Screening-ul dezvoltrii este diferit de aprecierea (eluarea) dezvoltrii. Screening-ul priveste grupuri de copii care vor fi eluati conform unor parametri, in vederea descoperirii unor handicapuri de dezvoltare ce necesit interventie rapid. Aprecierea dezvoltrii se refer la eluarea unui anume copil in relatie cu achizitiile de dezvoltare caracteristice vrstei sale.
Aprecierea dezvoltrii necesit un pediatru special formal in acest sens care utilizeaz in munca sa si eunos tun tele altor specialisti: psihologi, fizioterapeuti, logopezi, asistenti sociali, audiologi si oftal-mologi, scopul fiind intelegerea ct mai exaet' a aptitudinilor copilului. Desi aceasta abordare este costisitoare si cere timp, reprezint singura metod de apreciere corect a problematicii de dezvoltare a copilului.
1. Dezvoltarea normal
Performantele si indemnarea copilului trebuie obserte, apreciate si consemnate ca parte obligatorie a examenului clinic inainte de a conchide c un copil a fost complet examinat.
Cunoasterea tipurilor de dezvoltare normal permit pediatrului s le reeunoase pe cele care se abal de la normal, iar pe de alt parte, capacitatea de a aprecia si prevedea nivelul actual de dezvoltare a copilului, ca si progresele din urmtoarele luni, vor permite printelui s se orienteze ctre un posibil tip de comportament al copilului. In aceste condit, printii pot s instituie din timp un de supraveghere a copilului, in scopul evitrii accidentelor. De exemplu: un
sugar in vrst de 9 luni ineepe s se trasc si formeaz pensa police-index, astfei inct poate atinge, apuca si ridica obiectele mici. La aceast vrst toate obiectele vor fi automat testate prin aducerea lor la gur. Copilui mobil" fi extrem de interesat in explorarea mediului ambiant. Este important s prevedem din timp aceast evolue normal a dezvoltrii, pentru ca prini s ia in ans msuri de supraveghere si amenajare in acest sens: s plaseze grilaje la nivelul serilor, s indeprteze obiectele ascute sau letele care ar fi automat introduse in gur.
a) Cel mal bun moment pentru aprecierea dezvoltrii. Spre deosebire de examenul fizic, copilui nu este parte pasiv in elu-area clinic a dezvoltrii. Trebuie s oferim copilului oeazia s fie in plin forma, s se poat pun in evident, s arate tot ce poate. Nu vom incerca niciodat s apreciem dezvoltarea unui copil in vrst de 22 luni in momentul internrii in spital in criz de
astm bronsic. Dac istorieul dezvoltrii poate fi aflat in acelasi timp cu anamneza general, aprecierea clinic a acesteia fi fcut numai atunci cnd copilui deveni apt pentru cele mai bune performante. Copilui trebuie sustinut pentru reusit, pentru succesul examinrii. lata de ce o parte important a formatiei unui pediatru const in dezvoltarea aptitudinilor de a dialoga, de a se juca si de a intra intr-o relatie armo-nioas cu copilui.
b) Istorieul dezvoltrii include demente importante legate de sntatea copilului, de mediul in care se dezvolt si achizitiile in timp ale acesfuia. Cunoasterea datelor despre familie si mediu este la fei de important ca antecedentele fiziologice si/sau patologice ale copilului.
Rspunsul celui chestionat fi bun in msura in care intrebarea fi ct mai precis pus. Intrebarea cnd a stat in sezut copilui dumneavoastr ?" poate avea intelesuri diferite pentru printi diferiti. Pentru unii poate s insemne reusita copilului de a se aseza si a sta in sezut far ajutor, perfrmant de obicei atins la vrsta de 9- 10 luni; pentru altii reprezint posibilitatea copilului de a se sustine in crut sprijinit de perne, care apare la vrsta de 2 - 3 luni. intrebarea precis fi: ce vrst avea
sugarul dumneavoastr in momentul in care, pla-sat in sezut, a reusit s se mentin in aceast pozitie nesustinut?" Aceast vrst este de 6 - 7 luni pentru majoritatea copiilor.Intrebrile legate de dezvoltarea limbajului trebuie s diferentieze limbajul expresiv (ce spune copilui) de limbajul reeeptiv (ce cuvinte intelege copilui).
Claritatea pronuntiei in primul an dup instalarea vorbirii este mai putin important dect extensia vocabularutui si capacitatea copilului de a utiliza constant aceleasi sunete pentru acelasi obiect sau per-soan. Un copil de 18 luni care pronunt patru, cinci cuvinte disnete, cu inteles, poate avea un bagaj reeeptiv de dou sute de cuvinte sau mai multe.
Zmbetul reprezint o achizitie important, de obicei dezvoltat la vrsta de 6 sptmni. Grimasele care insotesc eructatiile sugarului sunt total diferite de zmbetul social oferit drept rspuns unui zm-bet de printe sau cuvintelor de alint ale acestuia.
Trebuie acordat incredere obsertiilor printilor. Desi unele studii sugereaz c printii nu isi amintesc intotdeauna cu acuratete perfor-mantele in timp ale copilului, memoria pentru unele achizitii cum ar fi debutul mersului este in general foarte corect.
In ceea ce priveste
auzul copilului, de foarte multe ori tot printii sunt cei care suspecteaz in general o astfei de problem. Orice printe care isi exprim ingrijorarea pentru o deficient de auz trebuie luat in seris indiferent de vrsta copilului si trebuie indicat urgent o audio-gram.
Acuratetea istoricului poate fi mult imbunttit dac intrebrile se refer ativ la alti frati prezenti in familie. Ajut si intrebrile legate de achizitiile copilului in legtur cu momente impor-tante din viata lui, cum ar fi prima aniversare sau primul Crciun, mai ales dac sunt insote de fotografii sau sunt notate intr-un car-net al sugarului.
Istoricul trebuie s pun in evident si factorii care inuenteaz dez-voltarea copilului. Dac
nasterea s-a petrecut la 32 de sptmni gestationale, ti-ebuie extrase 8 sptmni din vrsta cronologic, atunci cnd elum dezvoltarea; in consecint, este de asteptat ca achizitiile vrstei s se instaleze cu dou luni mai trziu la prematur, fat de un nou-nscut la termen.
Factorii de mediu influenteaz de asemeni dezvoltarea. Copin cu carente afective, care nu sunt stimulati verbal, care nu au oca-zia s se trasc sau s mearg la vrsta la care ar fi pregtiti s o fae, vor avea intrzieri in dezvoltare. Dimpotriv, copin care triesc intr-un mediu favorabil, care sunt bine stimulati verbal, crora li se da oca-zia s se desfsoare, s se joace, vor achizitiona in ans anumite deprinderi.
c) Etapele dezvoltrii pot fi grupate in mod conventional in patru categorii principale:
- achizitii motorii de baz;
- achizitii motorii de finete si vzul;
- limbajul si auzul;
- deprinderi sociale si capacitatea de intelegere.
Este important ca fiecare pediatru s eunoase una sau dou dintre aceste patru mari categorii de achizitii instalate la copil la vrste cheie (elul 4.1).
Atunci cnd ne referim la achizitiile copilului pe parcursul dezvoltrii nu conteaz in ce ordine vom utiliza parametrii descrisi anterior in cursul examinrii. Exemplu: asezm copilul in pozitia in patru labe", pe podea, cu un obiect mic si interesant in apropiere; se deplaseaz spre obiect la 9-l0 luni, il apuc si il ridic cu dou degete (pensa police-index) la aeeeasi vrst, il duce automat la gur (6-l2 luni), se aseaz in pozitie seznd si se joac cu el (10 luni), se ridic spontan cnd i se intinde mna (11 luni), rspunde gesticulnd cu mna la salutul la revedere" copiind examinatorul (10 luni).
Examenul prezentat prin exemplul de mai sus este aproape complel: copilul a demonstrat stpnirea achizitiilor motorii de baz, a deprin-derilor motorii de finete si a celor sociale caracteristice ctor categorii de vrst. Au rmas de examinat auzul si limbajul.
Pentru c sugarul si copilul mic au timpul de atentie limitat, apre-cierea dezvoltrii fi fcul rapid si eficient. Trebuie s se urmreasc mai inti dac copilul stpneste una dintre deprinderile caracteristice fiecrei categorii de achizitii corespunztoare vrstei si dac reuseste s fie trecut intr-o categorie superioar si mai departe, pn la prima nereusit. Acelasi procedeu fi utilizat si in cazul in care constatm c un copil nu stpneste o achizitie caracteristic vrstei; vom cobori spre vrstele inferioare, pn la categoria de achizitii deplin insusit. Vrsta dezvoltrii copilului fi silit intre cele dou categorii de achizitii (cele reusite si cele ratate).
Dac vom constata retardul evident al unui copil in eluarea dezvoltrii, este preferabil s coborm rapid spre cea mai apropiat vrst a dezvoltrii dect s facem acest lucm in etape, situatie care duce la plic-tisirea si iritarea copilului, inainte ca examenul s fie complet efectuat.
d) Echipamentul de baz utilizat in aprecierea dezvoltrii
Cuburile de lemn sunt foarte utile. Pentru a fi usor de manipulat, ele Irebuie s aib muchia de aproximativ 2,5 cm. Cu ajutorul lor, examinat orul observ abilitatea copilului de a se deplasa, de a le apuca, evolutia dezvoltrii acestor gesturi, precum si reusita copilului de a con-strui cu ajutorul cuburilor. Cuburile vor fi oferite spre mna dreapt sau stng a copilului, pentru a sesiza preferinta pentru una dintre ele, ca si vederea periferic (o preferinta exagerat, pentru o anume mn, sub vrsta de 18 luni, sugereaz o problem de patologie de partea care nu este utilizat in mod frecvent). Cuburile pot fi ascunse pentru a fi apoi cutate la comand (9-l0 luni), pot fi plasate in anumite locuri -palma examinatorului (10-l1 luni) si pot fi utilizate pentru testarea culorilor primre la vrsta de 3-4 ani.
2. Copilul care nu demonstreaz achizitii normale
Este neobisnuit ca dezvoltarea s fle generalizat intrziat pen-tru toafe cele patru categorii de parametri.Inatntea echetrii unui deficit global in dezvoltare, trebuie lua(i in calcul si alU factori cum ar fi: prematuritatea, tipul familial de dezvoltare (obezitatea poate intrzia achizitiile motorii) si mediul stimulativ sau nu in care frieste copilul.
Intrzieri specifice in unele directii, cu dezvoltare normal in altele, pun problema defectelor izolate. De exemplu, intrzierea vorbirii la un copil cu dezvoltare normal in alte uri sugereaz un deiect de auz, intrzierea dezvoltrii motorii insotit de dezvoltarea nonnal a limbajului la un copil cu relatii sociale normale, sugereaz o dezor-dine neuromuscular.
Interpretarea evolutiei dezvoltrii si prognostic
Scopul aprecierii dezvoltrii este cel de a afla in ce relatie se afl un copil fat de media acceptat a vrstei, la un moment dat.
Dac dezvoltarea este uniform inceat (lent), copilul fi consi-derat sub vrsta cronologic din acest punct de vedere; dac o Serie de factori ca prematuritatea, boala, spitalizrile prelungite, carenta afecv lipsesc, este posibil ca retardul in dezvoltare s fie progresiv.
Pe de alt parte, prognostieul inteligentei nu pleac de la achizitii motorii ansate. Gradul de inteligent se coreleaz putin cu dezvoltarea motorie, ce mai muH. cu dezvoltarea limbajului, dar este greu de prezis o inteligent selipitoare intr-un anume caz ( capi-tolul9).
Familiile copiilor cu performante deosebite sau cu retard in dezvoltare, trebuie atentionate si ajutate pentru a rspunde prompt nive-lului de dezvoltare a copilului.
Dac dezvoltarea este marcat anormal, diagnostieul final al dis-functionalittilor este extrem de important, pentru c exist o mare rietate in reusita achizitiilor. Este util de eunoscut faptul c sugarii handicapati intelectual sunt in retard fat de toti parametrii dezvoltrii. Chiar dac achizitia pozitiei seznde sau mersul sunt ce mai ansate, intrzierea este de obicei global si este foarte posibil ca lim-bajul si capacitatea de intelegere ale copilului s fie si mai inapoiate.
Dac examenul dezvoltrii ridic unele intrebri, dac prima impresie este aeeea a unui copil retardat, se recomand repetarea examenului in conditii opme si eventual consultarea altui specialist.
Desi pare simpl, aprecierea dezvoltrii copilului cere experient bine stpnit, dobndit in timp; aceast practica oferi clinicia-nului pediatru mult satisfactie.
