Aceste leziuni sini polimorfe, eu caracteristici in functie de felul proiectilului si de distanta de la care s-a tras.
Starea generala este in concordanta cu gravitatea leziunilor.
In setoanele laringiene create de proiectilele trase de la mare distanta, accidentalul va prezenta o usoara stare sinco-pala, din care revine repede.
In plagile distructi provocate de proiectilele trase de la mica distanta sau in cele produse de schije se poate produce o sincopa sau hemoragie mortala.
Subiectiv, dispneea, disfonia, disfagia. odinofagia si tusea chintoasa sint asemanatoare cu cele provocate de armele albe, importanta lor fiind in functie de regiunile interesate si de gravitatea leziunilor.In impuscaturile de la distante mici. tegumentul din jurul plagii este tatuat si infiltrat. La orificiul de intrare, plaga este-mica, apoi se continua cu un traiect sinuos. La orificiul de iesire se produc distrugeri mari cu pierderi tegumentare importante, ca o consecinta a efectului exploziv al gloantelor. Cartilajele sint fracturate in chip exploziv cu eschile multiple. Exista hemoragie abundenta, emfizem subcutanat si perivisceral.
In impuscaturile de la distanta mijlocie se produc setoane care trarseaza fie numai tegumentele, fie ca intereseaza si laringele sau traheea. La orificiul de intrare si la cel de iesire atit la nilul tegumentului, cit si la nilul arborelui respirator se produc leziuni mici punctiforme, fara reactii periferice.
In impuscaturile de la distanta mare se produc fie setoane-cu leziuni asemanatoare acelora produse de impuscaturile de la distanta mijlocie, fie plagi oarbe. In aceste cazuri, proiectilul,, la sfirsitul cursei sale cu vile/a redusa, se poate opri in peretii arborelui respirator sau ai esofagului sau lrarsindu-i poate sa patrunda in himenul acestor organe.
Leziunile produse de schijele proiectilelor explozi sint in functie de marimea si viteza lor.

De obicei se produc smulgeri musculotogumentare. laringiene si esofagiene cu plagi largi mutilante, cu lipsa de substanta si multiple eschile cartilaginoase.
Plagile gitului produse de armele de foc dau aceleasi complicatii cu si plagile produse de armele albe. Pericolul de infectare este insa mai mare, in special in plagile anfractuoase, cu multiple eschile cartilaginoase.
Setoanele se vindeca in 810 zile atit la orificiul de intrare, cit si la cel de iesire. Uneori, dupa vindecare, pot sa persiste tulburari disfonice sau disfagice.
Plagile largi cu fracturi sau eschile multiple, care nu au dus la moarte prin hemoragie sau asfixie, se vindeca greu, cu sechele cicalriceale care tulbura profund functiile fiziologice ale laringelui si ale esofagului.
Prognosticul, in general, trebuie sa fie mai rezervat decit in leziunile produse prin armele albe din cauza mortalitatii imediate mai mari. a fracturilor cartilaginoase si a pericolului de infectare mai mare.
Tratamentul este identic cu acela din plagile gitului produse de arme albe.
In cazul proiectilelor inclavate sau denite corpi straini aerieni sau esofagieni se va proceda la extragerea lor prin metode chirurgicale sau endoscopice.


Agentii vulneranti chimici si calorici
La nilul organelor cavitare ale gitului. agentii vulneranti fizici si chimici pot actiona asupra gurii si faringelui, esofagului, laringelui si traheei.
De obicei, toate aceste segmente sint lezate concomitent. Leziunile maxime sint localizate, in functie de natura agentului \ ulncranl, pe acel organ asupra caruia acesta a actionat in concentratie mai mare si un timp mai indelungat.
Deoarece loul clinic difera in functie de leziuni vom descrie separat leziunile bucofaringoesofagiene si cele laringo-
traheale.
Leziunile bucofaringoesofagiene. Anamneza va sili natura agentului vulncrant : caustic sau termic, lichid, solid, imprejurarile si timpul scurs din momentul accidentului, felul causticului chimic (acid sau alcalina, cantitatea ingerala etc.
In cazurile usoare, starea generala nu este alterata. Subiectiv exista dureri relrosternale usoare, cu iradieri interscapu-lare. Exista disfagie trecatoare si hipersalivatie.
Buzele, gingiile, fala interna a obrajilor, limba si Faringele sint hiperemiate, eu mucoasa caic se descuamcaza.
Endoscopic, mucoasa hipofaringelui, a coroanei laringieue si a esofagului sini congestionate si cdemaiiate.
In cazurile de gravitate mijlocie, accidentalul esle agitai >i nelinistii. Exisia adesea sughit, prin excitarea frentcului si diaree. Uneori apare o mica ascensiune febrila.
Durerea bucofaringiana esle insolita de triada caracteristica leziunilor esofagienc : disfagie, durere retrostemala si regurgitari.
Din cauza liipersalivaliei si a adinofagiei. saliva se scurge de-a lungul obrajilor.
Bolnavul vorbeste cu greutate.
Buzele si mucoasa bucofaringiana congestionata sini acoperite de false membrane diftoroide. care provoaca o balena fetida.
Endoseopia executata cu prudenta permile sa se vada in afara de congestie si edem portiuni de mucoasa necrozata, ulceratii si eroziuni.
In cazurile gra, slarca generala este profund alterata. Datorita starii de soc provocata de durere si de absorbtia de substante proteice pronite din tesuturile distruse, accidentalul este palid, trasaturile fetei accentuate, pulsul rapid si slab, temperatura 3940A.
Iu unele cazuri cu edeme laringiene si hipoxie consecutiva, cu leziuni pulmonare mediaslinale si peritoneale, cu hcmale-meza si melena, socul se agraaza, respiratia devine superficiala, urinile sini rare. concentrate, cu albumina prezenta, tensiunea scade, pulsul se mentine rapid sau creste, denind fili-fonn, apare o stare de somnolenta care poale fi urinata de coma si moarte.
Accidentatul acuza senzatie de arsura a buzelor, a gurii si a faringclui, precum si dureri puternice relrosternalc iradiate in spate, caracteristice pentru periesofagile si mediaslinite. Uneori, durerea iradiaza in epigaslni. Accidentalul poale voma singe si lambouri mari de mucoasa esofagiana.
Buzele si mucoasa bucala sint singerinde, de culoare maronie, cu ulceratii pe toala suprafata sa.
In cazurile de agresiune criminala sau de accident, in afara de leziunile bucofaringienc vor exista arsuri ale fetei, Aritului si mh'nilor, care au incercat sa protejeze fata.
Esofagoscopia esle contraindicata.
Agentii vulneranti chimici (dupa statistica prof. Tetu), cel mai frecnt intilniti sini soda caustica 55A . acidul sulfuric (26*/A), acidul azotic ('iS0''0), acidul clorhidric, fenic, acetic eti>. Accidentele se pot produce datorita unei intentii criminale, ten-lalii de sinucidere (din loialul sinucigasilor 94.2"'A femei), dar cel mai frecnt din cauza neglijentei sau erorilor.
Erorile terapeutice sint produse fie prin supradozaj fie prtra inlocuirea unui medicament cu un caustic.
Complicatiile imediate sini : asfixia, bemoragia, infectia.
Complicatiile tardi sint : stenoza Faringiana, infectiile de cinatate (mediaslinale sau bronhopulmonare), malignizarea cicatricelor.
Prognosticul grav al esofagitelor posicaustice s-a ameliorat in ultimul timp prin folosirea antibioticelor, a hormonilor cor-ticoizi si prin instituirea unui tratament precoce.

Tratamentul de urgenta

1. in cazurile usoare va domina tratamentul local. Esofagul se pune in repaus relativ. Se vor admite lichide si alimente pas-. toase, caldute, fara excitante.
Se va dezinfecta cavitatea bucala prin gargarisme cu antiseptice obisnuite, la rare se pot adauga anestezice locale. Se va calma durerea.
2. /A cazurile de gravitate mijlocie. in primele 6 ore, se. poate incerca neutralizarea causticului (dupa 6 ore este inutila). in acest sens se va da bolnavului sa ingereze cantitati mari de lichide, cu un neulralizator in concentratie slaba. In cazurile de deglutitie dificila sau imposibila se pot face cu multa prudenta spalaturi stomacale eu o sonda moale.
In intoxicatiile cu alcaline vor li administrate solutii acide (otel 6%o, acid acetic 2%o, zeama de lamiie. acid citric sau lactic sub forma de limonazi).
In intoxicatiile cu acid se va administra lapte, apa de var, apa de sapun, suspensie de magnezio calcinata, carbonat de sodiu sau apa albuminoasa 'i albusuri batute spuma la 500 ml
apa .
Durerea va fi calmata local cu solutie de novoraina sau xilina 0,5 sau prin sucliuin de gheata. Pe cale generala se vor administra bromuri, valeriana. romergan, entual morfina.
Rehidralarea se face prin ingerare de lichide, perfuzii de plasma, ser glucoza) sau ser fiziologic.
Aparatul cardiovascular va Fi sustinut prin efedrina, cardia-zol, cafeina.
Infectia va fi prenita si combatuta prin antibiolerapie intensiva.
Esofagul va fi pus in repaus absolut.
Alimentarea se va face. la bolnavii cu starea generala putin alterata si fara leziuni gastrice, prin sonda de cauciuc moale de calibru mare (2425), introdusa cu prudenta prin una din fosele nazale. Sonda orientind cicatrizarea in jurul ei mai are avantajul ca se opune formarii de stenoze. Sonda va fi mentinuta 23 saptamini si va fi schimbata la fiecare 56 zile. Bolnavii care nu suporta nici macar o sonda subtire din material plastic vor fi alimentati prin gastrostoma. Cei cu starea generala alterata si leziuni gastrice vor fi alimentati artificial pe cale subcutanata, endonoasa si prin sonda rectala.
3. in cazurile foarte gra se va da prioritate tratamentului general, evitindu-sc orice traumatism local (sondaj).
In principiu se va administra acelasi tratament ca in cazurile de gravitate mijlocie, evitindu-se morfina si cafeina, admi-nistrindu-se oxigen pe caile naturale sau prin trabeosloma, entual respiratie asistata in cazurile gra.
Tratamentul precoce (dupa primele 10 zile) pentru prenirea stenozei va fi inceput dupa linistirea fenomenelor generale si va cuprinde :
a) Tratamentul medical : eortieoizii sub forma de supercortil sau prodnison, 2530 mg zilnic, vor fi administrati sub control medical, deoarece pot favoriza aparitia infectiilor, a perforatiilor sau a hemoragiilor.
Tratamentul va fi de 1012 zile, cu doze descrescinde si va fi terminat prin administrare de ACTII.
Antibioticele vor fi administrate masiv, tot timpul tratamentului cu cortizon.
Vor fi administrate vitamina A si vitaminele din grupul B.
h) Sondajul dilatalor intermitent, progresiv, cu filiera de sonde pline, se va face dupa control radioscopic, cu multa prudenta, sub controlul esofagoscopului, din a 10-a

a 14-a zi, in functie de gravitatea leziunilor.
c) Realimentarea. in functie de gradul pecalibrarii, se va face progresiv. incepind cu lichide, apoi pastoase. Alimentele solide vor fi admise abia dupa a 3-a saptamina.
Alimentele vor fi de la inceput bogate in vitamine, proteine si saruri.
Spasmele esofagiene produse de alimentare sau sondaj vor fi combatute prin antispastice si sedati.
Tratamentul tardiv, dupa 3 saptamini. va consta in tratamentul stenozei.
fn cazurile dilalabile se vor continua dilatarile progresi din etapa anterioara. Acestea se vor face sub controlul esofagoscopului pe cale directa sau retrograda, prin orificiul de gastrostoma. In unele cazuri se poate folosi metoda autodila-tarilor cu firul Tara de sfirsit. Folosind perle de plumb do calibru progresiv marii.In cazurile nedilalabile. care nu cedeaza la procedeele endoscopioe de esofagotomie interna sau diatermoeoagular''. se vor aplica diferite procedee de esofagOplastie, folosind ca material de plastic tegumentul, o ansa jejunala. colonul sau marca curbura a stomacului.
Leziunile laringotraheale. In formele usoare, starea generala nu este alterata.
Senzatia de arsura provocata de patrunderea oricarui corp strain in laringe este insotita de spasme Inringicne manifestate prin tuse spasmodica si afonie trecatoare.
Laringoscopie se de mucoasa laringiana rosie, congestionata.
fn formele de gravitate mijlocie, starea generala este alle-rala. Bolnavul este agitat, cu pulsul rapid, uneori cu usoara ascensiune termica.
Senzatia de arsura laringiana intensa este exagerata de aerul rece inspirat. Tusea chintoasa este intrerupta de spasme laringiene cu crize de sufocare, care pot provoca, uneori, 0 asfixie mortala. Kxpoetoratia esle mucopurulonta. uneori striata de singe. Al'onia este persistenta. Dispneen manifestata prin tiraj si cornaj apare mai tirziu. gravitatea ei fiind in functie de leziuni.
Examenul laringoscopie este greu de executat, din cauza sensibilitatii faringiene si a acceselor de tuse. In oglinda se de laringele tumefiat, cu mucoasa edernatiata. colorata in rosu viu. pe alocuri eu flictene sau ulceratii neregulate, acoperite de un exsudat difleroid.
fn formele gra, starea generala este profund alterata. Bolnavul este in stare de soc. cu pulsul rapid si mic, cu tensiunea scazuta si respiratia superficiala.
Durerea este intensa. Respiratia, deglutitia si fonatia o accentueaza.
Tusea esle surda, voalata, cu exacerbari spasmodice. Ex-pectoratia esle mucopurulenta. cu sfacele fetide.
Afonia este foarte pronuntata. Bolnavul are dureri in timpul fonaliei. are vocea stinsa.

Dispncea consecutiva edemului, tumcfaetiei si sfaceleior laringiene se instaleaza de la incepui, necesitind traheotimia de urgenta.
Laringoseopia este rareori posibila, oboseste bolnavul, poate determina spasme laringiene ; este de preferai sa se renunte la ea. In cazurile in care se practica, in oglinda larin-goscopica se va dea tuniefactia difuza a laringelui cu ulceratii profunde, acoperite de false membrane difteroide. groase, care reduc mult lumenul Iaringian.
In viata de loatc zilele, arsurile laringiene apar dupa inhalarea de lichide sau gaze. Lichide caustice sau fierbinti dau leziuni in special pe coroana laringiana, care este loldeauna lezata in arsurile faringoesofagiene. Uneori, lichidul poate patrunde endolaringian, producind leziuni in functie de felul si cantitatea lichidului.
Vaporii supraincalziti, gazele, flacara sau fumul sini mai des intalnite in etiologia arsurilor laringiene. Acestea sint inhalate in cursul unor accidente (exploziile eazanelor cu aburi, exploziile provocate de benzina, eler, alcool, incendii).
In formele usoare, vindecarea se produce in eiteva zile fara sechele.
In formele de gravitate mijlocie, vindecarea se produce in 1520 de zile prin cicatrizare integrala, uneori cu mici aderente si sinechii. Mucoasa, cu aspect pahidermic, lipsita de cili vibratili, ea si unele tulburari miopalicc, sint responsabile de disfonia si tusea care persista mai multa vreme.
In formele gra, la care moartea nu s-a produs pvin asfixie sau soc, vindecarea se produce prin formarea de cicatrice groase, extinse, .cu deformari si sinerhii polimorfe, cu anchiloze ericoarilenoidiene. care voi' determina importante disfonii si tulburari de respiratie.
Cele mai frecnte complicatii sint infectiile locale sau cele bronhopulmonare banale sau bacilare. Uneori, larliv, cicatricea laringiana poale degenera malign.
Prognosticul este bun in formele usoare, rezervat, in special sub aspect functional, in celelalte forme.
In formele usoare, tratamentul precoce este repiezeiunt de repausul vocal relativ, se interzice fumatul, alimentatie fara condimente sau excitante, inhalatii cu balsamice caldute.
In formele de gravitate mijlocie si in formele gra se va neutraliza toxicul. Se va combate socul. Se va asigura oxigenarea (entual rraheotomie). Vor fi administrate antibiotice masiv. Bolnavul va fi asezai intr-o camera linistita, cu atmosfera calda si umeda (vaporizari permanente). Repaus vocal absolut. Alimentarea se va face prin sonda nazala, pe cale reclala sau prin gastrostoma in cazurile gra cu evolutie prelungita.
Inhalatiile caldute cu mixturi balsamice fara alcool vor fA incepute mai tirziu.Impotriva edemului, comprese cervicale reci, fragmente de gheata, pulrizari cocainoadrenalinice, calciu intranos, cortizon, hialuronidaza.
Tratamentul tardiv (pentru combaterea sechelelor) este reprezentat de igiena vocala (se va interzice fumatul, eforturile vocale, alimentele reci sau excitante), cure minerale cu ape sulfuroase.
Recalibra rea laringelui va fi incercata prin diatermocoa-gularea sinechiilor. dilatari progresi sau. in insucces, prin diferite procedee singerinde de laringoplastie.