Este foarte important ca pacientul sa inteleaga foarte bine ratiunea fundamentala a tratamentului. Daca se acorda suficient timp pentru a explica expunerea gradata, prenirea raspunsului si crearea obisnuintei - folosind exemple din viata cotidiana -, pacientul va aa o perceptie clara asupra procedurilor; astfel, se previne anxietatea ulterioara sau abandonul. Un exemplu tipic este invatarea sofatului. Majoritatea oamenilor care se urca intr-o masina pentru prima lectie de sofat manifesta sentimente de anxietate si disconfort, incercind sa-si aminteasca toate lucrurile pe care trebuie sa le urmareasca, precum si modul in care sa controleze automobilul. Cu toate acestea, dupa expuneri repetate, anxietatea se diminueaza treptat, pina la nilul la care, dupa ce a efectuat comportamentul specific de nenumarate ori, soferul nu mai simte nici un fel de anxietate si nici macar numai trebuie sa se gindeasca la comportamentele de rutina. Exemplele clinice de expunere si de creare a obisnuintei in cazuri tratate anterior au rolul de a spori increderea pacientului in principiile terapiei.
Cind se discuta cu pacientul ratiunea de baza a tratamentului, accentul trebuie sa cada pe abordarea gradata. Adesea, pacientii isi imagineaza ca li se va cere imposibilul: sa se abtina complet de la ritualuri atunci cind sint expusi la cel mai "nociv" stimul. Daca pacientului nu i se ofera explicatii clare, o asemenea impresie gresita il va situa pe terapeut pe aceeasi pozitie cu a multor prieteni si rude "binevoitoare", care i-au sugerat pacientului ca, daca nu e multumit de felul sau de a fi, sa inceteze pur si simplu sa se mai comporte astfel. Daca pacientului i se explica faptul ca expunerea va fi gradata, ca va parcurge impreuna cu terapeutul o ierarhie crescatoare a stimulilor si ca i se va cere sa se abtina de la efectuarea ritualurilor atunci cind se confrunta cu un numar din ce in ce mai mare de stimuli, sarcina nu va mai parea imposibila, cum s-ar intimpla daca i s-ar spune ca va aa loc o expunere totala si ca nu are voie deloc sa efectueze ritualuri. Ca parte integranta a fundamentului terapiei, este imperativ ca pacientul sa constientizeze rolul activ pe care-l va juca in propriul tratament, chiar rolul de coterapeut.

Elaborarea si implementarea programului

Dupa evaluarea amanuntita si intelegerea clara a fundamentelor programului bazat pe expunerea gradata si prenirea raspunsului, se sileste schema programului de tratament, impreuna cu pacientul, in cazul pacientilor care manifesta ginduri suparatoare asociate cu ritualuri comportamentale, acest proces implica in primul rind alcatuirea unei liste a stimulilor sau factorilor care cauzeaza disconfort si nevoia de a efectua ritualuri, precum si a raspunsurilor asociate cu stimulii respectivi. De asemenea, pentru fiecare stimul, se noteaza gradul de disconfort anticipai de pacient in cazul expunerii la un astfel de stimul si interdictiei de a efectua ritualuri. Se impune o discutie detaliata despre rolul anxietatii anticipatorii, cu accent asupra faptului ca anticiparea confruntarii cu stimulul genereaza adesea o anxietate mai mare decit confruntarea propriu-zisa. Demonstrarea acestui fenomen se desfasoara de obicei in cadrul unei sedinte de tratament, prin confruntarea cu o situatie care provoaca o anxietate de intensitate mica spre moderata.
E important ca terapeutul sa fie constient de raspunsurile care reduc anxietatea si care se deosebesc de ritualurile mentale sau comportamentale pe care Ie poate efectua individul in timpul sedintelor de expunere si care interfereaza cu instalarea obisnuintei. Pacientii isi pot abate atentia de la stimulul generator de anxietate (de exemplu, uitindu-se in alta directie) sau pot face fata situatiei aminindu-si ritualurile (de exemplu: "Ma voi spala pe miini mai tirziu si pina atunci am sa ating cit mai putine lucruri"). Desi astfel de tehnici pot reduce disconfortul in timpul sedintei de tratament, obisnuinta sau diminuarea neplacerii resimtite in intervalele dintre sedinte nu vor aparea. In astfel de circumstante, trebuie sa i se reaminteasca pacientului ratiunile de baza ale tratamentului si sa se accentueze ideea ca nu va obtine progrese daca apeleaza la astfel de metode. Cu toate acestea, daca pacientul le foloseste fiindca disconfortul asociat cu stimulii este mai mare decit se astepta, se impune o evaluare comportamentala mai detaliata si o gradatie mai lenta a progresului.
In cazul in care pacientul manifesta ginduri obsesi neinsotite de comportamente repetiti, elaborarea programului de tratament si implementarea lui se desfasoara conform acelorasi principii ca si tratamentul pacientilor cu ritualuri comportamentale. Sint inden-tificate gindurile intruzi, precum si raspunsurile mentale neutra-lizatoare care le insotesc. Obsesiile sint ordonate ierarhic, iar pacientului i se cere sa se abtina de la neutralizarile mentale. Expunerea consta in inregistrarea de catre pacient, pe o caseta audio, a descrierii gindului care genereaza un nil minim de anxietate sau disconfort. Cind se audiaza caseta, sint notate nilurile de anxietate sau disconfort. in primele etape ale tratamentului, audierea repetata a gindurilor inregistrate are si rolul de a ajuta la identificarea reactiilor neutra-lizatoare. Pacientilor li se cere sa se abtina de la orice comportamente neutralizatoare, sa asculte inregistrarea si sa permita gindurilor inregistrate sa ii calauzeasca. De exemplu, unui pacient cu ginduri suparatoare care incepe sa se roage ca reactie la aceste ginduri i se cere sa asculte gindurile inregistrate fara a apela la reactia sa specifica de neutralizare. in cazul celor care se angajeaza in comportamente repetiti, se dodeste adesea util ca, la primele sedinte de tratament, pacientul sa experimenteze o reducere a anxietatii sau disconfortului si sa primeasca sarcini asemanatoare, sub forma de tema pentru acasa. Pe masura ce se instaleaza obisnuinta cu fiecare gind, trebuie introduse procedee variate - de exemplu, ascultarea casetei in situatii evitate anterior sau modificarea tonalitatii ori volumului inregistrarii audio. in cazul descris anterior, variatia poate consta in audierea casetei cu ginduri biasfemiatoare in apropierea unei biserici sau in incinta acesteia.
Pe linga varianta expunerii prin audierea unei casete, o alta metoda care a inregistrat succese la fel de mari in clinica noastra urmareste aceleasi principii si se bazeaza pe aparitia spontana a unor ginduri si pe intreruperea voluntara a neutralizarii cogniti. Adesea, evitarea situatiilor care pot declansa gindul suparator atinge niluri considerabile. De exemplu, gindurile nedorite cu continut sexual determina in mod frecnt individul sa evite sa priasca sau sa se afle linga stimulii declansatori, cum ar fi persoanele de acelasi sex, copin sau animalele; gindurile nedorite biasfemiatoare au adesea drept efect evitarea oricarui element de natura religioasa, iar cele legate de ranirea altora cauzeaza adesea evitarea obiectelor prin care se poate face rau, mai ales in prezenta celor dragi sau a persoanelor implicate in astfel de ginduri. Pacientilor li se explica in mod detaliat ratiunile perpetuarii intruziunilor si a ingrijorarii asociate cu acestea. In continuare, se trece la identificarea tuturor gindurilor nedorite, precum si a neutralizarilor sau evitarilor care le insotesc. Ideile disfunctionale sint puse la indoiala, iar pacientul este incurajat sa accepte cu pasivitate gindul, in orice moment ar aparea, si sa suporte anxietatea pina la disparitia ei; expunerea la situatiile evitate anterior este realizata in mod gradat. in viziunea unor specialisti, acest tip de expunere este un experiment comportamental care urmareste testarea ideilor si ipotezelor pacientului, mai degraba decit o expunere propriu-zisa, insa denumirea in sine nu are importanta.
Fie ca terapeutul decide sa utilizeze inregistrari audio, fie ca apeleaza la expunerea spontana, punerea la indoiala a ipotezelor disfunctionale ale pacientilor cu ginduri obsesi si carora le este teama sa nu faca rau altora prin gindurile lor reprezinta un pas esential pentru asigurarea succesului tratamentului prin expunere. De exemplu, o femeie in virsta de 23 de ani a fost trimisa la clinica noastra dupa esecul unui tratament desfasurat in alta clinica. Principala problema erau gindurile nedorite legate de molestarea copiilor. Pacienta evita copin si locurile in care ii putea intilni (de exemplu, locuintele prietenilor, magazinele, scolile, parcurile etc). Printre strategiile de neutralizare specifice se numarau incercarea de a-si alunga gindul din minte, contrazicerea gindului - in scopul de a se convinge singura ca preferintele ei sexuale sint relatiile heterosexuale adulte, repetarea in gind a ideii ca nu ar da niciodata curs gindurilor si ca s-ar sinucide in caz contrar. Desi urmase un program de tratament bine elaborat, care includea expunerea atit la gindul respectiv, cit si la situatii evitate anterior, precum si prenirea raspunsurilor neutralizatoare, inregistrase progrese nesemnificati. Evaluarea a aratat ca progresele obtinute prin tratament fusesera minimalizate din cauza neabordarii propriilor conceptii despre gindurile suparatoare. Printre acestea se numara ideea ca numai persoanele cu probleme foarte mari pot manifesta astfel de ginduri, ca nu suferea de TOC, ci probabil aa o deviatie sexuala. Punerea la indoiala a acestor ipoteze la mai multe niluri a fost realizata prin informarea pacientei ca gindurile nedorite reprezinta fenomene umane normale si ca diferenta dintre gindurile nedorite firesti si TOC consta in semnificatia si importanta pe care le-o acorda persoana respectiva. Ideea ca gindurile deplasate reflecta in mod direct caracterul unei persoane a fost pusa la indoiala prin solicitarea ca pacienta sa evalueze alte ginduri nepotrivite carora nu le este atasata nici o semnificatie si sa discute cu persoane apropiate (membri ai familiei care ii cunosteau problemele) despre gindurile deplasate ale acestora. Aceste metode, care au avut drept scop punerea la indoiala a convingerii pacientei in legatura cu gindurile nedorite au condus la progrese considerabile, obtinute prin terapia bazata pe expunere.
Spre deosebire de comportamentele repetiti manifeste, actele mentale neutralizatoare sint mult mai greu de identificat si de controlat. Astfel, terapeutul se va baza mai mult pe autoevaluarea de catre pacient a modalitatilor de a se opune neutralizarii mentale. Esecul instalarii obisnuintei cu gindul suparator este un indiciu al faptului ca raspunsul neutralizator continua sa apara sau ca pacientul apeleaza la o alta tehnica pentru a face fata anxietatii (de exemplu, distragerea atentiei), astfel incit se impune o evaluare mai detaliata si reluarea discutiilor despre principiile pe care se axeaza tratamentul. Dupa cum am semnalat mai inainte, o alta posibilitate ar fi ca presupunerile si convingerile pacientului cu privire la gindurile nedorite nu au fost contestate in mod adecvat sau ca pacientul nu a renuntat la ele, in pofida interntiilor cogniti. Prin urmare, atit evaluarea cognitiva, cit si cea comportamentala trebuie sa reprezinte un proces continuu pe toata durata tratamentului. Alte strategii utilizate pentru amplificarea expunerii prin audierea casetei sau ca modalitati alternati de tratament sint descrierea repetata, in scris, a gindului suparator si prenirea raspunsului mental neutralizator.
Indiferent daca pacientul prezinta ginduri obsesionale asociate cu ritualuri comportamentale manifeste sau obsesii insotite de ritualuri mentale, principiile comportamentale de baza sint aceleasi. Ierarhia stimulilor este parcursa in ritmul hotarit de pacient. Terapeutul are rolul de a-l incuraja in mod activ pe pacient sa parcurga etapele cit mai repede posibil. Obisnuinta reprezinta cheia reusitei tratamentului ; prin urmare, progresul este determinat de semnalarea reducerii anxietatii sau a disconfortului asociat cu stimulul, mai degraba decit de durata in timp a tratamentului.

Temele pentru acasa
Temele pentru acasa, prin care pacientul repeta exercitiile de expunere desfasurate pe parcursul sedintei de tratament, alcatuiesc o parte integranta a tratamentului. Daca pacientul realizeaza expunerea si prenirea raspunsului numai in clinica, nu se vor obtine progrese semnificati. Pentru a asigura instalarea obisnuintei cu stimulii generatori de anxietate, expunerea si prenirea autocontrolata a reactiilor trebuie repetate, astfel ca temele pentru acasa includ acest tip de exercitii. Pacientul trebuie sa tina un jurnal in care sa noteze, alaturi de fiecare sarcina, evaluarea gradului de disconfort si a necesitatii de a efectua ritualurile (comportamente manifeste sau acte mentale). Pentru a asigura indeplinirea corecta a sarcinilor impuse, este utila implicarea altor persoane apropiate - de exemplu, partenerii de viata sau membrii familiei, in calitate de coterapeuti. Cu toate acestea, responsabilitatea cea mai mare pentru efectuarea programului revine pacientului.

Monitorizarea

Este esential ca pacientii cu TOC sa fie monitorizati in mod regulat pe o durata de cel putin 12 luni, dupa incheierea tratamentului intensiv. in mod invariabil, pacientii se vor confrunta cu dificultati de scurta durata in ceea ce priste mentinerea progreselor facute, mai ales in cazul situatiilor sau gindurilor noi, care declanseaza necesitatea de a efectua ritualuri. Terapeutul trebuie sa incurajeze adoptarea principiilor expunerii si prenirii raspunsului atit in cazul stimulilor noi, cit si a celor familiari. Desi vindecarile complete sint relativ rare, scopul ca pacientul sa controleze tulburarea - si nu inrs - este realist si poate fi atins in majoritatea cazurilor.

Rezolvarea problemelor
Atunci cind se apeleaza la oricare dintre procedurile cognitiv-com-portamentale, este important ca pacientul sa constientizeze faptul ca va invata tehnici prin care sa-si controleze afectiunea. Cu alte cuvinte, nu va fi "vindecat" in sensul traditional al cuvintului, fiind doar un beneficiar pasiv al metodelor care ii vor ameliora starea. Acest fapt se impune cu atit mai mult in cazul tratamentului tulburarilor obsesi, unde prenirea ritualurilor trebuie sa fie autocontrolata si voluntara. Fundamentele tratamentului includ necesitatea ca pacientul sa constientizeze rolul sau activ in propriul tratament, fiind principalul responsabil cu implementarea adecvata a tehnicilor si, prin urmare, direct raspunzator de propriile progrese. Terapeutul are rol de instructor sau profesor, a carui indatorire principala este de a-l sprijini pe pacient sa faca fata dirselor situatii generatoare de anxietate, intr-un mod ificat si sistematic. in toate etapele tratamentului, pacientul este incurajat sa se implice in elaborarea programului si sa-si asume rolul de coterapeut in faza evaluarii deoarece, in absenta colaborarii, rezultatele programului vor fi nesatisfacatoare.

AsigurarileIn mod invariabil, persoanele cu TOC vor solicita asigurari de la terapeutul lor. Indiferent de natura acestora, singurele informatii certe de care dispune terapeutul se refera la tehnicile care vor fi utilizate. El trebuie sa evite asigurarile privitoare la posibilitatea pericolului sau suferintei. Daca, in majoritatea cazurilor, pacientul cu TOC efectueaza ritualuri care constau in comportamente manifeste sau mentale, cu scopul de a minimaliza riscul de a-si face rau siesi sau altora, asigurarile oferite de terapeut in privinta absentei pericolului vor aa doar rolul de a inlocui un comportament care diminueaza anxietatea (spalarea, rificarea, rugaciunea etc.) cu altul, si anume solicitarea asigurarilor din partea terapeutului. Odata obtinute, pacientul le va solicita din nou. Este evident ca programul de expunere va inlimpina astfel dificultati majore, deoarece pacientul permite desfasurarea scenariului respectiv pe baza aprobarii terapeutului, si nu pentru ca accepta sa isi asume un risc. O alta capcana o reprezinta asigurarile neintentionate ale terapeutului in momentul silirii exercitiului de expunere. Responsabilitatea oricaror consecinte dezastruoase este transferata de la pacient la terapeut, deoarece sarcina a fost efectuata numai la insistentele acestuia din urma. in asemenea cazuri, este intotdeauna util ca pacientul sa selecteze exercitiul de expunere fara interntia terapeutului. Unele persoane care manifesta ginduri sau imagini neplacute vor insista la fiecare sedinta de tratament sa prezinte terapeutului o descriere detaliata a fiecarei ocurente a acestora si a situatiilor in care au aparut. Aceasta nevoie de a "marturisi totul" reprezinta o modalitate mai subtila de a obtine asigurari deoarece, atunci cind terapeutul asculta impasibil, tara sa fie socat, pacientul stie ca nu trebuie sa-si faca griji. in asemenea cazuri, este indicat ca sedinta sa se axeze asupra unor chestiuni mai generale, cum ar fi frecnta gindurilor, intensitatea anxietatii, durata sau neutralizarea lor, mai degraba decit asupra unor exemplificari specifice ale aparitii gindului suparator. in general, tendinta de a cauta asigurari trebuie combatuta, explicindu-i-se pacientului ca este o dorinta nerealista si ca, pentru a se vindeca de TOC, trebuie sa inte sa accepte sentimentele de indoiala.