In alcatuirea programelor de recuperare se iau in considerare o serie de parametri generali si locali.
Parametrii generali de cea mai mare insemnatate sini :
Tipul si specificul deficientei. Diagnosticul medical complet al afectiunii si localizarii traseaza primele jaloane generale ale programelor. Recuperarea postoperatorie difera la traumaliza!.i, la reumatici si la encefalopati.
Durata bolii si a recuperarii. Tipul afectiunii impune durate dirse de recuperare si deci alcatuirea unui pla:. ele actiune pe intinderi variabile.
Virsta deficientului da, ele asemenea, indicatii generale asupra naturii programelor de recuperare. La copii se recomanda imitatii si jocuri, la adulti si adolescenti gimnastica, ergoterapie si sport.
Capacitatea fizica generala, indica intensitatea programelor de recuperare si se determina cu ajutorul testelor asupra consumului de O in efort, asupra dinamometriei si ergome-triei.
Dupa testarea capacitatii maximale, se alcatuiesc programe care solicita 3050% din forta musculara. Grohmal si Walitki considera ca, de exemplu, pentru paraplegiei, programele care solicita 30% din capacitatea functionala dau un randament maxim. La Centrul de reabilitare din Konslancin (Polonia) se considera ca intensitatea optima este de 50%.
Profesiunea si ramura de spori au un important rol orientativ, programele de recuperare urmind sa se alcatuiasca in derea resilirii conditiilor optime de munca specifice. Programul de recuperare al unui muncitor manual este mai in delungat decit al unui intelectual ; de asemenea, acela al unui atlet ativ cu al unui tragator de tir.In raport cu virsta, distanta de la interntie si starea generala a deficientului, programul zilnic de lucru poate varia intre 2 si (i ore. Din acest punct de dere, bolnavii se pot imparti in trei grupe :
a) puternici, care lucreaza (> ore zilnic ;
b) mijlocii, care lucreaza 4 ore zilnic ; o) slabi, care lucreaza 2 ore zilnic.
Incadrarea bolnavilor in aceste trei categorii se face pe baza unui examen medical completat cu testari asupra capacitatii functionale la efort (consum O2, ergografie, dinamome-trie ele).
Programul zilnic al bolnavilor "slabi" este alcatuit dintr-o sedinta de gimnastica respiratorie (30 min), o sedinta de gimnastica selectiva (4050 min) si o sedinta de ergoterapie (30 min). La programul bolnavilor "mijlocii" si al celor "puternici" se adauga sedinte de sport si dans.
Parametrii locali ce trebuie luati in considerare sint urmatorii :
Scopul reeducarii. in mare, programele se alcatuiesc pentru doua grupe mari de deficienti. In prima grupa se incadreaza acei deficienti ce nu ramin cu leziuni definiti si la care scopul este acela de a imbunatati progresiv functia, pina la renirea la normal.In a doua grupa se incadreaza acei deficienti care ramin cu leziuni organice sau functionale definiti si la care scopul este acela de a favoriza crearea unor mecanisme de compensare care sa inlocuiasca, cu maximum de randament, organele sau functiile pierdute.
Programele de reeducare se alcatuiesc conform tipului si specificului afectiunii.
Scopul prim al reeducarii este acela de a ridica cit mai precoce deficientul in pozitie ortostatica si de a-i oferi posibilitatea de miscare in aceasta pozitie. Imobilizarea la pat

implicit clinostatismul

agraaza situatia generala a deficientului, favorizind instalarea nostazei generalizate (in special in sistemul nos cav) si a tuturor complicatiilor ce rezulta din aceasta (edeme si tulburari trofice ale membrelor, flebolromboze etc).
Simpla ridicare in pozitie ortostatica, desi influenteaza favorabil circulatia noasa ele intoarcere, nu este suficienta.

In lipsa miscarilor, in teritoriul nos situat sub ul atrial se face simtita acceleratia gravitationala. Desi partial compensata de o crestere tensionala in patul vascular arterial, acceleratia gravitationala influenteaza defavorabil hemodinamica noasa, in special a trenului inferior. In cazurile in oare deficientii prezinta leziuni, cu tot corolarul lor de tulburari trofice, la nilul membrelor inferioare, aceasta influenta defavorabila este si mai marcata.
Daca insa, dupa ridicarea in pozitie ortostatica, se incep cit mai precoce posibil si exercitiile de deambulare, hemodinamica noasa este evident ameliorata. Mobilizarea segmentelor prin miscari, contractia musculaturii scheletice, cit si modificarile presiunilor intraabdominale si intratoracice (ca urmare a noilor conditii respiratorii solicitate de miscari) atrag o activare a circulatiei de intoarcere.
Tradus in termenii fiziologiei vasculare, se poate arata ca, in clinostatism, presiunea noasa scade, de la periferie spre inima, de la 150 mm ILO la 5 mm H2O la nele mari (ca), gradient de presiune suficient pentru a asigura circulatia de intoarcere, gradient care in conditiile unei respiratii profunde creste de la 150 mm H2.O pina la 225 mm H.O prin reculul tesutului pulmonar.
In ortostatism, singele are tendinta sa se acumuleze in portiunile decli si mai distensibile ale patului vascular nos, sub actiunea presiunii hidrostatice si atmosferice. Astfel, presiunea noasa creste si este egala cu greutatea coloanei de singe, considerata de la nilul nei si pina la nilul atriului drept. De exemplu, la picioare aceasta este de 90 mm H.O, situatie pe care o intilnim in mobilizarea la marginea patului. in timpul mersului, aceasta presiune scade insa la 22 mm HO datorita actiunii "pompei musculare" puse in functiune prin mobilizarea activa a membrelor inferioare.
Scopurile secundare ale reeducarii sint legate de prenirea aparitiei tulburarilor posttraumatice sau postoperatorii locale, care pot contribui la incetinirea ritmului de vindecare. Aceste tulburari sint : edemul, hipotrofia musculara si redoarea articulara.
Contra edemului se actioneaza prin mentinerea membrului in pozitie decliva (ridicat si suspendat pe atele sau esarfe) si prin contractiile acti, care faciliteaza circulatia de intoarcere. Hipotrofia musculara se combate in special prin contractii izometrice de scurta durata. Lupta contra redorilor articulare se bazeaza pe imobilizari in pozitia functionala si mobilizari articulare precoce.
Caracteristicile morfo-functionale ale segmentului interesat. Fiecare leziune si fiecare segment are propriile caracteristici morfo-functionale. Orientarea programelor de recuperare va fi deci diferita in cazul unei coxartroze, al unei sino-vite de genunchi sal al unui picior paralitic.
Posibilitatile de perceptie joaca de asemenea un rol important si trebuie bine cunoscute. Este astfel practic inutil sa se aplice stimulari manuale la bolnavii care prezinta tulburari de perceptie.
Tipul interntiei chirurgicale efectuate diferentiaza de asemenea, in special ca durata a etapelor, programele de recuperare. De exemplu, in cazul unei coxartroze, altfel se vor alcatui programele de recuperare dupa o denervare, dupa o osteotomie intertrohanteriana, dupa o interntie de degajare musculara totala, dupa o artrodeza sau dupa o artroplastie.
Esalonarea acestor programe tine cont de evolutia postoperatorie a bolnavului, atit local, cit si general. in cadrul unei evolutii normale, principalele etape, in mare, sint urmatoarele :
I. in primele 24 de ore dupa operatie, bolnavul ramine de obicei imobilizat la pat, cu segmentul operat in pozitie pro-cliva, pentru prenirea aparitiei edemelor postoperatorii. in
aceasta etapa, in care bolnavul se afla inca sub efectele anesteziei si medicatiei antalgice, adesea supus drenajului de aspiratie postoperatorie, cind regiunea operata este sensibila, nu se recomanda nici un fel de exercitiu.
II. Dupa 24 ,de ore, drenajul aspirativ se ridica si se schimba pansamentul. Din acest moment se incep programele de gimnastica generala si respiratorie, contractiile izometrice si, atunci cind este indicat, posturile alternante.
III. Dupa 48 de ore, daca segmentul nu este imobilizat in aparat ghipsat, se incep miscarile acti si pasi.
IV. Dupa 914 zile se scot firele si se pot incerca miscarile acti cu rezistenta.
V. Dupa cicatrizarea plagii si ridicarea ultimului pansament, se trece la programele de recuperare mai complexe.
Din punct de dere al diferentierilor dupa tipul de interntie practicat, bolnavii se pot imparti, in mare, in urmatoarele patru grupe :
a) bolnavi supusi unor interntii care nu au necesitat osteosinteze ;
b) bolnavi cu osteosinteze sile care nu impun imobilizare postoperatorie in aparat ghipsat ;
c) bolnavi cu osteosinteze relati sau osteoplastii largi care impun imobilizarea postoperatorie in aparate ghipsate pe perioade de timp diferite ;
c/j bolnavi cu artrodeze (interntii care urmaresc fixarea definitiva a unei articulatii).
Pentru primele doua categorii de bolnavi, etapele de recuperare mai sus prezentate ramin, in majoritatea cazurilor, valabile. Pentru celelalte doua categorii insa, etapele se prelungesc fortuit, datorita imobilizarii, atit cit este necesar, si se insista asupra gimnasticii generale si respiratorii.In cazul in care in cursul evolutiei postoperatorii apar unele complicatii, fie locale (hemartroze, hematoame, infectii, necroze si dehiscente ale plagii, flebotromboze etc), fie generale (stari febrile, complicatii pulmonare, urinare, digesti, cardiovasculare etc), etapele se modifica in raport cu gravitatea complicatiei.

CARACTERISTICI GENERALE

Durata unei sedinte de kinetoterapie este de 4045 minute, dintre care : 10 minute incalzire, 2025 minute partea fundamentala si 10 minute incheiere.
Programele au un caracter individual si cuprind exercitii adaptate fiecarui caz in parte, conform antecedentelor deficientului, starii lui generale si locale, evolutiei probabile si scopului social urmarit.
Programele sint presarate cu numeroase exercitii respiratorii, care antreneaza participarea ampla a intregului tron superior, expiratiile facindu-se cu forta si zgomot. Elementele exercitiilor respiratorii reprezinta pauze care asigura un efect maximal, deoarece, fiind exercitii simetrice, devin forme de "repaus activ" (Secenov).
Data fiind complexitatea programelor individuale si necesarul de timp de lucru cu fiecare caz, un kinetoterapeut nu poate lucra cu mai mult de 1012 bolnavi in cadrul programului sau zilnic de munca. Prezenta unui numar mai mare de bolnavi atrage o scadere atit a calitatii actelor de recuperare, cit si a timpului alocat fiecarui caz.

TESTARILE FUNCTIONALE HABITUALE

Rezultatele programelor de recuperare se testeaza sapta-minal. Deficientii sint supusi unei probe contracronometru, care consta in parcurgerea unui traseu fix, cu o serie de obstacole pe parcurs. De exemplu : la comanda instructorului care incepe sa cronometreze, bolnavul se scoala din pat, imbraca pijamaua, incalta papucii, deschide usa salonului, iese pe culoar, aprinde lumina, deschide fereastra, urca si coboara citeva trepte, face slalom printre citeva scaune asezate in sir, se asaza pe ultimul scaun, sta 2 secunde, se ridica, ocoleste o masa, revine spre salon inchizind fereastra si stingincl lumina, deschide usa salonului, scoate pijamaua, lasa papucii si se culca in pat.
Traseul raminind identic, timpul necesar pentru a se realiza toate aceste miscari habituale reprezinta un test care obiectiaza saptamina de saptamina progresele deficientului.In afara acestui test general, se aplica o larga baterie de teste care obiectiaza progresele functionale ale segmentului interesat (goniometrie articulara, ergometrie, dinamometrie, extensometrie, scara clinica si electrica Iordanescu-Baciu etc).