PenicilinA este cea mai freeventA cauzA de RAM, severA la copii, apare la aproximativ 3% din pacienti. Anafilaxia poate apArea dupA administrarea parenteralA, oralA, topicA sau inhalatorie, dar calea parenteralA este cea mai freeventA.
Fiziopatologie.
PenicilinA este o substantA cu greutate molecularA rriicA (1000 daltoni) si nu reprezintA un stimul adeet pentru sistemul imun; ca haptenA, ea poate deveni imunogenA doar dupA legarea cu o proteinA, cu un polizaharid, cu un oligoelement (carrier) cu desfacerea inelului A-lactamic. Acest compus cu inelul A-lactamic deschis reprezintA determinantul major = benzil peniciloil ce reprezintA 95% dintre produsii de degradare ai benzil penicilinei, restul de meoliti 5% reprezintA determinanti minori, dar care pot induce anafilaxie.
Mecanismul imunopatogenic al reactiei alergice la peniciline este reprezentat de tipul I mediat prln IgE din clasificarea lui Gell si Coombs. DupA momentul instalArii simptomatologiei, reactiile cu mecanism imun la penicilinA pot fi:
- reactii imediate ce apar in primele 30 de minute de la administrare;
- reactii accelerate ce apar in primele 48 de ore;
- reactii intArziate ce apar dupA a 3-a zi si uneori chiar mai tArziu, sunt mediate IgE specific antibenzil peniciloil (BPO) care actioneazA ca
anticorpi blocanti AcIgE cAnd au aceeasi specificitate cu AcIgG blocheazA capacitatea acestora de a induce eliberarea mediatorilor chimici din piele sau din leucocite, datoritA competitiei pentru Ag care este transatA in favoarea AcIgG. Producerea acestor Ac blocanti poate explica in parte ameliorarea simptomelor alergice obserle dupA imu-noterapie.
IgG specific anti BPO si IgM au fost asociate cu
anemie hemoliticA, eruptie maculopapularA si urticarie.
Manifestari clinice. Penicilina poate produce o mare rietate de reactii de hipersensibilitate. Ele pot fi: sistemice (anafilaxie, sculite); cutanate (urticarie, angioedem, eruptie maculopapularA); hematologice (anemia hemoliticA autoimunA);
renale (nefritA interstitialA). Ocazional,
penicilina poate fi responsabilA de eruptii cutanate severe (Sindrom Stevens-Johnson, necroliza epidermalA toxica).
Rash maculopapular, nonurAcarian, apare in 5- 10% dintre cazuri dupA administrarea ampicilinei IV; este o reactie nemediatA de IgE si nu este corelatA cu administrarea penicilinei. Incidenta rash-ului ampi-cilinic este mare in infecAile
virale (Epstein-Barr, citomegalvirus) si nu presupune oprirea ampicilinei.
Alte manifestAri clinice sunt reprezentate de reactii de tip boala sera-lui, febrA, reactii pulmonare infiltrative,
astmul la penicilina.
Diagnosticarea intAmpinA si in prezent multe dificultAti. Nu existA teste fiabile, exceptAnd testele cutanate si/sau dozarea IgE-RAST; anam-neza amAnuntitA inaintea administrArii oricArui tratament cu penicilina rAmAne elementul hotArAtor. Practica medicalA occidentalA nu considerA justificatA testarea cutanatA de rutinA a pacientilor, farA prezenta in anamnezA a reactiilor adverse care sA sugereze un mecanism imun.
Rezultatele testArii nu sunt fidele 100%. Testele negative sugereazA inexistenta unui risc major de anafilaxie, dar nu o exelud cu totul. Testele cutanate sunt imprevizibile in reactiile non-mediate IgE.
DacA testele cutanate si/sau RAST dovedesc etiologia alergicA a reacAei adverse la penicilina, se recomandA folosirea altor antibiotice neinrudite, iar dacA nu existA altA alternati terapeuticA se practica desensibilizarea cu cantitAti extrem de mici PO sau IV, creseAnd pro-gresiv, si eventualele simptome de
alergie se trateazA pe mAsura aparitiei lor. Unii autori preferA desensibilizarea pe cale IV deoarece astfei pot tine sub control cantitatea de medicament administrat si concomitent o cale de abord terapeutic; altli utilizeazA calea oralA care este mai sigurA si mai eficace decAt cea parenteralA. Se foloseste o suspensie de penicilina V si se practica un abord venAs pentru trata-mentul de urgenta al anafilaxiei. Dozele sunt administrate la interl de 15 minute, fiind necesare 4 ore.
Reactiile alergice minore vor fi suprimate cu epinefrinA si antihis-taminice. Tratamentul o data ineeput nu fi oprit; dacA se face o pauzA mai mare de 48 de ore se reia desensibilizarea. PacienAi care au fost supusi desensibilizArii vor trebui intotdeauna supusi testArii cutanate inainte de administrarea penicilinei sau a unui derit al ei. Cefalosporinele nu reprezintA o alternati de selectie la pacientii cu alergie la penicilina, citindu-se reactii incrucisate in procent de 7- 10% intre cele 2 antibiotice ( si modulul 20).
