Daca in limba romana se spune "Ce tie nu-ti place, altuia nu face ! ", imperativele moralei kantiene, cit si cerintele enuntate de celebrul medic englez Sydenham sugereaza ca medicul trebuie sa se comporte fata de bolnav asa cum el insusi ar dori ca alt medic sa se comporte fata de el, daca ar fi el bolnal. Ce se intimpla daca, in ciuda acestui mod de abordare a bolnalui, rezultatul actiunii medicale nu este cel dorit de ambele parti ? Exonerarea de raspundere juridica nu poate indeparta remuscarile datorate esecului; delimitarea celor doua tipuri de responsabilitati consta in posibilitatea inlaturarii oricarei indoieli sau controverse stiintifice exprimate fata de maniera medicala aplicata. in conditiile cind medicul va cugeta, se va afla in dubiu, cind va exista indoiala rationala (reasonable doubt), el se va afla in fata unei erori neimpuile (in dubio non obligat), fiind confruntat doar cu raspunderea morala, dar nu si cu cea juridica. Cind medicul isi utilizeaza prudenta, diligenta si abnegatia raportate la pregatirea lui profesionala si in anumite conditii de lucru, facind tot ce este posibil ca profesionist, nu va putea fi subiectul unei raspunderi juridice, neexistind greseala, ci doar alegerea riscului dat de boala, pe baza unui rationament.
Criteriile delimitative sint necesare inclusiv datorita insuficientei sistemului litigant. Controversa juridico-medicala a fost dezbatuta uneori in maniera umoristica. Celebrul jurist american G.J. Annas aminteste citarea de catre unii medici a celebrului vers din drama Henric al Vl-lea de Shakespeare: "Primul lucru ce-l vom face, pe toti avocatii ii vom ucide" (actul II, scena a IV-a, replica a doua). Chiar daca s-ar da curs indemnului personajului Dick Macelarul, un ucigas necioplit si anarhist din perioada 1590-l595, un medic cu valoare de om isi va pastra regretele datorate raspunderii morale, justificata de vocatia altruista a profesiunii si de increderea acordata de bolnav. Afirmarea unei eventuale greseli impune deci necesitatea unei criteriologii deontologic-medicale.
Abaterea deontologica va constitui un fapt sanctionat de opinia publica, dar si de constiinta medicului, in timp ce abaterea juridica devine obiectul coercitiei judiciare. Cunoasterea rolului responsabilitatii medicale, in conditiile existentei obiective a unor incriminari medicale justificate sau nejustificate, determina un impuls pentru cresterea calitatii asistentei medicale. Unul dintre drepturile bolnalui se materializeaza astfel in responsabilitatea juridica a medicului. Institutia responsabilitatii juridice medicale a evoluat o data cu transformarea medicinei din arta in stiinta, de la incriminarea faptelor medicale doar pentru intentie pina la incriminarea din culpa si pentru omisiune. Raspunderea morala, adeseori generata de morala crestina, religie raspindita in majoritatea statelor avansate economico-social, are efecte benefice alaturi de unele efecte nedorite, prin incriminari medicale excesive. Reversul medaliei in asemenea situatii ar fi urmaririle facute de medici impotriva pacientilor sau reprezentantilor lor legali pentru defaimare prin acuzatii nejustificate de neglijenta. intelegem deci ca responsabilitatea medicala morala il include si pe pacient, de asa maniera incit sint desistate urmaririle juridice frivole sau pentru cazuri neconcludente.
Este de domeniul banalului faptul ca unele cazuri usoare pot avea evolutii grave sau ca unele boli grave permit supravietuirea fara mari suferinte. in aceasta optica nu se poate cere unui medic sa garanteze un anumit rezultat, ci doar sa puna la dispozitie toate mijloacele fizice si morale de care dispune pentru salvarea sanatatii bolnalui. Chiar si cind va fi vorba de un esec profesional, si nu de o eroare de norma - greseala, responsabilitatea morala va ramine.
Daca exonerarea juridica nu elibereaza medicul de remuscari, va fi deosebit de important sa deosebim eroarea de greseala, cazul nefericit de culpa, tinind seama de asumarea riscurilor.

Deosebirea intre riscul asumat si impuilitate
Medicul constient, practicant al moralei crestine sau chiar al maniheismului primitiv, va pune nevoile bolnalui inaintea riscului asumat (need versus risk), fara sa ii fie frica de responsabilitatea incumbata. Exista o dificultate de evaluare a riscului, inclusiv a celui previzibil, pentru care dorim sa citam un adagiu a lui C. Bourde din sectiunea Vademecum Hematologic a Elenei C. Butoianu si Stanica T. Nicoara : "In folosirea anticoagulantelor, prudenta nu este mama intelepciunii, ci fiica fricei si a incompetentei".
Teoria raspunderii bazate pe vinovatie arata ca medicul nu va raspunde de riscurile imprevizibile - cazul fortuit, forta majora, desi si in aceste imprejurari va fi apasat de raspunderea sa morala.
Raspunderea juridica medicala urmareste, pe de o parte, protejarea intereselor bolnalui, iar de cealalta parte, are valoare profilactica, stimulind initiativa medicului in interesul bolnalui, evitind cazurile de urmarire pentru responsabilitate. Atunci cind incriminarile sint lipsite de caracter judicios, sint frivole sau rautacioase, cu nedisimulatul scop de defaimare a medicului, se poate restringe pina la anulare libertatea de actiune a acestuia. Un medic cu frica de raspundere va aborda cele mai putin riscante procedee, care adesea sint si cel mai putin utile. Se poate intimpla, din dorinta de a nu fi ferm, sa te transformi intr-un "doctor cumsecade", care nu risca, nu greseste, dar si prea putin ajuta. Obsesia raspunderii determina inhibitie profesionala, care duce la neacceptarea riscurilor utile bolnalui. Atare situatii de abstentionism duc la eludarea cazurilor grele si la degradarea relatiei medic-pacient prin fuga de raspundere sau la aruncarea raspunderii asupra unei echipe de specialisti. Putem considera responsabilitatea juridica a medicului ca o parte a personalitatii, ca o luare de atitudine prin care el isi realizeaza imaginea morala. Responsabilitatea medicala necesita imbinarea armonioasa a rationalului cu afectil si a prudentei cu determinarea. Vom incerca sa ilustram falsele acuzatii prin urmatorul caz:
a O tinara de 28 de ani, victima a unui accident de circulatie, este internata la o sectie de Chirurgie a unui Spital Orasenesc pentru o fractura de clavicula care nu i-a pus viata in pericol. Transferata la Spitalul Judetean, este supravegheata si apoi externata ameliorata, cu aparat ghipsat, urmind sa revina la scoaterea ghipsului. Nemultumita de numarul mic de zile de spitalizare, care nu-i satisfaceau pretentiile fata de autorul accidentului, victima se plinge organului de urmarire penala. Acesta ordona expertiza medico-legala, apreciind ca o posibila greseala externarea bolnavei, pe care o considera "pripita", si pune problema daca nu ar fi putut aparea complicatii din aceasta cauza. Comisia de expertiza medico-legala apreciaza ca externarea a fost facuta judicios, cu diagnosticul "ameliorata" si ca bolnava a ramas in continuare sub supraveghere medicala ambulatorie, nesurvenind nici o complicatie.
Chiar exonerat de raspundere, orice medic acuzat pe temeiuri medicale sau paramedicale "va asuda" atunci cind ii sint luate in discutie competenta si diligenta. in studiul efectuat pe dosarele de responsabilitate din judetele Moldovei dinainte si de dupa 1990 se sesizeaza cu dificultate o discreta schimbare a caracterului incriminarilor, falsele acuzatii avind si un caracter contestatar voit. in Statele Unite ale Americii, abuzul de procese intentate medicilor a generat o reactie a corpului medical care a legalizat urmaririle facute de medici impotriva avocatilor care pledau acuzatii netbndate de neglijenta medicala.
Sistemul medicinei liberale a generat ideea inlocuirii responsabilitatii medicale clasice cu un sistem de asigurari pentru incertitudinile medicinei si pentru lacunele practicii medicale. in acest mod se evita discreditarea medicului in fata opiniei publice, se suprima relativismul juridic si se satisface nevoia de compensare a bolnalui.
Declinul responsabilitatii poate limita comportamentul profesional anticipativ, aceasta constituind un dezavantaj o data cu atenuarea sentimentului de culpa si depersonalizarea relatiei medic-bolnav.
Exista unele tendinte ce sugereaza responsabilitatea obiectiva, in functie de rezultat. Nu se pot compensa in bani suferintele morale, neexistind un echivalent pecuniar al demnitatii umane. Cu toate aceste neajunsuri, in Romania epocii de tranzitie, ideile provenite din cutuma statelor cu un nivel economic si sanitar avansat sugereaza o trecere de la responsabilitatea bazata pe mijloace la o responsabilitate contractuala si chiar la o responsabilitate bazata pe rezultat.
Populismul actual, euforia corpului medical prea putin informat, lipsa de rutina a legislatorilor trebuie sa ia in considerare dificultatile practicii medicale in conditii private.
Se formuleaza reactii de opinie publica si ecouri in mass-media care sugereaza un anume control obstesc, facut de profan in cazurile de responsabilitate medicala.
Din fericire, nici macar juristii nu pretind ca ar putea face diferentierea intre o culpa si un caz nefericit - mesaventure. Aici intervine Comisia de Expertiza Medico-Iegala sau martorul expert.
Insuccesele sau esecurile medicale sint situatiile in care prejudiciul datorat bolii sau complicatiilor ei nu a putut fi stapinit de medic. in situatiile de esec sau insucces, constiinta celui prejudiciat poate fi influentata (manipulata) de apartinator, reprezentanti legali sau de reprezentanti ai presei, determinind urmaririle rautacioase.
Un caz de manipulare avocateasca pe acuze de ignoranta poate fi sugestiv:
a O femeie de 48 de ani cu metroragii este operata la o sectie de Obstetrica a unui Spital Judetean pentru fibrom uterin intracavitar. Se practica hister-ectomie totala cu anexectomie, facindu-se din eroare ligatura ureterelor, descoperita in mai putin de 24 de ore datorita anuriei. Se reintervine, elibe-rindu-se ureterele de arterele uterine, iar evolutia postoperatorie este buna, fara alte complicatii, prelungindu-se spitalizarea pentru supraveghere. Con-sultind protocolul operator al celei de-a doua interventii, avocatul bolnavei sugereaza organului de urmarire penala sa introduca urmatoarele intrebari in ordonanta de expertiza medico-legala: 1. Daca lichidul din peritoneu constatat la reinterventie putea reprezenta peritonita ? 2. Daca nedescope-rirea la timp a erorii putea duce la moartea bolnavei ? Comisia de Expertiza Medico-legala apreciaza ca a fost vorba de o lacuna de tehnica chirurgicala si ca eroarea a reprezentat un accident operator descoperit si indepartat precoce. Se precizeaza ca viata bolnavei nu a fost pusa in primejdie.
Cu toate posibilitatile tehnice dobindite de medicina moderna, practica medicala are aspecte neprevazute care genereaza noi riscuri si noi responsabilitati pentru medic. Cunoasterea ideala nu are cum exclude intimplarea si nici riscurile. Riscul poate deveni previzibil ameliorind cunoasterea. Se cere, de asemenea, o puternica autocunoastere de catre medic, chiar in conditiile interventiilor chirurgicale de rutina sau in conditiile diagnosticului pozitiv facut cu exactitate, unde poate interveni neprevazutul. Medicul trebuie sa fie avizat de puterile si limitele proprii, de riscurile ce pot surveni si de erorile si greselile ce pot aparea. Cauzele acestora apar, pe de o parte, din lacunele pregatirii medicului - factor uman, iar de cealalta parte, din reactivitatea neasteptata a bolnalui - factor biologic incontrolabil.