Responsabilitatea profesionala medicala in dreptul at
Medicina libera contemporana prezinta unele trasaturi comune si citeva particularitati nationale sau zonale.
Raportul medic-bolnav a evoluat catre o relatie contractuala in care, pe baza increderii, bolnavul isi alege medicul care este pe deplin constient de obligatiile ce ii ren in contract. in cadrul clauzelor contractului sinalagmatic poate aparea incriminarea actitatii medicale pentru:
1) neasumarea unor riscuri ale unor actiuni care ar fi devenit utile bolnavului;
2) abstentia-noninterventia cu consecinta privarii de sanse;
3) rezultatele nu sint cele scontate de bolnav.In contextul cresterii motivelor de incriminare a actitatii medicale au aparut si noi sisteme de reparatie a prejudiciului prin asigurari, rezolvarea litigiilor medic-bolnav prin societati de asigurare, independent de silirea judiciara a greselii. Reparatiile pot fi prin indemnizarea bolnavului, cu silire forfetara (prin intelegere) sau contencioasa (prin reziliere de conflicte). Garantiile pecuniare ce se acorda pentru accidente imprezibile au creat notiunea de "raspundere fara greseala", in aceasta ordine de idei, daca bolnavul a fost indemnizat ca ctima a unui prejudiciu, nu mai este important de a sili daca autorul lui este sau nu novat. Sustinatorii sistemului de acoperire a raspunderii prin asigurari subliniaza:
- lungimea procedurii juridiciare prind silirea responsabilitatii;
- dificultatea dovedirii greselii medicale si a legaturii cauzale cu prejudiciul;
- incertitudinea unora din deciziile judiciare;
- posibilitatea de a eta, prin indemnizare sistematica, traumatizarea, descurajarea, pierderea energiei si competentei acolo unde este important sa iti asumi riscuri.
Societatile de asigurari au inceput sa indemnizeze bolnai si pentru cazurile de forta majora. Se instituie comisii de cercetare a dosarelor medicale care incearca tranzactia amiabila intre parti. Societatile de protectie a medicilor care coopereaza in direct cu companiile de asigurari recomanda: o edenta clara si riguroasa a scriptelor medicale; o informare clara si completa a bolnavului si sefului de departament; o cercetare riguroasa fara omisiuni sau erori.
Viziunea Consiliului Europei in materie de responsabilitate
Consiliul European a adoptat citeva maniere de lucru:

1) Indemnizarea (indemnizatia) are caracter autonom.

2) Asigurarile medicale functioneaza pe principiul controlului riscurilor "dupa descoperirile stiintei" pentru a eta cresterea costului asistentei medicale.
3) Autoritatea si respecilitatea medicului trebuie resilite si pastrate.
4) Concilierea contenciosului se face prin mediatori, prin comisii si procedura extrajudiciara.
5) Se eta inflatia cotizatiilor de asigurare care ar creste costul asistentei medicale.
6) Asiguratii finanteaza fondul de asigurari, in scopul asumarii responsabilitatii in deplina independenta profesionala.

Sistemul francez

Sistemul francez isi cauta personalitatea ind manierele de lucru ale celor suedez si german. La colocul organizat la Lyon in martie 1990 de Societatea spitaliceasca de asigurari mutuale (SHAM) a fost definit riscul terapeutic ca fiind acea parte de incertitudine inerenta oricarui act medical, datorata fie reactiilor imprezibile ale pacientului, fie circumstantelor ineile, care nu pun in cauza tehnica sau competenta celor care intern.In Franta raspunderea cila se bazeaza pe intrunirea triadei prejudiciu (material, moral, estetic), prezumtia de novatie si legatura cauzala dintre ele.
Sistemul suedezIn sistemul suedez nu se tine cont de riscul terapeutic. Se practica un regim de asigurari voluntare, si nu un dispozitiv legal, intre un consortiu de asigurari si Federatia suedeza de consiliere generala. intre 1975 si 1988 s-au deschis 60.000 de dosare, din care 35.000 au necesitat plati (costul mediu al unui dosar era de 33.700 de franci in 1988).
Principiul de indemnizatie. Singurele acoperite de asigurari sint complicatiile datorate greselilor sau neglijentelor comise in cursul diagnosticului sau tratamentului. Originalitatea sistemului consta in aceea ca, pentru a pretinde o indemnizatie (plata), nu este necesar ca ctima sa dovedeasca aceasta neglijenta; ea este dedusa din examinarea fiecarei situatii, determinind daca prejudiciul ar fi putut fi etat aplicind o alta modalitate de tratament. Directorul Societatii de asigurari Skandia precizeaza : "Daca se dovedeste ca era ineila complicatia si ca tratamentul ales era justificat, nu se va plati nici o indemnizatie". Pentru examenele periculoase, complicatiile sint indemnizate atunci cind simptomele fac necesar acest examen, daca se dovedeste ca pacientul nu suferea de o afectiune grava. in schimb, aceste complicatii nu aduc dupa ele plata unei indemnizatii, atunci cind bolnavul prezinta o afectiune grava care impune investigatia, pentru ca respectivele complicatii sint considerate ca facind parte din riscul normal al tratamentului.
Pentru eroarea de diagnostic, este necesar de a sili in mod obiectiv daca nivelul cunostintelor permite un diagnostic exact. Prejudiciul ce apare dintr-o complicatie septica este luat in considerare, caci se prezuma a surveni dupa tratament, dar nu va fi vorba de indemnizatie, daca se sileste ca pacientul era deja purtatorul germenului. De asemenea, nu se va plati indemnizatie cind complicatia rezulta dintr-un risc asumat deliberat pentru a eta consecinte tale sau grav invalidante, in situatia in care nu s-a produs nici o neglijenta sau in cazul infectiilor provocate de tratament, atunci cind riscul acestuia este in mod special cunoscut.
Modalitatile de apreciere. Datorita dificultatii de a determina in mod obiectiv caracterul ineil sau nu al unor complicatii ce apar dintr-o manevra diagnostica, contractul de asigurare prevede o procedura particulara de indemnizare a prejudiciului, orice diferend fiind adus inaintea unei comisii de studiu al reclamatiilor ai carei membri sint numiti de guvern.
Sistemul suedez nu califica drept "greseala" prejudiciul, ci indemnizeaza bolnavul, daca in mod statistic cazul sau se integreaza intr-o categorie prevazuta. Analiza situatiei pe ultimii ani a aratat o respingere de 50% a cererilor de indemnizare.
Sistemul germanIn statul german (fosta RFG) medicul raspunde numai pentru greseala, iar sarcina probei rene pacientului. La inceputul anilor '70 s-a observat ca pacientii declansau mult prea frecvent proceduri penale, a caror instructie era facuta de Parchet datorita obstacolelor numeroase din procedura necesara administrarii probei novatiei. Pentru rezolvarea conflictelor, reprezentantii Ordinului medicilor si asiguratorilor au cazut de acord sa instituie un Comitet independent care sa ajute bolnai la silirea faptelor si la organizarea unei expertize medicale.
Directorul Companiei de asigurari Gerling prezinta in felul urmator misiunea comisiilor de conciliere create in fiecare circumscriptie medicala:
- sileste clar faptele (fara a le cerceta insa);

- conduce expertiza medicala;

- prezinta celor interesati un raport ce poate ser ca baza de solutionare a litigiului.
Atunci cind comisia a hotarit ca este vorba despre o "greseala" in conduita diagnosticului sau a tratamentului, raportul este transmis asiguratorului de responsabilitatea cila ca el sa regleze litigiul. Cind responsabilitatea nu poate fi transata, se redacteaza un proces-verbal de tranzactie cu concesiuni reciproce.
Comisia de conciliere nu este niciodata insarcinata sa evalueze prejudiciul evocat de pacient.
Modalitati de functionare. Aceste comisii cuprind patru-cinci membri care reprezinta pacientul, medicul in cauza, Ordinul si adesea un expert exterior. Orice pacient poate avea cu usurinta acces la sistem, cheltuielile de functionare a comisiilor de conciliere fiind in sarcina medicului si a Ordinului medicilor, iar Comisia nu interne decit cu acordul tuturor celor interesati. De altfel, daca pacientul sau medicul nu sint satisfacuti de solutia data de catre comisie, ei pot recurge la calea judiciara.
Urmaririle penale sint independente de recursul la comisie si pot deci sa fie exercitate in mod paralel.
Rezultatele. S-a remarcat ca au fost atinse doua obiective esentiale ale acestor comisii de conciliere: silirea de raporturi de incredere intre medici si pacienti si realizarea preventiei conflictelor. Obiectivele sint edente, deoarece numarul dosarelor transmise comisiilor este la ora actuala de aproximativ 200 pe luna.
In total, aproape o treime dintre concluziile comisiilor sint favorabile cererilor pacientilor. Numarul proceselor de responsabilitate cila a fost puternic redus, caci numarul cazurilor in care una dintre parti considera ca nu trebuie sa urmeze concluzia comisiilor si angajeaza o actiune judiciara este de numai 5%. in aceste cazuri, de altfel, se observa ca tribunalele au tendinta de a se alinia la concluzia comisiei.

Sistemul britanic
Responsabilitatea cila contractuala se realizeaza in Anglia in baza unui contract de diligenta - Legal Duty to Take Care. Termenul care incumba ideea de raspundere pentru "greseala" este acel de malpractice, care se opune celui de good practice. Definirea notiunii de "exercitiu corect al profesiunii" este facuta detaliat de publicatiile Societatilor de protectie a medicilor care fiinteaza in Marea Britanie si in fostele ei colonii inca din a doua jumatate a secolului trecut. De exemplu. Medical Protection Society Limited isi asigura membrii ca se bucura de urmatoarele beneficii:
1) indemnitate = exonerare legala de la plata sumelor calculate ca daune in toate cazurile analizate de Societate in temeiul articolelor de Asociere impotriva platilor legal datorate;
2) sfat si asistenta in materie de dificultate profesionala si, in caz de necesitate, opinia si indrumarea avocatilor Societatii;
3) initierea sau apararea procedurala in sprijinul membrilor pentru apararea intereselor profesionale;
4) initierea sau apararea procedurala in probleme ale principiului profesional;
5) apararea unui membru in conditiile in care procedura se refera la o actiune sau o omisiune facuta de: a) un colaborator, asistent sau loctiilor care este membru al acestei Societati sau a alteia cu care exista aranjamente reciproce ; b) un subordonat medical sau tehnician dentar care poate sa nu fie membru al unei societati de protectie, cum ar fi sora, infirmiera, fizician, fizioterapeut s.a. Consiliul nu va accepta responsabilitata in baza acestui paragraf, daca plin-gerea se refera la o actitate prestata in afara practicii medico-dentare; 6) aparare procedurala pentru un membru decedat cind actiunea a fost initiata pentru un act medical sau pentru o omisiune din timpul etii. Aceasta situatie este valabila si pentru cei ce il reprezinta pe decedat in cazul indemnitatii - a exonerarii de plata a daunelor rezultate din actiunile sau inactiunile acestuia.
Membrii Societatilor de protectie a medicilor sint sfatuiti in principiu:
1) sa raporteze imediat la Secretariatul Societatii orice eventualitate nefericita ce afecteaza bolnavul sau circumstantele care ar putea duce la litigiu;
2) sa pregateasca un raport catre societate folosind modelul raportului ideal;
3) sa faca adnotari clare si la zi asupra pacientilor;
4) sa fie siguri ca personalul tinar caruia i se incredinteaza o sarcina este competent si ca a inteles ce are de facut;
5) sa ete a-si critica colegii;
6) sa nu admita responsabilitatea fara referinta la Societate.
O alta societate de protectie a medicilor englezi si australieni, The Medical Defence Union, isi asuma rolul de educator al membrilor sai punindu-le la dispozitie instructiuni tiparite pe pliante de citeva ini, care, respectate fiind, eta situatiile litigioase cu pacientii sau agravarea acestora. Concret, se descrie maniera ideala de lucru a medicului cu o constiinta profesionala ideala, in detaliile aparent nesemnificative, cu comentarii pline de umor de cea mai buna calitate. Vom cita pentru exemplificare: din pliantul Vorbind pacientilor - "Buna comunicare este fundamentala pentru o practica clinica de calitate. Diagnosticul precis si tratamentul reusit depind de arta de a asculta si de a vorbi cu pacientii. O slaba apropiere de pacient poate duce la neintelegeri, plingeri si chiar litigii. S-a demonstrat corelatia intre slaba comunicare si litigiile medicale". Se sugereaza cea mai buna maniera de comunicare si se accentueaza asupra calitatii informatiei comunicate in situatiile in care pacientul este nereceptiv sau infricosat si nervos. Se dau sugestii pentru imbunatatirea procesului bilateral de schimb de informatii prin cresterea indeminarii de a asculta si de a lamuri bolnavul.
Alt material subliniaza necesitatea unor inscrieri medicale de calitate pe fisele de tratament sau foile de observatie. Citam: "Conotatiile medicale bine facute sint indicatii de practica buna (good practice). Daca sinteti dat in judecata va va fi greu sa conngeti un judecator ca sinteti un bun clinician daca notatiile dumneavoastra sint sarace. Notatiile clare, lizibile, usor de inteles si aduse la zi sint adesea cheia unei aparari reusite in fata unei reclamatii pentru neglijenta. Deci: Consumati un pic mai mult timp pentru a scrie citet; Puneti data si ora fiecarei inscrieri;
Semnati recognoscibil; Folositi numai prescurtari recunoscute si lipsite de ambiguitate ; Nu incercati sa faceti completari ulterioare; Etati comentariile ofensatoare, personale sau glumele asupra pacientilor; Controlati insemnarile batute la masina pe care le-ati dictat; Verificati ca trimiterile catre alte departamente sa contina detalii adecvate; Verificati buletinele de analiza inainte de a le trece in foaia de observatie; Retetele trebuie sa fie corecte, lizibile, datate si semnate ".
O publicatie emisa de aceeasi Societate in colaborare cu The Australasian Medical Defence Union detaliaza maniera de lucru intr-un serciu de primire a bolnalor, punctind unele dintre cele mai obisnuite greseli ale personalului de garda si sugerind caile de a indeparta evenimentele nedorite.

Sistemul american

Sistemul de protectie a medicului actionat in justitie pentru actiuni sau omisiuni ubitoare pacientului este esential pentru existenta insasi a practicii medicale in SUA.
Asa cum doar Examenul de libera practica iti ofera dreptul de a trata bolna, numai polita de asigurare pentru "greseala" iti permite sa intri in rind cu colegii de aceeasi specialitate. Termenul de malpractice coverage l-a facut pe dr. Dad Spindle, neurochirurg din California, sa afirme in anul 1977 : Jfyou didn't have malpractice insurance, you simply couldn't practice there" (Daca nu ai avea asigurare pentru greseala, pur si simplu nu ai putea profesa acolo).
Celebra American Medical Association, editoarea nu mai putin celebrului JAMA - Journal of American Medical Association, are un Consiliu Juridic care emite un Cod de Principii de Etica Medicala rezuit ultima oara in 1982, pe linga Actul constitutiv. Regulamente si reguli. Daca acestea din urma contin elemente practice de adresabilitate si procedura, Principiile sint detaliate cu minutiozitate, chiar cu vocatia exhaustiva, lectorul and la dispozitie un cuprins pe module. Membrul Asociatiei ce doreste sa se bucure de protectie este intat sa le cunoasca si sa li se conformeze.In cele ce urmeaza vom cita pe larg, enuntind toate modulele, dar redindu-le in extenso doar pe cele cu aplicabilitate la conditiile noastre.
Preambul
Profesiunea medicala a subscris de mult la un corp de asertiuni etice create in primul rind pentru folosul pacientului. Ca membru al acestei profesii, medicul trebuie sa se recunoasca responsabil nu numai fata de pacientii lui si fata de societate, fata de alti lucratori in domeniul sanatatii, ci si fata de el insusi. Urmatoarele Principii adoptate de AMA nu sint legi, ci standarde comportamentale care definesc esentialul comportamentului onorabil al medicului.
I. Medicul trebuie sa se dedice unei prestatii medicale competente cu compasiune si respect pentru demnitatea umana. II. Medicul trebuie sa-si trateze pacientii si colegii cu onestitate si sa se straduie sa demaste pe acei medici cu competenta sau caractere deficiente sau care se dedau la frauda sau inselatorie.
III. Medicul trebuie sa respecte legea si sa recunoasca, de asemenea, responsabilitatea pentru atitudinile contrarii intereselor principale ale pacientului.
IV. Medicul trebuie sa respecte drepturile pacientilor, ale colegilor si ale altor cadre medicale ; trebuie sa pastreze increderea acordata de pacient in limitele constringerii legii.
V. Medicul trebuie sa continuie studiul, sa aplice si sa faca uz de descoperirile si inovatiile noi, sa puna la dispozitia pacientilor si colegilor informatii sugestive; sa obtina consultul si chiar sa foloseasca talentele altor medici specialisti cind este cazul.
VI. in scopul ingrijirii cit mai bune a pacientului, cu exceptia urgentelor, medicul va fi liber in alegerea colaboratorilor, a asociatiilor si a ambiantei in care va acorda serciile medicale.
VII. Medicul va recunoaste responsabilitatea de a participa la actitati menite sa contribuie la imbunatatirea etii comunitare.

1. Introducere
1.01. Terminologie. Termenul etic a fost folosit in opiniile Consiliului Juridic si in rezolutiile adoptate deHouse ofDelegates (Casa Delegatilor) cu referire la subiecte cuprinzind: 1) principii morale sau atitudini; 2) obicejuri si uzante ale profesiunii medicale; 3) subiecte ce necesita o conduita delicata, care nu implica neaparat morala in practica medicala. Termenul non-etic a fost folosit cu prire la conduita care nu se conformeaza cu aceste standarde profesionale, obiceiuri si uzante, sau inteleapta conduita. Atitudinea non-etica cuprinzind incalcarea principiile morale incumba actiuni disciplinare ca avertismentul, suspendarea sau excluderea din calitatea de membru al societatii medicale.
Neconformarea cu obiceiurile si uzantele profesiunii medicale poate determina actiuni disciplinare, depinzind de circumstantele particulare implicate, atitudinile locale si modul de reflectare a problemei in ceea ce priveste demnitatea profesiunii medicale si respectul datorat ei.In subiectele ce necesita o conduita delicata, medicul care nu agreeaza pozitia Asociatiei Medicale Americane are libertatea de opinie si i se protejeaza punctul de vedere.
1.02. Relatia dintre drept si etica. Standardele etice de conduita profesionala si responsabilitate pot fi prea multe uneori, dar niciodata mai putine sau impotriva acelora cerute de lege. Violarea legilor guvernamentale poate supune medicul responsabilitatii cile sau penale. Sanctiunea maxima ce poate fi impusa unui medic care oleaza standardele etice, cuprinzind incalcarea unei datorii morale, poate fi excluderea din societatea medicala. Totusi, societatile medicale au obligatia cica si profesionala de a prezenta celui mai indicat organ guvernamental sau departament de stat pentru cercetarea medicilor do credibile ce pot atrage atentia asupra acuzatiei penale in legatura cu practica medicala.
De altfel, un medic incriminat de o acuzatie de ilegalitate poate fi exonerat de raspundere printr-o procedura cila sau penala, fara ca societatea medicala sa fie eliberata de obligatia de a initia o procedura disciplinara impotriva unui membru, referitor la aceeasi conduita cind exista probe credibile care tind sa sileasca o conduita non-etica. Pronuntarile etice ale Consiliului Juridic si ale House ofDelegates nu trebuie interpretate, construite sau aplicate de asa maniera incit sa incurajeze conduitele care oleaza o lege in goare.

2. Opinii asupra subiectelor ce necesita o conduita delicata
2.01. Avortul - se poate efectua de catre medic in limitele legii.
2.02. Alocarea resurselor sanitare. Medicul are datoria de a face tot ce poate pentru beneficiul pacientilor sai ca indizi, fara sa-si asume o totala responsabilitate pentru impartirea echiila a resurselor limitate alocate sanatatii de catre societate. A supraveghea un medic in timpul exercitarii practicii medicale ca sa administreze prioritatile guvernamentale in alocarea insuficientelor resurse sanitare inseamna a crea un conflict cu principala responsabilitate a medicului - aceea catre pacientii sai -lucru indezirabil din punct de vedere social.
Resursele sanitare limitate trebuie alocate eficient si pe baze juste, accepile si pe criterii umanitare. Se va da prioritate persoanelor care au mai multe sanse de succes terapeutic sau care au un beneficiu pe termen lung. Valoarea sociala nu este un criteriu potrit. Utilitatea sau valoarea relativa pentru societate nu trebuie sa determine ca un indid sa fie acceptat ca donor sau primitor de tesut pentru transt, selectionat pentru experimente umane, refuzat sau preferat in primirea de tratamente sau resurse insuficiente.'
2.03. Inseminatia artificiala. Se cere consimtamintul femeii si al sotului ei dupa informarea prealabila. Copilul conceput astfel va primi aceeasi ingrijire si va avea aceleasi drepturi ca un copil conceput natural.
2.04. Fertilizarea in tro si transtul embrionar. Pentru protejarea intereselor femeii:
A) Se va da consimtamintul, in scris, dupa o informare prealabila asupra posibilitatii de transmitere a unor infectii sau a unor boli genetice.
B) Metodele alternative de tratament vor fi evaluate cu grija si explicate pe larg pacientei. Daca exista un tratament mai simplu si lipsit de riscuri, acesta trebuie urmat.
C) Daca este posibil, riscul pentru embrion sau fetus trebuie sa fie cit mai mic, cu toate mijloacele stiintifice posibile.
Aceste standarde vor trebui sa protejeze, de asemenea, interesul fatului si al potentialului nou-nascut, pe cit posibil.
2.05. Experimentul clinic - pentru introducerea de noi medicamente si proceduri:
(1) Medicul poate participa la experimente clinice numai ca o extindere a actitatilor sale - in cadrul unui program sistematic, organizat in mod competent, cu standardele acceptate ale cercetarii stiintifice, in scopul obtinerii de date valabile din punct de vedere stiintific si semnificative.
(2) La conducerea experimentului clinic, investigatorul trebuie sa dovedeasca aceeasi preocupare si grija pentru bunastarea, securitatea si confortul persoanei implicate ca si medicul care acorda ingrijiri medicale independent de orice experiment.

(3) in experimentele clinice terapeutice:

A. Medicul trebuie sa recunoasca existenta relatiei medic-pacient si faptul ca judecata profesionala si indeminarea trebuie exercitate doar in interesul pacientului.
B. Consimtamintul voluntar scris trebuie obtinut de la pacient sau de la reprezentantul sau legal autorizat, daca pacientul este lipsit de capacitatea de a consimti, dupa cum urmeaza: a) dezvaluirea ca medicul intentioneaza sa foloseasca o substanta in curs de studiu sau o procedura experimentala, b) o explicare pertinenta a naturii medicamentului sau a procedurii ce urmeaza a fi folosita, riscurile ce pot aparea si beneficiile terapeutice posibile, c) disponibilitatea de a raspunde la orice intrebare in legatura cu medicamentul sau metoda folosita si d) descrierea medicamentelor alternative si a altor procedee disponibile. I. in circumstante exceptionale, cind dezvaluirea informatiei in legatura cu natura medicamentului sau a procedeului experimental sau a riscurilor ar putea afecta material sanatatea pacientului si ar fi in detrimentul intereselor sale, nu i se va face o atare informare pacientului, in asemenea circumstante, astfel de informatii vor fi dezvaluite unui membru responsabil al familiei sau unui prieten al pacientului, in masura posibilitatilor.
II. De obicei, consimtamintul trebuie sa fie in scris, cu exceptia cazurilor in care medicul considera ca este necesar sa se bazeze pe un consimta-mint in alta forma decit in scris, din cauza starii fizice sau emotionale a pacientului.
III. Cind este necesar tratamentul de urgenta la un pacient incapabil de a-si da consimtamintul si nimeni cu autoritatea de a o face nu este disponibil, consimtamintul este prezumat.
(4) in cercetarea clinica facuta pentru a obtinu date stiintifice :
A. Trebuie luate masuri de protectie adecvaie pentru bunastarea, securitatea si confortul subiectului. Ca maniera sociala fundamentala se pune pe secundar cercetarea stiintifica fata de grija pentru indidul uman.
B. Consimtamintul in scris trebuie obtinut de la subiect sau de la reprezentantii lui legal autorizati, daca subiectul este lipsit de capacitatea de a consimti, dupa cum urmeaza:
a) o dezvaluire a faptului ca se va folosi o substanta sau procedura de investigatie;
b) o explicatie rezonabila a naturii procedeului ce va fi folosit si a riscurilor ce pot surveni;
c) disponibilitatea de a raspunde la orice intrebari in legatura cu substanta sau procedeul.
C. Minorii sau persoanele incompetente mintal pot fi folosite ca subiecte doar daca:
I. Natura investigatiei nu poate fi aplicata persoanelor adulte competente
mintal. II. Este dat consimtamintul, in scris, de catre un reprezentant legal autorizat al subiectului, in circumstantele in care un adult informat si prudent s-ar oferi in mod rezonabil pe sine sau pe fiul sau ca subiect voluntar.
D. Nimeni nu poate fi folosit ca subiect impotriva vointei sale.
E. Folosirea abuziva a persoanelor institutionalizate in cercetare este un mod necinstit de a distribui riscurile cercetarii. Se considera ca participarea este prin constringere si non-voluntara, daca participantul este supus la stimulari si persuasiuni puternice.
2.06. Costul prestatiilor. Medicii trebuie sa cunoasca preturile si sa nu administreze sau sa prescrie proceduri inutile sau facilitati de rangul doi. Societatea considera ca cea mai importanta preocupare a medicului este grija pentru sanatatea pacientilor. Aceasta nu il exclude pe medic, indidual sau prin intermediul organizatiilor medicale, de la participarea la politica sociala care poate afecta ingrijirea sanatatii.
2.07. Orientari pentru cercetarea fetala
(1) Se face doar de catre echipe specializate, autorizate, in cadrul unor programe organizate, la standarde stiintifice acceptate, in scopul producerii de date cu valoare stiintifica semnificativa.
(2) Studii clinice corect efectuate pe animale si femei negrade trebuie sa preceada orice proiect special de cercetare fetala, cind este cazul.
(3) In cercetarea fetala, investigatorul va trebui sa arate aceeasi preocupare pentru fat ca un medic ce trateaza fatul intr-o procedura curativa, fara cercetare.
(4) Trebuie respectate toate regulamentele federale sau statale in goare.
(5) Nu trebuie sa existe plata pecuniara pentru obtinerea materialului fetal in proiectele de cercetare fetala.
(6) Trebuie sa existe comitete de control competente, comisii de supraveghere sau comisii consultative, cind este cazul, pentru a proteja impotriva posibilelor abuzuri ce pot surveni in aceste cazuri.
(7) Cercetarea pe asa-numitul fat mort, material fetal macerat, celule fetale, tesuturi fetale, organe fetale sau placenta trebuie sa fie in acord cu legile statului cu prire la autopsie si legile cu prire la transtele de organe sau donatiile anatomice. Trebuie obtinut un consimtamint voluntar azat, in scris, de la un reprezentant legal autorizat al fatului.
(8) in cercetarea facuta in principal pentru tratamentul fatului:
A. Consimtamintul voluntar azat, in scris, trebuie dat de femeia grada, actionind in interesul fatului.
B. Metodele alternative de tratament, daca exista, trebuie evaluate cu grija si pe deplin explicate. Daca se cunoaste un tratament mai simplu sau mai sigur, acesta trebuie urmat.
(9) in cercetarea facuta in principal pentru tratamentul femeii grade:
A. Consimtamintul voluntar azat, in scris, trebuie dat de pacienta,
B. Metodele alternative de tratament trebuie evaluate cu grija, pe deplin explicate pacientei. Daca se cunoaste un tratament mai simplu sau mai sigur, acesta trebuie urmat.
C. Daca este posibil, riscul fatului trebuie sa fie cit mai mic posibil corelat cu necesitatea de tratament a femeii.
in cercetarea facuta pe fatul u in principal pentru acumularea de date stiintifice:
A. Consimtamintul voluntar si azat, in scris, trebuie dat de femeia grada in circumstantele in careun adult prudent si informat si-ar putea da, in mod rezonabil, un atare consimtamint.
B. Riscul pentru fat impus de cercetare trebuie sa fie cel mai mic posibil.
C. Scopul cercetarii este producerea de date si cunostinte cu semnificatie stiintifica ce nu pot fi obtinute altfel.
D. in acest domeniu de cercetare, este deosebit de important de a sublinia grija si preocuparea ce trebuie aratate fata de fat. Nu trebuie sa existe traumatizari fizice asupra fatului.
2.08. Ingineria genetica - Comunitatea stiintifica, medicina organizata, industria in colaborare cu guvernul federal vor colabora pentru prevenirea abuzurilor din orice sector al societatii, privat sau public.
2.09. indrumari pentru transtul de organe - pentru medicii care doresc sa-si pastreze cel mai inalt nivel al eticii medicale:
(1) in toate relatiile profesionale intre medic si pacientul sau, prima preocupare a medicului trebuie sa fie sanatatea pacientului. El datoreaza pacientului o loialitate primara. Aceasta preocupare si devotiune trebuie sa se manifeste in toate procedurile medicale, inclusiv in acelea care incumba transtul unui organ de la o persoana la alta, cind si donorul, si receptorul sint pacienti. De aceea, trebuie avuta grija de a proteja deopotriva drepturile amindurora si nici un medic nu-si poate asuma responsabilitatea unui transt de organ fara protectia egala a drepturilor donatorului si receptorului.
(2) Perspectiva unui transt de organ nu ofera nici o justificare pentru slabirea standardului obisnuit al ingrijirii medicale. Medicul trebuie sa acorde pacientului sau, care poate fi un itor donator de organ, aceeasi grija ca altor pacienti tratati pentru aceeasi leziune sau boala.
(3) Cind un organ tal unic trebuie transtat, moartea donatorului trebuie constatata de cel putin un medic in afara de medicul receptorului. Moartea trebuie silita prin judecata clinica a medicului. in aceasta constatare medicul "etic" va folosi toate testele stiintifice acceptate in mod curent.
(4) Discutarea detaliata a procedeului propus cu donatorul si cu receptorul sau cu rudele cu discernamint sau reprezentantii legali este obligatorie. Medicul trebuie sa fie obiectiv in discutia procedeului, dezvaluind riscurile cunoscute si posibilele intimplari neprevazute si recomandind procedeele alternative disponibile. Medicul nu va incuraja sperantele dincolo de limita justificata de circumstante. Interesul medicului in progresul cunoasterii stiintifice trebuie sa fie intotdeauna secundar fata de principala sa grija pentru pacient.
(5) Procedeele de transte de organe trebuie infaptuite:
(a) doar de catre medici cu cunostinte medicale speciale si competenta tehnica prin cursuri speciale, studiu si experienta de laborator si practica;
b) in institutii medicale cu conditii adecvate pentru a proteja sanatatea si bunastarea pacientilor la procedura.
(6) Transtul de organe va fi practicat numai dupa evaluarea cu grija a disponibilitatii si eficientei altor posibile terapii.
2.10. Calitatea etii - in luarea deciziilor pentru tratamentul nou-nascutilor serios diformi sau al persoanelor sever deteriorate ca ctime ale unor accidente, boli sau ale rstei avansate, primul considerent va fi ceea ce este mai bine pentru indidul pacient, si nu etarea unei poveri pentru familie sau societate. Calitatea etii este factorul care trebuie luat in considerare in a determina ce este mai bine pentru indid. Viata trebuie traita in ciuda dificultatilor fizice si a handicapurilor, exceptie facind doar situatiile cind prelungirea ei ar fi inumana si in afara constiintei, in asemenea circumstante, refuzul sau indepartarea mijloacelor de sustinere a etii sint considerate ca o atitudine etica in ingrijirea normala a unui indid a carui boala nu poate fi inlaturata.In situatiile disperate ce privesc nou-nascutii, sfatul medicului trebuie sa fie oricind disponibil, dar decizia de a se face eforturi maxime pentru mentinerea etii trebuie sa fie alegerea parintilor. Parintii trebuie sa fie azati asupra: optiunilor, beneficiilor scontate, riscurilor si limitelor oricarei terapii propuse; cum afecteaza potential relatiile interumane conditia copilului; se vor da informatii relevante si raspunsuri la toate intrebarile lor. Se pleaca de la prezumtia ca dragostea pe care parintii o poarta de obicei copiilor lor va fi dominanta in decizia pe care o iau, in a hotari ce este mai bine pentru copin lor. Este de asteptat ca parintii sa actioneze fara egoism, mai ales atunci cind ata insasi este in chestiune. Daca nu exista probe edente ale contrariului, autoritatea parinteasca trebuie respectata.
2.11. Bolile terminale - Legamintul social al medicului este de a prelungi ata si de a indeparta suferintele. Cind apare un conflict intre o parte si cealalta, medicul, pacientul sau/si familia pacientului au latitudinea sa rezolve conflictul.
Pentru ratiuni umanitare, dupa un consimtamint azat, medicul poate face ce este necesar pentru a indeparta durerea severa sau poate sa inceteze ori sa omita tratamentul pentru a lasa sa moara un pacient intr-un stadiu terminal, dar nu trebuie sa cauzeze moartea in mod intentionat. in hotarirea daca administrarea tratamentului ce poate in mod partial sa prelungeasca ata este cu adevarat in interesul pacientului, medicul trebuie sa ia in considerare posibilitatile care exista pentru prelungirea ei in conditii umane si conforile si care sint dorintele si atitudinile familiei sau ale acelora care au responsabilitati pentru tutela pacientului.
Atunci cind o coma a unui bolnav intr-o stare terminala este fara indoiala ireversibila si exista circumstante ce permit confirmarea acuratetei diagnosticului, pot fi intrerupte toate mijloacele de mentinere in ata a acestuia. Daca nu surne moartea dupa intreruperea sistemelor de mentinere a etii, trebuie mentinute confortul si demnitatea pacientului.
2.12. Sercii inutile - Pentru medic este lipsit de etica sa presteze sau sa recomande sercii inutile sau facilitati de rangul doi inutile.
2.13. Sercii fara valoare - Medicul nu va cere rasplata pentru prestarea unor sercii pe care le stie sau pe care ar trebui sa le stie fara valoare in ziunea medicilor cu reputatie.

3. Opinii asupra relatiilor interprofesionale

3.01. Practicienii fara baza stiintifica. Este gresit sa te angajezi sau sa sustii ca incurajezi un tratament fara baza stiintifica si care este periculos, este sortit sa dezamageasca pacientul dindu-i sperante false sau determinindu-l sa intirzie cautarea unei ingrijiri adecvate, incit starea bolii lui sa dena ireversibila.
Medicii trebuie sa cunoasca legile statului care interzic unui medic sa ajute si sa incurajeze o persoana nelicentiata in practicarea medicinei, sa ajute si sa incurajeze o persoana cu diploma limitata in prestarea unor sercii ce depasesc scopul acestei diplome sau sa preia tratamentul medical impreuna cu acestia in conditiile mentionate anterior.
Un medic este de altfel liber de a accepta sau de a refuza sa serveasca pe oricine ii solicita serciile, fara a tine seama de acela care a recomandat ca indidul sa se adreseze medicului.
3.02. Optometrie. Un oftalmolog poale folosi un optometrist ca personal in subordine pentru a-l ajuta, cu conditia ca optometristul sa fie prezentat pacientilor ca atare.
Un medic isi poate trimite pacientii la un optometrist calificat si etic pentru sercii optometrice. Medicul va fi neglijent din punct de vedere etic, bineinteles, daca inainte de a face aceasta nu s-a asigurat ca nu exista nici un motiv medical al acuzelor pacientului si va fi de asemenea neglijent daca trimite pacientul fara sa fi facut evaluarea medicala a conditiei acestuia.
Pentru a creste calitatea invatamintului, optometristii pot preda in scolile recunoscute de optometrie. Acest invatamint poate imbratisa subiecte in cadrul scopului legitim al optometriei, care zeaza pregatirea studentilor pentru a se angaja in acest domeniu, in cadrul limitelor prescrise de lege.
3.03. Trimiterea pacientilor. Un medic poate trimite un pacient pentru diagnostic sau sercii de tratament catre alt medic, practician cu domeniu restrins de actitate (specialist), sau alt personal sanitar autorizat de lege sa presteze anumite sercii, oricind crede ca aceasta ar fi in folosul pacientului. Ca si in cazul trimiterilor catre medicii specialisti, trimiterile catre practicienii cu domeniu limitat trebuie sa se bazeze pe competenta lor indiduala si pe capacitatea de a presta serciile necesare pacientului. Astfel, un medic nu trebuie sa trimita un pacient decit daca are incredere ca serciile prestate pe baza trimiterii vor fi executate cu competenta si conform standardelor stiintifice acceptate si cerintelor legale.
3.04. Specialisti. Un medic poate alege sa-si limiteze practica la o specialitate sau la unele sercii specializate. El poate alege, de asemenea, sa presteze sercii ca un consultant pentru pacientii trimisi lui de alti medici sau pentru toti pacientii unui spital cu care are un aranjament contractual. El poate, ca practician independent, sa aleaga intre a accepta sau a refuza pacientii trimisi catre el de practicieni autorizati cu domeniu restrins de actitate, de laici (neprofesionisti) sau de altii.
Un medic poate alege persoanele pe care le va accepta ca pacienti si isi poate, de asemenea, exercita alegerea prin termenii aranjamentelor contractuale cu alti medici, grupari medicale, spitale sau alte institutii. Medicul ii poate alege liber pe cei pe care ii va ser, in absenta unor prevederi legale contrare.
Obligatiile prin care un medic trebuie sa informeze un pacient sau orice alta parte interesata sint acelea cerute de obiceiul bunei practici medicale si de lege. Desi un medic poate alege sa-si limiteze practica la anumite sercii diagnostice, el nu poate neglija un pacient aflat in ingrijirea sa.
3.05. invatamint. Medicii sint liberi sa se angajeze in orice sistem de invatamint permis de lege, pentru care ei sint calificati.

4. Opinii asupra relatiilor de spital

4.01. Plata internarii. Silirea unei plati separate si distincte pentru serciul incidental, administrativ, non-medical pe care il face medicul pentru obtinerea internarii unui pacient in spital nu tine de traditiile AMA si este non-etic.
4.02. Siliri de taxe in mod fortat. Este impropriu de a conditiona membrii corpului medical sau pe cei ce dispun de prilegii la siliri de taxe fortate in orice scop.
4.03. Notele de plata pentru personalul de ingrijire. Cind un medic isi asuma responsabilitatea pentru serciile prestate pacientului de catre un medic secundar (rezident), acesta poate in mod etic sa ceara plata pentru serciile care au fost executate sub observatia, indrumarea directa si supravegherea sa personala.
4.04. Asezaminte de sanatate aflate in proprietatea medicilor. Un medic poate fi proprietarul sau poate avea un interes financiar intr-un spital cu plata, casa de ingrijire sau alt asezamint de sanatate, cum ar fi centrele chirurgicale independente de stat sau clinicile de urgenta. Oricum, medicul are o obligatie etica expresa de a dezvalui caracterul de proprietar al centrului medical, inainte de internarea sau folosirea de catre pacient a serciilor medicale.In nici o circumstanta medicul nu-si poate plasa interesele financiare deasupra bunastarii pacientului. Primul obiectiv al profesiunii medicale este cel de a face sercii umanitatii; recompensa sau cistigul financiar sint considerate subordonate. Ar fi non-etic pentru un medic sa spitalizeze inutil un pacient sau sa prelungeasca sederea unui pacient intr-un asezamint de sanatate in folosul financiar al medicului.
Daca apare un conflict intre interesul financiar al medicului si responsabilitatile medicului catre pacient, conflictul trebuie rezolvat in interesul pacientului.
4.05. Consiliul de administratie medical. Este parte integranta din structura spitalului. Cu autoritatea delegata de departamentul guvernamental, el indeplineste functii esentiale pentru spital. Consiliul de administratie medical conduce actitatile profesionale desemnate sa amelioreze profesionalismul si sa creasca nivelul ingrijirii medicale in spital.
Consiliul de administratie medical indeplineste functii esentiale in spital desi poate fi constituit in primul rind din medici practicieni independenti care nu fac parte din angajatii spitalului. Din punct de vedere practic, Consiliul de administratie medical se poate bucura de un statut dublu. Pe linga functionarea ca o sectie a spitalului, membrii consiliului medical pot alege sa activeze ca un grup cu scopul de a comunica si de a trata cu departamentul guvernamental si cu altii in problemele de interes ale Consiliului de administratie medical si ale membrilor sai. Acest fapt este etic in masura in care nu exista interferente adverse cu ingrijirea pacientilor sau olarea legilor.
4.06. Relatiile contractuale medic-spital. Exista diverse aranjamente contractuale sau financiare in care pot intra medicii si spitalele pe care ambele parti sa le considere satisfacatoare. Un medic poate fi, de exemplu, angajatul unui spital, specialist medical asociat unui spital sau practician independent cu prilegii in consiliul de conducere. Forma aranjamentelor intre medici si spitale, contractuala sau financiara, depinde de faptele si circumstantele fiecarei situatii. Medicul poate fi angajatul unui spital pentru o suma anuala fixa, la plata cu ora, sau dupa aranjamente similare ce tin seama de serciile profesionale, indeminarea, instructia, expertiza sau timpul care au fost folosite.
Orice atitudine care determina prestarea de sercii inutile sau supra-utilizarea de sercii si asezaminte este, desigur, non-etica si trebuie descurajata. Daca o asemenea situatie surne totusi, aceste probleme trebuie abordate direct si studiate in lumina faptelor si a circumstantelor din situatiile particulare.
4.07. Prilegiul Consiliului de administratie. Obiectivul mutual al departamentului guvernamental si al Consiliului de administratie medical este de a imbunatati calitatea si eficienta ingrijirii pacientilor in spital. Deciziile cu prire la prilegiile de spital se bazeaza pe calificarea personala a medicului, pe experienta si competenta sa demonstrata. Medicii implicati in garantarea, negarea sau incetarea prilegiilor de spital ale altor medici au responsabilitatea etica de a fi condusi in primul rind de grija pentru bunastarea si interesul pacientilor. Prieteniile sau antagonismele personale nu trebuie luate in considerare in indeplinirea acestei responsabilitati.
5. Opinii asupra confidentialitatii; sistemul de anunturi si legatura cu