Desi introduse de mult in practica, asigurarile sint in cautarea unui sistem mai perfectionat care sa slujeasca responsabilitatea medicala.In SUA, la mijlocul anilor '70 a existat o "criza" generata de disponibilitatea asigurarilor pentru neglijenta medicala de care ar fi putut beneficia medicii si spitalele. in timp ce cauza crizei parea a proveni din deciziile manageriale si de investitii ale companiilor de asigurare, 49 din 50 de state americane au considerat drept solutie accepila schimbarea legilor, pentru a face mai dificila pentru pacientii prejudiciati procedura de urmarire in justitie a medicilor.
S-au format astfel, agentii cvasi-publice numite Asociatiile Subscriptionistilor Uniti (ASU=JUA). Nemultumiti de uriasa crestere a ratelor de asigurare si de modalitatile de terminare a asigurarii pentru protectie, subscriptionistii uniti au creat un mecanism de asigurari pentru cei care nu puteau folosi serviciile companiilor private de asigurare. Asociatia Subscriptionistilor opera cind superintendentul asigurarii silea ca nu exista nici o disponibilitate privata de asigurare. Asociatiile se terminau automat dupa sase ani, dar intre timp ele erau operante si toti medicii trebuiau sa adere.
La mijlocul anilor '80 a revenit criza, problema nu mai era insa disponibilitatea asigurarii, ci capacitatea de a ti-o putea permite. Societatile de Asigurari crescusera in mod dramatic primele de asigurare, mai ales la specialitatile cu risc mare, cum ar fi obstetrica si neurochirurgia, iar multi medici erau ingrijorati de suma mare din venitul lor necesara pentru plata primelor de asigurare.
Companiile de Asigurari pretindeau ca precipitata crestere a ratei era ceruta de cresterea frecventei si severitatii litigiilor de malpraxis. Ei citau grafice care aratau cresteri importante ale numarului urmaririlor pentru neglijenta, cit si ale numarului milioanelor de dolari enuntate in verdictele judecatorilor, ca daune. Companiile pretindeau ca SUA devenisera o societate tot mai aplecata spre urmarirea judecatoreasca, iar aceste cresteri ale primelor de asigurare erau necesare pentru a tine pasul cu cresterile cheltuielilor de judecata si cu verdictele nerealiste ale juriilor.
Asa cum facusera cu zece ani mai devreme, companiile de asigurari au incercat sa schimbe din nou sistemul de legi pentru a ingreuna obtinerea compensatiilor de la medici si de la spitale de catre pacientii prejudiciati. Desi motivatia nu era mai consistenta decit cu ocazia precedenta, mai mult de 30 de state au pus in vigoare legi si regulamente noi pentru malpraxis si au introdus in 1986 Reforma sistemului greselii. Doar putine state au crescut autoritatea comisionarului pentru asigurari, de a ingheta sau de a siliza ratele asigurarilor pentru malpraxis.

A. Atitudinea Asociatiei Medicale Americane - AMA
Asociatia Medicala Americana (AMA) a fost de partea companiilor de asigurare, sustinind si ea Reforma sistemului greselii, din care se pot nota patru puncte principale:
1. Reformele de prelitigiu : folosirea comisiilor de preinvestigare ; necesitatea unui anunt al intentiei de urmarire injustitie; impunerea de penalitati pentru cei care vind informatii medicale.
2. Schimbari procedurale si de substanta in procedura litigioasa : medierea; acordarea prioritatii cazurilor de neglijenta; limitarea folosintei clauzei ad damnum; limitarea statutului de aplicare a termenelor; schimbarea standardului de ingrijire.
3. Modificarea acordarii daunelor prin limitarea sumelor acordate.
4. Schimbari in sistemul de plata a avocatilor - taxa contingenta.
1. Reformele de prelitigiu

a) Introducerea Comisiei de Preinvestigare

Comisia de Preinvestigare a reprezentat cea mai importanta modificare. Ea este compusa in mod obisnuit din membrii alesi din baroul local si din societatile medicale locale. Folosirea comisiei este voluntara, dar daca pacientul este de acord sa apara inaintea ei, trebuie sa puna la dispozitia comisiei actele medicale necesare. Dupa examinarea actelor si o audiere neoficiala, neregulamentara, comisia decide fie ca pacientul a fost prejudiciat ca rezultat al neglijentei medicului, fie ca nu exista nici o neglijenta sau nici un prejudiciu. Cind se decide neglijenta i se pune la dispozitie pacientului un martor expert pentru proces. Daca nu se gaseste prejudiciu sau neglijenta, avocatul pacientului este de acord sa se abtina de la a institui actiunea pentru urmarire abuziva, cu exceptia ratiunilor care pot surveni ulterior in sprijinul unei atare actiuni. Indiferent de decizia luata de Comisia de Preinvestigare, pacientul si medicul nu sint legati de concluzii, putind urma un proces juridic obisnuit. Ultimele indicatii insa sugereaza pacientilor sa nu incerce urmariri penale dupa o concluzie favorabila medicului emisa de catre comisie, iar medicii sint mai inclinati sa plateasca atunci cind decizia este in favoarea pacientului. in general, deciziile comisiilor favorabile reclamantului sint la fel de frecvente ca cele emise de curtile de justitie. Datele gasite de comisiile de preinvestigare, desi nu sint obligatorii, sint admisibile ca probe in proces.

b) Anuntarea intentiei de urmarire judiciara

O nemultumire comuna a medicilor americani era aceea ca primul semn al insatisfactiei pacientului il aflau o data cu citatia pentru neglijenta. Lipsa altui anunt era deseori justificata de statutul termenelor, care cerea avocatului reclamant sa inceapa actiunea juridica in relatiscurt timp. S-a sugerat sa se ceara pacientilor sa adreseze medicilor o notita scrisa - anunt asupra intentiei de a urmari in justitie. Anuntul ar extinde statutul termenului de incepere a actiunii, in asa fel incit sa dea partilor o sansa de negociere inainte ca medicul sa sufere o publicitate nedorita prin urmarirea pentru neglijenta.
c) Impunerea de penalitati pentru cei care vind informatii medicale
Se vor aplica pedepse penale personale celor care vind informatii medicale la avocati. De exemplu, legislatia statului Michigan indreptata impotriva acestor "vinatori de chirurgi" prevede 500 $ sau cinci luni inchisoare sau ambele pentru orice persoana care vinde sau ofera spre vinzare, cumpara sau se ofera sa cumpere informatii privind identitatea sau tratamentul unui pacient, cuprinzind foi de observatie de spital, fise medicale sau ale companiilor de asigurari.

2. Schimbari procedurale
Au fost introduse cu scopul de a elimina aglomerarea cazurilor judecate, ce poate cauza perioade lungi intre inceputul urmaririi si hotarirea judecatoreasca, crescind costurile de aparare si sumele pentru procedura litiganta.
a) Judecarea cu prioritate a proceselor pentru malpraxis
S-a cerut curtilor de justitie sa acorde prioritate pentru reclamatiile de neglijenta medicala - malpraxis.
b) infiintarea comisiilor de mediere
Analog cu comisiile de preinvestigare se cere folosirea comisiilor de mediere. Comisia de mediere analizeaza acuzatiile de neglijenta, fiind compusa dintr-un judecator, un avocat si un medic. Comisia trece in revista actiunile inregistrate si asista partile in scopul ajungerii la o intelegere. Statisticile arata ca prin acest sistem s-au realizat intelegeri in 29% dintre cazuri. Daca totusi cazul ajunge la proces, legilatiile recente prevad ca decizia comisiei sa fie supusa atentiei juriului, daca este unanima.
c) Eliminarea clauzei ad damnum
Se va elimina practica de a preciza suma de bani reclamati ca daune in cursul pledoariei, ceea ce este cunoscut sub numele de clauza ad damnum. Desi aceste sume sint mult mai mari decit daunele actuale pe care reclamantul rezonabil le poate astepta, cererile exagerate erau cel mai adesea date publicitatii. O statistica din California a aratat ca pretentiile erau de 53 de ori mai mari decit daunele acordate in cazurile de neglijenta medicala. in ultimele legislatii se prevede ca specificarea sumei cerute in plingere trebuie sa se limiteze la daunele actuale (cheltuieli medicale, salarii neincasate) si nu trebuie sa se refere la durere, suferinta si pierderi viitoare de bunuri, desi aceste daune pot fi dovedite in timpul procesului. in unele state, in textul reclamatiei se poate scrie doar daca pretentia vizeaza mai mult sau mai putin de 10.000 $.
d) Limitari in statutul termenelor
S-au sugerat reforme in statutul termenelor. Unele state au silit un termen de extinctie absolut pentru momentul inceperii urmaririi. in statul Indiana, urmarirea trebuie introdusa in timp de 2 ani incepind de la data presupusei neglijente, si nu de la data descoperirii. Alte reglementari pot extinde perioada de incepere a urmaririi in cazul minorilor sau pentru cazurile in care au fost lasate obiecte straine in corpul pacientului. Alte state au scurtat timpul in care trebuie introdusa actiunea la 2 ani de la ultima data a tratamentului sau la 6 luni dupa ce pacientul ar fi trebuit sa descopere presupusa neglijenta.
e) Modificari in standardul de ingrijireIn ceea ce priveste standardul de ingrijire, a fost largita situatia "samariteanului milostiv", acordindu-se medicilor o mai mare imunitate pentru actiunile lor neglijente. Unele statute prevad ca, "in circumstantele in care datoria de serviciu la spital a persoanei numite nu cere un raspuns la situatiile de urgenta, medicul care raspunde cu buna-credinta la o urgenta majora, in cadrul spitalului sau al altor unitati de ingrijire medicala, nu va fi responsabil de nici un fel de daune civile ca rezultat al unui act de omisiune in acordarea asistentei de urgenta, cu exceptia acelor acte sau omisiuni dovedind crasa neglijenta sau atitudine intentionala sau cu rea-credinta".
f) in unele state s-a reconsiderat legislatia cu privire la consimtamintul dupa o prealabila informare. Nu se vor permite actiuni in temeiul lipsei consim-tamintului indreptate impotriva medicului, osteopatului, chiropracticianului, podopracticianului sau dentistului daca s-a acordat consimtamintul de catre pacient sau de o persoana legitimata de el, consimtind la un standard de practica medicala generala a membrilor similari. Daca un individ rezonabil poate sa inteleaga in mare procedeul sau procedurile medicale alternative accepile, cit si riscurile inerente, un consimtamint scris, cu toate specificatiile necesare, se presupune a fi valabil pina la proba in fals.In unele state exista obligatia folosirii martorului expert, iar acuzatia de lipsa de consimtamint pe baza de informare prealabila nu poate fi adusa in cazul tratamentelor de urgenta sau pentru procedurile neinvazive, care nu distrug integritatea corpului.In unele state s-a eliminat regula res ipsa loquitur sau s-a limitat folosirea ei la citeva circumstante. S-a modificat inclusi"legea localitatii", folosindu-se terminologia de."comunitate similara".

3. Acordarea daunelor

S-au facut unele reforme in diverse state, pe diverse criterii: de exemplu, 150.000 $ pentru un singur prejudiciu intr-un stat, 300.000 S pentru un prejudiciu in alt stat.
Conform recomandarii AMA, responsabilitatea unui singur om care acorda ingrijiri medicale nu poate fi mai mare de 100.000 $, iar daunele totale incasate nu pot depasi 500.000 $. Orice depaseste aceasta suma trebuie platit dintr-un fond de compensatie creat prin supraincarcarea prunelor de asigurare pentru neglijenta.
Daunele non-economice - pentru durere si suferinta - nu pot depasi 100.000 S.
Se va face estimarea compensatiilor banesti pe care victimele le-ar putea primi din toate sursele posibile, eliminindu-se regula garantiei sursei.
Se vor folosi plati mandatorii periodice pentru toate compensatiile acordate ca daune viitoare care depasesc 100.000 $.

4. Taxele contingente
Plata avocatilor de catre victima prejudiciata a generat multe controverse. Deoarece exista inechitati in folosirea taxelor contingente, mai ales cind un avocat primeste jumatate dintr-o mare suma de daune plus cheltuielile, comisiile de stat au hotarit ca sumele sint inadmisibil de mari. S-a optat pentru un sistem al taxelor contingente dupa cum urmeaza:
- 40% din primii 5.000 $ primiti;

- 35% din urmatorii 20.000 $ ;

- 25% din urmatorii 225.000 $;

- 20% din urmatorii 250.000 $;

- 10% din orice suma care depaseste 500.000 $.
Ca o alternativa, avocatul si clientul pot cadea de acord la o taxa contingenta reprezentind o treime dintr-o suma de reparatie care nu depaseste 250.000 $, 20% din urmatorii 250.000 $ si 10% din orice suma care depaseste 500.000 $. Toate intelegerile asupra taxei contingente trebuie facute in scris. Avocatul poate sa-si sfatuiasca clientul sa angajeze un alt avocat pe baza altui aranjament de plata, cum ar fi plata cu ora. S-a pus problema daca limitarea taxei contingente nu reprezinta o restringere constitutionala a libertatii contractului.

B. Pozitiu Asociatiei Avocatilor Pledanti din America - ABA
Reactia Asociatiei Avocatilor Pledanti din America nu a intirziat. Avocatii sustin ca asemenea schimbari nu-si au locul. ABA a respins recomandarile facute de AMA, pretinzind ca problema dificila a malpraxisului medical este insusi malpraxisul. ABA pune problema protejarii publicului fata de medicii afectati sau incompetenti, aratind ca schimbarile in sistemul legilor incercate in anii '70 nu au avut eficienta scontata. S-a aratat ca abordarea urmaririlor judecatoresti pentru injurie personala in SUA trebuie facuta pe intregul sistem si nu numai pentru defaimarea medicului. S-ar putea include, de exemplu, industriile chimice si manufacturile alimentare, care au interese financiare uriase fata de limitarea compensatiilor pentru prejudiciile provocate de produsele lor. Avocatii pledanti sustin ca limitarea compensatiei pentru "durere si suferinta" la 100.000 $ este nedreapta pentru victimele sever prejudiciate, fiind un beneficiu nemeritat pentru medicul culpabil. Ei sustin ca modificarea taxelor contingente va opri accesul la judecata al claselor sarace si mijlocii, care nu-si pot permite sa plateasca un avocat din propiul lor buzunar pentru a face o urmarire juridica complexa si costisitoare.
Protectia fata de medicii incompetenti se face prin citeva masuri intrate deja in vigoare. in statele in care au existat retrageri ale licentelor de practica, medicul care doreste sa-si reinnoiasca licenta trebuie sa urmeze cursuri de perfectionare totalizind cel putin 50 de ore in anul premergator cererii de reinnoire. Unele state cer ca societatile medicale de stat si spitalele sa raporteze catre Biroul de Acordare a Licentelor de Libera Practica orice actiune disciplinara luata impotriva medicilor. Spitalele trebuie sa raporteze indepartarea sau suspendarea oricarei persoane din corpul medical. Posesorii de asigurare de acoperire a neglijentei au obligatia sa raporteze anumite date in termen de 30 de zile ca raspuns la solicitarea unei comisii, in sprijinul unei parti asigurate intr-o actiune juridica pe temeiul neglijentei. Cei care fac rapoartele cerute primesc imunitate pentru responsabilitate. Imunitatea se poate acorda persoanelor sau organizatiilor care au cunostinta de calitatea ingrijirii sanatatii unei persoane, atunci cind raporteaza aceasta informatie catre comisia de control.

C. Atitudinea grupului consumatorilor

Oamenii obisnuiti privesc aceste dezbateri ca pe un spectacol, din exterior. Ei subliniaza ca Societatile (Companiile) de Asigurare au crescut dramatic ratele pentru asigurarea de acoperire a neglijentei, sustinind ca ele trag foloase exploa-tind pur si simplu frica medicilor. Se arata ca valorile stocurilor de piata ale Companiilor de Asigurare au crescut de peste doua ori in 1985, dupa cresterea drastica a primelor de asigurare.
Multi considera ca Asigurarile o duc prea bine si ca este nevoie sa fie reglementate si urmarite indeaproape. Unii se pling ca primele de asigurare sint corelate mai degraba cu circulatia profitului din industrie (care este determinat de intoarcerea lor in investitii, in primul rind), decit de responsabilitatea in fata legii. Ei considera neplauzibila asertiunea ca sistemul legal format din judecatori si jurati, care a functionat perfect intre 1977 si 1983, a iesit deodata de sub control in anii 1984 si 1985, dind verdicte neasteptat de mari.
Ideile grupului consumatorilor par corecte. Desi numarul de verdicte ale juriului ce depasesc 1.000.000 $ pentru daune a crescut la peste 400 in anul 1985, platile efective sau hotaririle judecatoresti sint de obicei mai mici.

D. Punctul de vedere al economistilor
Economistii considera situatia complexa, fiind de acord ca sistemul este ineficient pentru compensarea victimelor, dar are valoare de metoda de control al calitatii actului medical si de profilaxie a cazurilor de responsabilitate.
Ineficienta compensatiilor se bazeaza, pe de o parte, pe faptul ca foarte putine persoane prejudiciate prin neglijenta abordeaza sistemul de urmarire pentru responsabilitate, iar, pe de alta parte, exista costuri de tranzactie foarte mari incasate de avocati si Companiile de Asigurare, care iau mai mult decit victimele prejudiciate. Statisticile din perioada 1980-l988 arata ca un pacient din 100 internati in spital sufera un prejudiciu datorita neglijentei medicale, dar numai 1 din 25 pina la 1 din 50 de pacienti prejudiciati este vreodata compensat prin sistemul obisnuit.
Sistemul va fi eficient din punctul de vedere al pacientului chiar daca se vor acorda compensatii limitate datorita rolului profilactic care scade in mod semnificatigreselile prin neglijenta.
Economistii considera ca, intr-o perspectiva larga, sistemul este totusi ieftin. Primele pentru asigurarea de acoperire a neglijentei pentru medici si spitale impreuna reprezinta mai putin de 1% din toate cheltuielile de ingrijire medicala. Pretinsele cheltuieli suplimentare datorate "medicinei defensive" (analize suplimentare pe care medicii le fac pentru a se proteja pe ei, si nu pe pacient) nu pot fi documentate concludent. Desi unii specialisti platesc rate mari de asigurare, medicul de mijloc cheltuia in anul 1986 mai putin de 5% din venitul brut pentru asigurarea de acoperire a neglijentei, procent care nu s-a modificat semnificatiin ultimii 10 ani. Desigur, se mai pot face multe pentru eficienta si renilizarea sistemului.