane restrictiv in cazurile complicate). Daca exista oligurie si hipervolemie (retentie de apa si sodiu), aportul de lichide nu depasi cantitatea de urina excretata la care se adauga pierderile insensibile. Cantarirea zilnica a bolnavului este cel mai bun indicator pentru mentinerea unui bilant hidric echilibrat. Din momentul in care diureza s-a resilit, nu este necesara nici o restrictie privind cantitatea de lichide primita de bolnav. Bolnavii cu edeme si hipertensiune arteriala beneficiaza de un regim alimentar deosebit (care aduce totusi un aport de sodiu de 1-2 g/m2/zi). In formele de hipertensiune arteriala severa aportul de sodiu fi redus la 300 mg/ zi. Restrictia de proteine se impune la bolnavii cu retentie azotata. Sunt autori care nu o considera necesara decat atunci cand nivelul ureei sanguine depaseste 75 mg/100 ml. La un nivel al ureei sanguine de 100 mg/100 ml, aportul proteic fi scazut la 0,5 g proteine/kg/zi. Imediat ce loarea ureei serice s-a normalizat, restrictia de proteine nu mai are justificare medicala.
Cand a aparut diureza, nici o restrictie dietetica nu mai este necesara. Tratamentul antiinfectios (antibiotic) corect al faringitelor streptococie ( RAA) sau al infectiilor cutanate, previne boala. Chiar daca tratam "abuziv" cu penicilina si angine nestreptococice, metoda are mai multe antaje decat inconveniente. Tratamentul antibiotic al impetigo-ului streptococie influenteaza durata si raspandirea acestuia, dar nu este sigur ca impiedica aparitia glomerulonefritei. Un astfel de bolnav fi urmarit clinic si biologic timp de trei saptamani, pentru surprinderea unei eventuale glomerulonefrite. In momentul in care glomerulonefrita s-a instalat, germenii nu mai sunt gasiti la poarta de intrare (faringiana sau cutanata), iar leziunea este deja constituita. Este aproape sigur ca tratamentul antibiotic este fara actiune asupra nefropatiei careia nu ii influenteaza evolutia; nu exista do ca antibio-terapia ar scadea frecventa cazurilor care evolueaza spre cronicizare. Cu toate acestea, toti autorii sunt de acord ca trebuie sa incercam sterilizarea focarului infectios si tuturor bolnavilor cu glomerulonefrita li se aplica tratament cu penicilina injecila timp de 10 zile, doza uzuala folosita fiind de 1.600.000 UI /zi, i.m. in 4 prize. Pentru cei alergici la penicilina se poate folosi eritromicina 30 mg/kg/zi sau cefalexina 50 mg/ kg/zi. Dupa 10 zile se recomanda ca, in continuare toti bolnavii internati sa faca profilaxia cu penicilina V sau cu Moldamin, mediul spitalicesc putand sa fie o sursa de reinfectie streptococica. Spre deosebire de atitudinea terapeutica din RAA, nu se considera necesara continuarea profilaxiei dupa externare (posibilitatea de reinfectie cu al doilea streptococ nefritigen fiind redusa). Corticoterapia, prin efectele ei antiinflamatorii, pare logica in tratamentul bolii, dar prin rezultatele obtinute nu a justificat sperantele. Glomerulonefrita poststreptococica, fiind o boala cu evolutie autolimitata, nu necesita corticoterapie (s-a obsert ca Prednisonul agraveaza puseele de hipertensiune si retentie azotata). Corticoterapia ramane indicata in glomerulonefritele rapid progresive, caracterizate prin evolutie rapida spre insuficienta renala.

Tratamentul complicatiilor.
Congestia circulatorie si edemele reprezinta cea mai frecventa complicatie a bolii, reflectand retentia de apa si sare sau fiind rezultatul unei ingestii normale la un bolnav cu flux urinar mic. Obiectivul terapeutic principal este obtinerea unui echilibru intre aportul si eliminarea de lichide. Deoarece in momentul cand se prezinta bolnavul, nu se cunoaste volumul urinar, urmeaza o perioada destul de lunga pana cand putem sili aportul adect. Rubin recomanda sa adoptam urmatoarea atitudine: in primele 8 ore de la internare bolnavul nu bea nimic, masurandu-se diureza. Pentru urmatoarea perioada de 8 ore aportul de lichide fi egal cu volumul urinar din primele 8 ore, plus pierderile insensibile de lichide calculate la 400 ml/m2/zi sau 135 ml/8 ore. Se face o corectie, adaugandu-se un surplus de lichide, daca este foarte cald si bolnavul pierde mai multe lichide.
In perioada oligurica este dorit ca bolnavul sa piarda in greutate cate 100-l50 g/zi. Aportul de sare in aceasta perioada fi redus la 0,6-l g/zi. Reducerea volumului lichidului extracelular are un efect favorabil asupra functiei cardiosculare si asupra complicatiilor neurologice.
Desi in perioada acuta tratamentul edemului din glomerulonefrita se limiteaza numai la restrictia de apa si sare, s-a dovedit recent beneficiul terapiei cu furosemid intravenos sau oral. Doza de 1 mg/kg duce la cresterea debitului urinar, in timp ce doza orala de 2 mg/kg are efect mai slab. Daca raspunsul clinic dupa o prima doza este mic, se poate repeta doza. Daca este necesara administrarea a mai mult de o priza zilnic, se face bilantul hidroelectrolitic. in glomerulonefrita poststreptococica nu s-a constatat nici o relatie intre nivelul ureei sanguine si raspunsul la furosemid. S-a dovedit de asemenea ca diureticul permite scaderea dozei medicamentelor antihipertensive. Furosemidul are efect natriuretic si mareste eliminarea urinara de potasiu (tendinta la hipokaliemie). S-a demonstrat ca produce un transfer al fluxului sanguin renal catre corticala (ceea ce contribuie probabil la efectul sau diuretic) si usoara sodilatatie renala. Influenteaza concentratia si dilutia urinii, inhiba reabsorbtia sodiului la nivelul tubului proximal si a ansei ascendente Henle, favorizeaza eliminarea ionului K+ si ionului H+. Se reduce concomitent reabsorbtia apei din canalul colector, secundare scaderii gradientului osmotic din medulara. Imediat dupa administrare, furosemidul se leaga de proteinele plasmatice si numai o mica fractiune este meolizata inainte de excretie. Doza recomandata este de 1-5 si chiar 10 mg/kg/zi. Efectele secundare cele mai cunoscute sunt: hipofosfatemie, hiperuricemie (cresterea reabsorbtiei tubulare de urati), rash cutanat, greturi, surditate temporara. Nu se noteaza ca efect secundar reducerea filtratului glomerular ca rezultat al pierderii de lichide.
Pentru tratamentul insuficientei ventriculare stangi se poate folosi digoxina, adaptand dozele administrate in cazul cand se asociaza insuficienta renala acuta. Digoxina este un medicament cu excretie predominant renala, ritmul de excretie fiind paralel cu rata filtratului glomerular. Timpul de injumatatire este de 1,6 zile
(deci in fiecare zi se pierde 34% din doza). Timpul de injumatatire se prelungeste la 4,4 zile daca bolnavul are anurie (15% din doza se elimina pe alte cai decat cele renale). Este prudent sa dozam digoxina in functie de clearance-ul la creatinina. Astfel, la un clearance la creatinina de 20% doza de digoxin fi de 14%; ia un clerance de 25%; 20% iar la 50%; 25%. Doza initiala de atac fi cea obisnuita adica 0,03-0,04 mg/ kg. Reducerile se vor face numai la repetarea dozei.
Deoarece doza de digoxin pentru copil este mai mare decat la adult, reducerea dozei se face proportional, stiind ca doza de intretinere este de 25-35% din doza de digitalizare rapida. Edemul pulmonar acut (datorat retentiei hidrice si nu insuficientei miocardice) nu necesita tratament cu digitalice. Tratamentul se reduce la restrictia de lichide si furosemid. Azotemia cu lori medii si oliguria usoara nu necesita masuri deosebite. in prezenta unei oligurii severe, care nu rezulta din deshidratare, restrictia de lichide fi moderata. Atitudinea devine imperati daca oliguria este foarte severa: in acest caz aportul de lichide fi lipsit de Na+ si K+ (daca nu exista concurenta la pierderile renale).
Deoarece in insuficienta renala acuta se asociaza prin definitie hiperkaliemie, se administra in primele zile o dieta fara potasiu (sucurile de fructe sunt contraindicate) si aport suficient de glucide (100-l50 g/zi), eventual solutii concentrate de glucoza i.v., vizand reducerea caolismului si un aport nutritional suficient. Se poate administra si solutie de glucoza 33% i.v., ceea ce permite un aport caloric mai mare intr-un volum lichidian mic. Daca potasemia ajunge la 6 mEq/1 se pot utiliza rasini schimbatoare de ioni. ECG monitoriza starile de hiperpotasemie. Cresterea K+ la 8 mEq/1 asociata cu modificari ECG constituie o urgenta medicala prin accidentele pe care le poate produce. Se vor lua urmatoarele masuri: monitorizarea cordului, gluconat de calciu sol. 10%, in doza de 20 ml/m2, lent i.v., ionul Ca** antagonizand ionul K+. in alta rianta se poate face o infuzie rapida de sodiu 3 mEq/kg timp de 5-l0 minute. Alcalinizarea reduce hiperkahemia, sodiul fiind un antagonist al K+ in privinta efectelor toxice asupra miocardului. Se mai pot utiliza in acelasi scop perfuzii cu glucoza solutie 10-20% in doza de 0,5 cal/kg/ora, administrate rapid, in 2 ore, asociate cu 0,3 U insulina pentru fiecare gram de glucoza (este favorizata depunerea de glicogen si K+ in celula hepatica).
Eventuala perfuzie endovenoasa din perioada oligoanurica se calcula la 25-40 ml glucoza sol. 5-l0%/kg sau 300-400 ml/m2. Nu se vor adauga electroliti daca bolnavul are ionograma serica normala, and grija sa se inlocuiasca pierderile de Na* prin rsaturi. Aportul oral fi incurajat imediat ce acest lucru este posibil, administrarea de surse calorice facandu-se numai sub forma de glucide (ad libitum) sau grasimi (bulete de unt cu zahar). Se asigura un aport caloric de 300 cal/m2/zi. Se vor evita proteinele, alimentele care contin fosfati si sulfati.
In perioada oligoanurica, aportul de lichide oral sa nu depaseasca 1 litru pentru copilul scolar si acesta sa fie constituit 1/2 din ceai si 1/2 din lichide dulci, aportul de glucide fiind ad libitum. Se incerca "fortarea diurezei" astfel: se administreaza i.v. solutie de Manitol 20% in doza de 0,2 g/kg administrat rapid, in 10-20 minute. Daca bolnavul are si insuficienta cardiaca, administrarea de Manitol se face concomitent cu cea de furosemid (1 mg/kg). O alta rianta este administrarea timp de o ora a unei cantitati de 350 ml/m2 glucoza solutie 10% intr-o singura priza, asociata sau nu cu furosemid (asocierea obligatorie in caz de insuficienta cardiaca sau hipertensiune arteriala). Manitolul creste fluxul sanguin medular si creste clearence-u apei si electrolitilor, marind volumul urinar. La un bolnav cu oligurie severa aceasta priza de Manitol poate precipita aparitia edemului pulmonar acut; de aceea este utila urmarirea presiunii venoase centrale. De obicei, aceste masuri terapeutice se soldeaza cu reluarea diurezei si foarte putini bolnavi cu glomerulonefrita poststreptococica nu pot depasi aceasa etapa fara dializa extrarenala. Indicatiile de dializa sunt urmatoarele: cresterea foarte rapida a nivelurilor serice ale ureei si creattninei (uree peste 100-l50 mg/100 ml; creatinina peste 5-l0 mg/100 ml); insuficienta raspunsului terapeutic la masurile luate pentru scaderea potasemiei, K+ seric mentinandu-se la nivele periculoase (peste 8 tnEq/1); acidoza meolica care nu poate fi controlata prin bicarbonat, doza corectoare producand hipertonie si supraincarcare circulatorie (bicarbonatul seric este scazut la lori mai mici de 12 mEq/1); sindrom clinic caracterizat prin coma. greturi, rsaturi; supraincarcare circulatorie; hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca asociata cu insuficienta renala acuta.
Perioadei oligoanurice ii urmeaza faza diuretica, reflectand revenirea la normal a fluxului sanguin, incepe sa se elimine un volum mare de urina, dar pericolul deshidratarii in aceasta faza este mic, diureza excesi reprezentand excretia fiziologica a fluidelor si electrolitilor acumulati in faza oligurica.
In privinta hipertensiunii arteriale este preferabil sa se lucreze cu un singur medicament antihipertensiv si sa se utilizeze dozele cele mai mici cu care s-a obtinut scaderea tensiunii arteriale. Nu trebuie pierdute din vedere riatiile diurne ale tensiunii arteriale la copii si faptul ca se instaleaza toleranta la cele mai multe din medicamentele antihipertensive.
Exista urmatorul arsenal terapeutic pentru tratamentul crizelor acute de hipertensiune arteriala: rezerpina, hidralazina, metildopa; blocantele ganglionare; diazoxidui; nitroprusiatul de sodiu; regitina (fentolamina).

Rezerpina are actiune central-nervoasa. Actiunea sedati centrala (somnolenta, scaderea atentiei, scaderea agresivitatii) este dublata o actiune pro-convulsinta antagonizand actiunea anticonvulsi-nta a fenobarbitalului. Asupra sistemului vegetativ produce cresterea tonusului parasimpatic, producand sodilatatie periferica si hipotensiune. Efectul hipotensiv se constata in special la hipertensivi si este de durata mai lunga. Creste aciditatea gastrica, agrand ulcerul. Activitatea sa hipotensi se datoreste atat unui mecanism central, cat si unui mecanism periferic. Actioneaza asupra centrilor somotori centrali, deprimand reflexele presoare. Efectul hipotensiv periferic se datoreste spolierii catecholaminelor de la nivelul terminatiilor nervoase sanguine (actiune simpaticolitica). Se poate administra oral sau intramuscular. Doza recomandata este de 0,01-0,04 mg/kg/zi, atingandu-se doza maxima de 1,2 mg/pentru o priza, care se administreaza exclusiv i.m. Doza se poate mari la 0,07 mg/kg/doza in formele severe. De obicei este suficienta o singura priza, sau cel mult administrarea unei a 2-a prize la 12 ore interl. Este neobisnuit ca administrarea de rezerpina injecila sa mai fie necesara peste 2-3 zile.
Hidralazina (preparatul romanesc Hipopresol) este antihipertensiv cu actiune lenta si prelungita. Doza de administrare orala poate fi de 0,25-0,50-0,75 mg/kg/ zi, divizat in 4-6 prize.
Alfa-metildopa (Aldomet) are o structura chimica asemanatoare cu DOPA, fiind un inhibitor al DOPA/ 5HTP decarboxilazei, care constituie un substrat. Se formeaza a-metil-dopamina si a-metil-adrenalina care sunt niste falsi mediatori chimici. Substanta este captata si depozitata de neuronii adrenergici deplasand noradrenalina. Se pare ca actioneaza cerebral. Doza este de 3 mg/kg oral care se poate repeta peste 8 ore.
Guanetidina (Ismeline) micsoreaza concentratia adrenalinei in toate tesuturile, in special la nivelul sistemului nervos, scazand captarea noradrenalinei si a aminelor simpaticomimetice de catre fibrele andrenergice. Are efect antidiuretic, scazand presiunea de filtrare glomerulara.
Diazoxid produce o relaxare a muschilor netezi prin actiunea directa asupra selor periferice, scazand rezistenta periferica (scade rezistenta posteapilara). Se administra la copilul sub 5 ani, cand presiunea diastolica depaseste 90 mmHg, sau la copilul de peste 10 ani, cand presiunea diastolica depaseste 100 iimHg. Doza este de 2-l0 mg/kg (doza medie este de 5 mg/kg), administrata rapid i.v., in timp de 15 iecunde. In primele 5 minute (tensiunea arteriala a lubicctului fi urmarita), tensiunea diastolica scade :u 32%, iar cea sistolica cu 23%. Ca efecte secundare se noteaza cresterea reabsorbtiei secundare de Na+ in tubul proximal, putand in mod teoretic sa creasca edemul si congestia. De aceea este recomandabil sa fie folosit concomitent cu furosemidul. Este un agent foarte activ in encefalopatia hipertensi, dar poate induce hipoglicemie.
Nitroprusiatul de sodiu este un preparat comercializat. Se administreaza in PEV in doza de 0,5 u,g/kg/minut, din solutie 70 ug/ml (se dizol steril: 35 mg in 500 ml glucoza 5%). Aceasta perfuzie fi mentinuta pana cand tensiunea arteriala diastolica scade la 70-90 mmHg. Efectele secundare: hipo-tiroidism, toxicitatea tiocianatului, produs care apare in timpul meolizarii (acesta poate produce greturi, anorexie, dezorientare, tulburari de tip psihotic, spasme musculare, rash, depresiune medulara).
In encefalopatia hipertensi cu convulsii, in afara medicatiei an ti hipertensive de urgenta si a tratamentului diuretic (furosemid), diazepamul este medicamentul de electie in doza de 0,25-0,50 mg/kg (5-l5 mg) administrat i.v. sau i.m., urmat de administrarea i.m. a fenobarbitalului. in practica se efectueaza tratament cu rezerpina (Raunervil), 1-2 prize i.m., asociat cu furosemid si restrictie de apa si sare. De obicei, cu aceste masuri se obtine efect terapeutic prompt. Daca este necesar, tratamentul se continua cu un preparat de tip metildopa sau guanetidina.
Desi in expunerea facuta au fost avute in vedere si eventualitati de evolutie foarte severa, se retine ca glomerulonefrita acuta poststreptococica este o boala autolimitata, cu manifestarea obisnuit usoara sau de o gravitate medie. in acest mod masurile de ingrijire si de sustinere sunt obisnuit suficiente: retentie de apa si sare in fazele oliguiice si o terapie antihipertensi, de obicei blanda.