Aspecte psihopatologice generale
Psihozele exogene reprezinta o grupa de tulburari psihopatologice cu un profil clinic bine conturat, in care sunt reunite "afectiuni psihice de intensitate psihotica, de o gravitate severa, cu o etiologie externa, afectand structurile cerebrale sau aparute secundar unor afectiuni somatice grave. Prin aceste caracteristici, ele se diferentiaza de grupa psihozelor endogene, care au ca etiologie o "dispozitie patologica" de tip genetic-constitutional, fiind aparent lipsite de o etiologie externa si de o afectare lezionala specifica cerebrala. Din punct de vedere etiologic, psihozele exogene recunosc urmatoarele grupe de factori cauzali, care le diferentiaza clinic :
a) psihozele organice cerebrale - afectiuni psihice secundare unor leziuni ale creierului, in care distingem urmatoarele posibilitati etiologice : traumatisme craniocerebrale, afectiuni sculare (hemoragii, arterioscleroza, ramolismente cerebrale, tromboze etc), boli infectioase ale sistemului nervos central (meningite, encefalite, meningoencefalite), tumori cerebrale, malformatii ale creierului, boli neurologice asociate cu tulburari psihice (coree cronica Huntington, maladia Parkinson, scleroza in placi etc.);
b) psihoze toxice, grupand afectiuni psihice grave consecutive unor intoxicatii cronice, ale sistemului nervos (alcool, droguri psihotrope etc.);
c) psihoze meolice si caren/iale care pot aparea ca o consecinta a unor tulburari somatice (insuficienta hepatica cronica, insuficienta renala cronica, encefalopatia porto-ca, diabet, pelagra, boli somatice cronice consumptive, starile terminale ale unor afectiuni somatice etc.) in cursul carora tulburarile psihice de intensitate psihotica sunt o consecinta a tulburarilor somatice primare;
d) psihozele endocrine - psihozele exogene care grupeaza o categorie aparte de louri clinico-psihiatrice, recunoscute de numerosi autori, dar grupate sistematic si descrise sub forma "sindromului psihoendocrin" de M. Bleuler. Ele cuprind tulburarile psihice consecutive unor afectiuni primare ale glandelor endocrine (hiper- sau hipotiroidismul, insuficienta suprarenala, insuficienta hipofizara, disfunctiile endocrino- gonadice etc). Tot legat de aceasta categorie de tulburari, in care predomina dereglarea endocrina cu consecintele sale particulare, sunt induse si tulburarile psihice legate de perioada de maternitate, descrise de P. Sidon (psihozele de gestatie, psihozele de lactatie etc).
Tulburarile psihice din cursul psihozelor exogene sunt inteligibil corelate cu tulburarile neurologice sau somatice primare, ele aparand ca manifestari clinico-psihiatrice secundare ale acestora. Ca si in cazul afectiunilor psihosomatice, existenta grupului de psihoze exogene ne obliga din punct de vedere psihopatologic sa avem o viziune de factura "unitara" asupra personalitatii, viziune in care raportul somatic/psihic nu mai este separat, ci el trebuie inteles ca un echilibru structurat si dinamic al organizarii persoanei umane, ca o relatie de interdependenta. Intersectarea in sfera patologiei a tulburarilor psihice cu cele somatice demonstreaza ca sectoarele organizarii personalitatii functioneaza sinton, atat in stare de normalitate, cat si in conditii patologice. Acest aspect demonstrat de existenta grupului psihozelor exogene se poate remarca si in cazul psihozelor endogene, care, la randul lor, sunt insotite de tulburari somatice.
Vom analiza in cele ce urmeaza cele mai importante aspecte pe care le ridica, din punct de vedere psihopatologic, psihozele exogene.

Domeniul psihozelor organice

Psihozele organice sau psihozele simptomatice, dupa unii autori, reprezinta o grupa de tulburari psihopatologice cu aspecte extrem de polimorfe simptomatologie, insuficient de bine clarificata. Din acest motiv, nu se poate inca vorbi despre un anumit punct de vedere comun intre specialisti in aceasta problema.
Unii specialisti le considera a fi "louri clinice de tip psihotic care insotesc evolutia unor boli somatice, exceptand bolile cerebrale propriu-zise". Pentru alti autori, psihozele la care ne-am referit (de etiologie somatica) sunt considerate a fi "psihoze simptomatice", pe cand "psihozele organice" propriu-zise reprezinta acea grupa de tulburari psihice determinate de leziuni organice cerebrale, asa cum vom arata in continuare.
Aceste psihoze sunt etichetate, din punct de vedere etiopatogenetic, ca "psihoze exogene", ele and cauze externe, nelegate de factori de predispozitie interni ai personalitatii bolnavului. Ele pot fi primitive, de tipul "psihozelor organice cerebrale", sau secundare, de tipul "psihozelor simptomatice secundare unor afectiuni somatice".
Aceasta grupa de tulburari psihice este cunoscuta de foarte multa vreme. Hipocrat vorbea de phrenitis, referindu-se la tulburarile de orientare psihica. Aretheus facea deosebire intre delirul febril si euforia produsa de unele stupefiante. Celsius descrie tulburarile psihice din cursul bolilor febrile. Galenus face distinctia intre delirurile idiopatice si cele secundare. In epoca moderna, sunt descrise tulburarile psihice din cursul pelagrei, Chaslin descrie ca o forma particulara confuzia mintala primara, iar Tanzi si Lugaro studiaza psihozele de origine somatica. K. Bonhoeffer descrie "tipul exogen de reactie".
Un moment istoric important este cel legat de descrierea clinica de catre Bayle (1822) a paraliziei generale progresive (PGP), boala psihica and substrat organic cerebral demonstrat (meningoencefalita sifilitica), in cadrul careia leziunilor organice cerebrale specifice si constante le sunt asociate tulburari psihice caracteristice.
Legat de psihozele organice, exista tendinta, justificata, de altfel, de a delimita un domeniu al "psihiatriei organice", in care tulburarile psihopatologice sunt determinate de leziunile organice cerebrale, fie in mod direct, fie secundar (W.A. Ushman).

Definitie si caracteristiciIn ceea ce priveste domeniul psihozelor exogene, K. Schneider face o delimitare neta, si
anume:
- termenul exogen se refera la psihozele acute, asa cum sunt ele cuprinse in sfera "tipului exogen de reactie" descris de K. Bonhoeffer;
- termenul organic se refera in mod direct la psihozele organice cerebrale.
Din punct de vedere psihopatologic, se disting doua grupe de manifestari simptomatice,
si anume:
a) simptome obligatorii, care sunt prezente in toate cazurile, reprezentate prin: obnubilarea constiintei, dezintegrarea personalitatii, dementa;
b) simptome facultative, care nu apar decat in anumite circumstante si sunt reprezentative pentru tulburarile legate de localizarea leziunilor cerebrale.
In ceea ce priveste dinamica psihopatologica a proceselor psihotice de cauza organica cerebrala se pot delimita cate "modele de evolutie clinica", asa cum se poate vedea in schema de mai jos.
Tulburarile psihopatologice cu substrat lezional organic cerebral pol avea cauze multiple si ele sunt reunite, in mod curent, in cadrul "sindromului psiho-organic cerebral", entitate clinico-psihiatrica recunoscuta si acceptata de toti specialistii. Tulburarile clinico-psihiatrice depind de localizarea si intinderea, gravitatea afectarii lezionale a creierului. in sensul acesta, se descriu doua posibilitati anatomo-clinice: tulburari cauzate de "leziuni cerebrale in focar circumscris" si tulburari cauzate de "leziuni cerebrale difuze".
Leziunile cerebrale "in focar" intereseaza numai anumite zone cerebrale si pot fi cauzate de urmatorii factori etiologici: leziuni traumatice ale creierului; leziuni sculo-cerebrale (hemoragii, ramolismente, ancvrisme, angioame, hematoame); tumori cerebrale (primitive sau secundare, de natura metastatica); neuroinfectii (encefalite virale, meningoencefalite, meningite, neurosifilis); parazitoze cerebrale.
Leziunile cerebrale "difuze" intereseaza zone intinse ale creierului si ele apar, de regula, in cursul evolutiei clinice a unor afectiuni de natura degenerativ-abiotrofica, asa cum sunt intalnite in dementele presenile (Pick si Alzheimer) sau in dementele senile si prezbiofrenie, in alcoolismul cronic, in epilepsie etc.
J.M. Burchardt a sintetizat aceste sindroame psiho-organice cerebrale in urmatoarele cinci tipuri: sectiunea medulara cu tetraplegie; starea de coma de diferite grade si intensitate ca gravitate; sindromul apatic (Kretschmer); sindromul Korsakow; sindromul psiho-organic cerebral (epilepsie, PGP, demente etc), asa cum se poate vedea in schema de mai jos:
In schema de mai sus se poate obser ca tipul de tulburari riaza in raport cu sediul leziunilor cerebrale, dupa cum acestea intereseaza encefalul (E), cerebelul (C) sau trunchiul cerebral (T). Sediile leziunilor legate de acestea sunt urmatoarele:
- 1 : sectiunea medulara inalta, care produce tetraplegie ;
- 2 : sectiunea trunchiului cerebral, care produce starile de coma;
- 3 : sectiunea inalta a partii rostrale a trunchiului cerebral, care produce sindromul apatic;
- 4 : leziuni specifice sindromului Korsakow ;
- 5 : leziuni cercbro-corticale intinse si difuze cu evolutie progresi si ireversibila, specifice sindromului psiho-organic cerebral.

Clasificarea psihozelor organiceIn cazul incercarilor de clasificare a psihozelor organice, trebuie facuta distinctia intre sindromul mintal organic si tulburarea mintala organica. Le vom descrie in continuare.
Sindromul mintal organic se refera la o constelatie de semne si simptome clinice sau comportamentale, Iara a face o referire speciala la etiologia acestora.
Tulburarea mintala organica este cea care desemneaza un sindrom organic particular in care etiologia este cunoscuta sau cel putin presupusa.
Elementul esential al tuturor acestor tulburari il reprezinta o anomalie psihologica sau comportamentala, asociata cu o disfunctie tranzitorie sau permanenta a creierului. Tulburarile mintale organice sunt diagnosticate prin recunoasterea prezentei unuia dintre sindroamclc mintale organice, prin demonstrarea cu ajutorul anamnezei bolnavului, al examenului somatic, neurologic si psihiatric si al testelor psihodiagnostice a prezentei unui factor specific organic ca fiind responsabil din punct de vedere etiologic de starea mintala anormala a bolnavului. Toate aceste aspecte justifica diferentele in ceea ce priveste clasificarea psihozelor organice, asa cum vom arata mai jos.In cadrul sindroamelor mintale organice, DSM-III-R include sase grupe de afectiuni

psihice, si anume:

a) deliriumul si dementa, in care deteriorarea cogniti este globala;
b) sindromul amnestic si halucinoza organica, in care sunt deteriorate ani de cunoastere relativ selective;
c) sindromul delirant organic, sindromul afectiv organic si sindromul anxietatii organice, care au ca elemente comune, asemanatoare, tulburari schizofreniforme, tulburari afective si tulburari anxioase ;
d) sindromul personalitatii organice, in cursul caruia este afectat sistemul personalitatii globale a bolnavului, and un aspect de deteriorare specifica;
e) intoxicatia si abstinenta, in care tulburarea este asociata cu ingestia sau cu reducerea aportului unor substante excitante, euforizante, de tipul alcoolului sau a drogurilor psihotrope halucinogene ;
0 sindroamele metale organice, care constituie o categorie reziduala a sindroamelor
organice cerebrale. R. Mitrray. P. Murray si A. Thorley disting, in cadrul sindroamelor organice cerebrale, doua grupe principale de tulburari psihopatologice:
1. Reacfia organica acuta sau starea confuzionala acuta, in care loul clinic este dominat de tulburari de constiinta, cu reducerea considerabila a vigilitatii bolnavului pana la starea de coma de diferite grade. in general, acest tip de tulburari au un caracter reversibil.
2. Reactia organica cronica sau dementa, in cursul careia asistam la o degradare globala si progresi a intelectului, memoriei si personalitatii, fara modificari ale starii de constiinta. Tulburarile mentionate au un caracter progresiv si ireversibil. in fazele incipiente se noteaza prezenta unor tulburari emotional-afective (anxietate, stari depresive, iriilitate, explozii emotionale), stari de perplexitate sau o atitudine de suspiciune, diferite tulburari de personalitate. Toate acestea sunt legate, in principal, de o atingere lezionala a lobilor frontali. in aceasta categorie de tulburari, autorii anterior mentionati, includ urmatoarele afectiuni: procesele degenerative sau dementele primare (dementele presenile Pick si Alzheimer, dementa senila si pre/.biofrenia, coreea cronica Huntington si maladia Creutzfeidt-Jakob); dementa ASC ; tumorile cerebrale ; neuroinfectiile (encefalitele virale si neuro-sifilisul); traumatismele cerebrale.
R. Toile propune o clasificare sintetica a sindromului psiho-organic cerebral, care acopera majoritatea aspectelor discutate anterior, asa cum se poate vedea in ura urmatoare:

Descrierea formelor clinice

I. Sindromul psiho-organic cerebral
Sindromul psiho-organic cerebral desemneaza grupul de tulburari psihice care afecteaza procesele de baza ale personalitatii si statutul social a individului respectiv.
K. Bonhoeffer, cand a descris "tipul exogen de reactie*', a subliniat faptul ca fiecare agent nociv care afecteaza creierul produce louri clinico-psihiatrice specifice. in felul acesta, tulburarile de constiinta pot fi determinate de procese toxice sau tumorale, pe cand starile dementiale pot fi rezultatul unei anoxii, al traumatismelor cerebrale sau bolilor degenerativ-abiotrofice primare.
W.A. Lishman, facand o sinteza a modificarilor psihopatologice care apar in cursul sindromului psiho-organic cerebral, noteaza prezenta tulburarilor descrise in continuare:
1. Reactia organica acuta si reactia organica cronica reprezinta termenii cel mai frecvent utilizati si care desemneaza atat durata, cat si prognosticul afectiunilor respective.
2. Confuzia este manifestarea psihopatologica manifestata prin faptul ca bolnavul isi pierde capacitatea obisnuita de a mai gandi cu claritate si coerenta. in cazul reactiei organice acute, functia psihica predominant afectata este constiinta, iar in cazul reactiei organice cronice, functia psihica predominant afectata este gandirea, ca o consecinta a gravitatii, intinderii si duratei indelungate a leziunilor cerebrale.
3. Obnubilarea constiintei este forma psihopatologica intermediara intre starea de veghe si coma. Ceea ce se tulbura, in acest caz, sunt procesele de gandire, atentia, perceptiile si memoria sau, in mod sintetic spus, procesele cognitive, in special legate de reducerea starii de vigilenta a bolnavului.
4. Delirul se refera la diferitele grade de tulburare incluzand raspunsuri verbale, cresterea activitatii psihomotoare, care capata un caracter agitat, dezorganizat, haotic, tulburarile de afect, aparitia iluziilor si a halucinatiilor. Exemplul tipic este oferit de starea de delirium tremens din cursul alcoolismului. Spre deosebire de confuzia simpla, in care sunt tulburate procesele cognitive, in cursul delirului apar tulburarile mai sus mentionate pe fondul tulburari starii de constiinta.
5. Starile crepusculare suni caracterizate de K. Bonhoeffer prin urmatoarele aspecte psihopatologice principale: halucinatii, manifestari epileptiforme, amentie. La acestea, care pot dura de la cate ore la cate saptamani, se mai pot adauga tulburari de comportament de lipul actelor violente, crize de manie sau de angoasa.
6. Coma reprezinta gradul cel mai sever de tulburare a starii de constiinta. in cursul acesteia, bolnavul este incapabil de a simti sau de a putea raspunde in mod adect la stimulii externi sau la propriile sale nevoi interioare. Coma este un fenomen psihopatologic de diferite grade ca profunzime, mergand de la somnul adanc pana la starea de stupoare.
7. Stupoarea este o stare psihopatologica intermediara intre tulburarea usoara de constiinta si coma profunda. Aceasta implica urmatoarea acceptiune: este un sindrom caracteristic, cauzat de leziuni ale zonelor invecinate diencefalului si partii anterioare, rostralc, a trunchiului cerebral, zona in care se afla situat "sistemul centrencefalic", considerat de W. Penfied ca fiind "sediul constiintei". O forma particulara a acestei tulburari o reprezinta mutismul achinetic, caracterizat printr-o stare de imobilitate fizica, incapacitatea bolnavului de a comunica verbal, cu o pastrare aparenta a starii de constiinta vigila.
8. Dementa este o tulburare psihopatologica prezentand doua forme:
a) un grup de afectiuni psihice reunit cu o etiologic specifica de tip degene-rativ-abiotrofic (dementele presenile Pick si Alzheimer si dementa senila);
b) grupul dementelor de cauze diferite in atie cu primele (sculare, toxice, traumatice, infectioase etc).
Acest grup de tulburari este caracterizat printr-un proces degenerativ cu evolutie clinica progresi, printr-un prognostic grav si ireversibilitate. Din punct de vedere psihopatologic, sindromul demential se caracterizeaza printr-o afectare globala a intelectului, memoriei si personalitatii, dar fara tulburari de constiinta. Evolutia clinica este indelungata, progresi si ireversibila. in cadrul acestui sindrom se noteaza urmatoarele tipuri de tulburari psihopatologice: tulburari de memorie, atentie, gandire, intelegere, tulburari ale starii de dispozitie afecti, de personalitate si comportament social.
9. Schimbarile de personalitate sunt deosebit de frecvente in cursul sindromului psiho-organic cerebral. Tulburarile constau din schimbari de temperament, schimbarea modului de reactie a bolnavului si defecte cognitive. Toate acestea conureaza loul specific tipului psihopatologic de "personalitate organica cerebrala".
10. Sindromul amnestic cronic este caracterizat din punct de vedere psihopatologic printr-o tulburare de memorie, legata de deficitul intelectual global al bolnavului. Acest sindrom este frecvent intalnit in cursul encefalopatiei Wemicke si a psihozei Korsakow. .Sindromul amnestic cronic se deosebeste de sindromul demential prin faptul ca in cazul acestuia predomina in principal tulburarile de memorie, pe cand in cazul sindromului demential se remarca predominanta tulburarii proceselor cognitive.

Paralizia generala progresi (PGP)
Aceasta afectiune psihiatrica a fost descrisa prima data de catre Bayle (1822), ca reprezentand modelul clasic de boala psihica, in cursul careia tulburarilor neuropsihice li se asociaza un substrat organic lezional specific al creierului, atat ca localizare, cat si ca etiologic Ea este una dintre afectiunile neurosifilisului, alaturi de esul dorsal si scularita luetica.
Din punct de vedere anatomo-clinic PGP este o meningoencefalita cronica cu localizare predominant frontala, de origine sifilitica, cu leziuni specifice.
Din punct de vedere psihopatologic, PGP se caracterizeaza printr-o simptomatologie constanta, sistematizata intr-o triada reprezentata prin urmatoarele:
a) sindromul psihiatric: se caracterizeaza printr-o modificare importanta a caracterului si comportamentului familial, profesional si social al bolnavului. La aceasta se adauga tulburari de memorie, dezorientare temporal-spatiala si o importanta diminuare a simtului critic si moral. Bolnavul prezinta o stare initiala de expansiune euforica, pe fondul careia se dezvolta un delir expansiv de tip megalomaniac. Ulterior, din cauza degradarii globale a personalitatii, asistam la o slabire considerabila a intelectului, apatie, indiferentism si instalarea unui delir melancolic cu note ipohondriace;
b) sindromul neurologic : se manifesta printr-un mare polimorfism de semne clinice care traduc un deficit functional, in primul rand motor. in sensul acesta, notam urmatoarele: dificultati de mers si echilibru, disartrie, tremuraturi, tulburari ale reflexelor osteo-tendinoase, inegalitate pupilara (anizocorie) cu pastrarea acomodarii la distanta si pierderea capacitatii de acomodare la lumina (semnul Argyll-Robertson);
c) sindromul humoral: are un caracter de mare specificitate diagnostica prin confirmarea etiologici sifilitice a bolii. El pune in evidenta pozitivitatca reactiei Bordet--Waserman in lichidul cefalorahidian, confirmand prin aceasta natura afectiunii.
Din punct de vedere clinico-psihiatric, PGP poate lua mai multe aspecte psihopatologice, cum ar fi: forma expansiv-excitanta, de factura hipomaniacala-moriatica, prin afectarea lobilor frontali; forma depresi, forma apatica sau dementiala ; forma epilep-toida cu crize paroxistice de pierdere a cunostintei de tip epileptic; forma medico-legala cu tulburari de comportament antisocial, delictual, cu caracter absurd.