Prin prisma datelor prezentate, a necesitatilor prezentului imediat, cit si a itorului apropiat, vom sugera citeva atitudini ce pot rezolva conflicte etice si juridice in practica medicala. Aceasta deoarece responsabilitatea medicala ramine in mod peren o chestiune de actualitate.
O data cu transformarea ideilor despre om si societate si o data cu tehnicizarea medicinei, problematica responsabilitatii medicale capata aspecte noi, legate intim de vocatia universala a omului. Axiologia diferita a fiecarei perioade cere ajustari in legisla{ia cu prire la acordarea ingrijirilor pentru sanatate.
Alinierea Romaniei la standardele internationale trebuie sa se faca pe toate urile, deci inclusiv pe cel al cresterii nivelului de acordare a ingrijirilor medicale si al actualizarii criteriilor de responsabilitate medicala.
Enunturile reglementarilor trebuie sa tina seama de textele de legi adoptate de Consiliul Europei.
Relatia contractuala are tendinta sa primeze in asistenta sanitara din toate tarile cilizate, unde bolnavul isi alege medicul pe baza increderii in bunul renume al acestuia si a prestatiilor lui anterioare.
Raspunderea pe baza de rezultat capata tot mai mare importanta datorita necesitatilor contemporane - in tratamentul protetic stomatologic, chirurgia estetica si inseminatia artificiala pentru combaterea sterilitatii.
Raspunderea fara greseala este un ideal mult dorit atit de medici, cit si de bolna, dar care necesita un Sistem de Acordare a ingrijirilor Medicale foarte puternic, combinat cu un Sistem de Protectie Sociala pe care nu si-l pot permite decit statele bogate.
Sistemul de reparatie a prejudiciului bolnalor prin asigurari este avantajos pentru medic, pentru pacient, pentru justitie si este practicat pe larg in statele cilizate.
Principiul indemnizarii - al reparatiei prejudiciului - ramine tot prezenta greselii. Daca nu exista greseala - culpa medicala - nu se acorda indemnizari.
Pentm protectia legitima a intereselor medicilor, dar si ale pacientilor s-au impus pe mondial (si Romania trebuie sa le preia) noi institutii si modalitati de abordare.
Asigurarea medicala pentru acoperirea greselii a devenit o "necesitate de la sine inteleasa" pentru unele specialitati, la anumite niveluri de practica.
Societatile de Protectie a Medicilor si Consiliile Juridice ale Asociatiilor Medicale pot sa dea sfaturi foarte detaliate pentru profilaxia acuzelor de responsabilitate medicala.

Membrii acestor societati si asociatii primesc asistenta juridica in cazul urmaririlor in justitie pe temeiul neglijentei.
Definirea pe international a notiunii "risc terapeutic" si a relatiei intre Drept si Etica reprezinta clarificari deosebit de necesare.
Actitatea Colegiilor Medicilor si ale Farmacistilor este in continuare necesara, alaturi de actitatea Comisiilor de Expertiza Medico-legala, generind criterii delimitative intre responsabilitatea etica si cea juridica.
Responsabilitatea medicala are valoare pentru protejarea intereselor bolnavului, pentru cresterea calitatii actului medical si pentru profilaxia proceselor de urmarire judiciara pe temeiuri de neglijenta medicala.
Indiferent de profilaxia pentru cazurile de responsabilitate, nu vor putea fi eliminate erorile medicale, iar aceasta nu trebuie sa duca la urmariri rautacioase. Indiferent de progresul tehnicii medicale, asumarea riscurilor ramine necesara, iar criteriile de deosebire a erorii de greseala trebuie invatate de toata lumea - de corpul medical, de juristi, de pacienti si de ziaristi.
Neimpuilitatea ramine in continuare, in cazurile de forta majora, cazul
fortuit in asumarea riscurilor utile sau in situatii imprezibile - starea de necesitate.
Responsabilitatea cila contractuala se subsumeaza responsabilitatii cile
delictuale derivate din responsabilitatea penala - singurele cunoscute pina acumIn Romania.
Se impune a reconsidera baza juridica a actitatii medicale in Romania -contractul de locatiune de sercii facut de medic cu statul, tinind cont de faptul ca exista noi modalitati de exercitare a profesiei medicale (sistem de asigurari, sistem privat etc.) care sint mult mai eficiente si mai adapile la nevoile cetateanului. Responsabilitatea pe baza de greseala este unica modalitate folosita actual la noi, deosebindu-se de responsabilitatea pentru actele facute cu intentie si de responsabilitatea obiectiva. Compararea cu actitatea rezonabila a unui medic normal diligent si prudent este criteriul greselii, daca nu exista conditii obiective care restring libertatea de actiune.
Standardul ingrijirii medicale ramine acelasi pe international, in cadrul aceluiasi sistem terapeutic, la acelasi nivel de tehnologizare.
Standardizarea riscurilor si a atitudinilor medicale in urgente reprezinta o profilaxie a urmaririlor pentru responsabilitate.In profesia medicala exista anumite institutii specifice asupra carora practicianul trebuie sa se aplece, deoarece din ele deriva adesea nu numai o raspundere deontologica, dar si o raspundere juridica.
Consimtamintul dupa informarea prealabila este un drept al bolnavului si o masura de profilaxie a urmaririlor pentru responsabilitate. El se va lua in mod explicit sau implicit, uneori in scris, and o anumita intindere, o anumita forma si o anumita maniera. Exista o "revolutie a consimtamintului" care include dreptul la ata, dreptul la ata decenta, dreptul la etarea suferintelor, dreptul la moarte.

Valabilitatea asertiunilor actuale nu poate garanta permanenta lor peste 10-l5 ani, datorita acestei revolutii.
Exista un conflict permanent intre datoria de confidentialitate si datoria legala de a preveni. Medicul apare ca un protector public doar in situatiile de plagi impuscate, boli contagioase si copii batuti sau chinuiti. Dezvaluirile fara just temei sint pasibile de a fi urmarite pentru incalcarea confidentialitatii si tulburarea intimitatii.
Medicul care face controale de rutina are datoria de a comunica rezultatele examenului medical, nefiind obligat la confidentialitate.
Nu poate exista o lege unica in ceea ce priveste comunicarea diagnosticului de boala incurabila.
Violarea regulilor de bun-simt duce la culpe nescuzabile, uneori pe principiul "lucrul vorbeste de la sine", dar conditiile definirii sint restrictive.
Medicul raspunde pentru subordonatii sai ca pentru sine, deoarece in cazul unei culpe, se considera ca nu i-a ales cum trebuie, nu i-a instruit si nu i-a supravegheat. Actitatea in echipa nu reprezinta o diluare a responsabilitatii, ci o modalitate de asumare a acesteia pe principiile in solidum sau respondeat superior.
Un cadru didactic de la o Universitate de Medicina nu este responsabil pentru studentii, rezidentii sau medicii aflati la perfectionare, decit atunci cind acestia lucreaza sub imediata lui supraveghere. in schimb, Universitatea de Medicina raspunde cil, solidar cu absolventul sau pentru o perioada de timp, pentru culpa din nestiinta.
Raspunderea spitalului sau a unitatii sanitare ca persoana juridica necesita reglementari noi pentru prejudiciile produse de medicii afectati.
Aprecierea culpelor de tehnica medicala necesita martorul expert sau expertiza Colegiului Medicilor si a Comisiei Medico-Judiciare.
Incompetenta si neglijenta pot fi la fel de nocive in culpele comisive, cit si in cele omisive, care se intrepatrund adeseori. "Medicul cumsecade" este o categorie care trebuie sa dispara, daca alaturi de cumsecadenie nu exista si competenta.
Contractul medic-pacient necesita o legiferare speciala in Romania, in extenso, deoarece pina acum acest tip de contract nu a existat, existind doar contractul de munca intre medic si unitatea de stat care il salarizeaza.
Temeiurile de urmarire in justitie a medicului de catre pacient deosebesc urmarirea pentru culpa cu intentie, culpa prin neglijenta si culpa pentru neindeplinirea contractului (de mijloace sau de rezultat). Expertiza medico-legala este un mijloc de proba indispensabil pentru unele culpe, dar judecatorul nu este limitat de concluziile expertizei.
Responsabilitatea medicului expert este pentru mijloace, pentru actele intocmite care determina si responsabilitatea fata de terti.
Responsabilitatea disciplinara, administrativa, delictual-cila si penala poate aparea in afara relatiei medic-bolnav si prin redactarea de certificate medicale.

Pe linga prejudiciul adus unitatii de stat sau patronului caruia i se prezinta un certificat fals, apare prejudiciul tertilor care nu pot fi dezdaunati, datorita falsei neimpuilitati.
Asigurarile pentru acoperire in caz de greseala medicala - malpraxis - sint foarte discutate de peste 20 de ani in intreaga lume si trebuie introduse in Romania o data cu noul sistem de legi referitoare la acordarea asistentei medicale.
Culpele intentionale medicale necesita si o reglementare speciala pe linga cea existenta in dreptul penal.
Mijloace de profilaxie a raspunderii juridice a mediculuiIn prezent, in Romania, reforma sistemului sanitar nu este insotita de un pachet unitar de masuri legislative, care sa-l impiedice pe medic de a fi subiectul unui conflict judiciar legat de profesia sa. Din numeroasele acte normative necesare ne permitem sa prezentam doar citeva propuneri legate de spiritul unor legi prind perfectionarea medicilor, asigurarea medicilor si responsabilitatea medicilor si a ndecatorilor.

Perfectionarea medicilor

And in vedere necesitatea cresterii calitatii actului medical si superpozabilitatea actelor medicale fata de acelasi pacient, se impun reglementari care vor permite acceptarea unei responsabilitati pentru rezultat. Pretul platit incompetentei deghizate in cumsecadenie este uneori dureros de mare, iar oamenii trebuie sa invete sa deosebeasca o maniera ferma si corecta de una flexibila si nesigura. Nu trebuie sa se uite ca acceptarea pretentiilor unui bolnav - platitor sau nu, intelectual sau analfabet - poate deveni criminala, daca nu respecta principiile medicinei, ci doar pe ale bunavointei.
Consideram ca legea se refera la toti medicii, indiferent de gradul profesional obtinut prin examene. Se impune sa se stipuleze:
- imposibilitatea obtinerii gradatiilor salariale numai prin vechime, fara o examinare a aptitudinilor profesionale la momentul respectiv;
- reluarea actitatii medicale intrerupte (indiferent de cauza) va trebui sa se faca dupa un examen teoretic si practic ce cuprinde in tematica noutatile in domeniu;
- accesul medicilor din spitale in ambulatoriu si accesul medicilor din policlinici in spitale pentru a cunoaste reciproc si a pretui actitatile medicale ce se completeaza;
- informari periodice asupra noilor tehnici de laborator si asupra actitatii concrete de laborator pentru a nu se abuza de analize in tentativa de a "ocoli" responsabilitatea prin practicarea medicinei defensive;
- informari asupra noilor produse terapeutice cu scopul de a diversifica si a actualiza medicatia de rutina, dar si pentru profilaxia efectelor nedorite;
- raportari asupra modalitatilor de adresabilitate care oculteaza responsabilitatea fiecarui esalon unde se acorda asistenta medicala (trimiteri catre specialist fara a consulta bolnavul, obiceiul de a copia retete emise cu saptamini, luni si ani in urma);
- cursuri de perfectionare obligatorii, periodice, platite de fiecare beneficiar, cu preturi variabile in functie de notele obtinute la cursul precedent - cei care obtin note maxime beneficiaza in mod gratuit de seria urmatoare de cursuri.
Legea prind asigurarea medicilor pentru greseala - malpraxis
Consideram ca este util ca unul dintre sistemele de asigurari, agentie particulara sau de stat, sa preia indemnizarile bolnavului prejudiciat de esecul terapeutic, nesansa sau cazurile nefericite - reprezentind deci un sistem de responsabilitate fara greseala.
Se impune ca alte sisteme de asigurari sa preia asigurarea pentru acoperire in caz de neglijenta culpabila.
Demonstrarea culpei se va face prin procedura judiciara precedata de un sistem de arbitraj printr-o comisie alcatuita din medici, juristi si profani. Concluzia comisiei de arbitraj nu va fi obligatorie pentru instanta, dar va putea fi admisa ca proba. Atit comisiile de arbitraj, cit si instanta vor folosi expertiza medico-legala in materie de responsabilitate, prestata de actualele Comisii de Expertiza Medico--legala. Membrii comisiilor de arbitraj nu vor putea face parte din comisiile de experti si invers.
Dupa demonstrarea culpei, acordarea daunelor se va face de catre instanta folosindu-se sistemul platii contingente pentru a descuraja avocatii reclamantului sa pretinda sume elucubrante de la pirit.
Se va sili un sistem de acordare a daunelor care nu va incuraja urmaririle frivole.

Legea responsabilitatii medicale
Este necesar sa se adune toate materialele existente referitoare la responsabilitatea medicala intr-un text unitar.
Consideram ca trebuie redactate din nou modulele referitoare la:
- consimtamintul dupa prealabila informare, cu referiri la situatiile terminale, de asistare a mortii;
- confidentialitatea - pastrarea secretului medical cu referiri la gravele consecinte ale alcoolismului endemic, agismului si drogomaniei;
- aspectele intentionale din practica medicala - afrontul si molestarea, defaimarea, sechestrarea de persoana s.a. ;
- posibilitatea medicului de a fi subiectul infractiunilor de ultragiu, insulta, amenintare si defaimare;
- culpa de tip res ipsa loquitur - deoarece nu orice lucru care vorbeste de la sine implica si un prejudiciu pentru bolnav.
Se impune accentuarea asupra claritatii criteriilor de diferentiere a responsabilitatii juridice de cea morala conform principiului nula poena sine lege. Este necesara sublinierea tripticului definitor al culpei (neindeplinirea datoriei sau a standardului, prejudiciul, legatura cauzala).
Consideram ca este utila reconsiderarea si largirea bazei juridice a acordarii asistentei sanitare.
Este utila intocmirea unor module cu prire la responsabilitatea cila contractuala si cu prire la responsabilitatea de rezultat.

Legea cu prire la responsabilitatea ndecatorilor si bioenergeticienilor
Datorita abundentei de persoane care sint dispuse sa-si ofere serciile in scopul pastrarii sanatatii, al ndecarii bolilor sau al etarii imbatrinirii, se impune un text de lege care sa stea la baza autorizarii actitatii acestora. Consideram ca va fi binevenita o enumerare limitativa a practicilor autorizate si o stipulare a atitudinii juridice posibile in caz de esec.
Trebuie gasita o criteriologie a responsabilitatii si pentru acestia, prin area cu colegii lor - "cei mai cunoscuti" si "cei mai verificati" din ramura respectiva.Invatind din greselile celorlalti, fara sa luam de la capat o experienta deja consumata, trebuie sa adoptam un sistem accepil pentru conditiile pe care le vom crea, and toate sansele de progres in folosul fiecarui pacient si fiecarui medic in parte si in folosul societatii in general.
Daca la primele tentative vor aparea esecuri, pe masura ce societatea isi va perfectiona sistemele, se va perfectiona si sistemul juridic - de responsabilitate. Chiar situatiile accepile pentru moment in epoca de tranzitie lasa loc completarilor ulterioare, pentru Romania itoare.