Coxartroxa

COXARTROXA

Coxartroza este localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulatiei soldului.

Este o afectiune des intalnita si este cea mai invalidanta dintre artroze.

Etiologie

Coxartroza primitiva (primara, idiopatica sau esent 212h76c iala) evolueaza in absenta unei cauze decelabile, este un proces artrozic degenerativ localizat, concomitent cu alte localizari articulare (coloana, genunchi,etc)

Reprezinta 45% din cazurile de coxartroza, nu atrage dupa sine deficite functionale sesizabile, lasa o mobilitate peste unghiurile utile ale soldului, iar radiografic apar doar osteofite.

Fenomenele sunt bilaterale si aproape perfect simetrice ca modificari anatomice.

Coxartroza secundara (55% din cazuri) se dezvolta pe fondul unei cauze locale preexistente (displazii congenitale), afecteaza capul femural (necroze aseptice) sau creaza distructii locale (traumatisme, infectii, inflamatii acute sau cronice,) sunt de obicei unilaterale, iar cand sunt bilaterale, nu sunt simetrice.

Aspecte clinice

Debut: insidios.

Simptome:

- durerea apare insidios dar treptat creste in intensitate.

Localizare:

-in regiunea inghinala cu iradiere pe fata anterioara a coapsei catre genunchi;

-pe fata externa a regiunii trohanteriene cu iradiere pe fata externa a coapsei;

-in regiunea fesiera cu iradiere pe fata posterioara a coapsei;

-rar ca o durere izolata a genunchiului (durere proiectata);

Este de tip mecanic; este agravata de mers (in special pe teren accidentat), de sprijin prelungit, de oboseala si este calmata de repaus.

Rar apar dureri nocturne.

- impotenta functionala este de intensitate variabila, la inceput ca o fatigabilitate precoce la alergare sau urcatul scarilor, apoi ca o jena ce impiedica pacientul sa-si lege sireturile la pantofi, sau sa-si incruciseze picioarele, schiopatarea aparand in general dupa 2-5 ani de evolutie.

Semne obiective:

la mers putem observa schiopatarea;

in ortostatism membrul inferior afectat este in usoara flexie si rotat extern, apoi in timp se observa coborarea pliului fesier;

in decubit dorsal se remarca o limitare dureroasa a flexiei, abductiei si rotatiei soldului;

in decubit ventral observam limitarea extensiei coapsei;

Semnele locale de inflamatie lipsesc.

Explorari paraclinice

Examenele biologice nu pun in evidenta modificari de tip inflamator.

Examenul radiografic arata, de partea afectata:

o pensare a interliniului articular (cu localizare: supero-externa, superior-globala, supero-interna, interna);

osteofitoza pe zonele marginale ale capului femural;

osteoscleroza cu osteocondensare de o parte si de alta a pensarii, in zona de presiune maxima;

osteoporoza (tardiv) sub forma de geode in capul femural si in cotil.

Evolutie si prognostic: evolutia este lenta, progresiva, cu impotenta functionala care se accentueaza in timp determinand invaliditate dupa 7-l5 ani de evolutie. Datorita durerii se reduce progresiv perimetrul de mers, pot aparea hipotrofii musculare. Coxartroza initial unilaterala, devine bilaterala, prin suprasolicitarea excesiva a articulatiei coxofemurale opuse.

Diagnostic

Diagnostic pozitiv se bazeaza pe anamneza, examen clinic si radiologic, precizand de la inceput forma clinica (primitiva sau secundara).

Diagnostic diferential coxartroza-coxita.

Cele mai importante critetii de diagnostic ale coxitei:

- criterii clinice debut anterior varstei de 40 ani (dupa 25 ani), unilateral; debut brutal al durerii cu evolutie rapida; durere de tip inflamator, continua, accentuata nocturn, neinfluentata de repaus; redoare matinala persistenta; antecedente de boala inflamatorie (PR) sau infectioasa (TBC).

- criterii biologice VSH mare, leucocitoza cu polimorfonucleare; semne de sinovita inflamatorie;

- criterii radiografice pensarea spatiului articular, liza osoasa subcondrala (nu in regiunile de presiune maxima); remaniere osoasa rapida; fara osteofitoza.

Alte diagnostice diferentiale se fac cu:

- sciatica;

- osteonecroza idiopatica a capului femural.

Programul kinetoterapeutic urmareste 4 obiective principale:

scaderea durerilor;

cresterea stabilitatii soldului;

cresterea mobilitatii soldului;

cresterea gradului de coordonare si echilibru in mers.

Suprimarea durerii este realizata prin:

Tratament medicamentos antialgic, antiinflamator decontracturant;

Termoterapie antialgica si decontracturanta (parafina, hidroterapie);

Masoterapie blanda decontracturanta;

Electroterapie preferabil undele scurte, se mai pot folosi curenti galvanici si diadinamici;

Posturari.

Posturari coxartroza are tendinta de a instala pozitii vicioase ale soldului, in special flexumul si rotatia externa. Posturile au caracter preventiv in stadiul initial, sunt corectoare in stadiul evolutiv si devin inutile in stadiul final.

Posturile libere se folosesc pentru evitarea (corectarea) flexumului si pentru evitarea RE.

Posturile fixe se utilizeaza noaptea, si se realizeaza prin atele. (se schimba progresiv in functie de evolutia atitudinii vicioase).

In stadiul initial, uneori si in stadiul evolutiv un rol important au tractiunile intermitente in ax au efect decontracturant, cresc mobilitatea si refac alinierea, produc distantari cap-cotil care permit reexpansiunea cartilajului articular si retroficizarea lui.

Tonifiere musculara foarte importanta este tonifierea musculaturii abductoare a soldului (fesierul mijlociu si mic, tensor fascia lata). La coxotic este nevoie si de tonifierea muschilor rotatori (mai ales interni), extensori ai soldului si genunchiului, apoi flexori si rotatori ai soldului.

Refacerea mobilitatii articulare desi realizarea stabilitatii soldului este mai importanta in coxartroza decat mobilitatea, totusi nu se neglijeaza nici mobilizarile articulare.

In stadiul initial incercam sa prevenim aparitia redorii articulare, iar in celelalte 2 stadii urmarim recuperarea gradelor de miscare pierdute. Ne intereseaza mai ales miscarea de flexie-extensie, apoi abductie si rotatie interna.

Refacerea mobilitatii articulare trebuie sa se faca fara durere si se realizeaza prin:

- mobilizari pasive in hipotonii musculare foarte mari;

- mobilizari autopasive executate de bolnav cu mana sau membrul inferior sanatos;

- mobilizari activo-pasive din suspendat in chinga cu tractiune la scripete;

- mobilizari active libere pe seta talcata.

La coxotic foarte importanta este pedalarea pe bicicleta, distanta dintre sa si pedala se regleaza in functie de flexia soldului bolnavului. De asemenea se realizeaza si cresterea fortei si rezistentei musculare.

Este bine ca soldul sa se lucreze numai cu descarcare, pe masa de kinetoterapie, scripetoterapie, hidroterapie cu apa calda (efect decontracturant si antialgic; ajuta la o buna tonifiere musculara).

Refacerea stabilitatii se realizeaza prin exercitii analitice de tonifiere musculara (in special muschii abductori si pelvitrohanterieni).

Recastigarea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonarea si echilibrul) se face fie la nivel fiziologic in stadiul initial si evoluat, fie la nivel patologic dar cu compensare cat mai buna (in stadiul final) evitand mersul schiopatat.

Corectarea pozitiei bazinului, mentionarea unei functionalitati cat mai perfecte a coloanei lombare (suplete, forta musculara abdominala si paravertebrala), a genunchiului homolateral (mobilitate, stabilitate activa) si a intregului membru inferior heterolateral (mobilitate si stabilitate pentru sold si genunchi).

Igiena ortopedica a soldului - reguli principale:

Sa se evite - ortostatismul prelungit;

- mersul pe jos prelungit;

- mersul pe teren accidentat;

- pozitiile fixe, prelungite mai ales cele care se bazeaza pe flexia coxofemuralelor (stand pe scaun); se intrerupe periodic aceasta pozitie executandu-se miscari libere din sold pentru relaxare.

- mersul schiopatat in scopul evitarii purtarii bastonului.

Se prefera - mersul pe bicicleta;

- odihna, repausul in decubit si nu pe fotolii sau scaune;

- intercalarea in timpul programului de munca a unor pauze in care sa se stea culcat;

- utilizarea corecta a bastonului in mana opusa soldului afectat, ori de cate ori apare durerea.

NB exista situatii cand bastonul se tine de partea membrului inferior afectat, centrul de greutate deplasandu-se in mers spre membrul afectat. Aceasta pozitie se prefera cand coxartroza este foarte avansata (stadiul final) si membrul inferior nu ar putea sustine greutatea in mers (pentru stabilitate).

Inaltimea bastonului este deosebit de importanta pentru asigurarea unui sprijin eficient. Cu bastonul langa corp, cotul trebuie sa aiba o flexie de aproximativ 30 grade, respectiv bastonul sa ajunga la marginea superioara a marelui trohanter.

Se recomanda:

- corectarea inegalitatii membrelor inferioare prin adaos la tocul pantofului, corectarea fiind necesara de la 2 cm in sus;

- purtarea de preferat a unor pantofi cu talpa din material moale care absoarbe partial vibratiile din timpul mersului;

- evitarea pantofilor cu tocuri inalte la femei;

- mentinerea unei greutati corporale normale sau chiar sub valoarea standardelor normale;

- executarea de 2 ori pe zi a programului de gimnastica compus din exercitii de mobilizare si tonifiere musculara.

La 3-4 luni bolnavul se prezinta la un control de reevaluare a stadiului de recuperare pentru a largi sfera exercitiilor kinetice recomandate.

Terapia ocupationala in coxartroza se utilizeaza doar acele tipuri de activitati care se efectueaza din decubit, bazate pe pedalaj, alunecari pe seta cu rotile, giroe, etc.

Sporturi: ciclism, natatie, schi fond, calarie.

Terapia chirurgicala poate fi:

Precoce se adreseaza coxartrozelor secundare, starilor precoxotice, urmareste corectarea (in masura posibilului) cauzelor locale anatomice.

Tardiva - se adreseaza coxartrozelor evoluate, primitive sau secundare, fie in scop antalgic, fie pentru a ameliora mobilitatea cand exista o invaliditate importanta.

Artrodeza are drept scop sacrificiul mobilitatii pentru pastrarea stabilitatii, anchilozand soldul intr-o pozitie conveneabila, indolora.

Artroplastiile proteze cervico-cefalice sau totale sunt interventii care pastreaza mobilitatea soldului si sunt recomandate la coxoticii varstnici.