Definitie
1. Hematuria inseamna prezenta unor cantitati anormale de sange (eritrocite) in urina; prezenta catorva erltrocile in urina este normala (organismul se debaraseaza de 2,5 milioane de eritrocite pe zi prin urina):
- prezenta a >3 eritrocite/campul microscopic, gasita in 2 specimene de urina proaspat emisa si centrifugata sau a >6 celule/cm3 de urina necentrifugata (intr-o camera de numarat);
- hematurie macroscopica = cand debitul de hematii este >500.000/minut sau cand cantitatea de sange >0,5 mL/L de urina, suficient pentru a schimba culoarea urinii in roz, rosu sau brun-fumuriu; entuala prezenta de cheaguri sanguine;
- hematurie microscopica = peste 5 hematii/mm3
peste 5000 hematii/minut, la numaratoarea Addis. Termenul de hematurie se refera de obicei la hematuria persistenta; exista si hematurie tranzitorie dupa/la: exercitiul fizic viguros, traumatisme minore, postura lordotica, febra.
2. Nu sunt hematurie, desi urina este colorata rosu: a) Urinile hematice, care contin:

- mioglobina = liza musculara;

- hemoglobina (Hb) libera = hemoglobinurie, in hemolize intra-vasculare.

b) Urina roz-rosie sau rosie-bruna, de alte cauze, in primi rand medicamente:
- p-cianina (antocianina): sfecla, unele boabe, mure, coacaze;
- rodanina B: unele produse de cofetarie;

- coloranti de anilina: dulciuri/bomboane;

- fucsina, rosu de Congo, piridium;

- acid homogentisic -Avireaza in negru: alcaptonurie;

- acid uric/urati;

- medicamente:

a antipirina, amidopirina, antrachinona, chinina;

a dantron, daunorubicina, deferoxamina, doxorubicina;

a fenacetina, fenilbutazona, fenitoina, fenolftaleina, feno-tiazine;
a ibuprofen, metildopa, oxifenbutazona, rifampicina, sali-cilati.
3. Depistare/diagnostic diferential:
- prin bandelete reacti, la patul bolnavului: Hemostix, Labstix, Multistix etc. (dar rezultate fals-poziti prin prezenta de substante oxidante/aspirina; peroxidaze microbiene - in ITU).
- control microscopic;
- prin reactii pentru Fe (Hb): guaiac/ortotoluidina, benzidina.
Etiologie
Cauzele sunt foarte numeroase, dar lista poate fi considerabil scurtata daca se discuta (numai) hematuria asimptomatica si izolata (fara: proteinurie, leucociturie, edeme, HTA etc). Schematic, se disting doua categorii majore de hematurie, pe baza morfologiei eritro-citelor (elul 24.1):
- hematurie glomerulara: cu eritrocite dismorfice (palide, cu contur neregulat, zdrentuite), cilindrurie, proteinurie, absenta eritrocite-lor dismorfice nu exclude diagnosticul de hematurie glomerulara;
- hematurie nonglomerulara: cu eritrocite eumorfice/intacte si fara cilindrurie, in general de cauze urologice.

Dintre acestea, o mentiune aparte merita hematuria aparuta in context clinic particular:
- traumatismul: renal, aparat excretor;

- medicamente: a meticilina, sulfamide;

a fenilbutazona (tubulonefrita interstitiala);

a ciclofosfamida/endoxan (cistita hemoragica);

a anticoagulante;

- drepanocitoza (copil de rasa neagra);

- boala/diateza hemoragica:

a trombocitopenii/leucemie acuta;

a hemofilie;

a alte tulburari/coagulopatii;

- colaps/soc septic:

a tromboza de na/artera renala;

a necroza corticala/papilara.

Abordarea diagnostica a hematuriei Anamneza si examenul fizic
O anamneza buna si un examen fizic complet permit formarea unei idei destul de precise despre:
- daca hematuria este asociata cu simptome la nilul altoraparate/ sisteme sau este izolata/localizata la tractul urinar;
- daca este rezultatul unui traumatism (in regiunea lombara);
- daca este o problema familiala A surditate;

- daca este recurenta;

- daca exista sangerare in alt loc;

- daca exista o formatiune/masa abdominala asociata;

- alte date: luarea/administrarea de medicamente, vaccinare recenta (BCG), episod infectios recent (ORL, piele);
- simptomatologia de insotire (generale, la alte aparate): pro-droame, elemente declansante, febra, purpura, edeme, HTA, insuficienta renala, colica nefretica/durere abdominala, semne de cistita.
Examenul clinic trebuie sa includa obligatoriu:

- masurarea TA;

- palparea foselor lombare si a hipogastrului;

- tuseul rectal;

Examene complementare:

- examen de urina. pH, albumina, sediment/citobacteriologic (culturi), excretia de calciu;
- examene de sange: hemograma/trombocite, electroliti, uree, cre-atinina, proteine, electroforeza proteinelor serice, lipide, colesterol, complement, VSH, titrul ASLO, AAN (cel LE), (ANCA anticorpi impotriva unui antigen din citoplasma neutrofilelor), serologie pentru HB (in caz de suspiciune), Hb-foreza (cand se suspecteaza sicklemia) s.a. - pentru etiologie/mecanism;
- imagistica: ecografie; radiologie: radiografie abdominala simpla, LW, cistografie mictionala, pielografie ascendenta, arteriografie renala, CT-scan;

- cistoscopie;

- biopsie renala.

a) Examenul de urina, singur, nu poate determina natura leziunii/cauza hematuriei, dar este de folos pentru diferentierea intre hematuria de origine renala si cea de cauza extrarenala (elul 24.2):
- hematuria initiala este de origine postcala si sugereaza ure-trita sau stenoza meatala, la baieti;
- hematuria terminala este de origine cala, din ca urinara sau din trigonul cal;

- hematuria totala este de cauza renala;

- sange rosu-deschis (stralucitor) A cheaguri de sange in urina sugereaza traumatism/sangerare in tractul urinar inferior;
- urina brun-inchisa, fumurie (de culoarea ceaiului): in glome-rulonefrita acuta;

- hematuria macroscopica indica o glomerulonefrita acuta sau o cauza neglomerulara de sangerare (cistita, litiaza renala); tipurile benigne de hematurie se prezinta cu sange vizibil in urina in timpul unei infectii minore; >
- in glomerulonefrita cronica de orice tip exista, de obicei, hematurie microscopica, hematuria macroscopica fiind neobisnuita;
- combinatia hematurie-proteinurie, mai ales daca persista, sugereaza o boala a parenchimului renal (important: dozarea pro-teinurie4 h).

Sedimentul urinar se face in mod corect din 15 mL de urina proaspata, de dimineata, bine amestecata si centrifugata timp de 5 minute; se arunca supernatantul, se lasa aproximativ 0,2 mL pe fundul eprubetei, se agita usor, se ia o picatura si se pune pe lama curata + lamela; examinare cu obiectiv mare si mic. Normal: mai putin de 3 eritrocite/5 leucocite si fara cilindri, pe 1 camp microscopic. Daca elementele celulare pot proni din orice parte a tractului urinar, cilindrii provin numai din tubii renali (cilindrii celulari indica intotdeauna boala renala parenchimatoasa):
- cilindrii hematiei (eritrocitari) se intalnesc in: leziuni inflamatorii (glomerulonefrita), dupa exercitiu intens, in traumatismul renal;
- cilindrii leucocitari sugereaza pielonefrita, mai ales daca nu sunt si alte tipuri de cilindri; pot fi si in glomerulonefrita acuta (cand suni si alte feluri de cilindri).

b) Examenul sangelui. Testele mentionate permit sa stim:

- daca este vorba de o diateza hemoragica/boala de sange;

- prezenta sau absenta azotemiei;

- daca este sau nu un sindrom nefrotic (alaturi de examenul de urina);
- daca exista hipocomplementemie, intalnita in anumite situatii clinice (elul 24.3);
- daca este vorba de o colagenoza (AAN/celule LE, alaturi de complementul seric si de elementele clinice).

c) Ecografia abdominala (rinichi/cai urinare) este foarte utila si din ce in ce mai folosita pentru a diagnostica:
- malformatii de rinichi si de cai urinare, rinichi polichistic;
- tumori (renale, cale etc), litiaza urinara, corpi straini.

d) Examene radiologice
Radiografia renala (abdominala) simpla: utila in litiaza urinara (calculi radioopaci), calcificari renale.
Urografia intranoasa/excretorie (UIV) arata: marimea si sediul rinichilor, forma + pozitia + arhitectura pelvisului renal, functia renala (concentratia, excretia). Indicatii: de urgenta, la toate cazurile de hematurie traumatica; sistematic, la toti pacientii la care cauza hematuriei este neprecizata. Observatie: multi autori considera UIV ca o parte obligatorie a explorarilor in hematurie; ea este insa normala la marea majoritate a pacientilor si este de mare utilitate, alaturi de cistografie, in hematuria de cauza urologica (malformatii urinare, nefroblastom/alte tumori, litiaza).
Cistografia mictionala este indicata la toti pacientii cu hematurie si piurie/bacteriurie, adica in ITU (pentru depistarea refluxului co-ureteral) sau cand se asociaza boala de tract urinar inferior. Este un examen-cheie, alaturi de ecografic si de UIV, in diagnosticul malformatiilor urinare.
Pielografia ascendenta (retrograda), mai rar folosita, ar aa doua indicatii: copil cu rinichi mut (nefunctional) unilateral, la care cistografia mictionala nu evidentiaza reflux, cu scopul de vizualizare a partii bolna, inainte de chirurgie majora, respectiv hematuria persistenta cu UIV si cistografie mictionala normale, fara semne de boala renala si Ici care se pune problema daca hematuria este unilaterala sau bilaterala.
CT-scan cu substanta de contrast se foloseste pentru diagnosticul tumorilor (inclusiv tumori vasculare) si al malformatiilor urinare.
Arteriografia renala este utila in diagnosticul tumorilor vasculare (angioame), care se pot manifesta cu hematurie macroscopica importanta si degloburizare consecutiva; diagnosticul este dificil si se face uneori numai dupa interntia chirurgicala.

e) Cistoscopia este indicata in hematuria recidivanta neexplicata, inclusiv prin explorarile mentionate; se face in perioada hematurica.

f) Biopsia renala este pasul final in precizarea diagnosticului hematuriei:
- se face individualizat, pe cale percutana (cu ac) sau deschisa (operatie);
- scopul: silirea naturii si a seritatii leziunilor renale pentru alegerea mai rationala a tratamentului;
- indicatii: in general, cand hematuria pare sa fie intrarenala, dar diagnosticul nu este silit; concret, hematurie persistenta asociata cu: hipocomplementemie si/sau HTA cu durata de peste 8 saptamani, proteinurie semnificativa, functie renala anormala (deci nefrita persistenta A sindrom nefrotic);
- valoare: rareori releva o boala traila, poate asigura un diagnostic si un prognostic mai corecte;
- nu are valoare in: glomerulonefrita acuta postinfectioasa, pielonefrita acuta, boli hemoragice, hematuria traumatica;
- contraindicatii: tumoare (masa) renala neidentificata, in HTA sera, la cei cu rinichi unic, in lipsa explorarii hemostazei (sau cand aceasta nu este in ordine!).

Concluzie:
- Explorarea pentru diagnosticul hematuriei este completa (si se opreste!) cand medicul are suficiente informatii pentru a preciza diagnosticul; prin urmare, instigatiile nu sunt toate obligatorii, in toate cazurile!

Orientare etiologica

1. Hematurie + proteinurie semnificativa = afectiuni glomerulare:
- sunt suspectate pe baza asocierii hematurie + proteinurie >0,50 g/24 h.
- aceasta asociereare valoare diagnostica in fata unor manifestari clinice sau sindroame care constituie urgente, precum: convulsii, insuficienta cardiaca, HTA, edeme, IRA (insuficienta renala acuta), pe care le putem atribui, dupa context, urmatoarelor afectiuni: GNA postinfectioasa, sindrom nefrotic (impur), sindrom hemolitlc-uremic (SHU), purpura Henoch-Schonlein.

2. Hematurie + leucociturie (piurie): infectie urinara.

3. Hematurie izolata: cauze urologice sau context particular. Cauzele urologice se suspecteaza in prezenta unei hematuriiInitiale sau terminale A prezenta de cheaguri de sange. Examene-cheie: ecografia, UIV. cistografia.
4. Hematurie macroscopica recidivanta/intermitenta + proteinurie: boala Berger (nefropatia IgA).
5. Hematurie microscopica izolata:

a) istoric familial de hematurie:

- cu pierderea auzului si evolutie spre insuficienta renala: sindrom Alport;
- fara istoric de pierdere a auzului si/sau insuficienta renala: boala membranei bazale subtiri.
b) fara istoric familial de hematurie: GNAPS (tardiv, reziduala), nefropatie IgA (Alport).

Observatii/concluzii
1. Hematuria apare la aproximativ 1,5% dintre copii si se defineste prin mai multi parametri.
2. Ancheta etiologica (anamneza, examen clinic, explorari) poate ramane negativa:

- studii negati/nondiagnostice = hematurie benigna!!

- totusi 3 diagnostice trebuie sa ramana in atentie (de cautat!): litiaza, tumoare (de repetat UIV + CT-scan), sindrom Alport.
3. Pe ansamblu, hematuria prin ea insasi este rareori o urgenta (nu produce anemie sera, acuta), dar este susceptibila sa antreneze o deglobulizare in 3 circumstante: traumatismul pe rinichi sanatos sau tumoral, malformatii vasculare, sindrom hemoragie (de regula si alte hemoragii!).

4. Hematuria are valoare "de urgenta":

- in context clinic: afectiuni glomerulare sere, cu HTA/IRA, tulburari hidroelectrolitice;
- in nefroblastom, daca hematuria reprezinta o manifestare initiala (rareori, dar salutar), permitand diagnosticul si tratamentul precoce.
5. Hematuria izolata este de obicei mai inspaimantatoare pentru pacient si pentru doctor, in timp ce proteinuria, mai putin luata in seama, indica o boala renala serioasa; de aceea, cea mai importanta trasatura in diagnosticul diferential al hematuriei este prezenta sau absenta proteinuriei. Copin cu hematurie + proteinurie semnificativa necesita evaluare rapida.
6. Majoritatea pacientilor cu hematurie microscopica izolata/ asimptomatica nu prezinta modificari histologice glomerulare semnificati clinic.
7. in hematuriile izolate, examenul de urina trebuie facut la cat mai multi (la toti) membrii familiei.