Cadrul psihopatologic general
Grupa schizofreniilor, delimitata astfel de E. Bleuler (1911), reuneste afectiuni psihiatrice gra ale varstei tinere, care produc o modificare profunda, de durata si cu serioase consecinte pentru personalitatea bolnavului.
Cunoscuta de multa vreme, in secolul al XlX-lea a circulat in psihiatrie sub denumirea de dementa precoce. Semnalata de Willis (1672), care o considera o stare de stupiditate psihica, este recunoscuta de Pinel (1809), Esquirol (1814) si Spurzheim (1818), care au denumit-o fie idiotism accidental sau dobandit, fie dementa cronica. Se pare ca cel care o numeste dementa precoce este Morel (1860), termen adoptat si de Kraepelin, care o descrie, la randul sau (1896). in aceeasi perioada, Kahibaum descrie catatonia, iar Hecker, hebefrenia, pe care le considerau afectiuni independente.In secolul XX, E. Bleuler (1911) reuneste dementa precoce, catatonia si hebefrenia in acelasi cadru nosologic al schizofreniilor, recunoscand prin aceasta o unicitate in polimorfismul lor psihopatologic. Chaslin va introduce conceptul de psihoza discordanta, iar Minkowski ii consacra o importanta monografie de ordin psihopatologic.
Se considera ca grupul schizofreniilor cuprinde toate cazurile de alienare a personalitatii, caracterizate prin tulburarea permanenta si de o sera gravitate a raporturilor intelectuale, afecti si sociale ale Eului cu ceilalti si cu realitatea.
Acest grup de psihoze endogene este caracterizat, in primul rand, prin "delir", in sensul de "alterare a sistemului realitatii", reflectand in felul acesta un anumit tip specific din punct de dere psihopatologic de "organizare sanica" a persoanei bolnavului respectiv. in aceasta categorie nosologica sunt incluse doua subgrupe clinice:
a) subgrupa schizofreniilor, caracterizate prin dezorganizarea psihica a personalitatii;
b) subgrupa psihozelor delirante cronice, simple sau halucinatorii, fara dezorganizarea psihica a personalitatii.
Asa cum spuneam, elementul psihopatologic comun al tuturor formelor clinice care intra in acest grup este delirul. Delirul este acea tulburare de gandire caracterizata prin dezacordul ideilor, judecatilor si sentimentelor unui individ, independent de vointa acestuia, in raport cu realitatea logica (H. Ey). Starea deliranta se caracterizeaza prin urmatoarele aspecte: dezacordul cu realitatea obiectiva logica; dezorganizarea vietii psihice prin incoerenta, discordanta si autism. Rezulta de aici doua atitudini privind modul de interpretare a delirului, si anume:

1. Delirul esle un fenomen psihopatologic elementar, reductibil la o idee, o eroare, un sentiment, o intuitie, considerat ca un fenomen primar ireductibil la o alta tulburare decat cea pe care o reprezinta (K. Schneider, G. de Clerambault).
2. Delirul este rezultatul unei modificari globale si complexe a structurii personalitatii, avand doua aspecte:
- o structura de tip negativ (dezorganizarea structurii constiintei si a persoanei);
- o structura de tip pozitiv (trairea deliranta).
Vom analiza in continuare aceste aspecte psihopatologice legate de grupa psihozelor endogene delirante. Cadru nosologic complex si de un mare polimorfism, asa cum spuneam, el cuprinde urmatoarele aspecte :
a) grupa schizofreniilor;

b) grupa delirurilor sistematizate cronice ;

c) psihozele endogene atipice.

Schizofrenia
E. Bleuler (1911), care a sistematizat si descris schizofrenia, da acestei psihoze endogene urmatoarea definitie : "Prin termenul Adementa precoceA sau AschizofrenieA este desemnat grupul de psihoze a caror evolutie clinica este uneori cronica, uneori marcata de atacuri intermitente si care poate sa apara sau sa retrocedeze in oricare dintre stadiile sale de evolutie, fara a permite insa o restituito ad integram deplina".
Caracteristica fundamentala a acestei psihoze este o disociere a functiilor psihice, precum si impresia ca personalitatea bolnavului isi pierde unitatea, iar intregul complex psihic nu se mai combina intr-un conglomerat omogen si unificat totodata, care caracterizeaza persoana umana.
Disocierea intrapsihica si starea de discordanta exterioara a bolnavului in raport cu lumea sunt caracteristici specifice psihozei schizofrenice, fapt care a facut pe unii autori sa o e, simbolic, cu "o orchestra fara dirijor".In ceea ce priste manifestarile psihopatologice specifice grupului psihozelor schizofrenice, A. Porot distinge urmatoarele aspecte, care sunt considerate "forme clinice" in acest cadru nosologic:
a) schizoidia: tipul de constitutie mintala reprezentand terenul predispus, insa neobligatoriu pentru dezvoltarea clinica a schizofreniei;
b) schizomania : forma minora de schizofrenie, cu evolutie clinica in bufeuri episodice si care se prezinta sub forma unor reactii de inadaptare la o anumita situatie de viata (H. Claude);
c) schizonoia: tendinta generala la discordanta intre atitudinea pe care un individ cauta, in mod constient, sa o adopte in viata si activitatea sa psihica inconstienta, care ii este opusa (Pichon);
d) schizopatia : totalitatea tendintelor constitutionale ale unui subiect suscitand reactii de acest tip destul de pronuntate, fara ca totusi sa se constituie intr-un proces morbid in ceea ce priste evolutia sa clinica (E. Bleuler);
e) schizofazia : o forma particulara de disociatie a limbajului, caracteristica bolnavilor de schizofrenie (E. Kraepelin);
f) schizofrenia: psihoza schizofrenica propriu-zisa, asa cum a fost ea descrisa si sistematizata de E. Bleuler.

Aspecte psihopatologice

Majoriialea specialistilor suni de acord in a recunoaste, din punct de dere psihopatologic, existenta a doua grupe principale de tulburari, cu valoare simptomatica, in sferaschizofreniei: simptomele esentiale, constante, si simptomele inconstante. ' Simptomele esentiale, constante :
a) Disociatia intrapsihica, ce consta in pierderea armoniei si a continuitatii oricarei activitati psihice in toate domeniile (gandire, limbaj, afectivitate, vointa, tendinte, comportament) si care se manifesta prin urmatoarele:

- inhibitie, blocaj, negativism ;

- activitate impulsiva sau exploziva, stereotipa sau automata, ludica, manierista, teatrala etc.;
- pasivitate, sugestibililate si mimetism ;

- dedublarea personalitatii.

b) Disocierea intre Eul bolnavului si lumea externa, caracterizata, in primul rand, prin pierderea contactului vital cu realitatea si polarizarea exclusiva a bolnavului pe viata sa interioara, realizand forma de existenta autista, de "inchidere in sine patologica" (E. Minkowski). In domeniul vietii afecti remarcam dezinteres, inertie, apatie.

2. Simptome inconstante:

a) Sindromul catatonic, reprezentat prin :

- inhibitie, blocaj, negativism ;

- activitate impulsiva sau stereotipa ;

- pasivitate, sugestibililate si mimetism.

b) Delir, caracterizat prin urmatoarele aspecte:

- incoerenta;

- organizare paralogica de tipul gandirii onirice ;

- tulburari de comportament.

c) Halucinatii auditi, cenestezice sau fenomene de automatism mintal.
La cele doua grupe de simptome psihopatologice specifice schizofreniei mentionate mai sus, se adauga si un grup de simptome fizice, din sfera somatica. Acestea au suscitat interesul specialistilor, dar au generat si controrse, intrucat releaza mecanisme care aduc in discutie relatia somatic-psiliic in psihopatologia psihozelor in general, cu specificitate, in acest caz, pentru schizofrenie.
Cel mai important si frecnt aspect din seria la care facem referinta este relatia dintre tuberculoza pulmonara si schizofrenie. Frecnta tuberculozei pulmonare la bolnavii psihic, in special la cei cu evolutie clinica indelungata din spitalele de psihiatrie pentru cronici, a fost semnalata de Esquiroi si, ulterior, de Hagen si de Brouardel. Ulterior, Chartier (1899) si Letulle (1900) au consacrat studii clinice aprofundate asupra acestui aspect.
Heimann este cel care se ocupa in mod special de relatia dintre tuberculoza pulmonara si psihozele schizofrenice. Pentru acesta, "tuberculoza nu este numai efectul, ci poate fi chiar cauza psihozelor", subliniind in felul acesta relatia dintre tuberculoza si schizofrenie. El remarca faptul ca bolnavii schizofrenici sunt predispusi la tuberculoza pulmonara, la fel cum tuberculosii pot face schizofrenie. Interesant este insa faptul ca aparitia tuberculozei estompeaza loul clinic al schizofreniei, la fel cum acutizarea psihozei schizofrenice este urmata de o scadere a evolutiei clinice a tuberculozei.
In teza sa de doctoral, Chartier (1899) sileste urmatoarele corelatii intre evolutia clinica a tuberculozei si psihozele schizofrenice:
- schizofrenia poate aparea in cursul evolutiei tuberculozei;
- ea alterneaza cu puseurile tuberculoase si poate constitui un fel de "echivalente tuberculoase" ale schizofreniei;
- psihoza apare, se dezvolta si evolueaza, de preferinta, la un individ atins de tuberculoza latenta din punct de dere clinic ;
- se considera ca tuberculoza poate aa un rol etiologic deosebit de important in cazurile hebefreno-catatonice ale schizofreniei.
Desi relatia dintre tuberculoza si schizofrenie ocupa un loc important, mai sunt semnalate si alte simptome somatice in cursul evolutiei clinice a acestei psihoze : tulburari endocrine tiroidiene sau ovariene, tulburari de meolism si neurogetati.
Asa cum se poate deduce din cele de mai sus, schizofrenia se caracterizeaza, din punct de dere psihopatologic, printr-un mare polimorfism al tulburarilor sale, pe care le vom prezenta in continuare.
1. Tulburarile de gandire sunt reprezentate prin prezenta la aceasta categorie de bolnavi a ideilor delirante, multiple, fragmentare, de regula nesistematizate, cu tematica de urmarire, influenta etc.
Un loc aparte in aceasta categorie de tulburari il reprezinta fenomenele de automatism mintal sau "sindromul Kandinski-Clerambault", reunind tulburari de gandire si de limbaj interior, halucinatii auditi si automatisme motorii si senziti. La acestea se mai adauga tulburarile de limbaj (schizofazia si glosolalia), precum si alte tulburari de expresie (scris, desen, mimica etc).
2. Tulburarile de perceptie sunt constante si presupun halucinatii auditi sau cenestezice penibile, amenintatoare, cu un caracter ostil si injurios la adresa bolnavului.
3. Tulburarile afecti sunt frecnte si specifice in cursul evolutiei clinice a schizofreniei. Ele constau in afectivitate plata, stearsa sau inadecvata. Prezinta ambivalenta afectiva sau raceala.
4. Constiinta de sine este alterata profund prin pierderea de catre bolnav a limitelor propriului Eu. Se mentioneaza o stare de perplexitate in legatura cu propria identitate, pierderea interesului pentru propria persoana si pentru sensul existentei sale. Tot aici trebuie incluse si tulburarile de schema corporala si a imaginii de sine a bolnavilor.
5. Vointa este si ea afectata. Se noteaza apatie, abulie, pierderea initiatii, lipsa de orientare catre un scop precis. Abulia este atat de frecnta si vizibila, incat unii autori au numit schizofrenia chiar "dementa apato-abulica", desi acest termen nu desemneaza decat un sector psihopatologic al acestei psihoze.
6. Comunicarea si relatia cu lumea exterioara bolnavului sunt si acestea alterate. Minkowski a vorbit despre "pierderea contactului vital cu realitatea". Bolnavul schizofrenic se izoleaza, manifesta o forma particulara de "inchidere in sine" patologica, de factura autista.
7. Tulburarile din seria psihomotoare sunt de regula reunite in sindromul catalonic si ele constau din urmatoarele: stupoarea calatonica, rigiditatea catatonica, postura catatonica si negativismul motor.
8. Tulburarile de personalitate ale bolnavilor schizofrenici sunt constante si specifice. Ele au un mare polimorfism si constau din urmatoarele:
- grimase, manierisme, bizarerii;
- dedublarea personalitatii cu tulburari de imagine corporala si de identitate a Eului personal;
- fenomene de tranzitivitate ;

- halucinatii autoscopice externe;

- heautoscopia sau impresia unei imagini "a dublului sau" in afara;

- halucinatii endoscopice.

Formele clinice

Clasificarea formelor clinico-psihiatrice ale schizofreniei este diferita in functie de atitudinea diferitilor specialisti fata de aceasta psihoza cu un caracter extrem de complex.
Printre primii care ne ofera o clasificare a formelor de schizofrenie este E. Krapelin (1913), care descrie opt forme clinice :
a) dementa simpla;

b) hebefrenia;

c) dementa depresiva simpla sau stuporoasa ;

d) dementa depresiva cu idei delirante;

e) forme clinice cu stari de agitatie grava si prelungita in care sunt incluse urmatoarele :

- forma circulara;

- forma agitata;

- forma periodica;

f) catatonia;

g) formele paranoide;

h) confuzia rbala sau schizofazia.
K. Leonhard (1957), facand un studiu extrem de amanuntit al psihozei schizofrenice, descrie 22 de forme clinice, grupate in doua clase principale :
I. Schizofreniile nesistematice care cuprind urmatoarele forme clinice:

1. schizofrenia afectiva;

2. schizofazia;

3. catatonia periodica.

II. Schizofreniile sistematice, care cuprind urmatoarele forme: 1. schizofreniile sistematizate simplu : a) formele catatonice:

- parachinetica;

- manierista;

- proschinetica;

- negativista;

- cu impuls spre vorbire;

b) formele hebefrenice:

- prosteasca;

- bizara;

- plata;

- autista;

c) formele paranoidc:

- parafrenia ipohondriaca;

- parafrenia fonemica;

- parafrenia incoerenta;

- parafrenia fantastica;

- parafrenia confabulatorie;

- parafrenia expansiva.

2. schizofreniile sistematizate combinat:

a) catatoniile sistematizate combinat;

b) hebefreniile sistematizate combinat;

c) parafreniile sistematizate combinat.

Desi cea mai amanuntita forma de clasificare a schizofreniei, cea propusa de K. Leonhard e destul de greoaie si dificil de manipulat, motiv pentru care este putin utilizata. Ea reprezinta mai mult un model analitic de clasificare a formelor clinice de schizofrenie decat un instrument de orientare.
O interesanta clasificare este cea propusa de DSM-II-R, care retine cinci forme clinice de schizofrenie, asa cum se poate dea mai jos :
1. Tipul catatonic este forma in care predomina tulburarile psihomotoare din seria sindromului catatonic (stupoarea, negativismul, rigiditatea, excitatia, atitudinea catatonica).
2. Tipul dezorganizat este forma clinica in care se noteaza urmatoarele tulburari: incoerenta, relaxarea marcata a asociatiilor, comportamentul evident dezorganizat, afectul plat sau flagrant inadecvat.
3. Tipul paranoia se caracterizeaza prin prezenta halucinatiilor auditi si a ideilor delirante asociate acestora, cu caracter sistematizat sau nesistematizat.
4. Tipul nediferentiat este acela in care simptomele psihotice predominante sunt urmatoarele : idei delirante, halucinatii, incoerenta, comportament flagrant dezorganizat.
5. Tipul rezidual se caracterizeaza prin obtuzie emotionala, retragere sociala, comportament de tip excentric, gandire ilogica, uneori prezenta ideilor delirante sau a unor halucinatii nepredominante si neinsotite de un afect puternic.
Personal, am preferat, din moti didactice, dar si de ordin practic, sa utilizam o clasificare a formelor clinice de schizofrenie care sa aiba un caracter cat mai cuprinzator atat teoretic, cat si practic. in sensul acesta, se descriu urmatoarele noua forme de schizofrenie:
1. Schizofrenia paranoida, al carei lou clinico-psihiatric este caracterizat prin prezenta unui sindrom delirant-halucinatoriu destul de bine sistematizat tematic, prezenta sindromului de automatism mintal Kandiriski-Clcrambault si bizarerii.
2. Schizofrenia catatonica se caracterizeaza prin urmatoarele manifestari psihopatologice :
- tulburari din seria sindromului catatonic (agitatie, stupoare, imobilitate, negativism, stereotipii, perserare);

- autism;

- idei delirante ipohondriace;

- saracire afectiva.

Schizofrenia hebefrenica prezinta urmatoarele caracteristici psihopatologice:

- tulburari afecti de tip maniacal;

- comportament rbal moriatic ;
- tendinta la preocupari abstracte, inadecvate varstei si nilului de instructie intelectuala;
- precocitate;

- depresie si anxietate ;

- preocupari ipohondriace;

- stare de disforie.

Schizofrenia simpla se caracterizeaza prin urmatoarele aspecte:

- saracire pana la totala pustiire a vietii psihice ;

- scaderea noila a capacitatii intelectuale;

- tendinta la izolare;

- inrsiune afectiva.
Schizofrenia ipohondriaca este caracterizata prin existenta unui delir ipohondriac asociat cu cenestopatii si o stare de anxietate din partea bolnavului. Formele recurente sau periodice ale schizofreniei, cu caracter intermitent, mixte sau atipice, se caracterizeaza prin urmatorul lou psihopatologic:
- scaderea atentiei, initiatii si energiei psihice ;

- ingustarea sferei intereselor;

- saracire afectiva, autism si bizarerii.
Formele pseudonevrotice ale schizofreniei cuprind in loul lor clinic urmatoarele tulburari psihopatologice:
- elemente astenice;

- elemente din seria manifestarilor isterice ;

- preocupari obsesi;

- tulburari afecti;

- bizarerii si tendinta la izolare morbida.
Schizofrenia tardiva, care apare dupa 40-45 de ani, este un aspect clinico-nosologic
discuil, contestat de unii specialisti.
Schizofrenia grefata este acel lou clinic de alura schizofrenica, dezvoltandu-se
pe fondul mintal al unei oligofrenii, fiind cunoscuta si sub denumirea de hebefrenie
grefata.


Schizofrenia afectiva
Desi considerate de E. Kraepelin entitati clinico-psihiatrice diferite si bine individualizate, psihozele afecti si psihozele schizofrenice se intalnesc in multe privinte in sfera psihopatologica recunoscuta in prezent ca o entitate nosologica bine conturata - schizofrenia afectiva sau grupa psihozelor schizo-afecti.In atie cu psihozele afecti si cu schizofrenia, psihozele schizo-afecti sunt mult mai rar intalnite. in cazul lor, se pune in discutie conceptul de psihoza mixta.
Din punct de dere psihopatologic, psihozele schizo-afecti imprumuta atat simp-tomele maniei sau melancoliei, cat si pe cele ale schizofreniei (catatonie, structuri delirant-paranoide, halucinatii etc.).
Existenta psihozelor mixte, schizo-afecli, este o dovada a faptului care pledeaza in favoarea naturii endogene a acestui tip de tulburari psihice. Exista, in felul acesta, tendinta de a reuni in cadrul aceluiasi grup nosologic al psihozei unice toate psihozele endogene.

Unii autori vorbesc despre psihozele delirante ciclice, de tipul ciclofreniei (Al. Obrcgia), care sunt, de fapt, psihoze endogene schizo-afecti, in raport cu "psihozele endogene unice", concept asupra caruia vom mai reni.
R. Toile, cand se refera la psihozele ciclice, intelege urmatoarele forme ciclice:
1. Psihozele anxioase si de extaz, in care intra psihoza anxioasa pura si psihoza paranoida anxioasa.
2. Tulburarile de paralizie a excitatiei, in care domina, din punct de dere psihopatologic, tulburarile de gandire, fie de tip maniacal-disociat, fie de tip inhibat.
3. Psihozele de motilitate hiperchinetice si achinetice, in care predomina tulburarile de tip motor, fie de agitatie, fie de tip catatonic.

Psihozele ciclice

Psihozele bipolare cu evolutie ciclica trebuiesc diferentiate de grupa psihozelor maniaco-depresi, precum si de grupa psihozelor schizofrenice, intrucat ele constituie un grup nosologic independent de tulburari psihice, fapt precizat de numerosi specialisti din domeniu (K. Kleist, E. Fiinfgeld, K. Leonhard). Acestia au descris trei grupe de forme clinice : psihozele anxios-expansi, psihozele confiizi excitant-inhibante si psihozele motorii hiperchinetice-achinetice. Dam, in cele de mai jos, caracteristicile psihopatologice ale fiecareia dintre formele clinice mentionate mai sus.

1. Psihozele anxios-euforice

Acest grup de tulburari prezinta manifestari fie dominant anxioase, fie dominant euforice, asa cum se poate dea mai jos:

Polul anxios

- anxietate sera cu idei delirant halucinatorii;

- idei paranoide, anxioase, de persecutie si distrugere;

- iluzii si halucinatii conforme cu starea de afect;

- tulburari percepti fizice cu coloratura afectiva;

- idei de autosacrificiu pus in serviciul altora;

- fluctuatii rapide intre anxietate si euforie.

Polul euforic

- dispozitie extatica cu idei misionare si mesianice;

- iluzii si halucinatii cu continut conform cu dispozitia afectiva;

- expresie mimica euforica, gesturi si miscari patetice.

2. Psihozele confuzi excitant-inhibante

Ca si in cazul formelor precedente, si aceasta grupa de psihoze cu evolutie ciclica prezinta manifestari dublu polarizate, fie catre polul exciil, fie catre polul inhibat, asa cum se poate dea in cele de mai jos.

3. Psihozele motorii hiperchinetic-achinetice
Ca si formele descrise mai sus, si aceasta grupa de psihoze ciclice prezinta doua categorii principale de tulburari psihopatologice, centrate pe polul hiperchinctic sau pe polul achinetic, asa cum se poate desprinde din cele de mai jos :
Existenta acestei grupe de psihoze ciclice, precum si a schizofreniei afecti ne obliga in mod serios sa reflectam la raporturile sau mai exact la frontierele psihopatologice dintre grupul psihozelor afecti pure si grupul psihozelor schizofrenice. Se poate oare trasa o frontiera intre acestea ? Nu trebuie sa consideram psihozele ciclice si pe cele schizo-afecti ca reprezentand forme psihotice intermediare? Trebuie reflectat serios la acest aspect.
W. Walcher face o analiza a psihozelor endogene, cautand sa desprinda existenta unor relatii intre psihozele afecti si psihozele din grupa schizofreniei. In analiza sa, acesta ia in consideratie, urmatorii factori psihopatologici:
- predispozitia ciclotimica, specifica psihozelor afecti ;
- predispozitia schizofrenica, specifica psihozelor din grupa schizofreniei;
- afectiunile organice cerebrale cu tulburari psihice asociate ;

- factorii psihogeni.

Din analiza ativa a "naturii endonului", a endogenitatii si a "naturii psihogene", se ajunge la silirea unor relatii psihopatologice, asa cum se poate dea din schema de la ina 357.
tn aceasta reprezentare schematica, personalitatea normala ocupa un loc central, intre "polul endogen" si "polul exogen". De o parte si de alta se dispun, la polul endogen, predispozitiei ciclotimica si predispozitia schizofrenica, iar la polul exogen se dispun, de o parte si de alta, afectiunile organice cerebrale si factorii psihogeni. intre acestia se interpun formele clinice, descrise de noi anterior, ca grupe nosologice ale psihiatriei si psihopatologiei clinice ( schema de la ina 357).