Esofagologie - notiuni de anatomie clinica

ESOFAGOLOGIE - NOTIUNI DE ANATOMIE CLINICA

Esofagul este un duct musculo-membranos care leaga hipofaringele de stomac.

Extremitatea superioara sau gura esofagului se afla la nivelul lui C₆, inapoia pecetii cartilajului cricoid, iar extremitatea inferioara sau cardia se afla la 2,5-3 cm. sub diafragm, in spatiul epigastric, corespunzand lui T₁₀-T₁₁

Lungimea esofagului este la adult de36-38 cm. si de 18-20 cm. la copii.

Esofagul prezinta trei segmente in functie de regiunea pe care o traverseaza:

1. pars cervicalis, 5-8 cm. lungime

2. pars thoracalis, 16-20 cm. lungime

3. pars abdominalis, 2-3 cm. lungime

Calibrul esofagului este la adult de 19-22 cm. in distensie, fiind insa inegal calibrat, portiuni stramte alternand cu portiuni largi.

Stramtorile sau istmurile esofagului sunt de sus in jos:

1. stramtoarea superioara, cricoidiana, istmul superior sau gura esofagului, cu un calibru de 14-l6 mm. la adult si 6-7 mm. la copil.

2. stramtoarea mijlocie, istmul aortic sau stramtoarea bronhoaortica, situata la nivelul la care esofagul este incrucisat de crosa aortei si bronhia primitiva stanga. Real aici sunt doua istmuri:

 aortic situat la adult la 35 cm. de arcada dentara, iar la copil la 13-l4 cm. de aceasta

 bronsic situat la 37 cm. de arcada dentara inferioara

3. stramtoarea inferioara, diafragmatica sau cardia, cu un calibru de 16-l8 cm. si o lungime de 1-l,5 cm.

RAPORTURILE ESOFAGULUI

1. Portiunea cervicala

 anterior: traheea, lobul stang al glandei tiroide, paratiroida inferioara, n. recurent stang, artera tiroidiana inferioara

 posterior: coloana vertebrala, muschii si aponevroza prevertebrali

 lateral stanga: lobul tiroidian stang, artera tiroidiana inferioara, venele tiroidiene inferioare si mijlocii si canalul toracic (important)

 lateral dreapta: n. recurent drept si marile vase ale gatului. Tot in vecinatate se afla si domul pleural si artera subclavie (important)

2. Portiunea toracica

 anterior: traheea, bifurcatia traheei, ganglioni, bronhia primitiva stanga, diafragmul, pericardul

 posterior: coloana vertebrala, vena azygos, canalul toracic, pleura mediastinala

 lateral stanga: artera carotida, nervul vag, artera subclavie, canalul toracic, crosa aortica si pediculul pulmonar stang

 lateral dreapta: traheea, nervul vag, pleura mediastinala, crosa venei azygos, pediculul pulmonar drept, ganglioni

3. Portiunea abdominala

La acest nivel esofagul este acoperit de peritoneu si lobul stang hepatic.

Vascularizatia esofagului este de imprumut, fiind cea mai saraca din tot tubul digestiv

Limfaticele esofagului sunt dezvoltate si prezinta legaturi cu cele ale hipofaringelui si stomacului. Drenajul se realizeaza in ganglionii mediastinali posteriori.

Inervatia este asigurata de nervul vag si fibre din lantul simpatic.

STRUCTURA ESOFAGULUI

Peretele esofagului este format din patru straturi:

1. mucoasa - epiteliu pavimentos stratificat

2. submucoasa

3. musculara - prima patrime musculatura striata, a doua patrime musculatura striata si neteda, iar jumatatea inferioara numai musculatura neteda

4. adventicea

NOTIUNI DE FIZIOLOGIE

La nivelul esofagului, organ eminamente de pasaj, se deruleaza timpul trei al deglutitiei.

Bolul alimentar propulsat de musculatura faringiana izbeste gura esofagului care se deschide reflex si de unde bolul cade liber 5 cm., ulterior intervenind imediat miscarile peristaltice, unda primara corespunzand unei deglutitii bucofaringiene. De la nivelul stramtorii bronhoaortice se declanseaza undele peristaltice secundare, iar cardia se deschide reflex in momentul in care bolul ajunge la acest nivel.

Viteza tranzitului esofagian este de:

 24 sec. pentru solide

 1 sec. pentru lichide

ESOFAGITA POST-CAUSTICA

(ESOFAGITA COROZIVA)

Esofagita post-caustica este o afectiune distructiva a esofagului, cauzata de ingestia fie accidentala, fie intentionata de substante caustice acide (rar) ca: acidul sulfuric, acidul clorhidric, acidul lactic, acidul azotic etc. si mult mai frecvent de substante caustice bazice: soda caustica (85 %), amoniac, formol, detergenti etc.

Ingestia accidentala datorata in special depozitarii neglijente a toxicului, apare mai frecvent la copii si etilici, in timp ce ingestia voluntara, in scop de suicid, este mai frecventa la femei. De altfel 60% din cazuri se inregistreaza la femei si copii.

Anatomie patologica

Severitatea leziunilor este determinata de cantitatea si concentratia toxicului, precum si de timpul de contact al acestuia cu mucoasa esofagiana.

Leziunile pot apare la nivelul cavitatii bucale, faringelui, stomacului, dar mai ales la nivelul esofagului ale carui stricturi fiziologice, faciliteaza contactul prelungit al toxicului cu peretele esofagian.

Acizii coaguleaza proteinele, dar ph. esofagian fiind alcalin neutralizeaza acidul, determinand deci leziuni mai superficiale.

Bazele lichefiaza proteinele, penetrand in profunzime.

Anatomo-patologic se descriu urmatoarele stadii evolutive ale leziunilor:

 congestia si edemul mucoasei esofagiene

 necroza mucoasei si/sau a stratului muscular cu leziuni parietale pana la perforatie, cu producerea unei mediastinite acute

 stadiul de granulatie, care apare in saptamana 2-3

 stadiul de cicatrizare, care este instalat in saptamana a sasea; acesta consta in remanierea tesutului de granulatie, ducand la aparitia stenozelor esofagiene, care ingusteaza lumenul esofagian, putand chiar sa-l desfiinteze.

Simptomatologie

Faza acuta: durere violenta, socanta, cu sediul in cavitatea bucala, faringe, retrosternala sau epigastrica, plus alte semne de soc, hipotensiune, chiar exitus. Bolnavul prezinta sialoree, regurgitatii, sete intensa, nu se poate alimenta, varsaturi, putand elimina mulaje de mucoasa.

Daca bolnavul supravietuieste socului in orele urmatoare pot apare complicatii grave: perforatie gastrica, intestinala cu peritonita grava, hemoragii masive, mediastinita acuta, fistule eso-traheale, fistule eso-bronsice, fistule eso-pulmonare, flegmoane cervicale si mediastinale.

Faza subacuta sau de latenta, corespunzatoare perioadei de granulatie, este inselatoare. Bolnavi se considera vindecati, deoarece starea generala s-a imbunatatit, durerea a cedat, alimentatia fiind aproape normala. Examenul baritat al esofagului constata un pasaj cvasinormal.

Faza cronica, corespunde stadiului cicatriceal, instalarii stenozelor si prezinta caracteristic sindromul esofagian: disfagie, sialoree, regurgitatii.

Disfagia este progresiva, reapare cam dupa 4-5 saptamani, selectiva initial pentru solide, apoi si pentru lichide.

Regurgitatiile sunt cu atat mai precoce postprandial cu cat stenoza este mai sus situata.

Treptat bolnavul se casectizeaza, apoi se deshidrateaza si netratat moare.

Diagnosticul pozitiv

 anamneza

 examenul radiologic

 examenul endoscopic

Astfel se stabileste bilantul leziunilor: sediul, calibrul si numarul stenozelor.

Diagnosticul diferential

Acesta trebuie sa elimine alte cauze de stenoze esofagiene: extrinseci, tumorale, spasm, sindromul Paterson-Kelly etc.

Tratament

In faza acuta este de urgenta si este preferabil sa fie efectuat intr-un serviciu de terapie intensiva, avand ca scop combaterea socului si neutralizarea causticului.

In faza de stenoza esofagiana tratamentul consta in dilatatii esofagiene cu bujii din material plastic, introduse prin esofagoscopie, la interval de doua zile, progresiv, ideal fiind sa se ajunga la sonda 30 cu diametrul de 1 cm. Leziunea stenotica esofagiana are caracter evolutiv toata viata si implicit bolnavul trebuie revazut si tratat prin dilatatii toata viata, initial saptamanal, apoi lunar, trimestrial si anual.

Daca stenoza este totala sau nedilatabila se recurge la esofagoplastie, insa gastrostoma este interventia care garanteaza viata bolnavului.

Tratamentul profilactic

Trebuie interzis prin masuri guvernamentale accesul populatiei la soda caustica, iar prin educatie sanitara, trebuie invatat modul de pastrare si manipulare a substantelor caustice.