Osteoporoza

OSTEOPOROZA

Este o boala sistemica a scheletului, caracterizata prin scaderea masei osoase si deteriorarea microarhitecturii tesutului osos, cu reducerea rezistentei ososase (fragilitate), crescand consecutiv riscul fracturilor produse la traumatisme minime sau chiar spontan.

Poate fi difuza sau localizata; din punct de vedere al afectiunilor reumatice ne intereseaza cea difuza.

Este cea mai comuna boala osoasa la populatia varstnica, fracturile cele mai frecvente apar la nivelul soldului, vertebrelor, antebratului.

Clasificare:

- din punct de vedere fiziopatologic.

1. Osteoporoza difuza primara:

-osteoporoza postclimax;

-osteoporoza de involutie (de varsta).

2. Osteoporoza difuza secundara:

- osteoporoza endocrina;

- osteoporoza nutritionala;

- osteoporoza postmalabsorbtie;

- osteoporoza post imobilizare prelungita.

3. Osteoporoza localizata:

- osteoporoza din boli inflamatorii cronice (poliartrita 525h73f reumatoida);

- osteoporoza din boli maligne (leucemia);

- osteoporoza din alte boli.

Etiopatogenie:

Din decada a 4-a de viata, la ambele sexe, resorbtia osoasa devine dominanta si are ca rezultat scaderea masei osoase totale.

Osteoporoza este rezultatul pierderii echilibrului functional dintre formarea de os nou si resorbtia osoasa. Ritmul pierderii de masa osoasa este influentat de existenta unor boli congenitale si de numerosi factori de mediu (alimentatie, consum de alcool, fumat, exercitii fizice, medicamente, etc).

Alimentatia: este foarte importanta pentru obtinerea masei osoase maxime, in primul rand prin continutul ei in calciu de-alungul vietii, dar mai ales in perioada de crestere. De asemenea proteinele alimentare, preparatele din carne si mezeluri bogate in fosfati, sau dulciuri consumate in exces si fara aportul unei cantitati sporite de calciu, pot fi incriminate pentru pierderea de masa osoasa. Consumul excesiv de sare din alimente, stimuleaza excretia urinara de calciu, si accelereaza resorbtia osoasa.

Fluorurile ingerate din apa potabila sunt considerate benefice pentru pastrarea masei osoase.

Fumatul: reduce densitatea osoasa, riscul de fracturi este de doua ori mai mare la fumatori, fata de nefumatori. Este implicat si in scaderea concentratiei sanguine de estrogeni, biologic activi, grabind instalarea menopauzei.

Alcoolul: consumat in exces determina printr-un mecanism complex, o reducere semnificativa a masei osoase (reduce activitatile osteoblastice).

Imobilizarea prelungita: duce la pierderea de masa osoasa deoarece dezvoltarea masei osoase este in stransa legatura cu masa musculara.

Exercitiul fizic: este de mare importanta deoarece cresterea masei musculare stimuleaza formarea osului. Exercitiul fizic practicat constant in copilarie si adolescenta contribuie la realizarea unei mase osoase superioare mediei pentru varsta respectiva.

In afara acestor factori , echilibrul dinamic al remodelarii osoase este dependent de o serie de factori endogeni:

factori hormonali (estrogeni, androgeni, tiroidieni, glucocorticoizi);

factori reglatori ai metabolismului fosfocalcic (parathormonul, calcitonina, vitamina D).

Aspecte clinice:

Osteoporoza latenta (subclinica), este perioada destul de lunga in care subiectii cu osteoporoza nu prezinta semne clinice, sau acuza dureri dorso-lombare, care se accentueaza la ortostatism prelungit, sau solicitare fizica intensa. Durerea este de tip mecanic, se amelioreaza in repaus, in decubit.

Osteoporoza clinic manifesta: semnele sunt clare si constante, manifestare simptomatica a unei osteoporoze vertebrale datorata tasarilor, sau chiar fracturilor vertebrale. Durerea este simptomul acuzat si este de tipul rahialgiei acute sau cronice.

N.B. La unii bolnavi osteoporoza cu tasari vertebrale poate fi complet indolora putand fi descoperita la examen radiologic intamplator.

Rahialgia acuta: este o durere intensa, localizata de obicei in regiunea dorsala inferioara sau lombara. Debutul este brutal, durerea fiind declansata de un efort de ridicare, de tractiune, sau coloana in pozitie de flexie, sau rasucire. Se realizeaza o blocare antialgica a coloanei (repaus la pat). Se atenueaza progresiv cu tratament sau chiar spontan (dispare complet 6-8 saptamani).

Rahialgia cronica: este constanta intre episoadele acute sau evolueaza in absenta lor constituind singura manifestare clinica a tasarilor vertebrale. Durerile dorso-lombare au intensitate mica/medie si apar pe fond de oboseala dupa ortostatism prelungit, activitati solicitante fizic. Durerea cronica face ca bolnavul sa fie astenic, deprimat, irascibil, pe fondul unei somato-psihizari.

Osteoporoza se poate manifesta si in absenta rahialgiilor, direct printr-o complicatie de tipul fracturii membrelor dupa un traumatism minor. Principalele segmente ce pot suferi fracturi la bolnavi cu osteoporoza: colul femural, extremitatea distala a radiusului, extremitatea superioara a radiusului, vertebrele si coastele.

La examenul fizic al bolnavului se poate observa o accentuare a cifozei dorsale asociata cu o scadere in inaltime.

Explorari paraclinice:

Examenul radiologic: - radiografia coloanei nu permite un diagnostic precoce. Osteoporoza se evidentieaza radiologic printr-o hipertransparenta localizata la nivelul coloanei vertebrale , colului femural sau coastelor. La nivelul vertebrelor transparenta este marita, corpul vertebral parand gol (de sticla). Tasarile vertebrale sunt localizate mai ales dorsal inferior si lombar superior ceea ce determina aparitia cifozei.

Osteodensitometrie: - foloseste tehnici de absorbtiometrie unifotonica si bifotonica. Gradul de atenuare al razei fotonice permite evaluarea densitatii fazei minerale a osului cortical, dar si trabecular. Este o metoda moderna de mare precizie.

Ultrasonografia ososasa: (ecografia)- se foloseste pentru aprecierea riscului de fractura osteoporotica la nivelul calcaneului. Nu are efecte secundare.

Tomografia computerizata: - o metoda precisa de determinare a densitatii osoase creand posibilitatea unui diagnostic precoce.

Determinari sanguine si urinare: dozarea calciului si fosforului in sange, ca si determinarile de parathormon si vitamina D, sunt de obicei normale. In urina fosforul arata valori normale, calciul uneori la valori crescute.

Markerii biochimici ai formarii ososase:

- fosfataza alcalina (produsa de osteoblasti), reflecta activitatea osteoblastica si in osteoporoza este normala, cresterea ei in sange poate aparea in alte boli neososase(hepatice, cancer);

- osteocalcina si unele peptide ale procolagenului.

Markerii biochimici ai resorbtiei osoase: fosfataza acida(activitate osteoclastica), hidroxiprolinuria, etc.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv precoce este important. El nu se poate realiza decat prin examinari osteodensitometrice.

Diagnosticul tardiv se pune cand apar manifestarile clinice ale complicatiilor (fracturi, tasari) si se refera in principal la precizarea tipului de osteoporoza (postclimax, de involutie).

Diagnosticul diferential care se impune este intre osteoporoza primara si cea secundara altor boli in scopul orientarii tratamentului.

Tratament

Se deosebesc doua tipuri de tratament, dupa obiectivul urmarit:

Tratament profilactic

Tratament curativ

1. Tratamentul profilactic

Cea mai importanta este profilaxia primara a osteoporozei prin prevenirea fragilitatii osoase. Trebuie avute in vedere din copilarie pana la varsta adulta: - realizarea unui titru mineral maximal al scheletului in perioada de crestere;

- mentinerea masei osoase la nivel maxim cat mai mult timp;

- incetinirea ritmului resorbtiei osoase odata cu inaintarea in varsta si in special la femei postclimax.

Aceste obiective se realizeaza prin alimentatie corespunzatoare (trebuie sa aduca un aport optim de calciu prin lapte si derivati), expunere la soare (pentru sinteza vitaminei D) si exercitii fizice.

Uneori se recomanda suplimentarea aportului alimentar cu vitamina D si calciu. Alimentatia trebuie sa fie echilibrata. Se evita excesul de proteine, mezeluri, sare, dulciuri concentrate sau produse din cereale integrale, pentru a nu creste eliminarea urinara de calciu.

Exercitiul fizic are o mare importanta in procesul de crestere si dezvoltare fizica, copii si adolescentii trebuie stimulati sa practice, in mod sistematic, sporturi recreative (alergari, ciclism, inot) adaptate varstei. Mersul pe jos, plimbarile de 30-60 minute efectuate de 3-4 ori/saptamana sunt utile la adult si varstnic, contribuie la mentinerea masei osoase.

Tratamentul hormonal de substitutie este eficient in prevenirea osteoporozei la femei. Tratamentul se instituie de la primele semne premonitorii instalarii menopauzei si se continua cel putin 5 ani.

Profilaxia secundara se adreseaza persoanelor cu osteoporoza diagnosticata avand in vedere prevenirea caderilor, a traumatismelor, si include folosirea unui baston pentru sprijin la artrozici sau cu tulburari de echilibru, evitarea purtarii de greutati si a activitatilor bazate pe flexie accentuata a coloanei vertebrale.

De asemenea se are in vedere o iluminare suficienta a perimetrului casnic si o supraveghere atenta a medicatiei care poate afecta echilibrul.

2. Tratamentul curativ

Tratamentul medicamentos pentru tratarea durerii se folosesc: antiinflamatoare nesteroidiene sau analgetice simple in combinatie cu miorelaxante.

Tratamentul etiopatogenic se bazeaza pe:

- medicamente antiresorbtive:

Estrogeni inhiba resorbtia osoasa, scad riscul accidentelor aterosclerotice coronariene. Reactii adverse: agravarea hipertensiunii arteriene, litiaza biliara, cresterea riscului de cancer uterin si de san.

Calcitonina efecte antialgice si antiresorbtive Miacalcic cu actiune antialgica precoce, cu efecte secundare neglijabile.

Bifosfanati Fosamax antiresorbtiv, induce cresterea masei osoase totale. Efect secundar: ulcer esofagian.

- medicamente care stimuleaza formarea osoasa:

fluorura de sodiu (Ossin) stimulatori ai formarii de os nou trabecular;

- metabolitii activi de vitamina D preparatul Alfa D3 creste absorbtia intestinala ce calciu si fosfor, stimuleaza mineralizarea osoasa.

Schematic indicatiile sunt:

- in osteoporoza postclimax: Alfa D3 si calciu;

- in osteoporoza de involutie: Fosamax sau Ossin sau Miacalcic.

Tratamentul fizical-kinetic

Tratamentul este unul simptomatic, foloseste metodele medicinii fizice in scopul ameliorarii durerii si reducerii contracturilor musculare.

Termoterapia utilizeaza caldura locala (parafina, solux, impachetari cu namol, diatermia, microundele), crioterapia (masaj cu gheata).

Hidroterapia asociaza efectul antialgic decontracturant al apei calde cu efectul de facilitare a miscarii.

Masoterapia masajul superficial are rol relaxator-sedativ, masajul profund reduce contractura si amelioreaza tonusul muscular, iar masajul limfatic activeaza circulatia limfatica si venoasa .

Electroterapia se poate folosi, mai ales pentru ameliorarea durerilor segmentare ale coloanei vertebrale (curentii TENS, curentii de joasa frecventa, curentii de medie frecventa si cei de inalta frecventa).

Kinetoterapia obiective:

ameliorarea durerii;

reducerea contracturii musculare;

pastrarea mobilitatii cu control postural;

cresterea fortei musculare.

In etapa acuta se recomanda repaus la pat pentru evitarea microtraumatismelor vertebrale produse prin mobilizarea pe diferite directii a coloanei. Repausul absolut la pat nu trebuie prelungit deoarece imobilizarea accelereaza pierderea de masa osoasa.

Dupa incetarea repausului la pat este recomandabila purtarea unui corset elastic pentru sustinere si reluarea mersului, eventual intai cu cadrul de sprijin, apoi baston si apoi mers liber.

In etapa cronica se recomanda repausul intermitent pe perioada de activitate (la 2 ore, repaus 20-30 minute) pentru relaxarea musculaturii contracturate.

Programele kinetice urmaresc cresterea fortei musculare, in special la nivelul musculaturii paravertebrale si abdominale. Se folosesc in special exercitii izometrice, care inlatura riscul fracturii pe os patologic.

Evolutie este lunga, nu se poate vorbi de vindecare, ci doar de incetinirea ritmului de evolutie. Prognosticul bolii depinde de eficienta profilaxiei complicatiilor, in special a fracturilor.