Medicul este responsabil, cind actioneaza, dar si cind nu actioneaza, de tot ceea ce face si de tot ce refuza sa faca.
Refuzul de a acorda asistenta medicala unui bolnav aflat intr-o stare disperata sau unei persoane grav accidentate constituie o incalcare evidenta a indatoririlor profesionale, care incumba responsabilitate disciplinara, civila si penala pentru medic.
Definitia culpei din omisiune precizeaza: atitudinea unei persoane de a se abtine - voluntar sau involuntar - de la indeplinirea unei obligatii de a actiona pentru a impiedica producerea unui prejudiciu.
Regulile generale sint aceleasi ca si la culpa prin comisiune, deosebindu-se:
- omisiunea intentionata;

- omisiunea neintentionata.

Omisiunea intentionata apare atunci cind autorul a luat decizia de a nu actiona, pentru ca a dorit sa se realizeze uba. Aceasta constituie intotdeauna o culpa, avind la baza vointa de a vatama, obligind intotdeauna la reparatii.

De fiecare data cind un efort aproape neglijabil era singurul mod de a evita producerea unui prejudiciu considerabil pentru cineva, cel care nu a dus actul la indeplinire, lasind voluntar sa se produca consecinta negativa eviila, va fi responsabil. Este citat cazul farmacistului care accepta sa vinda unui bolnav un medicament in doze evident toxice.

Omisiunea neintentionata poate fi:

- in actiune;

- pura si simpla.

Abstentiunea in actiune apare cind autorul s-a situat voluntar intr-o imprejurare care implica obligatia de a actiona pentru impiedicarea lezarii interesului altuia.
Farmacistul sau medicul care nu ia toate precautiile necesare pentru a face imposibila confuzia intre substantele pe care le administreaza sau medicul care nu ia toate masurile de asepsie in derea unei operatii savirsesc culpa de omisiune in actiune, omologata cu neglijenta.
Abstentiunea pura si simpla apare cind autorului i se reproseaza pur si simplu de a nu fi actionat, lasind sa se realizeze un eniment, la aparitia caruia nu a contribuit cu nimic. Omisiunea nu se refera la activitatea vreunei persoane. in aceasta situatie, afirmarea responsabilitatii este mai dificila, datorita greutatii de a sili cauzalitatea. Responsabilitatea pentru omisiunea pura si simpla se va admite numai daca s-a omis ducerea la indeplinire reglementata de un text de regulament sau de lege.
Conform principiilor de definire a culpei prin neglijenta, daca un individ prudent si diligent s-ar fi abtinut in conditii similare, instanta nu trebuie sa retina vreo culpa in sarcina medicului acuzat de omisiune.
Se considera astfel ca medicul aflat la domiciliu, fiind chemat telefonic pentru a ingriji un bolnav a carui stare nu este grava, nu comite o culpa daca refuza.
Refuzul aceluiasi medic, chemat sa ligatureze arterele unui ranit, este insa culpabil. Va fi, de asemenea, culpabil refuzul singurului medic de pe o nava in deplasare de a acorda ingrijiri medicale unui bolnav, chiar daca acesta nu se afla intr-o stare grava.
Simpla reticenta a medicului poate constitui o culpa, chiar daca autorul omisiunii nu aa "obligatia legala de a preni". A fost gasit culpabil medicul care, fiind chemat sa viziteze un copil bolnav de sifilis, a omis sa atraga atentia doicii care il alapta de posibilitatea contagiunii.
Omisiunea de a informa bolnavul sau apartinatorul asupra starii de sanatate sau asupra riscurilor actului medical ce urmeaza sa fie efectuat constituie culpa.
Conditiile culpei prin omisiune :
- omisiunea medicului trebuie sa constea intr-o imprudenta, neglijenta sau nepredere, culpabila pe criteriul abstract al arii cu un medic cu diligenta si prudenta normala ;
- omisiunea trebuie sa se refere asupra unei obligatii juridice de a actiona, chiar in afara textelor formale de lege, pe baza principiilor de drept, a regulilor de convietuire sociala, de buna-credinta, a uzantelor si regulilor profesionale.
Ori de cite ori se releva neducerea la indeplinire a obligatiei de a asista medical o persoana aflata in primejdie sau se releva omisiunea prederii in exercitarea profesiei, apare impuilitatea.
Culpa din omisiune medicala cuprinde urmatoarele cazuri:

A. Refuzul raspunderii la solicitare

B. Refuzul interntiei - neasumarea de riscuri

C. Refuzul trimiterii la un esalon superior - privarea de sansa
D. Refuzul de a trata in continuare - abandonul bolnavului
A. Refuzul raspunderii la solicitare
Refuzul raspunderii la solicitare se defineste prin trei caracteristici:
1. Nedeplasarea la locul unde se afla persoana in suferinta - implica uneori un caracter intentional, dar cel mai des un caracter neglijent.
2. ingrijirile pe care medicul le-ar fi acordat bolnavului i-ar fi salvat viata acestuia sau ar fi impiedicat inrautatirea starii lui.
3. Daca nu ar fi promis ca se va deplasa la locul unde se afla persoana in suferinta, bolnavul sau rudele lui ar fi putut chema un alt medic, care i-ar fi acordat ajutorul necesar.
Subliniem importanta punctului 3, deoarece simplul refuz de a acorda asistenta medicala - motivat obiectiv - nu duce la impuilitate.
Se citeaza ca exemplu obstetricianul care a promis unei femei sa o asiste la nastere, iar atunci cind a fost chemat deoarece s-a declansat travaliul, a omis sa se duca, determinind un prejudiciu pacientei.In Romania, medicul de circumscriptie este obligat sa acorde primul ajutor medical la domiciliul bolnavului si sa raspunda la chemari, cind exista urgenta sau pericol imediat, daca bolnavul se afla in directa sa arondare sau daca in apropiere nu exista un alt medic. Din statistica noastra, va prezentam un caz:
a Un barbat virstnic este adus la un dispensar rural cu o stare generala rea, acuzind dispnee si dureri abdominale. Asistenta medicala de serviciu ii administreaza injecil scobutil si paparina, anuntind sa fie chemat medicul. Medicul nu a raspuns solicitarii familiei, nedeplasindu-se de acasa. Asistenta a trimis bolnavul cu o masina la un Spital Orasenesc, dar acesta a decedat la scurt timp dupa ce a fost consultat in triaj. La necropsie s-a constatat infarct pulmonar sting masiv, soc hemoragie. Comisia de Expertiza Medico--legala a concluzionat ca medicul trebuia sa se deplaseze pentru a consulta bolnavul chiar daca ar fi fost constient ca acesta era muribund, considerind omisiunea ca o greseala.

B. Refuzul interntiei

Atunci cind medicul se afla in fata bolnavului, iar starea acestuia impune o atitudine medicala, o manevra, o interntie chirurgicala sau simpla administrare de medicamente - neasumarea riscului acestei atitudini de catre medic, in mod nejustificat, duce la impuilitate, daca abstentiunea genereaza un prejudiciu.
Lipsa de asumare a riscului oportun, generata de comoditate, frica nejustificata, competenta restrinsa, se apreciaza in atie cu atitudinea unui medic diligent si competent, care ar fi actionat in aceleasi conditii. Ilustram cu urmatorul caz:
a Un virstnic de 83 de ani, victima a unei tilharii, este examinat medico-legal la Clinica Neurochirurgicala Unirsitara pentru plaga frontala fara leziuni osoase; hematom palpebral drept; contuzie cerebrala minora, apreciindu-se ca necesita 21-23 de zile pentru vindecare. Este externat insa a treia zi, iar dupa 22 de zile de la traumatism, decedeaza la domiciliu. Necropsia evidentiaza contuzie cerebrala grava; fracturi craniene, iar Comisia de Expertiza Medico-legala concluzioneaza ca a fost vorba de o lipsa de preocupare profesionala pentru diagnostic si tratament, in contextul unei omisiuni prin lipsa de interntie.

C. Refuzul trimiterii la un esalon superiorIn aceasta categorie se pot ingloba mai multe situatii care duc la privarea de sansa de vindecare sau de supravietuire a bolnavului:
- tratarea la un spital rural a unei afectiuni a carei evolutie se poate complica cu risc grav pentru pacient, in timp ce trimiterea cu autosanitara la un spital orasenesc poate rezolva in conditii bune situatia, cu un risc minim;
- refuzul internarii in spital a unui bolnav, dind dovada de usurinta, privindu-l pe acesta de sansa de vindecare precoce si fara sechele;
- interntii chirurgicale facute in sectii cu dotare restrinsa, pentru cazuri ce reclama o tehnologie mai avansata.
Un caz deosebit este cel al medicului care consulta bolnavul pe strada in postura "samariteanului milostiv" si omite sa il artizeze asupra necesitatii urmarii unui tratament de specialitate intr-o clinica medicala. Statutul "samariteanului milostiv" il prezerva pe medic de responsabilitatea pentru omisiunea trimiterii la un esalon superior, daca urgenta a fost rezolvata corect si doar neglijenta contributiva a bolnavului de a se adresa altor medici a dus la evolutia nefasta a bolii cronice, de care nu a fost avizat.

D. Abandonul bolnavului
Textele de legi prevad ca medicul care a inceput un tratament are obligatia de a-l continua pina la completa insanatosire sau ameliorare a bolnavului sau pina cind acesta trece in ingrijirea altui medic.
Bolnavii considerati nevindecabili vor fi tratati cu aceeasi grija si atentie ca si bolnavii vindecabili.
Medicul se poate retrage de la caz doar daca este impiedicat de existenta unui motiv legitim, forta majora, cazul fortuit, altfel fiind raspunzator de abandon.
Instantele au silit culpabilitatea de abandon pentru medicul care a refuzat sa mai urmareasca un copil operat de apendicita, pe motiv ca s-a certat cu parintii acestuia. Indeplinirea corecta a atributiilor impunea avizarea familiei asupra necesitatii supragherii in continuare si inlocuirii imediate cu un alt medic.

Afirmarea culpabilitatii necesita:

- silirea neglijentei de a indica un inlocuitor pe linga refuzul de a ingriji in continuare;
- aparitia unui prejudiciu pentru bolnav, legat direct de refuzul continuarii tratamentului.
Poate fi urmarit pentru abandon si medicul unei institutii, intreprinderi sau companii care intrerupe ingrijirile medicale acordate unui salariat al aceleiasi institutii.
Externarile pripite, nejustificate de interesul bolnavului sau impotriva principiilor profesiunii medicale, pot constitui cazuri de abandon, cum ar fi cel din situatia urmatoare:
a Un virstnic de 67 de ani este lovit si tilharit in timp ce era in stare de ebrietate. El zace inconstient mai mult de 12 ore, dupa care este internat la un Spital Orasenesc cu contuzii cerebrale si toracice. La o radiografie craniana nu se observa modificari, iar a treia zi este externat. Acasa, bolnavul acuza lombalgii care il impiedica sa se deplaseze si il obliga sa urineze la pat. Dupa patru zile este adus de familie in coma gradul IV si decedeaza in mai putin de o ora. Necropsia evidentiaza un hematom subdural si ramolisment mezencefalic. Comisia de Expertiza Medico-legala apreciaza ca bolnavul a fost abandonat, nefiind consultat de catre un neurolog, neefectuindu-se punctia lombara si examenul lichidului cefalo-rahidian si fiind externat precoce pe motivul ca s-a putut deplasa singur, fara modificari mari de puls si de tensiune arteriala.Inlocuirea unui medic cu altul se face dupa urmatoarele principii:

- cu stirea conducerii spitalului sau sectiei;

- tinind seama de interesele generale ale bolnavilor.
Este posibil ca inlocuirea unui medic cu altul sa se faca numai in baza acordului celor doi medici, fara acordul prealabil al bolnavului si fara avizul conducerii spitalului. Daca medicul inlocuitor actioneaza rezonabil conform regulilor profesiei si principiilor stiintei medicale, cu deferenta si diligenta, nu apare impuilitatea pentru medicul inlocuit, deoarece acesta ar fi actionat la fel.
Daca un medic lasa in locul sau un medic lipsit de experienta sau cu competenta restrinsa, apare impuilitatea pentru neglijenta sau imprudenta.

Medicul care face serviciu de garda la domiciliu nu are voie sa plece de acasa fara sa isi numeasca un inlocuitor si fara sa indice adresa si telefonul unde poate fi gasit.
Impuilitatea care apare in asemenea situatii are o tenta de impuilitate obiectiva, daca nu se ia in considerare aparitia prejudiciului pentru definirea culpei. in consecinta, nu va aparea culpabilitatea pentru abandon, chiar daca medicul a parasit serviciul de garda de la domiciliu, in conditiile in care nu s-a produs nici un prejudiciu bolnavilor.In cazurile de urgenta, fata de alte persoane aflate de fata, orice medic are datoria de a interni in folosul bolnavului sau accidentatului, chiar daca nu este specialist in traumatologie, intoxicatii acute, urgente cardiovasculare sau neurologice.
Prejudiciul cauzat prin lipsa cunostintelor de specialist va fi intotdeauna mai mic decit acela pricinuit prin neasistarea bolnavului.
Sustragerea fara just motiv de la indatorirea de a actiona pentru salvarea viejii bolnavului nu trebuie sa fie motivata de cazurile nenorocite - rnesanture, misadnlure, loss of luck -, situatie in care esecul este neimpuil, deoarece activitatea a fost indeplinita ireprosabil.
Medicul trebuie sa fie stapin pe deciziile sale, putindu-si impune atitudinea fata de familie sau anturaj - pentru salvarea vietii bolnavului. Daca bolnavul sau familia nu accepta prescriptiile, medicul va fi exonerat de raspundere.
Refuzul medicului de a sta linga bolnav, pe motivul ca acesta nu mai poate fi salvat, nu este justificat, deoarece chiar si un muribund are dreptul la asistenta medicala.In cazul in care bolnavul nu are mijloacele materiale pentru a suporta cheltuielile unui tratament, asistenta medicala se va acorda cu deferenta si competenta in scopul de a alina, chiar daca nu exista conditiile tehnice pentru obtinerea vindecarii.
Acuzele pentru culpe omisi au fost facute pe dirse temeiuri, mai putin pe cel al abandonului, in cazuistica noastra, dupa cum rezulta din elul nr. 12.