Desi in tratamentul TOC au fost utilizate o mare rietate de medicamente, exista putine dubii legate de eficacitatea inhibitorilor recaptarii serotoninei (ISRS), dintre care clomipramina a constituit obiectul celor mai multe studii. in general, cercetarile bazate pe administrarea medicamentelor placebo au demonstrat eficacitatea acesteia, iar atia cu alte antidepresive a relet si superioritatea clomi-praminei in reducerea simptomelor obsesive (Greist, 1990a ; Jenike, 1990a), desi gradul de reducere este doar moderat (Zak et al., 1988; De Veaugh-Geiss et al., 1989; Greist, 1990a).
Desi au fost mai putin studiati decit clomipramina, alti ISRS par a avea o eficienta asemanatoare in tratamentul TOC, prezentind in general si antajul unor efecte secundare mai reduse. intr-un studiu condus in mai multe centre, Tollefson si colaboratorii sai (1994) au examinat eficacitatea fluoxetinei in trei doze fixe (20, 40 si 60 mg) si au obtinut reducerea simptomelor cu 32,1%, 32,4%, respectiv 35,1%, in atie cu 8,5% in cazul administarii medicatiei placebo, dupa un interl de 13 saptamini. Pigott si colaboratorii sai (1990), intr-un studiu randomizat dublu-orb incrucisat, au at clomipramina cu fluoxetina si au descoperit ca acestea au efecte terapeutice similare. De asemenea, o serie de studii de tip dublu-orb (de exemplu, Goodman et al., 1990; Perse et al., 1987 ; Jenike et al., 1990b), efectuate in mai multe centre (Goodman et al., 1992), au aratat ca tluvoxamina produce rezultate superioare tata de medicatia placebo in tratamentul TOC. Fluvoxamina a mai fost ata cu desipramina, intr-un studiu efectuat de Goodman si colaboratorii sai (1990), si s-a descoperit ca are rezultate mai bune in reducerea severitatii simptomelor obsesiv-compulsive. O atie directa intre fluvoxamina si clomipramina, realizata de Lorin si colaboratorii sai (1996), a relet niveluri similare de reducere a simptomelor la procente asemanatoare din cadrul ambelor grupe de pacienti. Sertralina, alt ISRS, a condus initial la rezultate mixte, unul dintre studiile care analiza si efectul placebo aratind ca aceasta nu are nici un efect asupra unui numar mic de pacienti (Jenike et ai, 1990a). Alte studii au atestat eficacitatea sertralinei in tratamentul TOC. Chouinard si colaboratorii sai (1990) au aratat ca sertralina are drept efect o ameliorare semnificati a simptomelor TOC la trei sferturi dintre pacientii implicati in studiu. Greist et al. (1995), intr-un studiu placebo controlat, desfasurat in mai multe centre, care a examinat efectele unor doze fixe de sertralina (50, 100, 200 mg), au descoperit ca dozele de 50 mg si 200 mg sint mult mai eficiente decit medicatia placebo sub aspectul reducerii simptomelor obsesionale. intr-un studiu mai recent, Kronig si colaboratorii sai (1999) au conchis ca sertralina, in doze riate, de la 50 la 200 mg pe zi, este mult mai eficienta decit medicatia placebo, la toti pacientii. De asemenea, un studiu desfasurat in mai multe centre a ajuns la concluzia ca paroxetina are o eficienta mai mare in atie cu medicatia placebo, dar numai in doze de 40 mg si 60 mg pe zi, rezultatele unei doze de 20 mg fiind aceleasi cu ale medicamentelor placebo (Hollander et al., 2000). Totodata, exista din ce in ce mai multe do care atesta eficacitatea citalopramului in tratamentul TOC (Kopenon et al., 1997). Mundo si colaboratorii sai (1997) au descris efectele similare ale fluvoxaminei, paroxetinei si citalopramului intr-un studiu ativ simplu-orb pe un grup de 30 de pacienti cu TOC.
Problema pacientilor cu TOC refractari la tratament a fost analizata de numerosi autori, care au sugerat ca mai multi agenti farmacologici (de exemplu litiul, buspirona, haloperidolul si olanzapina) reprezinta posibile solutii de potentare a rezultatelor. Exista putine studii controlate referitoare la efectele acestor substante. Cu toate acestea, un studiu placebo recent controlat, efectuat de McDougle si colaboratorii sai (2000), a relet ca asocierea ISRS cu risperidonul s-a dovedit eficienta in cazul pacientilor care nu reactionau la terapia bazata numai pe inhibitori. Chestiunea definirii unui pacient refractar la tratament a fost studiata de Rasmussen si Eisen (1997), care au sugerat formularea consensuala "persoana care nu a reactionat nici la administrarea adecta a ISRS, nici la expunerea la stimuli cu prevenirea raspunsului" (Rasmussen si Eisen, 1997, p. 11) fata de monoterapie, prin expunere sau prin administrarea de inhibitori ai recaptarii serotoninei.
Dificultatea esentiala legata de folosirea ISRS in tratamentul TOC o reprezinta, probabil, procentul ridicat de recidive asociate cu intreruperea medicatiei. De exemplu, Pato si colaboratorii sai (1988) au raportat ca 89% dintre pacientii tratati cu clomipramina pe o perioada de cinci pina la 27 de luni au inregistrat recidive importante ale simptomelor TOC. La II din cei 18 subiecti,
depresia s-a agrat in mod semnificativ. Estimarea procentajului de recidive in urma intreruperii medicatiei riaza intre 65% si 90% (Rasmussen si Eisen, 1997). Descoperirile de acest fel i-au determinat pe unii autori sa sugereze faptul ca asocierea terapiei comportamentale cu medicatia ar putea preveni recidivele si i-ar determina pe pacienti sa abandoneze medicatia (March et al., 1994; Greist, 1998). Nici un studiu nu a analizat in mod clar problema intreruperii medicatiei dupa efectuarea terapiei comportamentale, desi exista cite studii care au at rezultatele obtinute prin asocierea administrarii de 1SRS si a terapiei comportamentale cu rezultatele obtinute prin fiecare terapie in parte. Unele cercetari au indicat taptul ca asocierea ISRS cu terapia comportamentala poate fi utila pe termen scurt in cazul pacientilor depresivi cu TOC si ca terapia comportamentala reprezinta un tratament eficient si suficient pentru pacientii cu TOC care nu sufera de
depresie (de exemplu, Marksrta/., 1980, 1988; Cottraux, 1989; Hohagen et al., 1988), iar alte studii nu au relet diferente intre rezultatele inregistrate prin asocierea terapiei cu inhibitori cu terapia comportamentala si rezultatele obtinute doar prin terapie comportamentala (de Haan et al., 1998; n Bolkom et al., 1998). Kobak si colaboratorii sai (1998) au efectuat un studiu metaanalitic care a investigat rezultatele administrarii ISRS si rezultatele terapiei comportamentale. in cadrul medicatiei care includea clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina si paroxetina, efectul cel mai mare (1,02) a fost inregistrat de clomipramina ; cu toate acestea, din punct de vedere statistic, diferenta pe ansamblu nu a fost semnificati fata de alti ISRS. Desi efectul determinat de expunerea la stimuli si prevenirea raspunsului nu a fost semnificativ in atie cu clomipramina, s-a dovedit astfel in atie cu efectul de ansamblu al administrarii inhibitorilor; totusi, daca riabilele metodologice erau controlate, rezultatul isi pierdea semnificatia. Efectul obtinut prin expunere nu a fost foarte diferit de cel al asocierii dintre expunere si administrarea de ISRS. Este interesant faptul ca procentul abandonurilor, in cazul terapiei comportamentale, a fost asemanator cu cel inregistrat in cazul administrarii oricarui alt ISRS.
Alegerea optima intre terapia comportamentala ca tratament unic sau asocierea acesteia cu agenti farmacologici ramine la latitudinea terapeutului si a pacientului. Mai multe studii din literatura de specialitate conduc la ideea ca abordarea combinata este cea mai eficienta. Cu toate acestea, exista putine do care sa vina in sprijinul acestor recomandari, in cazul majoritatii persoanelor afectate. Dupa cum am afirmat anterior, ipoteza conform careia combinarea terapiei comportamentale cu terapia medicamentoasa poate preveni recidi asociata cu intreruperea medicatiei nu a fost examinata in mod clar de nici un studiu efectuat pina in prezent. De asemenea, nici reducerea gradata a medicatiei, ca metoda de diminuare a procentului ridicat de recidive, nu a fost testata in mod controlat. Cu toate acestea, rapoartele neoficiale din clinicile noastre sugereaza ca reducerea medicatiei si eventuala intrerupere a acesteia este posibila in cazul persoanelor care au inregistrat reactii pozitive si a caror stare a ramas sila pe o perioada de 6 luni. Orice tentati de reducere a medicatiei trebuie sa se desfasoare intr-un ritm foarte lent (de-a lungul unei perioade de 6-8 luni), iar pacientii trebuie supusi unei monitorizari atente in asa fel incit, in momentul aparitiei simptomelor, sa se poata interveni prin sedinte suplimentare de terapie comportamentala. Totusi, date fiind cunostintele actuale insuficiente legate de posibila superioritate a terapiei combinate in atie cu terapiile unice, precum si de efectele secundare care, desi riaza in functie de medicatie, sint totusi prezente, decizia de a include medicatia in tratament trebuie luata pe baza unor factori precum severitatea depresiei asociate cu tulburarea, dorinta pacientului de a se implica intr-un program comportamental, lipsa reactiilor la tehnicile expunerii la stimuli sau alegerea personala a pacientului.
Tehnicile psihochirurgicale, cum ar fi cingulotomia anterioara, capsulotomia anterioara sau tractotomie subcaudata, proceduri prin care se intrerup conexiunile dintre ganglionii bazali si cortexul frontal, au fost considerate benefice in tratamentul tulburarii obsesiv--compulsive severe, netraile, care nu a reactionat la tratamentele traditionale (Greist, 1998). Cu toate acestea, se recomanda ca o astfel de interventie sa fie urmata de un program extensiv de terapie comportamentala si farmacoterapie, deoarece interventia chirurgicala are mai degraba rolul de a determina pacientul sa reactioneze mai bine la aceste terapii, decit un efect curativ (Greist, 1990b).
Concluzii
Tratamentul cognitiv-comportamental eficient al TOC necesita interventii sustinute din partea terapeutului si o puternica motitie din partea pacientului. Decizia de a combina tratamentul farmacologic cu terapia comportamentala trebuie luata de comun acord cu pacientul, in cazul prezentei unei afectiuni depresive majore, decizia este clara: abordarea combinata este cea mai eficienta. Daca pacientul nu are incredere in medicatie, manifesta ezitari sau nu poate tolera efectele secundare, atunci se poate opta doar pentru terapia comportamentala. Dat fiind procentajul mare de recidive asociate cu intreruperea medicatiei, farmacoterapia neinsotita de terapia comportamentala nu constituie un tratament adect sau indicat al TOC.
