Datorita modificarii de perceptie a publicului fata de posibilitatile medicinei
asupra bolilor, in unele perioade s-au inmultit urmaririle in justitie impotri medicilor. Romancierul american Don Delillo sesizeaza perceptia puerila si dramatica totodata a noii ere tehnologice a medicinei, spunind ca: "Tehnologia ne-a oferit apetitul pentru imortalitate. Bolnavii cred ca bolile pot fi controlate si ca in orice caz de imbolnavire medicii trebuie sa fie capabili sa faca ce. Oamenii doresc sa creada ca ar putea avea totul - sa-si traiasca vietile, netinind seama de pericolele fizice si de surmenajul mintal, putind apela oricind la spital ca la un Amagazin de reparatiiA atunci cind sufera de o cadere fizica sau mentala. Daca doctorii nu mai pot AreparaA pacientii, inseamna ca sint incapabili, ca nu cunosc tehnicile moderne sau ca fac vreo greseala".
Trecind peste hiperbola de bunavointa a literatului american, situatiile concrete de multumire fata de asistenta medicala sint exacerbate, pe de o parte, de asteptarile nerealiste din partea pacientului, iar pe de alta parte, de increderea oarba pretinsa de unii medici care se inconjoara uneori de o anumita "tacere rituala". Este necesara consolidarea relatiei medic-pacient printr-o abordare realista si serioasa a consimtamintului pe baza de informare prealabila, in noile conditii de acordare a asistentei medicale.
Celebrul Habeas Corpus ne vorbeste despre dreptul suveran, absolut al omului-pacient asupra corpului sau, drept opozabil tuturor, deci inclusiv medicului curant. Toate statutele deontologice medicale pred ca actele de ingrijire, de tratare sau explorare medicala se fac numai cu consimtamintul bolnavului sau al reprezentantilor sai legali (parinti, tutori s.a.).
Necesitatea luarii consimtamintului pentru orice act reprezinta un drept al bolnavului, dar reprezinta un act de securitate pentru medic, neconstituind un privilegiu al acestuia.
Exista consimtaminte prezumate prin insasi prezentarea pacientului la o consultatie medicala. Este de la sine inteles ca o femeie care cere un examen ginecologic se supune manevrelor concrete incluse in tehnica obisnuita de examinare. Nu acelasi lucru se intimpla insa cu o fetita care, dupa aparitia pubertatii, este supusa primului examen ginecologic. Indiferent de indicatia acestuia, este necesara explicarea cu blindete a gesturilor ce urmeaza a fi facute de catre pacienta insasi si de catre medic, explicare tacuta in prezenta mamei sau chiar de catre aceasta, pentru a nu leza dreptul la informare al fetitei minore, chiar daca se obtine consimtamintul de la mama.
Se prezuma ca bolnavul care cere o consultatie de Boli Interne stie ca trebuie sa se dezbrace pentru aceasta, dar daca el refuza sa o faca, nu exista imputabilitate pentru medic in conditiile unui diagnostic incomplet sau eronat. Consimtamintul numai pentru anumite explorari tehnicizate, neparcurgind calea obisnuita, legitima de investigare a bolnavului, nu este labil, deoarece se incalca reglementarile exprese ale profesiunii si artei medicale, neputindu-se "pune caruta inaintea cailor". Rigorile profesiunii medicale nu pot fi inlaturate de dorintele personale ale pacientilor: copieri de retete emise de alti medici cu alte ocazii; eludari de examene clinice cerindu-se doar examene paraclinice - eventual foarte complicate si scumpe ; cereri concrete pentru un anume medicament sau pentru o anume maniera de tratament, nejustificate de suferinta propriu-zisa a pacientului si neindicate de rationamentul medical; amenintari cu urmarirea pentru responsabilitate in cazul neindeplinirii unui anume gest solicitat imperios de catre pacient.
Atitudinea fata de consimtamint decurge din tipul interventiei asupra pacientului:
- Interventia de necesitate - vitala - nu cere avertizarea asupra riscurilor;

- Interventia utila - cere avertizarea riscurilor grave;

- Interventia de lux - cere avertizarea tuturor riscurilor.
In afectiunile cronice si tratamentele uzuale, unde consimtamintul este pre-zumat prin insasi adresabilitatea bolnavului la medic, daca se apela la orice act medical deosebit, necunoscut pina atunci de pacient, se cere un consimtamint expres. Putem cita ca ilustrare un caz din statistica noastra:
a intr-o Clinica Universitara de Chirurgie este internat un barbat de 57 de ani, diagnosticat clinic, oscilometric si arteriografic cu arteriopatie cronica obliteranta. Echipa operatorie condusa de medicul primar practica simpa-tectomie lombara si incearca dezobstruarea arterei prin scoaterea irombului. Datorita ruperii unei bifurcatii arteriale se incearca un by-pass care nu reuseste, impunindu-se amputatia treimii inferioare a coapsei, care se efectueaza dupa consimtamint verbal. Post-operator, evolutia este buna, dar familia si bolnavul pretind ca nu au consimtit la amputatie si cer desubiri pentru pierderea unei parti de membru. Comisia de Expertiza Medico-legala apreciaza ca riscul operatiei includea si riscul a mp ut ati ei si ca acesta a fost consimtit implicit (prezumat) o data cu acceptarea interventiei, care este dificila, de obicei.
Degrerea de luare a consimtamintului apare in conditiile bolilor infecto-con-tagioase sau in cazul bolnavilor psihici, unde interesul general domina interesul individual, iar medicul are obligatia de a salvgarda interesul colectivitatii prin institutionalizarea bolnavului.
Cind bolnavul refuza o anumita explorare sau interventie, este necesara discutia cu familia pentru lamurirea situatiei si obtinerea consimtamintului in folosul bolnavului. Daca bolnavul se afla in imposibilitatea de a-si manifesta liber vointa, se poate obtine consimtamintul chiar de la familie. Daca familia nu este de acord cu interventia pe care bolnavul a refiizat-o dupa prealabila informare, refuzul se consemna in scris, detaliindu-se ca bolnavul si familia sint constienti de consecintele ce pot decurge din refuz. in situatiile bolnavilor cronici, respectarea vointei bolnavului este esentiala, dar alegerea sau refuzul unei anumite atitudini medicale trebuie trecute in foaia de obsertie.
Pentru interventiile laborioase, pentru tratamentele chirurgicale estetice exista formulare-tip de consimtamant in scris.
Chiar externarile facute din spital la cerere necesita semnatura bolnavului pe linga mentionarea concreta a constientei riscului. Medicul nu putea fi urmarit pentru ca refuza o externare care incumba riscuri vitale, deoarece acceptarea ar reprezenta un abandon al luptei pentru viata bolnavului. Va ilustram un caz de respectare a vointei bolnavului impotri recomandarilor formale ale uzantelor medicale:
a O tinara de 18 ani si 10 luni vine la Sectia de Obstetrica a unui Spital Orasenesc cu o sarcina la termen pentru care se practica cezariana, tinindu-se cont de virsta tinara a primiparei. Dupa o lehuzie normala, la aproximativ 6 luni, tinara constata ca este din nou gravida, iar obstetricienii ii indica intreruperea cursului sarcinii - conform reglementarilor. Desi i se explica riscul unei sarcini imediate pe uterul cicatricial, tinara refuza intreruperea sarcinii in deplin consens cu familia. La termenul sarcinii actuale, gravida se prezinta la Sectia de Obstetrica a Spitalului Orasenesc cu agitatie si hipertonie uterina. Se pregateste pacienta pentru cezariana. Se face anestezie locala cu novocaina dupa prealabila testare, insa dupa excizia cicatricii de la cezariana precedenta, bolna face edem pulmonar acut urmat de colaps scular. In ciuda manevrelor de reanimare, bolna decedeaza. Necropsia arata edem meningo-cerebral; edem pulmonar; miocardopatie degenerati; glomerulo-nefrita; uterul gravid continind fatul mort -probabil decedat in timpul manevrelor de resuscitare a mamei. S-a pus problema daca pacienta nu a facut soc anestezic la novocaina, dar Comisia de Expertiza Medico-legala a aratat ca era important terenul pre-morbid -miocardopatia si glomerulo-nefrita, iar ca sarcina a fost mentinuta impotri contraindicatilor formale, respectindu-se dorinta pacientei si a familiei.
Jurisprudenta americana este confruntata cu o revolutie a consimtamintului, deoarece juristii tineri si prezumtiosi abordeaza dreptul de a hotari asupra vietii, ignorind orice reglementare a codurilor profesionale medicale, punind pe primul legile ordinare. Se pune problema unei abordari morale generale atunci cind jurisprudenta este in plina transformare si cind se considera ca pacientul poate beneficia de euthanasie, de exemplu. Mediatizarea cazurilor de bolnavi dependenti de aparatura si ingrijire medicala cronica, difuzarea unor filme artistice cu situatii concrete, imaginate dupa cele reale au dus la modificarea notiunii de consimtamint in aprecierea cazurilor de responsabilitate medicala.
Diverse modalitati de a interveni sint stipulate in regulamentele de deontologie profesionala medicala:
- Daca subiectul unei situatii de urgenta nu are capacitatea de a consimti fiind inconstient, minor, debil mintal sau bolnav psihic - consimtamintul se lua de la familie sau de la reprezentantii legali (tutor, curator).
- Daca acestia nu pot fi gasiti, existind riscuri vitale prin tergiversarea interventiei, medicul se consulta cu alti medici si vor decide impreuna.
- Daca nici acest lucru nu este posibil, medicul hotari de unul singur utilitatea interventiei. Neobtinerea consimtamintului nu este un motiv de abstentie absolut. Constiinta profesionala a medicului, interesul social primeaza in circumstantele cu prognostic quod ad vitam.

Constiinfa profesionala a medicului poate sa depaseasca ignoranta bolnavului sau imposibilitatea lui de exprimare, chiar si in cazul transtelor cu importanta vitala. in manualele serioase de urgente medico-chirurgicale sint descrise diversele modalitati de abordare a pacientilor, in functie de nationalitate, cutuma sau religie, pentru a nu crea situatii litigioase. Spre exemplu, membrii cultului religios "Martorii lui Ieho" nu numai ca refuza transfuzia de singe, nu numai ca te dau in judecata daca o aplici la un membru al confesiunii lor, ci, chiar in conditiile unei transfuzii de singe autorizate de tribunal, incearca prin orice mijloace sa intrerupa transfuzia. Acest nonsens este un prilej de speculatii medico-legale, juridice si morale care depasesc intentia studiului nostru. Subliniem, totusi, ca o data cu revolutia consimtamintului, acceptarea unor lucruri astazi inacceptabile fi posibila, poate, pina la sfirsitul secolului si al mileniului. Atita timp cit exista un sistem juridic unitar in limitele unui stat oarecare, legile votate si unanim recunoscute trebuie aplicate indiferent de morala riata a diverselor paturi ale populatiei.
O intrebare dificila, al carei raspuns poate fi diferit peste 10 ani, ar fi: "Este necesara obtinerea consimtaniintului pentru absolut oricare act medical?" Pentru situatia contemporana putem afirma ca lipsa de siguranta si fermitate a medicului, bijbiiala stimuleaza spaimele ascunse ale bolnavului, factorul psihic devenind nociv. Daca pentru gesturi banale se cere consimtamint, bolnavul putea crede ca este prea subred incit vindecarea nu este probabila, in ciuda situatiei fizice favorabile. Bolnavul poate crede, de asemenea, ca medicul are competenta limitata.
Consimtamintul bolnavului este prezumat - implicit, tacit de prezentarea la medic sau internarea in spital pentru actele medicale curente si procedurile uzuale.
La largirea investigatiilor paraclinice, procedurile care implica o doza crescuta de risc (punctia sternala, punctia-biopsie de madu osoasa din creasta iliaca, punctia-biopsie de ficat, punctia-biopsie de rinichi, biopsia musculo-cutanata s.a.) vor necesita un consimtamint special. Nu este nevoie intotdeauna ca acesta sa fie facut in scris, fiind suficienta, in majoritatea cazurilor, acceptarea tehnicii in prezenta celorlalti bolnavi, a surorilor sau a unui membru al familiei. in functie de temperamentul bolnavului, se vor aviza in mod special membrii familiei si se purcede la consimtamintul sub semnatura al investigatiei.
Literatura deontologica deosebeste cite forme ale consimtamintului:

- consimtamint absolut - luat ca o necesitate absoluta;

- consimtamint implicit - dedus din comportamentul anterior al bolnavului;

- consimtamint adect - in functie de subiectul bolnav;

- consimtamint explicit al partenerului - pentru situatii care afecteaza coabitarea din cadrul unui cuplu sau procreerea;

- consimtamintul cu martori;

- consimtamintul scris - modalitate loroasa de exonerare de raspundere;
- consimtamint pentru utilizarea tesuturilor sau organelor decedatului -
obtinut dupa moartea bolnavului, de la membrii familiei, daca el nu a cerut aceasta expres inca din timpul vietii.
Definirea juridica a consimtamintului: acord de vointa expres sau tacit, dat de un om cu discernamint, care sa nu fie viciat prin inselaciune (doi), reprezentind concordanta intre vointa interna si cea declarata a bolnavului, in conditie suspensi (potestati).
Maniera de obtinere a consimtamintului trebuie sa fie neviciata de intimidare, santaj sau inselaciune. Consimtamintul obtinut pe baza de informare prealabila este o doda a constiintei profesionale a medicului, respectind principiile loialitatii, utilitatii si gradarii. Medicul nu leza facultatea de a alege a bolnavului, bazindu-se doar pe principiile slujirii in exclusivitate a drepturilor acestuia si ale corectitudinii.

Continutul informarii trebuie sa fie exclusiv veridic.

Forma informarii prealabile trebuie sa fie simpla si inteligibila. Bolnavul trebui sa fie capabil sa explice unui profan, in termeni simpli, manevra la care se supune.Intinderea informarii fi adecta amplorii gestului medical. Datorita riscurilor imprevizibile, prin care pot aparea complicatii nebanuite, nici o informare nu este, teoretic, exhausti. Medicul nu poate fi obligat sa informeze bolnavul asupra tuturor situatiilor posibile teoretic, pe criterii statistice, ci trebuie sa faca o informare suficienta, legata de situatia concreta a bolnavului.
Maniera de prezentare a informarii cere si o tenta de optimism, pentru a obtine concurenta benefica a factorului psihic printr-o psiho-terapia par.
Este imposibil de prezut deznodamintul unui act medical in conditii deosebite. Cu atit mai putin se pot da solutii pentru cazurile in care bolnavul este acela care solicita un act riscant, pentru ca el doreste - nu medicul - ca acest lucru sa aiba loc. Medicul nu poate fi obligat la acceptarea unor riscuri care primejduiesc viata bolnavului, chiar daca acesta si-a exprimat consimtamintul in scris. Totusi, daca medicul, bazindu-se pe arta si indeminarea sa, calculind ecuatia risc-beneficiu prin prisma constiintei sale profesionale, accepta sa acorde asistenta medicala in acele conditii, nu putea fi exonerat de raspundere inaintea unei proceduri judiciare lungi si anevoioase.
Cazurile de responsabilitate pentru euthanasie din anul 1994 ale celebrului medic american Jack Kevorkian au avut la baza niste consimtaminte labile din punct de vedere juridic, dar inca discutabile din punct de vedere moral. De altfel, in 1999, el a fost inchis, in urma unui proces de rasunet.
Existenta consimtamintului nu-l elibereaza pe medic de responsabilitatea pentru greseala. Daca, in lipsa obtinerii consimtamintului, medicul duce la bun sfirsit actul riscant, putea fi acuzat de nerespectarea principiului consimtamintului, dar daca nu obtine consimtamintul si proceda neglijent, putea fi atacat in justitie pe ambele temeiuri.

In responsabilitatea de tip contractual, informarea prealabila asupra riscurilor este facuta foarte minutios. Aceeasi maniera este practicata in cazurile de responsabilitate pentru rezultat.
Bolnavul care cere o operatie estetica este obligat sa completeze un formular foarte detaliat asupra riscurilor inerente interventiei, imediate si de perspecti. Asumarea riscului de catre pacient este simultana cu asumarea riscului de catre medic, ducind la exonerarea de raspundere fara procedura litigioasa.
Spre deosebire de aceasta, in chirurgia de necesitate, cu riscuri vitale pentru bolnav, consimtamintul este implicit. Totusi, nu se vor face decit operatii paliative, aminindu-se amputatiile largi daca riscurile nu sint iminente. Aceste operatii se vor face numai dupa ce bolnavul a redevenit constient, cind se putea face prealabila informare cu scopul de a obtine consimtamintul in continuare.
In cazurile de responsabilitate din Moldo in perioadele analizate a existat doar cazul deja amintit (el nr. 8).