Desemnarea ingrijorarii ca trasatura definitorie a TAG a condus la ideea ca aceasta este o tulburare anxioasa cognitiva (Rapee, 1991b) si a generat un nou interes legat de validitatea si temeinicia conceptului de "grija". Descrierea naturii si procesului ingrijorarii s-a concentrat asupra caracterului incontrolabil al acesteia si a posibilului ei rol in evitarea consecintelor negati ale enimentelor anticipate. Statutul patologic al grijii in TAG nu este generat de continutul acesteia sau de gradul de constientizare a irationalitatii ei, ci de faptul ca ingrijorarea este perceputa ca excesiva si incontrolabila (Barlow si Wincze, 1998). Este de remarcat amploarea instigatiilor asupra procesului de ingrijorare la pacientii cu TAG, dar si la grupurile non-clinice, precum si dezvoltarea modelelor teoretice pentru intelegerea acesteia, in masura in care are legatura cu TAG si cu populatia non-clinica.

Caracteristicile ingrijorarii la populatia non-clinicaIngrijorarea este o activitate cognitiva asociata cu viziuni negati asupra enimentelor viitoare. in atie cu alte activitati cogniti, s-a demonstrat ca ingrijorarea este caracterizata prin diminuarea frecntei afirmatiilor orientate spre prezent, accentuarea afectelor anxioase si depresi, preponderenta gindurilor asupra imaginilor, diminuarea modificarilor continutului tematic si o predominanta a cuvintelor care implica interpretari catastrofice (de exemplu, "intotdeauna", "niciodata", "groaznic", "teribil") (Molina et al., 1998). De asemenea, se mai caracterizeaza prin perturbarea capacitatii de concentrare a atentiei. Persoanele care isi fac griji afirma ca au mai multe cognitii negati si ca detin un control mai redus asupra acestora decit persoanele care nu manifesta alte preocupari in timpul unei sarcini solicitante (Borkoc et al., 1983).
Borkoc si colaboratorii sai au subliniat recent distinctia dintre imaginarul mental si "preponderenta activitatii gindurilor rbale cu conotatie negativa", specifica ingrijorarii (1998, p. 562). Distinctia este importanta deoarece, desi gindurile rbale genereaza o reactie cardiovasculara slaba, imaginile cu aceeasi tematica determina reactii mai intense. Borkoc si colegii sai au emis ipoteza ca persoanele care manifesta preocupari folosesc rbalizarea ca pe o strategie pentru diminuarea excitatiei simpatice provocate de ideile amenintatoare si ca procesul nelinistii poate reprezenta cauza reducerii variabilitatii autonome asociate cu TAG. Desi strategia rbalizarii poate fi adaptata la numeroase contexte, mai ales la cele interpersonale, inhibarea proceselor emotionale reprezinta o adaptare defectuoasa, deoarece contribuie la perpetuarea semnificatiilor emotionale negati si impiedica disparitia reactiei de frica. Stober (1998) a instigat un mecanism care ar putea explica legatura dintre ingrijorare si reducerea excitatiei somatice, argumentind ca respectile concepte abstracte ce caracterizeaza grija ar putea contribui la absenta imaginarului mental aferent, precum si la incapacitatea angajarii in etapele concrete ale rezolvarii problemelor. De asemenea, Borkoc si colaboratorii sai au discutat rolul nelinistii ca incercare de a evita enimentele negati sau pregatire pentru tot ce e mai rau ; deoarece arareori se intimpla o catastrofa, functia ingrijorarii este consolidata in mod negativ. in concluzie, preocuparile legate de aspecte cotidiene relativ lipsite de importanta pot aa rolul de a distrage atentia de la problemele cu o incarcatura emotionala mai intensa.
Day si Levy (1998) au instigat procesul grijilor cu privire la producerea unui dezastru asociate de obicei cu intrebarile de tipul:

"Oare ce s-ar intimpla daca" ; astfel, persoanele care isi fac griji anticipeaza finaluri din ce in ce mai prapastioase in legatura cu un anumit subiect. De maxim interes a fost motivul pentru care persoanele afectate continua sa genereze ipoteze catastrofice, in ciuda cresterii disconfortului subiectiv. in timpul unui "interviu catastrofic", persoanele cu nelinisti cronice au manifestat o tendinta generala iterativa persistenta, fiind mai predispusi sa anticipeze catastrofe decit persoanele lipsite de griji, chiar si in cazul unor subiecte noi sau placute. De asemenea, acesti cercetatori au descoperit ca persoanele cu nelinisti cronice tind sa-si formuleze ipotezele catastrofice in termenii unor dificultati de adaptare personale, care se datoreaza probabil unor convingeri disfunctionale. Day si Levy avanseaza ipoteza ca ideile esentiale pronite din nesiguranta de sine diminueaza capacitatea persoanelor de a-si rezolva problemele, fapt care genereaza presupuneri si mai catastrofale si, prin urmare, o disponibilitate sporita de a percepe consecintele negati care ar putea rezulta din defectele personale.

Ingrijorarea in tulburarea anxioasa generalizata

Instigarea fenomenologiei nelinistii la persoanele diagnosticate cu TAG, conform criteriilor DSM-IIl-R si DSM-IV, a consolidat relevanta acesteia pentru tulburarea respectiva. Pacientii cu TAG isi petrec mai mult de jumatate din zi facindu-si griji, iar majoritatea (peste 90%) recunosc ca sint excesiv preocupati de lucrurile marunte. Conform Sanderson si Barlow (1990), desi un raspuns afirmativ al pacientilor la intrebarea "Va faceti prea multe griji in legatura cu lucrurile marunte?" nu determina in mod necesar diagnosticul de TAG, dat fiind faptul ca ingrijorarea se intilneste si in alte tulburari anxioase, un raspuns negativ exclude posibilitatea acestui diagnostic. Nelinistile semnalate de pacientii cu TAG pot fi impartite in patru categorii principale (familie, bani, serviciu si sanatate personala, in ordinea descrescatoare a frecntei), iar corelarea evaluarilor naturii exagerate si/sau nerealiste a grijilor este ridicata (x =0,9; Sanderson si Barlow, 1990). Deloc surprinzator, preocuparile adultilor in a doua jumatate a vietii reflecta modificarea circumstantelor existentiale, cu un accent mai mare asupra sanatatii si o intensitate mai mica a grijilor ce tin de serviciu (Stanley si Noy, 2000).In timp ce majoritatea informatiilor referitoare la continutul nelinistii au fost obtinute din studii retrospecti, Breitholtz si colaboratorii sai (1999) le-au cerut pacientilor cu TAG sau tulburare de panica sa-si analizeze in avans gindurile pe care le au in timpul episoadelor de anxietate. Pacientii cu TAG au raportat mai multe ginduri din categoria conflictelor interpersonale, a competentei, acceptarii, grijilor pentru altii si a grijilor legate de probleme minore, in atie cu pacientii cu tulburare de panica, care au raportat mai multe ginduri legate de catastrofe concrete. in ceea ce priste motile de ingrijorare, pacientii cu iti fac mai multe probleme legate de enimentele viitoare, indepartate in timp, in atie cu pacientii anxiosi din grupul de control (Dugas et al., 1998).
Gradul de control asupra nelinistii contribuie la diferentierea pacientilor cu TAG de grupurile de control non-anxioase : pacientii cu TAG au sentimentul ca isi pot controla grijile intr-o masura mai mica si semnaleaza un procent crescut de nelinisti asteptate (Craske et al., 1989). Butler si Booth (1991) au evidentiat si alte trasaturi specifice cognitiilor pacientilor cu TAG. Conform acestora, grijile pacientilor tind sa reflecte sentimentul de vulnerabilitate si amenintare (de exemplu : "Se va intimpla ceva rau") si sentimentul incapacitatii de a face fata pericolului (de exemplu: "Nu voi fi in stare sa ma descurc").

Modele etiologice si teoretice ale tulburarii anxioase generalizate
Modelul TAG propus de Barlow (1988) ofera un cadru cuprinzator intelegerii factorilor biologici, psihologici si de mediu implicati in etiologia acestei tulburari. Descrierea TAG a lui Barlow ca tulburare anxioasa "primara" este o consecinta a ipotezei ca TAG prezinta procesele primare ale anxietatii in absenta panicii ca trasatura principala. Pe scurt, tiparul vulnerabilitatilor biologice si psihologice reprezinta fundalul pe baza caruia enimentele negati din decursul existentei genereaza afecte negati. Printre acestea se numara "excitatia fiziologica asociata cu reactii neurobiologice legate de stres si sentimentul ca enimentele survin in mod imprevizibil si incontrolabil" (Barlow, 1988, p. 579). Modificarea ce survine in sfera atentiei, respectiv o concentrare mai mare asupra sinelui (si scaderea concentrarii asupra unor activitati mai importante aflate in curs de desfasurare), precum si vigilenta crescuta fata de amenintarile viitoare determina amplificarea ulterioara a excitatiei si crearea unui ciclu al temerii anxioase.
Un studiu efectuat pe un grup numeros de persoane a evidentiat riscul crescut al TAG in urma unor enimente existentiale (Blazer et al., 1987). Conform aceluiasi studiu, enimentele existentiale determina o crestere mai accentuata a riscului pentru TAG in cazul barbatilor, in atie cu femeile. in ceea ce priste enimentele existentiale din prima parte a vietii, exista unele argumente, destul de controrsate, conform carora un procent mai semnificativ decit ne-am astepta dintre persoanele cu TAG s-au confruntat in copilarie cu pierderea unui parinte sau cu separarea de acesta (Raskin et al., 1982; Torgersen, 1986; Tweed et ai, 1989). Conform lui Nisita si colaboratorilor sai (1990), la 30% dintr-un grup de 40 de pacienti cu TAG s-a constatat o legatura intre enimentele existentiale si debutul tulburarii, un procent cu mult mai mare decit cel intilnit la alte tulburari anxioase. Totusi, acestia au concluzionat ca pacientii cu TAG au tendinta de a supraestima dificultatile legate de serviciu si problemele interpersonale pentru a explica debutul simptomelor, fapt ce ingreuneaza evaluarea retrospectiva a relatiilor cauzale. Mai recent, Brantley si colaboratorii sai (1999) au descoperit ca pacientii cu TAG diagnosticati in momentul primirii asistentei medicale primare au descris un numar mai mare de enimente stresante minore decit grupul de control non-anxios. Chiar si atunci cind enimentele erau controlate, pacientii cu TAG Ie percepeau ca fiind mult mai stresante. Acest rezultat sustine ipoteza lui Barlow, conform careia o vulnerabilitate mai mare fata de anxietate face ca enimentele relativ minore sau schimbarile din existenta unei persoane sa devina moti de neliniste.

Studiind argumentele legate de natura nelinistii in TAG si datele obtinute prin analiza paradigmelor de procesare a informatiilor la persoanele anxioase, Rapee (1991 b) a elaborat un model al perpetuarii TAG din perspectiva procesarii informatiilor. Pe scurt, s-a demonstrat ca persoanele cu un nil ridicat al anxietatii generalizate isi folosesc in mare masura atentia pentru a detecta informatii amenintatoare si, prin urmare, au un "prag-limita inferior" pentru depistarea acestora (de exemplu, MacLeod et ai, 1986; Dibartolo et al., 1997). S-a dodit ca memoria acestor persoane poate accesa mai usor informatiile legate de amenintari, datorita codificarii selecti a acestui tip de informatii (de exemplu, Butler si Mathews, 1983; MacLeod si McLaughlin, 1995). Utilizind modelele retelelor semantice, Rapee (1991b) a emis ipoteza ca, odata cu accesarea informatiei asociate cu amenintarea, are loc activarea centrului anxietatii, care, la rindul sau, contribuie la coborirea pragului pentru depistarea informatiilor amenintatoare. De asemenea, activarea centrului anxietatii induce aparitia unor informatii referitoare la reactiile potentiale fata de amenintare, precum si posibilitatea ca aceste reactii sa neutralizeze amenintarea. Se presupune ca activarea centrului anxietatii este inhibata daca informatiile sustin ideea neutralizarii amenintarii. Pacientii cu anxietate generalizata afirma ca nu reusesc sa controleze amenintarea si, prin urmare, au sanse reduse de a manifesta aceasta inhibare. Rapee a mai sustinut ca ingrijorarea reprezinta un proces constient, care necesita atentie si care, prin activitatea sa generatoare de ipoteze in cadrul memoriei acti, poate aa un efect inhibator asupra afectului anxios. Prin urmare, reducerea ulterioara a anxietatii poate consolida rolul nelinistii.
Dugas si colaboratorii sai (1998) au elaborat un model cognitiv-com-portamental al TAG, in care rolul principal este ocupat de conceptul de "intoleranta la incertitudine", care contribuie la aparitia intrebarilor de tipul "oare ce s-ar intimpla daca", specifice acestor pacienti, in sprijinul ipotezei vine si legatura silita anterior intre acest construct si ingrijorare. Un studiu experimental care isi propunea sa manipuleze nilurile de intoleranta la incertitudine in cadrul unui grup non-clinic a indicat ca nilurile mai ridicate de intoleranta la ingrijorare au generat amplificarea grijilor (Ladouceur et al., 2000b).

In al doilea rind, opiniile de genul "preocuparile ajuta la evitarea dezamagirilor" sau "grijile ii protejeaza pe cei dragi", asemanatoare cu "preocuparea de a evita enimente negati" (Borkoc et al.), pot fi consolidate in mod negativ, din cauza ca enimentul temut, care constituie centrul preocuparii, nu se mai produce. in al treilea rind, pacientii cu TAG nu au incredere in capacitatea proprie de a rezolva probleme, mai degraba decit in posibilitatea rezolvarii de la sine a problemelor (Ladouceur A7o/., 1998). in ultimul rind, modelul incorporeaza rolul evitarii cogniti care, conform lui Borkoc si colaboratorilor sai, in concordanta cu conceptul "preocuparii ca evitare a temerilor" avanseaza ipoteza ca nelinistea, in calitate de proces cognitiv semantic, are ca efect diminuarea excitatiei somatice, activata in principal de imaginile amenintatoare. Prin urmare, ingrijorarea este consolidata in mod negativ prin diminuarea simptomelor somatice. Acest model s-a bucurat de sprijinul unor ipoteze anterioare. De exemplu, chestionarele de evaluare a fiecaruia dintre cei patru factori implicati au condus la diferentierea pacientilor cu TAG de persoanele din grupul de control non-clinic (Dugas el al., 1998). in plus, cind au fost testate pe trei grupuri de persoane care manifestau preocupari (un grup non-clinic, un grup non-clinic de persoane cu TAG si pacienti diagnosticati cu TAG), rezultatele evaluarii unor elemente cum ar fi orientarea problemelor, intoleranta la incertitudine si opiniile despre ingrijorare au fost asociate cu gravitatea simptomelor TAG, insa nu si cu statutul clinic (incercarea de a cauta sprijin in ceea ce priste TAG) (Ladouceur et al., 1998).
Unele persoane cu TAG par sa-si induca grijile in mod intentionat, "prin presupunerea aproape superstitioasa ca astfel pot evita amenintarea" (Rapee, 1991b, p. 426). De exemplu, o mama isi face in permanenta griji in legatura cu sanatatea copilului ei, presupunind ca, daca inceteaza sa-si alimenteze grija, s-ar putea intr-adevar sa se intimple ceva rau. Rolul unor asemenea opinii despre ingrijorare ocupa un loc central in modelul cognitiv al TAG elaborat de Wells si sectiuner (1999). Chiar daca grija este un proces firesc, aceasta capata caracter patologic in TAG, cind este folosita ca strategie de raspuns la stimulii asociati cu amenintarea. Wells si sectiuner au argumentat ca pacientii cu TAG folosesc ingrijorarea ca pe o modalitate de a face fata problemelor, datorita ideilor lor fixe legate de utilitatea acesteia, ingrijorarea initiala (de tip I) - reprezentind grijile asociate in mod direct cu enimentul amenintator - determina amplificarea simptomelor de anxietate pe termen scurt, insa pe o perioada mai indelungata poate reprezenta o solutie potentiala pentru diminuarea anxietatii, astfel incit se ajunge la o consolidare negativa a nelinistii. Afirmatia conform careia ingrijorarea amplifica anxietatea pe termen scurt contrazice modelele propuse de Borkoc, Douglas si colaboratorii lor, precum si de Rapee, care sustin ca aceasta genereaza diminuarea simptomelor de anxietate pe termen scurt. Mai mult, nu se cunoaste modul in care se dezvolta convingerile solide referitoare la ingrijorare ca strategie de a face fata problemelor si nu exista do in sprijinul ipotezei ca aceasta - fie si de lunga durata - furnizeaza o solutie potentiala a enimentelor amenintatoare. Cu toate acestea, exista mai multe argumente care sprijina rolul ingrijorarii de tip II sau "grijile despre griji". Wells a demonstrat ca ideile de tipul "griji despre griji" sint independente si reprezinta indicii mai concludente ale seritatii nelinistii patologice, in atie cu ingrijorarea de tip I intr-un grup non-clinic (Wells si sectiuner, 1999).

Caracteristicile principale ale TAG sint conceptul de grija si simptomele somatice aferente, respectiv tensiunea motorie si atentia. Se cunosc putine aspecte legale de etiologia specifica, insa este posibil ca TAG sa aiba o anumita vulnerabilitate in comun cu alte tulburari anxioase si depresi. Au fost elaborate o serie de modele teoretice, iar studiile care continua sa se fundamenteze pe acestea isi vor aduce contributia la intelegerea tulburarii. Problemele de certitudine a diagnosticului, procentele ridicate de comorbiditate si necesitatea unei specificitati sporite a anumitor trasaturi ale TAG reprezinta citeva dintre aspectele ce necesita instigatii aprofundate. Chiar daca TAG a ajuns sa ocupe o pozitie unica in cadrul tulburarilor anxioase - fiind considerata tulburarea anxioasa "primara" -, este putin probabil sa dispara din sistemele de clasificare a diagnosticelor. Studiile epidemiologice au aratat ca TAG este prevalenta, cronica si, in general, permanenta. in pofida incapacitarii asociate cu tulburarea, majoritatea celor afectati nu urmeaza un tratament. Cu toate acestea, modulul 21 va demonstra ca sint disponibile tratamente ce determina progrese de durata, semnificati din punct de dere clinic.