Spondilita anchilopoetica (sa)

Spondilita anchilopoetica (SA)

Este o boala sistemica cronica, progresiva, interesand predominant articulatiile scaro-iliace, sinoviale ale coloanei vertebrale si partile moi adiacente, realizand clinic aspectul achilozei vertebrale.

Boala afecteaza in special subiectii tineri, sub 40 de ani (in special barbati).

Etiologie necunoscuta, cu predispozitie genetica, dar cu manifestari ale factorilor de mediu.

Factorul genetic joaca un rol important, considerand ca boala are o agregare familiala (HLA B₂₇) .

Distributia geografica a bolii urmeaza distributia genei HLA B₂₇ in populatie, e mai rara la negrii si la japonezi, mai frecventa la populatia alba, iar in Romania 8-9%.

Factorii de mediu actioneaza ca factori declansatori ai bolii. Pe primul loc se situeaza infectiile (pulmonare, genit-urinare).

Ipotezele legate de implicarea genei in patogenia bolii sugereaza ca aceasta actioneaza ca receptor pentru agentul infectios, poate sa fie un marker pentru gena raspunzatoare imunitatii, care determina suscebilitatea la un factor de mediu si prezinta similitudine antigenica cu un antigen strain, determinand un raspuns imun incrucisat.

Substratul anatomo-patologic de debut in SA consta intr-un proces inflamator caracterizat initial prin hipervascularizatie.

Aceste leziuni inflamatorii au tendinta de vindecare prin fibroza si osificare.

Sunt afectate: articulatiile coloanei vertebrale, atat cele sinoviale (articulatiile interapofizare, costo-vertebrale), cat si cele cartilaginoase (articulatiile intervertebrale, simfiza pubiana).

Articulatia sacro-iliaca este afectata printr-un proces de sacro-ilicita cu sinovita, decalcifiere si condensare osoasa.

Tintele procesului inflamator

-capsula articulara si zonele de insertie pe os a ligamentelor

-aponevrozele

-fasciile determinand entezele.

Enteza trece prin faza inflamatorie, apoi faza de leziune distructiva si in final de reparatie prin osificarea zonei de insertie pe os.

In aceasta situatie zona de insertie se muta pe tendon sau pe ligament, apoi mai sus, pana cand ajunge la osificare.

Aici formeaza puntile sindesmofilice si sindestozele.

Sindesmofitele imaginea entezei osificate, formate din fibre profunde ale ligamentelor vertebrale si din fibre periferice ale inelului discal.

Sindestozele vertebrale ()sacro-iliace, interapofizare, axofemurale) sunt expresia osificarii ligamentare si capsulare post-inflamatorii.

De aceea SA este considerata o boala osifianta, tendinoasa multipla, sau boala entesiopatiilor osifiante difuze.

Aspecte clinice

Boala debuteaza in 80% din cazuri cu dureri sacro-lombare si numai un procent mic prin artrite periferice localizate (sold, genunchi).

Durerea apare in a 2-a parte a noptii si este variabila. Ea poate fi ameliorata cu exercitii kinetice, dar se accentueaza dupa un repaus prelungit.

Radiculalgia sciatica poate apare cu iradiere pana in spatiul popliteu, recidivanta, aparand alternant.

La tabloul clinic se asociaza: astenia, scaderea ponderala si febra.

La examenul clinic observarea aspectului caracteristic in SA: capul proiectat anterior, flectat, cu privirea indepartata spre pamant, cu cifoza toracala, delordozare lombara, cu bascularea inapoi a bazinului, apare flexumul de sold, cu sau fara flexum de genunchi.

La palpare apare durerea, care poate fi provocata la presiunea pe regiunea calcaneara sau pe articulatia sacro-iliaca.

Examenul mobilitatii limitarea mobilitatii coloanei este determinata de contractura muschilor paravertebrali, secundara procesului inflamator, iar tardiv, de fuziunea corpilor vertebrali.

La coloana lombara, limitarea flexiei evaluata prin indice deget-sol si prin manevra Schober.

Inclinarea laterala este dureroasa si mult limitata.

La coloana vertebrala, datorita pozitiei cifotice (in scop antalgic) afectarea articulatiilor determina diminuarea expansiunii cutiei toracice; indicele cirtometric scade si se instaleaza o respiratie de tip abdominal.

La coloana cervicala, limitarea mobilitatii se evalueaza prin indice menton-stern, occiput perete, tragus-acromion. Alte semne evidentiate la acest examen sunt: semnul Menel, Gensler si semnul trepiedului.

Manifestarile extraarticulare frecvente sunt manifestarile oculare, de tip irita sau uveita, pusule ducand la orbire.

Fibroza pulmonara, localizata la nivelul lobului superior in principal, determina dispnee, chiar tuse productiva cu suprainfectie.

Explorari paraclinice

Determinari sangvine sindromul inflamator se evalueaza prin:

-accelerarea VSH, titru crescut al proteinei C reactive, ASLO absent si factorul reumatoid absent.

La examenul radiologic se observa modificarile anatomo-patologice, care sunt precoce la articulatiile sacro-iliace si jonctiunea dorso-lombara.

Sacroilita bilaterala precoce este principalul criteriu de diagnostic, ea se poate evidentia radiologic in 3 stadii evolutive:

1.falsa largire neregulata, datorata decalcifierii marginale a articulatiei sacro-iliace.

2.imagine de timbru postal cu zone de condensare osoasa iliaca si franjurare marginala

3.analiza articulatiei, initial fibroasa, apoi osoasa.

Modificarile coloanei vertebrale prezenta sindesmofitului la jonctiunea dorso-lomabra. Deformarea corpilor vertebrali cu pierderea concavitatiila nivelul corpului vertebral. Se mai poate observa: rectitudinea coloanei lombare prin aliniera vertebrelor, articulatiile inter apofizare anchilozate.

Este obligatoriu ca la examenul radiologic: radiografia bazinului, fata si profil, T₁₀-L₅, fata-profil.

Forme clinice

Forma titpica cu debut lombo-sacrat si evolutie ascendenta, urca si osifica

Forma cu debut cervical evolutie descendenta

Forma bipolara afecteaza concomitent coloana cervicala si articulatiile sacro-iliace.

Forma periferica cu modificari discrete la nivelul coloanei lombare (frecventa la femei si adolescenti).

Forme fara sacroilita foarte rara.

Forma clinica este influentata de varsta debutului bolii, debuturile timpurii remarcandu-se prin afectarea articulatiilor periferice si in special a articulatiilor coxo-femurale.

Diagnosticul pozitiv diagnosticul precoce permite un tratament complex si sustinut, prin care se poate ajunge la o evolutie favorabila.

Capacitatea functionala restanta a bolnavilor sta la baza unor incadraro in clase de individualitate. O astfel de incadrare a capacitatii functionale a bolnavilor cu SA este clasificarea functionala facuta de americani (ARA).

Este aceasi clasificare ca la clasificarea de la PR.

Criterii clinice de diagnostic:

1.lombalgie joasa si redoare, cu durata mai mare de 3 luni, care nu cedeaza la repaus;

2.durere si redoare an regiunea toracica

3.limitarea mobilitatii lombare

4.limitarea mobilitatii toracice.

5.anamneza sau prezenta de irita sau sechele de acestora.

Diagnosticul diferentiat

La debut SA se poate confunda cu: discopatie lombara, la care durerea debuteaza brutal, este agravata de efort si se calmeaza in repaus.

Se mai poate confunda cu: spondiloza lombara durere de tip mecanic, radiografic se evidentiaza prezenta osteofitelor cu pozitionare transversala.

Cu maladia Scheurmann spondiloza juvenila, radiografic se observa prezenta nodulilor; o hernie interspongioasa.

In perioada de stare latenta se impune diagnosticul diferential cu spondiloza hiperosteozanta forestier. Radiologic prezinta aspect de flacara de lumanare.

Cu sindromul de tasare vertebrala posttraumatica.

Tratamentul:

-medicamentos

˃scopul: combaterea durerii si inflamatiei.

Medicatia de baza e reprezentata de:antiinflamatoarele nesteroidiene (fenilbutazona, indometacin) cu accent pe doza de seara.

Se considera ca acest tip de medicatie are nu doar un efect antiinflamator, dar este capabil sa intarzie evolutia entezelor si deci a blocarii articulare.

Medicatia corticoida eficienta scazuta, e mai putin utilizata.

-fizical-kinetic

˃igiena posturala este o forma a terapiei de crutare si asociaza repausul cu masurile de constientizare posturala.

˃sunt 2 forme de repaus:

1.de zi pacientul trebuie sa stea in pat, 2-3 ori/zi in pozitii alungite, pe un dur, se evita ortostatismul prelungit.

2.de noapte se recomanda un pat tare, fara perna, cu un sul mic la nivelul gatului sau o perna mica, se recomanda dormitulin decubit ventral.

3.constientizarea posturala presupune un acutocontrol permanent in scopul corectarii atitudinilor vicioase, cu orientare spre: decifozare, refacerea lordozei lombare fiziologice si combaterea flexumului de sold (cu sau fara genunchi). Ortezele se reconamda doar pe perioade scurte.

-termoterapia cea mai importanta si eficienta metoda de tratament. Principalul scop: favorizarea programului postural si de miscare prin efectul antalgic decontracturant si sedativ.

Baile generale calde (37-38^o), cu o durata de 20 minute zilnic, efect decontracturant, creste complianta tesuturilor.

Bai hiperterme se recomanda de 2-3 ori/saptamana, se porneste de la 36-37^o C si ajunge treptat la 40-44 ^o C, timp de 20-30 minute.

Sauna se recomanda 1 data pe saptamana, sub supraveghere.

˃termoterapia locala se adreseaza in special regiunii lombo-sacrate (perna electrica, impachetari cu parafina). Este indicata in aplicarea pe zonele dureroase, cu contractura si redoare in perioada entezelor inflamatorii.

˃termoterapia prin radiatie se foloseste urmatoarele procedee:

*diatermia (unde scurte) scop antalgic, reduce spasmul muscular.

*ultrasunete

-electroterapia

˃diferite tipuri de curenti,pentru efect antalgic si decontracturant.

*curent galvanic efect antalgic si decontracturant

*bai galvanice la 37-38 ^o C, 20-30 minute.

*curenti diadinamici:

Perioade scurte scop biotrofic, rezobtiv

Perioade lungi scop antalgic

*curenti interferentiali frecventa intre 12-l00 Hz, efect antalgic si decontracturant

*alte procedee: magnetodiapulsul

-balneotrapia se foloseste actiunea factorilor naturali: ape minerale, namoluri, lacuri sarate.

-masoterapia poate fi folosita ca un mijloc complementar de tratament in scop sedativ si decontraturant

-kinetoterapia:

˃obiective:

*evitarea deformarilor, a deposturarilor coloanei si eventual a soldurilor

*evitarea extinderii redorilor si anchilozelor

*mentinerea unui bun tonus muscular la nivelul erectorilor/extensorilor paravertebrali ai trunchiului.

*asigurarea unei ventilatii pulmonare prin mentinerea amplitudinii miscarilor respiratorii

*imbunatatirea troficitatii generale si a tonusului neuro-psihic.

In cazul in care s-au instalat deja deficitele morfo-functionale, obiectivele de evitare (limitare) a infirmitatilor se transforma in corectarea sau compensare a acestora.

Avand in vedere regula non-durerii, se recurge la termoterapie, in scop facilitator.

Obiectivele terapiei:

-amelioarea durerii

-combaterea procesului inflamator

-combaterea contracturilor

-prevenirea deformarilor si anchilozelor vertebrale

-mentinerea unei bune ventilatii toracice

-corectarea si recuperarea unor deformari si anchiloze.

Obiective specifice SA:

1.mentinerea si corectarea posturilor si aliniamentului corporal se realizeaza prin:

˃posturi corecte in activitatile zilnice (scaun cu spatar inalt lipim spatele de spatar)

˃masa de lucru sa fie la nivelul pieptului, antebratele pe masa, ochii la distanta de 30-40 cm de obiect

˃se evita sederea prelungita pe scaun cu spatar inalt

˃posturi corective: decubit dorsal, perna mica sub coloana lombara, 2 saci pe fata anterioara a umerilor; decubit ventral in sprijin pe antebrate, decubit ventral cu o perna sub piept, fruntea se sprijina pe o pernuta, saci de nisip pe coloana dorsala si pe bazin.

2.mentinerea si ameliorarea mobilitatii articulare

˃exercitiile se adreseaza coloanei vertebrale, soldurilor si umerilor, incercand in mod repetat sa se atinga limita extrema a miscarii, cu accent pe extensie.

˃se executa exercitii diverse din patrupedie, ortostatism, decubit ventral

˃exercitiile pentru umeri urmaresc tonifierea marelui dorsal

˃exercitii pentru sold.

3.mentinerea si corectarea tonusului muscular

˃principalele grupe musculare care se lucreaza sunt: musculatura abdominala, fesierul mare si mijlociu, psoas-iliac

˃se folosesc exercitii izometrice, care sa vizeze paravertebralii si centurile, cam 3-4 sedinte/zi, cu cicluri scurte de 5-l0 secunde, cu 10 contractii separate prin pauze de 2-3 minute.

4.mentinerea si cresterea volumelor respiratorii mobilizate

˃in stadii avansate, cirtometria toracala arata absenta totala a ampliatiilor respiratorii toracale

˃in stadiile incipiente se pune accentul pe: gimnastica corectiva respiratorie si pe reeducarea respiratiei toracale.

˃gimnastica se realizeaza prin exercitii de asuplizare si posturare precoce, constientizata

˃se incepe cu respiratii nazale ample, cu mainile succesiv pe abdomen, coaste inferioare, coaste superioare.

˃se trece apoi la educarea respiratorie diafragmatice

˃gimnastica respiratorie se efectueaza zilnic, cate 2-3 sedinte de 5-l0 minute fiecare (poate sa ameteasca hiperventileaza).

-hidrokinetoterapia

In afara efectului apei calde de a facilita exercitiile kinetice se poate realiza:

˃descarcarea articulatiilor cu 90% si chiar mai mult

˃kinetoterapia prin rezistenta (inotul terapeutic)

Toate exercitiile aplicate trebuie personalizate, adaptate stadiului evolutiv al bolii

Trebuie sa avem in vedere capacitatea restransa de efort a bolnavilor din cauze respiratorii si/sau cardiace, respectiv riscul de fracturare pe coloana rigida.

Se recomanda 2-3 sedinte/zi, a cate 15-30 minute.

-terapie ocupationala

˃este mai putin important decat la PR

˃intra: activitati profesionale, cat si sportul (mai mult in apa, bicicleta)

˃SA poate beneficia de munca fizica, exceptand acele activitati care incarca coloana vertebrala sau se desfasoara in conditii reumatogene de mediu (frig, umezeala)

˃in cazul afectarii articulatiilor periferice se impune eliminarea ortostatismului prelungit

˃sporturi recreative: inot (spate), volei (pase de sus), baschet (aruncare la cos), schi fond; sportul ajuta la recreere, mentinerea unei greutati corporale optime.