In afara hemoragiilor postoperatorii (amigdalectomic), hemoragiile faringiene sint rare. uneori insa de o gratate extrema.
Hemoragiile faringiene spontane, putin abundente, dar repetate, ni se prezinta ca urgenta relativa, mai mult ca ,.urgenta de explorare-', in silirea diagnosticului diferential cu hemoptizia, hematemeza sau hemoragia buco-faringiana, impunind examenul amanuntit al buco-faringelui si precizarea sediului de sin-gerare.
Hemoragiile faringiene grave, produse prin erodarea vaselor mari prin diferite procese patologice, constituie cazuri de extrema urgenta

..urgenta de tratament".

Consideratii anatomo-iiziopatologice in producerea hemoragiilor faringiene
Hemoragiile faringiene pot fi de natura arteriala sau venoasa.
Vaseularizatia arteriala a regiunii faringiene este in intregime formata de ramurile directe sau terminale ale arterei carotide externe.

Singele arterial prone din :

artera faringiana descendenta :
artera palatina ascendenta, ramura din artera faciala care emite constant o ramura in regiunea amigdaliana ;
artera palatina descendenta

arterele pterigo-palatine

artera diana

artera dorsala a limbii, ramura a arterei linguale ;

artera tiroidiana superioara.
Venele jaringelui sini constituite din doua plexuri, unul submucos. altul periferic sau perifaringian.
Venele plexului submucos de pe fala dorsala a valului palatin ajung in plexurile plerigoidiene prin venele roselor nazale.
\ encle plexului submucos de pe fata inferioara a valului palatin ajung in venele de la baza limbii.
Venele plexului submucos, de pe peretii laterali si posteriori, se varsa in plexul perifaringian. iar de aici, prin intermediul trunchiurilor colectoare ale plexului perifaringian. se varsa in venele jugulare interne.
Raporturile de intima vecinatate ale faringelui cu vasele mari (carotida externa, carotida interna) fac, desi foarte rar, ca regiunea faringiana sa fie sediul unor hemoragii provocate sau spontane, cu caracter cataclismic, deasupra resurselor terapeutice.
Hemoragiile venoase sint mult mai frecvente decit cele arteriale, datorita bogatei retele venoase constituita in plexuri.
Sensibilitatea si reflexele faringiene (tuse, voma, miscari de deglulitie) sint factorii de agravare a hemoragiilor faringiene, prin mobilizarea cheagurilor si stinjenirea hemostazei spontane.
Desi destul de singerinde. majoritatea interventiilor chirurgicale pe faringe se bazeaza pe hemoslaza spontana. Din acest punct de vedere, un rol important in hemoragiile faringiene postoperatorii il au :

starea crazei sanguine :

starea vaselor sanguine (eclazii, malformatii, fragilitate, aleroscleroza) ;
integritatea morfofunctionala a musculaturii autohtone.
Desi faringcle esle in intregime organ calar, tamponamcn-tul.hemostatic in silu nu poate fi aplicat decit la nivelul epifa-ringelui. in rest, manevrele de hemostaza necesita artificii de tehnica chirurgicala si instrumentar de specialitate.

Diagnosticul hemoragiilor faringieneIn general, hemoragiile faringiene nu constituie o problema de diagnostic.
Examenul atent al orofaringclui, rinoscopia posterioara si hipofaringoscopia descopera usor sediul si cauzele singerarii.In hemoragiile postoperatorii, and drept indiciu interventia chirurgicala, diagnosticul de sediu al hemoragiei este usor de silit.
Problema diagnosticului de localizare se pune uneori in hemoragiile faringiene spontane mici, dar repetate. Hemoragiile faringiene spontane preteaza uneori la diagnosticul diferential cu gingivoragiile, hematemeza sau hemoptizia.
Examenul sistematic al catatii bucale inlatura erorile de diagnostic.
De cele mai multe ori inghitirea singelui de provenienta buco-faringiana si expulzia lui dupa un interval de timp prin vomismente impune diagnosticul diferential cu homatemeza sau hemoptizia. Din acest punct de vedere, anamneza corecta si sistematizat dirijata constituie un factor important in orientarea diagnosticului.
Examenul clinic general al bolnavului, precum si examenul local silesc diagnosticul.

Formele clinice, simptomatologia si tratamentul de urgenta in hemoragiile faringiene

1. Hemoragiile faringiene posttraumatice

Desi bogat vascularizata, regiunea faringiana este bine protejata impotriva traumatismelor exterioare, hemoragiile prin traumatisme directe fiind rare si de obicei benigne. Tratamentul va fi, dupa caz, acelasi ca in hemoragiile postoperatorii.

2. Hemoragiile faringiene postoperatorii
In afara hemoragiilor chirurgicale consecutive unei anomalii vasculare, tehnica chirurgicala defectuoasa sau operatii efectuate la cald, majoritatea singerarilor postoperatorii apar pe fondul unei hemopatii mai mult sau mai putin edente.
Hemoragiile faringiene postoperatorii au cea mai mare importanta din punctul de vedere al urgentei atit prin frecventa si gratatea lor, cit si prin faptul ca ele apar dfrpa interventii ce se executa frecvent in ambulatorii sau sercii de policlinica.
Din acest punct de vedere, interventiile chirurgicale ce expun la hemoragii faringiene postoperatorii sint. in ordinea frecventei :
amigdalectomia, cea mai frecventa (5,65A/A din totalul interventiilor) ;

adenectomia (extirparea vegetatiilor adenoide) ;

incizia flegmonului periamigdalian (foarte rar). Hemoragiile chirurgicale se impart in :

secundare recente (apar in primele 2 zile) :

secundare tardive, (apar intre a 3-a si a 10-a zi de la operatie).
Factorii favorizanti ai hemoragiilor faringiene postoperatorii in afara bolilor hemoragice sint :
pentru hemoragiile secundare recente : importanta traumatismului chirurgical, defecte de tehnica chirurgicala (resturi amigdaliene sau de vegetatii adenoide), hemostaza incompleta, lipsa de supraveghere postoperatorie a bolnavului, mai ales la copii (tuse, eforturi de voma sau hemaj, ingestie precoce de alimente solide) ;
pentru hemoragiile secundare tardive : caderea escare-lor, infectia locala si cauze predispozante, ca : menstruatia, hipoprotrombincmia prin administrare excesiva de derivati sali-cilici, cortizon, ACTII, hipotaminozele C si K, modificarile electrolitilor sanguini etc.
a) Hemoragiile care complica postoperatnr amigdalectomia.
Fie ca bolnavul este internat, fie ca este la domiciliu (operat ambulator), important de retinut este elementul anamnes-tic, amigdalectomia recenta.
Bolnavul scuipa singe amestecat cu secretie salivara.
Adesea, bolnavul prezinta ca prim simptom paloarea marcata a fetei si extremitatilor si varsaturi de singe negru, daca singorarea este mai importanta. Pulsul este tahicardie, filant, tensiunea arteriala scazuta, bolnavul and o stare pre-sincopala.
La examenul orofaringelui se constata pe fondul plagii de amigdalectomie acoperita cu cheaguri fie o hemoragie in jet, prin lezarea unei mici arteriole, fie o hemoragie difuza. Singele din lojile amigdalicne se scurge pe peretele faringelui. Adesea, resturi amigdalicne ramase la polul inferior sau superior al lojii sint cauza singerarii.
Amigdale^omiile intraeapsulare dau frecvent complicatii hemoragiec.
fn mod obisnuit, singerarile se produc de o singura parte ; singerarile bilaterale difuze sini suspecte de un substrat ho-moragipar.
Iu general, hemoragiile dupa amigdalectomie sini benigne daca sini diagnosticate precoce.
Diagnosticul este usor la adultii constienti, hemoragia poale insa trece neobservata la adultii socati sau la copii, acestia inghitind singelc care se scurge de la nivelul plagii chirurgicale.
Tratamentul de urgenta in hemoragiile postamigdalectomicc Tratamentul local, inaintea oricarei manevre de tratament se va examina atent plaga de amigdalectomie expunindu-se bine regiunea lojilor amigdalicne. prin indepartarea cheagurilor care o acopera.
Suprimarea reflexelor faringiene si a durerii prin tampo-narca sau pulverizarea plagii si a mucoasei faringiene cu xilina 20/o este obligatorie in hemoragiile tardive.
Mijlocul de hemostaza locala la indemina oricarui medic sau cind bolnavul operat ambulatoriu se afla la domiciliu, consta din compresiunea lojii amigdaliene prin tamponare sau cu ajutorul compresorului Mickulitz. Tampoanele, de preferinta din tifon steril, vor fi imbibate cu apa oxigenata, solutie de trorn-bina. coagulen sau alcool. Compresiunea prin tamponare se va efectua cel putin 510 minute, tamponarea repetata si de scurta durata nefiind eficace.
Compresorul Mickulitz este un aparat, format din doua brate metalice articulate printr-un surub de fixare, and forma unui compas. La capatul liber, bratul bucal este prevazut cu o pelota de compresiune pe care se monteaza un tampon din comprese sterile, iar bratul jugal are o prelata de fixare. Dupa introducerea bratului bucal in gura si asezarea pelotei cu lampon in loja singerinda. apropierea celor doua brate si fixarea lor reali/caza compresiunea lojii amigdaliene. Prin mentinerea auto-statica, compresorul Mickulitz are avantajul ca poate efectua compresiunea timp de 121'\ de ore. Este insa destul de greu suportat de bolnav. Hemostaza prin compresiunea lojii amigdaliene, cu procedeele amintite, este eficace in hemoragiile difuze sau venoase.
Hemostaza prin tapisa rea lojilor amigdaliene cu bureti sau pelicule de fibrina imbibate cu tcombina este ideala, necesara mai ales in hemoragiile posloperatorii, datorita discraziilor sanguine.In hemoragiile arteriale, vasul singcrind se va pensa. Uneori numai forcipresura este suficienta. In caz contrar, pensa poate Fi lasata in loja pina cind se va executa ligalura sau diatermoeoagularea. in functie de posibilitati. indeminarea medicului si calibrul vasului.

Daca exista resturi amigdaliene vor fi disecate si vor fi indepartate cu ajutorul ansei sau al pensei l.uc.
Daca in urma manevrelor amintite ou putem opri hemoragia, specialistul oto-rino-laringolog va recurge la sutura stilpi-lor amigdalieui fie simpla, fie deasupra unui tampon introdus in loja (mult mai eficace).
In hemoragiile postamigdaleciomie. in cazurile grave si numai dupa ce am epuizai toate celelalte mijloace de hemostaza locala si dupa un sustinut tratament general vom practica liga-tura carotidei externe.
Tratamentul medical. Refrigerarea locala prin suctiuni de gheata si comprese reci.
Tratamentul hemostatic general este indispensabil. \ om administra in doze adecvate tamina K, coagulen. hemofobin. tamina C. calciu.
Transfuzia de singe are un efect salutar atit hemostatic, cit si pentru completarea pierderilor sanguine in hemoragiile grave.

3. Hemoragiile compliciud flegmonul periamigdalian
Supuratiile din loja amigdaliana sau cele situate in regiunile invecinate, intra sau perifaringiene, pot da nastere la complicatii hemoragice, care in unele cazuri imbraca un caracter extrem de grav si pol fi spontane sau chirurgicale. Hemoragiile spontane consecutive flcgmoanelor periamigdaliene sint citate sporadic in literatura, datorita ulceratiei vaselor mari din aceasta regiune. Aceste ulceratii apar mai ales in infectiile cu ana-erobi incorect tratate.
Cel mai adesea, manevrele de explorare brutale si des repetate sint cauza determinanta a hemoragiei.
Hemoragiile chirurgicale complicand incizia flegmonului periamigdalian sint rare daca se intrebuinteaza o tehnica corecta, precedata de punctie exploratoare obligatorie (pericol de anevrism sau malformatii vasculare).
Clinic, starea generala este alterata (febra, stare seplice-mica), iar local, tumefactia regiunii amigdaliene cu tendinta la sfacelare si eliminare de spute hemoptoice.
Temporizarea drenajului chirurgical poate duce la ulcerarea vaselor mari (carotida interna sau externa), cu hemoragii grave sau cataclismice.
Tratament. Mesajul spatiului supurat prin bresa do singe-rare si tratamente hemostatice care pol merge pina la ligatura carotidei externe.
Profilactic : badijonarea regiunii fluctuenie cu cloni ra de zinc solutie I 30 ; antibioterapie masiva (penicilina, streplomi-cina, sulfamide) ; incizia si drenajul chirurgical al colectiei intre a 4-a si a 6-a zi de evolutie.

4. Hemoragiile faringiene complicind anginele bolilor de singeIn cadrul hemopatidor (leucemie acuta, agranulocitoza) surn frecvent hemoragii spontane simptomatice.
Pe fondul loidui clinic dominant (stare generala alterata, lou sanguin specific si sindrom fariugo-amigdalian) se produc singerari mici, manifestate prin spute hemoptoice sau hemoragii faringiene moderate. in astfel de cazuri, bolnavul va fi spitalizat imediat.
Tratamentul consta in bai bucale (igiena bucala riguroasa) si medicatie hemostatica locala si generala.
Tratamentul local : tamponamente sau pulverizatii cu solutii de trombina, adrenostazin.
Tratamentul general : administrarea parcnlerala de tamina K. coagulen, adrenostazin, tamina C, penicilinolerapie,. corlizon si extracte hepatice.
In cazurile trenante se vor face transfuzii si roentgenlerapie splenica.

Sulfamidele sint contraindicate.

5. Hemoragiile faringiene prin afectiuni ale peretelui vascular
a Anevrismele carotidei primitive sau ale carotidei interne pot avea uneori o dezvoltare faringiana. Clinic se caracterizea/a prin tumori faringiene animate de batai pulsatile si marirea volumului tumorii la efort.
Ruperea spontana a pungii anevrismale in timpul unui efort fizic produce o hemoragie cataclismica deasupra resurselor terapeutice.
Desi cazuri foarte rare, diagnosticul anevrismolor caroti-diene impune internarea bolnavului si aplicarea tratamentului chirurgical, singura masura profilactica contra hemoragiilor.
b) Hemangiomatoza familiala difuza (Osiei-Ren du) cu localizare faringiana poate produce in evolutia ei hemoragii prin ruperea spontana a ectaziilor faringiene in timpul deglutitiei sau al eforturilor de tuse si bemaj.
c) Ruperea varicozitatilor de la baza limbii produce hemoragii faringiene de obicei benigne, putin abundente, dar care impun diagnosticul diferential cu hematemeza sau hemoptizia si necesita un examen clinic amanuntit.
Aceste hemoragii se manifesta prin spute sau regurgitatiA sanguinolente.
La examenul hipofaringelui se. observa frecvent varicozitati la baza limbii, fara ca acestea sa produca incidente hemoragice.
Diagnosticul, prezenlind oarecare dificultati, se pune in timpul .Aingerarii si printi-un examen amanuntii si repetat al faringelui in intregime, excluzind afectiunile respiratorii sau esofagiene.
Tratament. C'nd au fost reperate varicele singerinde. in functie de calibrul vasului, se va incerca cauterizarea chimica sau eleetrocoagularca.
In caz de hemoragii difuze vom practica hadijonari ale bazei limbii cu elorura de zinc solutie I 30.
Tratamentul general va consta din administrare de tamina K, adrenoslazin, coagulen. rutosid, tamina C.

6. Hemoragiile care complica tumorile faringelui
Tumorile faringiene benigne sau maligne pot determina in aovlu(ia lor hemoragii, (.linie se manifesta prin simple spute rozate, care insa pot merge pina la hemoragii caiaelismice mortale.
a Tumorile benigne. Fibromul rino-faringian in perioada de debut produce singerari [hemoragii nazale sau faringiene) putin spectaculoase, dar cu repetitie si care nu cedeaza decit prin extirparea chirurgicala a tumorii.
bl Tumorile maligne ale rin o-faringelui in perioada de stare produc, singerari de obicei putin abundente, dar repetate, and prin aceasta un caracter simptomatic.
Cancerul amigdalian. forma ulcero-vegetanta. prezinta un anare pericol de hemoragii caiaelismice prin proarea tumorii catre vasele mari.
Cancerul hipofaringelui poate produce in perioada de stare manifestari hemoragice sub forma de spute sanguinolente.
Tratamentul consta in transfuzii repetate si ligalura preventiva a carotidelor, roenlgenterapia si cit.ostatice.
In tumorile faringiene cu tendinta la singerare nu se va practica biopsia, care poate declansa o hemoragie grava. in formele chirurgicale, examenul anatomopatologic se va practica dupa extirparea tumorii.
a
Transportul bolnalor cu hemoragii faringiene. indiferent ade localizare, se face in pozitie sezind sau semisezind. etin-adu-se trepidatiile si deplasarile inutile si obositoare.