Din cadrul larg al patologiei digestive, mai proprii virstei a treia sint
bolile digestive de natura sculara ischemica.
Clarificarea mecanismelor fiziopatologice ale acestora este de data mai recenta. Desi ca localizare apartin aparatului digestiv, natura lor sculara, care presupune afectarea aterosclerotica a arterelor viscerale abdominale, mecanismul de producere de tip ischemic, embolii, trombo/.e, in-farctizari, dureri sculare gen claudieatie intermitenta le integreaza mai ales in patologia cardiosculara,
ateroscleroza sistemica cu pondere a grerilor in sfera digesti.
Ele reprezinta polul digestiv al
aterosclerozei sistemice, Intregind patologia ischemica, mai de mult si mai bine cunoscuta: boala cardiaca ischemica, boala cerebro-sculara ischemica, sindroamele de ischemie periferica (arteritele aterosclerotice ale membrelor inferioare), ischemiile renale.
Oricum, ramine un domeniu de granita apartinind gastroenterologiei. chirurgiei si, prin incidenta crescuta la virstnici, geriatriei.
Cea mai importanta afectiune apartinind acestui domeniu este
infarctul mezenteric.
Infarctul mezenteric
Forma acuta a insuficientei arterei mezenterice, infarctul mezenteric corespunde unei ischemii acute in teritoriul arterial, ca urmare a unei distructii complete brutale, fie printr-un proces trombotic, fie, mai ales, printr-o embolie.Infarctul mezenteric' (intestinal-mezenteric, cum mai este denumit) se intilneste mai ales la subiectii virstnici cu antecedente cardiosculare cunoscute.
Interesul acestei entitati, care este una din cauzele importante ale abdomenului acut la virstnic, consta in marile dificultati de diagnostic, in severitatea evoluti, greta de un indice mare de letalitate, ca si in mecanismele fiziopatologice inca incomplet elucidate, ceea ce o mentine in atentia cercetatorilor.
Dificultatile de diagnostic duc de obicei, la o diagnosticare tardi, diagnosticul precoce foarte pretios pentru prognostic fiind mai mult un deziderat decit o realitate si util atunci cind este pus in primele 48 ore de la debut. Este cu atit mai greu de pus, in cazul subiectilor virstnici, cu cit simptomul central
durerea
este totdeauna mai atenuat la acestia decit la adulti.
Diagnosticul gresit (este confundat cu peritonita, cu
ulcerul gastro-duodenal si cel mai des cu boli intestinale infectioase
enterita, dizenterie, pentru care multi bolnavi ajung la serviciul de
boli infectioase), diagnosticul tardiv (in stadiul cind ansele au fost compromise, cind a survenit necroza), virsta subiectilor cu incarcatura morbida, care constituie o conditie agranta, sint problemele deosebite pe care le pune in practica aceasta drama abdominala.
Accidentul scular abdominal survine totdeauna la subiectii cu incarcatura morbida in sfera cardiosculara, arterioscleroza,
cardiopatii em-boligene.
Un alt caracter consta in faptul ca debutul clinic este precedat, in circa o treime din cazuri, de episoade de angor intestinal, analog, din punct de vedere fiziopatologic, cu claudicatia intermitenta si angina pectorala. Substratul angorului intestinal il constituie ocluzia arteriala partiala, datorata trombozei aterosclerotice, care permite trecerea unui flux sangvin suficient nevoilor meolismului in stare de repaus, dar care nu poate asigura necesitatile unui efort functional intestinal. Ocluzia totala este determinata de embolie.
Infarctul consta in infiltrarea difuza a tuturor tunicilor
intestinului si a mezenterului cu elemente urate ale singelui. Modificarile aterosclerotice vizibile macroscopic, dar mai ales histologic, ale peretelui arterei mezenterice au loc de obicei dupa virsta de 60 de ani, ceea ce explica incidenta acestui accident la persoane virstnice.
Expresia clinica consta in durere, in general atroce, violenta, mai atenuata la persoane de virsta inaintata, insotita de colaps si contracturi de intensitate moderata, fara unde peristaltice.In 50% din cazuri, instalarea se face brusc, cu semne de
abdomen acut, in care domina
durerea (90%), insotita de semne de fenomene oclu-zive si de colaps, in 20% din cazuri. Alteori (in 40% din cazuri), instalarea se face progresiv prin dureri adbominale moderate, anorexie, balo-nare, senzatie de disconfort abdominal; in sfirsit, in unele cazuri, infarctul intestinal este etapa finala evoluti a unor fenomene de ischemie cronica intestinala care dureaza de eiti ani.
In forma clinica, zisa dureroasa, durerea poate fi declansata de inges-tia de alimente si se poate insoti de rsaturi, greturi, senzatii de balo-nare.
Exista si forme fruste, asimptomatice.
De cea mai mare importanta pentru viitorul bolnavului este diagnosticul, cu atit mai pretios, cu cit poate sa fie pus mai precoce. Din nefericire, acest lucru este rareori posibil, de cele mai multe ori diagnosticul fiind fie gresit, fie tardiv.
Ca o regula generala, in fata unui sindrom dureros la un pacient virst-nic, trebuie sa ne gindim la un sindrom de
insuficienta a arterei mezenterice superioare, cauza infarctului intestinal-mezenteric. Foarte important pentru diagnostic sint caracterele durerii. Durerea este violenta, continua si tenace, in intregul abdomen, predominind uneori in mezogastru, alteori periombilical, in fosele iliace, in flancuri sau chiar in regiunea lombara, ceea ce ingreuneaza diagnosticul. Are reluari paroxistice, caracter colica-tiv, este rezistenta la calmante si creeaza bolnavului o stare de agitatie; de regula, nu iradiaza in afara ariei abdominale.
Intensitatea este uneori sincopala, alteori mai atenuata, mai surda. S-a remarcat ca nu exista paralelism intre intensitatea durerii si gradul de obstructie a selor.
Importanta pentru diagnostic, mai ales la virstnic, este luarea in seama a durerii de intensitate mica, care poate fi semnificati atunci cind apare intr-un anumit context, pe un teren favorabil proceselor ischemice (bolnavi cu arterioscleroza, cardiaci cu tendinta emboligena). Alteori, durerea apare in doi timpi, faza de acalmie corespunzind disparitiei pentru moment a spasmelor arteriale supraadaugate, eventualitate clinica ce poate insela, indepartind prezumtia diagnostica initiala.
Starea generala, care poate fi mult timp satisfacatoare, se poate agra brusc, o data cu aparitia gangrenei intestinale si a peritonitei, care coincid cu instalarea colapsului; bolnavul este in acest stadiu palid, cu transpiratii generalizate, reci, cu puls slab si rapid, cu
hipotensiune arteriala.
Tranzitul intestinal este oprit in 60% dm cazuri, retentia materiilor fecale si de gaze fiind insa tardi si deci, putin utila diagnosticului.
Se poate intilni
diareea sangvinolenta, care poate sa determine confuzii cu o dizenterie sau arterita dizenteriforma, facind ca bolnavul sa ajunga la servicii de boli contagioase, sau melene, ca urmare a ecuarii continutului singerind al ansei infarctizate (si acest semn este tardiv si putin util unui diagnostic precoce).
Varsaturile care insotesc durerea pot fi alimentare, bilioase, sangvi-nolente si, tardiv, fecaloidc, indicind un prognostic grav.
Aparitia necrozei si peritonitei consecutive adauga loului clinic cresterea temperaturii, alterarea masi a starii generale.
Examenul fizic al abdomenului, facut cu atentie, poate oferi date pretioase in sprijinul diagnosticului. Astfel, in primele 612 ore de la debut exista o saracie de semne fizice in contrast cu restul simptomatologiei, de cele mai multe ori dramatica. Pot fi intilnite o balonare moderata sau pronuntata, ca si o usoara aparare abdominala.
La palparea blinda, dar profunda a abdomenului pot fi constatate mase impastate, imprecis delimitate, care sint ansele intestinale infarctizate. Zona de impastare, sub forma unui cirnat, mata la percutie situata in centrul abdomenului meteorizat, este sugesti pentru diagnostic. Adesea, aceste mase impastate sint marcate de meteorismul si timpanismul abdominal.
Poate fi intilnita, de asemenea, matitate decli, in infarctele intes-tinal-mezenterice, caro se insotesc de rersat peritoneal. Acest semn are o semnificatie diagnostica pretioasa cind apare in contextul unei ocluzii intestinale
dureri paroxistice, rsaturi, sistarea tranzitului.
Cu toate aceste semne si simptome, care pot fi sistematizate in: semne functionale de ocluzie+semne fizice de impastare abdominala rau delimitata-)-semne generale de hemoragie interna si colaps, chiar cind sint toate prezente, diagnosticul nu este totdeauna cert. Nu exista criterii sigure, patognomonice de diagnostic.
Diagnosticul diferential trebuie sa excluda;
ocluziile intestinale, perforatiile viscerale abdominale, dramele hemoragice panereatice, peritoni-tele acute, colica nefretica insotita de
pareza intestinala difuza si
tulburari de tranzit, disecarea aortei abdominale, tulburarile de tranzit acute de origine infectioasa; un infarct miocardic cu simptomatologie dureroasa abdominala poate fi exclus de datele oferite de electrocardiograma.In concluzie, diagnosticul intra vitam este foarte greu, cel precoce aproape imposibil. Cel mai adesea diagnosticul este gresit, tardiv, pe masa de operatie sau necroptic.
Unele statistici dau proportii foarte reduse de diagnostic pozitiv: intre 5 si 10% din totalitatea cazurilor de infarct mezenteric.
Pentru a gresi cit mai putin, durerile ondulatorii sub forma de crampe sau colica sa ne faca totdeauna sa ne gindim si la o ischemie mezente-rica, mai ales claca apar la o persoana virstnica cu patologie cardiosculara cunoscuta.
Cind durerea este brutala, poate Ii vorba de o embolie; cind se inten silica progresiv, suspectam mai ales o tromboza.
Ischemia intestinala (mezenterica) cronica
Alte afectari ischemice ale intestinului si colonului sint: ischemia intestinala cronica (angorul abdominal) si
colita ischemica.
Data fiind originea lor aterosclerotica, reprezentind localizarea ate-rosclerozei la scularizatia arteriala mezenterica, care da din punct de vedere functional o
insuficienta circulatorie similara insuficientei circulatorii periferice a membrelor inferioare, insuficientei circulatorii coronariene sau cerebrale, afectiunile se ihtilnesc la persoane in virsta totdeauna peste 50 de ani.
Elementul etiologic determinant este ateroscleroza arterei mezente-rice, care determina ischemia shnica intermitenta printr-0
ocluzie incompleta a sului si consecutiv, printr-o hipoperfuzie sangvina a teritoriului irigat de trunchiul celiac si arterele mezenterice. De obicei sint obstruate cel putin 2 trunchiuri arteriale principale (trunchiul celiac si artera mezenterica superioara). Circulatia shnica devine deficitara, mai ales in perioadele de efort digestiv, cind nu mai poate face fata necesitatilor; rezulta o "simptomatologie de efort", ca in patologia coronariana si cea periferica a membrelor inferioare. Aceasta se exprima printr-o simptomatologie clinica sugesti, in momentul paroxismului ischemic acut, pe fondul hipoperfuziei arteriale mezenterice cronice (angorul intestinal sau claudicatia intestinala intermitenta, analoaga angorului coronarian). In 50
