PRINCIPII GENERALE
Prin reabilitare se intelege un tratament medical recuperativ, care urmareste redobindirea unor functii afectate de boala, de sechelele unei boli si reintegrarea subiectului in munca, in activitate, intr-o colectivitate (familie, camin).
Reeducarea si readaptarea functionala constituie o parte esentiala a ingrijirilor si terapeuticii persoanelor virstnice, deoarece principalele boli care le afecteaza se traduc prin grade riabile de deficite (afectiunile neurologice

accidentele sculare cerebrale, reumatologice

artrozele membrelor inferioare, traumatologice

fracturile de col femural). Aceste deficite se adauga la cele preexistente legate de virsta, inclusiv senzoriale (tulburari de auz si de vedere) si intelectuale (deficit de adaptare), totalul acestor deficite facind sa rezulte un virf de handicapuri care fac ca subiectul virstnic sa devina incapabil de autonomie, chiar de cea elemen-tara

imbracat, spalat, alimentat, mers la toaleta.
Neinstituirea masurilor de reabilitare ofera riscul unei degradari initial sociala si intelectuala, care limiteaza virstnicul la locul unde s-a produs imbolnavirea, accidentul (domiciliu, spital) facindu-l sa depinda de altii, si in final fizica, fixind bolnavul la pat sau fotoliu.
De aici rezulta scopul reeducarii in geriatrie, care este mai intii de toate dezvoltarea cit mai mult posibil a autonomiei batrinului, spre a se evita cu orice pret tintuirea la pat.
Actiunea echipei de reeducare trebuie plasata totdeauna in optica unei posibile reintoarceri la domiciliu si intr-o puternica motitie atit pentru subiect, cit si pentru echipa.
Aceasta impune ca, in afara alegerii tehnicitatii necesare, factorii sociali sa fie luati in discutie din primele zile, inainte de a se institui masurile necesare insertiei la domiciliu, posibila in functie de un eventual deficit rezidual (Osdoid-Lecoeur).Inainte de initierea unui program de readaptare sint necesare eluari individualizate ale subiectului in cauza; mai intii, in ceea ce priveste deficitul sau deficitele pe care le are si, concomitent, capacitatile restante si rezervele. S-a obsert ca nu exista paralelism obligatoriu intre un deficit apreciat prin teste si aptitudinile reale ale unui subiect. De aceea este totdeauna necesar sa se aprecieze impreuna cu echipa de reeducare bilantul gesturilor cotidiene pe care subiectul este capabil sa le realizeze singur, cu tot deficitul in cauza (Lhrete, Aquino). Pornind de aici, se silesc obiectivele si metodele legate de gesturile si functiile care trebuie recucerite.
Apoi, vor fi eluate componentele psihologice ale subiectului atit pentru a initia masurile de recuperare psihologica concomitenta, cit si pentru elaborarea prognosticului reeducarii, independent de diagnosticul neurologic sau ortopedic. Existenta unei stari depresive anterioare sau recente, reacti la boala sau accidentul in cauza, constatarea unei deteriorari intelectuale influenteaza intr-o masura importanta participarea bolnavului la procesul de recuperare.
Si virsta subiectului este un criteriu de eluat, dar eluarea evita absolutizarea acestui criteriu, care fi judecat in contextul tuturor celorlalte date ale subiectului. in general, s-a constatat ca dupa 70 de ani multe servicii de readaptare evita preluarea unora din subiecti pentru instituirea recuperarii. In realitate, o conduita mai nuantata este mai fireasca si mai utila, fiindca s-a obsert ca toleranta pentru exercitii fizice scade dupa virsta de 80 de ani, iar exercitiul intelectual s-a dovedit eficace si mult peste aceasta virsta.
Prin urmare, reabilitarea geriatrica are unele particularitati, precum si, in general, scopuri diferite, ativ cu aceeasi forma de terapie la grupele nevirstnice. Astfel, reabilitarea virstnicului se aplica subiectilor cu deficiente fizice si psihice si presupune dezvoltarea acelor capacitati si forte care sa-i permita acestuia independenta in autoservire, pentru necesitatile vitale, in primul rind (mincat, baut, controlul defecatiei si mictiu-nii), mobilizarea din pat in fotoliu, mersul propriu-zis ajutat sau nu cu cirje, cadru (Rustenmeyer).
Recistigarea acestor functii ale vietii cotidiene, a gesticii habituale elementare ii permite intoarcerea in mediul sau de viata (familie, camin de batrini), usurind si sarcinile anturajului.

Altfel spus, reabilitarea inseamna posibilitatea de a acorda cel mai bun ajutor posibil persoanelor handicapate prin tulburari sau disconfort de adapili late, acest ajutor interesand toate aspectele vietii care sint te prin handicaparc. Se urmareste ca individul supus acestei terapii sa fie adus cit mai aproape de starea de sanatate anterioara si sa redevina cit mai mobil cu putinta.
Reabilitarea se face in interesul individului, ca si al societatii si, cu toate ca "restitutio ad integrum" nu poate sa iie totdeauna obtinuta, mai ales in cazul virstnicilor, "restitutio ad optimum" trebuie sa fie obiectul ei permanent.
Daca reabilitarea adultului urmareste si obtine de multe ori restaurarea capacitatii de munca, reabilitarea geriatrica tinde peste tot la redobindirca capacitatii persoanelor virstnice de a avea grija de ele insele, cu alte cuvinte obtinerea autonomiei.
Reabilitarea este sinonima cu alti doi factori: readaptarea si recupe-rarea. Utilizarea termenilor mentionati difera in functie de diversele scoli medicale. Literatura anglo-americana prefera termenul de reabilitare, in timp ce scoala franceza il foloseste mai ales pe cel de readaptare. La noi utilizarea cea mai raspindita o are termenul de recuperare.
Readaptarea persoanelor virstnice, in viziunea expertilor O.M.S., are in vedere trei actiuni: reactirea (persoana virstnica, pasi, imobilizata, trebuie incurajata sa reia o viata cotidiana in mediul sau normal); rein-sertia sociala (dupa boala sau in timpul bolii virstnicul reia contactul cu familia, prietenii, vecinii, incetand sa mai fie izolat); reintegrarea (individul virstnic isi reia. locul in societate, participa din plin la viata normala, isi reia adesea activitatea profesionala sau alte activitati corespunzatoare capacitatii restante).
Reabilitarea nu poate sa-si atinga integral scopurile utilizind numai metode medicale; ea obliga la o abordare interdisciplinara, ceea ce inseamna pentru medic cunostintele necesare. Alaturi de masurile medicale se apeleaza la sociologic, psihologie si teoria educationala.
Pentru o mai buna aplicare a terapiei recuperatoare trebuie cunoscute unele particularitati ale subiectului virstnic. Astfel, pentru reabilitare sint importante doua particularitati fundamentale: diminuarea capacitatilor de adaptare si cresterea riatiilor individuale (Rustenmeyer).
Scaderea capacitatii de adaptare are la baza deficitul biologic invo-lutional, adaptarea deficitara fiind tipica si definitorie pentru batrinetc (Verzar, 1965; Bronish, 1975). Capacitatea do adaptare a unui organism este inteleasa ca forta acestuia de a-si ajusta eficient functiile mediului intern la solicitarile mediului extern.Incepind din deceniul al cincilea omul inregistreaza o diminuare progresi a capacitatilor adaptative in relatie cu instalarea si progresia involutiei si a proceselor degenerative de uzura, ceea ce face ca sfirsitul existentei individului sa coincida cu pierderea in totalitate a acestei capacitati.
Pe acest fond de involutie si reducere progresi a capacitatii de adaptare care caracterizeaza senescenta, pot surveni imbolnaviri si accidente care lasa infirmitati, sechele handicapante, in biologic general, fizic, psihic si intelectual. Aceasta face ca in silirea unui program de reabilitare la virstnic, in afara de deficientele functionale determinate do boala care a handicapat bolnavul, sa se tina seama de declinul fiziologic obisnuit in senescenta.
Astfel, din acest punct de vedere, la orice virstnic sint intilnite trei deficite mari: un deficit, pulmonar, care consta in modificari ale functiei pulmonare

scaderea ventilatiei pulmonare si cresterea volumului re-[; deficitul cardiac functional, care consta in principal in dificultatea inimii batrinului de a face fata unei sarcini suplimentare, ceea ce se traduce prin scaderea posibilitatilor de adaptare la efort; in sl'irsit, al treilea deficit important il constituie scaderea conducerii nervoase cu aproximativ 15% care determina un timp de reactie prelungit, o viteza de miscare semnificativ redusa si o scadere a fortei musculare.
Aceste deficite sint factorii limitativi importanti pentru terapia recuperatoare, la deficitele amintite adaugindu-se si polimorbiditatea (Sehu-bert), care impune in plus limite functionale unor aparate, sisteme si functii (se, singe, tensiune arteriala, capacitate respiratorie, excretie, mecanisme reglatoare nervoase si umorale, starea aparatului locomotor ele).
Majoritatea autorilor gasesc 45 afectiuni concomitente la un subiect virstnic (iiustenmeycr, Brocklehurst).In concluzie, iata, rezumativ, particularitatile reabilitarii geriatrieA:
a se intinde pe o durata mai lunga, fiind mai grea, deoarece subiectii virstnici sint mai fragili, mai putin cooperanti, mai fatigabili;
a desi este mai putin eficace raportata la obiectivele ideale, este totdeauna mult mai indispensabila, pentru ca angajeaza de fiecare data prognosticul vital;
a este mai putin tehnica (in sensul a ceea ee a fost denumit "reabilitarea renila", adica reabilitarea care utilizeaza mijloacele clasice conventionale

fizioterapie, mecanoterapie) si mai bogat psihologica, impunind ca reeducatorii sa fie integrati in echipa generala de ingrijire (Michel Roger). Fiindca nu este suficient, in cazul subiectilor virstnici, sa se obtina numai cele mai bune posibilitati functionale musculare si articulare, ci si sa fie intati, sa retraiasca sau sa traiasca altfel, sa li se stimuleze tonusul vital, gustul pentru viata;
a este mai polilenta, cuprinzind interventia kineziterapeutilor, cr-goterapeutilor, psihologilor-psihoterapeuti, ortofonislilor, animatoarelor (persoane cu functie importanta in unitatile de asistenta pe termen lung, care au in sarcina organizarea timpului liber al asistatilor, a vietii intra-institutionale

aspectele culturale, recreative, informationale);
a implica o tripla necesitate

tehnica, psihologica si sociala, componente obligatorii ale reabilitarii geriatrice;
a in general, nu se urmareste recuperarea aptitudinilor de munca, care cuprind si exercitii corespunzatoare, ci a aptitudinilor de viata independenta, autonoma, a autoservirii, care inseamna utilizarea unor gesturi corecte, apartinind acestui domeniu.

INDICATII GENERALE PENTRU RECUPERAREA VIRSTNICILORIn principiu, indicatiile de recuperare pentru virstnici sint asema-natoare cu ale celorlalte grupe de virsta, cu deosebire ca, pe masura inaintarii in virsta, scopul recuperarii pentru munca trece pe ul al doilea, scopul principal devenind aducerea virstnicului in situatia "de a se ajuta pe el insusi". in acest context, recuperarea virstnicului se face in interesul acestuia si al societatii care fi degreta de efortul asigurarii asistentei si ingrijirilor.
Daca la adult interesul social priveste conserrea posibilitatilor de a munci, la virstnic interesul social priveste prevenirea, minimalizarea sau indepartarea necesitatilor de ingrijire de catre alte persoane a indivizilor handicapati (Bennctt, 1980).
Indicatiile recuperarii la virstnic trebuie sa ia in consideratie eventualii factori limitativi. in aceasta privinta s-a demonstrat ca nu atit virsta cronologica conteaza, cit mai ales capacitatea biologica (Shock, 1962).
Urmatoarele trei situatii de viata constituie indicatii pentru recuperarea geriatrica:
a pacientul care a supravietuit unei boli acute poate sa aiba ne-VOie de ajutor sa se intoarca la modul lui de viata obisnuit (de pilda, in propriu sa locuinta); in acest caz este vorba de recuperarea curati;
a pacientul purtator al unei afectiuni cronice sau al unui handicap silizat poate sa obtina prin recuperare unele imbunatatiri sau cel putin poate sa previna degradarea in continuare, recuperarea ajutindu-l sa poata ramine in propria sa casa; este ceea ee se cheama recuperarea conserti;
a pacientul a carui stare este pe cale de deteriorare (capacitatea de autoservire este periclitata) poate, prin procedeele recuperative, sa opreasca procesul deteriorativ; este vorba de recuperarea preventi (Steinmann).
In practica, sindromul de imobilizare apare ca una din indicatiile ferapeutice de baza 5n perioada imediat urmatoare instalarii unui handicap, iar scopul recuperarii este scurtarea timpului de imobilizare totala pentru prevenirea instalarii patologiei de imobilizare, totdeauna severa si cu prognostic rezert (atrofii musculare, osteoporoza, anchiloza, contracturi, embolii pulmonare, pneumonii de decubit, infectii urinare, distrusi i abdominale, ulcere de decubit, tulburari nervoase).
Imobilizarea este impusa de o boala acuta severa, fractura, accident scular coronarian sau cerebral, interventie chirurgicala etc. Ca urmare, exista recuperarea virstnicului cardioscular, recuperarea virstnicului cu handicap neurologic, recuperarea virstnicului cu handicap traumatic-or-topedic (reumatic?), recuperarea psihologica (psihogeriatrica), aspecte care vor fi tratate mai departe separat, dupa expunerea tuturor aspectelor generale comune.
Un principiu general cere ca programul de reabilitare sa inceapa cit. mai precoce. In multe cazuri de esec al terapiei recuperatorii, adica de fapt imposibilitatea instituirii acesteia, la baza se afla conduita gresita din timpul tratarii propriu-zise a bolii sau accidentului, cind nu s-a procedat la mobilizarea precoce, prelungi ndu-se o imobilizare care a favorizat instalarea redorilor, contracturilor, anchilozelor sau deformatiilor, situatia cea mai tipica din acest punct de vedere fiind hemiplegiile, ca urmare a unui accident scular cerebral. Exemple asemanatoare furnizeaza fracturile virstnicului in cazul cind imobilizarea precoce, conditia esentiala a eficacitatii recuperarii geriatrice, nu a fost instituita, lasind sa se instaleze anchilozele, atrofiile musculare si alte tulburari ale patologiei de imobilizare.
Practic, in prima faza se face educatia posturala privind posturile corecte pentru evitarea consecintelor imobilizarii, indeosebi a ulcerului de decubit si a deformatiilor articulare. Bolnavul fi intat cum sa se intoarca in pat de pe o parte pe alta, in general, pentru prevenirea escarelor, la circa 3 ore, dar cu mentiuni speciale si precautii deosebite in cazurile speciale de interventii chirurgicale, fracturi etc.
Pentru prevenirea complicatiilor cardiosculare repausul la pat post-operator trebuie scurtat la maximum posibil. Durata repausului este in functie de locul, forma si intensitatea traumatismului si deci a interventiei.
Gimnastica respiratorie si exercitiile pentru extremitatile neafectate vor fi incepute imediat dupa disparitia efectului drogurilor anestezice (24 de ore).
In mod deosebit se urmari instituirea de masuri corecte si precise in cazul fracturilor operate care se complica rapid cu osteoporoza si tulburari de imobilizare (se preconizeaza ridicarea pe cadru sau la bare fara sprijin pe membrul operat la 48 de ore si inceperea mobilizarii in cadru sau bare dupa a 6-a zi de la interventie).
Al doilea timp al recuperarii, care urmeaza procedurile ce se aplica la pat, consta in coborirea din pat, eventual in inceperea reeducarii mersului sau, cind acest lucru nu este inca posibil, trecerea in fotoliu, concomitent cu initierea reobtinerii autonomiei in activitatea cotidiana

luarea mesei fara ajutor, imbracat, toaleta etc in acest stadiu se introduc unele ajutoare tehnice, unelte si instrumente adaptate

eutitul-furcu-lita utilizat in special in hemiplegii, orteze de functie, clesti speciali pentru apucat, activi sau pasivi, amenajari speciale ale scaunului de la toaleta etc.
Obtinerea facultatilor de deplasare conditioneaza autonomia, prognosticul functional si chiar vital. Mai intii se face transferul din clinosta-tism in sedostatism la marginea patului, apoi, eventual, trecerea in fotoliu. Urmeaza recistigarea pozitiei in picioare, a ortostatismului si in continuare reluarea mersului, la inceput ajutat, intre bare paralele securi/ante sau cu ajutorul altor aparate ajutatoare: cirje, baston, tripod, cadru.In tot acest timp se continua practicarea concomitenta a exercitiilor pentru recistigarea gesticii habituale, a celor necesare tonifierii musculaturii si ameliorarii echilibrului.
Ulterior, se fac exercitii de mers mai complicate, mers pe teren accidentat, urcatul si coboritul scarilor.

Daca o reinsertie familiala se dovedeste posibila, se introduce ergo-terapia pentru cistigarea unei autonomii complete pentru toate activitatile cotidiene: prepararea mesei, alte activitati menajere etc.
Dar recuperarea geriatrica impune si alte reguli pentru a i se asigura o cit mai mare eficacitate:
O prima conditie o constituie increderea in aceasta metoda; convingerea ca micile progrese sint totdeauna posibile, oricare ar fi starea pacientului si timpul necesar. O reeducare care duce la punerea in fotoliu rulant a unui tintuit la pat este deja un succes.
Pe de alta parte, recuperatorul trebuie sa capteze increderea persoanelor virstnice in utilitatea si finalitatea demersului reeducativ; aceasta cere rabdare, calitati psihologice, o aderata arta. Michel Rogcr afirma: "reteta este simpla: trebuie sa-i iubesti".
Kineziterapeutul trebuie sa gaseasca tonul necesar: nici foarte distant, nici foarte familiar, destul de autoritar, dar blind; se apreciaza ca daca dupa 15 zile nu se obtine cooperarea necesara, kineziterapeutul trebuie schimbat, fie ca nu are calitatile necesare pentru cazul de tratat, fie ca este demoralizat sau nu comunica.
Importanta dialogului este atit de marc, incit s-a afirmat ca rezultatele obtinute prin 10 minute de comunicare cu un hemiplegie de pilda, sint adesea mai evidente deeit cele obtinute prin 20 de minute de mobilizari pasive, adesea dureroase, care nu vor face decit sa creasca spastici ta tea (Michel Roger).
O alta regula este incheierea de bilanturi periodice; acestea trebuie sa includa mobilitatea pasi, motricitatea voluntara, tulburarile functionale, gesturile cotidiene. Rezultatele bilanturilor trebuie comunicate echipei de ingrijire, fiindca s-a obsert adesea ca o circulatie deficitara a informatiei poate sta la baza unei subutilizari a posibilitatilor persoanelor virstnice. Se recomanda chiar sinteze saptaminale ale rezultatelor obtinute de echipa de reeducare.
Calitatile personale ale reeducatorului, in primul rind competenta acestuia, apoi calitatile contactului uman, sint o alta conditie a
caritatii. Reeducatorul care este capabil de rabdare si perseverenta obtine totdeauna mai mult. El trebui sa aiba in grija: calitatea prizelor corporale, evitind zonele dureroase, calitatea exercitiilor alese, mai putin analitice, esential functionale.
in sfirsit, importanta este si intretinerea moralului subiectului, care se face abordind o conduita optimista, dar evitind promisiunile care nu vor putea fi tinute. A asigura, de pilda, un hemiplegie ca se vindeca poate constitui o greseala; i se putea spune ca face miei progrese si ca in cite zile se putea mentine in pozitie sezinda. Important este si moralul echipei. Pentru aceasta nu vor fi adunati prea multi handicapati gravi, irecuperabili sau greu recuperabili, ei se alcatui o structura in care sa existe si cazuri mai usoare, care pot fi repede recuperate, ceea ce este indispensabil pentru intretinerea moralului echipei.In recuperarea geriatrica trebuie sa se tina seama si de alte aspecte; unul din acestea este legat de:

UTILIZAREA EXERCITIILOR FIZICE LA SUBIECTII VIRSTNICI
Recuperarea prin exercitii fizice, aparent simplii, iar in mod deosebit la virstnici tinind seama de rezervele cardiace mult diminuate ale aces-tora, trebuie prescrisa si supravegheata eu grija, datorita riscurilor pe care le au acestia la solicitare fizica si efort. Notiunea de "toleranta la exercitiul fizic" trebuie avuta in vedere de medic si echipa sa de recuperare, fiindca se stie, capacitatea de raspuns fizic a virstnicului este redusa si se reduce pe masura inaintarii in virsta. Investigind unii parametri fiziologici, Hollman (1080) a demonstrat limitele capacitatii de antrenare fizica. Aceasta a r fi permisa pina la virsta de 80 de ani, in schimb, capacitatea de antrenament mintal, mentinerea capacitatii de intare, este posibila pina la virste foarte inaintate, cind s-a constatat ca poate fi chiar imbunatatita (Lehr, 1975; Thomal, 1980). Autorii apreciaza ca acest fapt este in favoarea initierii unor actiuni recuperatorii, chiar la virste foarte inaintate.
O regula importanta a utilizarii exercitiilor fizice priveste eliminarea celor care solicita eforturi musculare maximale si submaximale pe perioade lungi, acestea fiind imposibile la virste inaintate, iar tendinta de a le solicita, riscanta. Aceasta interdictie se aplica exercitiilor active (de exemplu, alergarea sau urcatul scarilor), precum si exercitiilor bazate pe contractii musculare izometrice.
Motivul interdictiei tine pe de o parte de fiziologia muschilor im-batriniti, pe de alta de cresterea tensiunii arteriale sistolice, care la ba-trinete insoteste totdeauna efortul fizic mare.
Un alt aspect priveste fortarea cardiaca, tahicardia si deficitul de oxigen, caro pot determina instalarea unui accident ischemic coronarian de tipul infarctului acut, ce poate sa treaca neobsert, ca urmare a atipici simptomatologice si expune consecutiv la risc vital.
Privind utilizarea exercitiilor fizice, cea mai potrivita abordare a subiectului virstnic se face prin folosirea unei secvente de miscari armonioase, ritmice, care sa fie apropiate de modul natural de miscare a oamenilor virstnici si care sa mentina capacitatea fizica a indivizilor handicapati. Cu cit vor fi antrenati mai usor muschi si grupe de muschi in exercitiile impuse, cu atit tratamentul fi mai eficient.Inotul in apa incalzita constituie o forma potrivita de exercitiu fizic, chiar la virstele inaintate.
Toate programele de exercitii vor fi in asa fel alcatuite, incit sa fie usor de inteles si de executat. Suprasolicitarea trebuie totdeauna exclusa.
In rezumat, programul cuprinde exercitii musculare active, moderate, compatibile cu o incarcare de 75A/() a capacitatilor sistemului cardioscular, adica in conformitate eu principiul ,,putin si des" (Rusk, 1977), pentru a realiza principiul de baza al recuperarii geriatrice

"efect maxim

risc minim".
Recuperarea trebuie conceputa si intreprinsa tinind seama si de obiective sociale: perspectivele de reintegrare a virstnicului in familie, de revenire la domiciliu, de internare intr-o institutie pentru batrini lizi (camin de batrini) sau bolnavi cronici si infirmi (camin-spital).
"Eluarea handicapului rezidual permite adaptarea potentialului restant la un anumit grad de activitate, la o autonomie minimala?" este o intrebare care trebuie sa capete un raspuns.
Un alt caracter general al recuperarii geriatrice este determinat de multimorbiditate. Aceasta obliga pe medic sa selecteze pentru recuperare acele boli sau functii perturbate, care pot sa ofere pacientului in viitor imbunatatirea optima a calitatii vietii.
Recuperarea psihologica trebuie sa insoteasca totdeauna pe cea somatica si trebuie condusa de specialisti.
Recuperarea geriatrica, pornind de la patologia multipla, incidenta crescuta a problemelor sociale si modificarile psihologice, impune o organizare interdisciplinara, care sa includa intre membrii echipei: medici (omnipracticieni, geriatri, cardiologi, psihiatri) specialisti in fizioterapie, cultura fizica medicala, terapie ocupationala, psihologi, ortofonisti, sociologi, ]a care se adauga si alti specialisti ca oculisti, specialisti necesari celor cu deficiente acustice, stomatologi, ortopezi si specialisti in confectionarea protezelor si in sfirsit, cadre medii si auxiliare.
Recuperarea psihogeriatrica este o alta latura importanta a recuperarii geriatrice care se face in unitati specializate cu o structura adaptata si tehnici specifice

psihoterapie de grup, psihoterapie individuala, resocializare, biofcedback, training autogen.In sfirsit, binecunoscute trebuie sa fie si criteriile de excludere de la terapia recuperatorie, adica contraindicatiile. Acestea sint:
a Modificarile somatice ireversibile, stadiile terminale ale imbolnavirilor sau starile posttraumatice.
a Modificarile psihice nerecuperabile, care exclud posibilitatea cooperarii, recuperarea bazindu-se pe un proces de intare (cum sint dementele).
a Lipsa de motitie a unor pacienti virstnici, depresivi, care refuza recuperarea, complacindu-se in rolul de "batrini irecuperabili". S-a obsert ca orice incercare de a impune recuperarea unor asemenea pacienti este sortita esecului, ceea ce nu impiedica insa incercarea de a face eforturi de stimulare a unei motitii la acestia, cele mai potrivite mijloace de stimulare a acestei motitii fiind participarea ca spectatori la recuperarea altor pacienti sau discutarea cu cei ce au terminat recuperarea.
a Irecuperabilitatea tulburarilor psihice nu fi declarata decit dupa examinari minutioase si obserrea bolnavului in timp, de catre internist si psihiatru. [Uneori, la virstnic, cauza unei decompensari cerer-brale poate fi o afectiune din sfera medicinii interne: afectiunile cardiace, hipertensiunea arteriala, anemia (determina hipoxie cerebrala), apoi diabetul zaharat necontrolat, afectiunile pulmonare, disfunctiile renale). Instituirea reabilitarii, intocmirea programelor, alegerea si dozarea procedurilor se fac in raport cu profilul handicapului. Handicapul (cardioscular, ncuromotor, locomotor, psihic etc.) necesita programe specifice, tipuri de exercitii selectionate, si do asemenea, componenta corespunzatoare a echipei de reeducare.

RECUPERAREA VIRSTNICULUI CU HANDICAP CARDIOVASCULAR

Aceasta forma de recuperare pune probleme deosebite si implica o cunoastere a modificarilor fiziologice ale aparatului cardioscular la virslniei, o aprofundare temeinica a datelor cliniee-l'unetionale ale cazului, cunostinte temeinice si experienta in reabilitare. Indicatii deosebite de recuperare le au infarctul de miocard si arteriopatiile aterosclerotice periferice.
In accidentul coronarian acut etapizarea recuperarii este in functie de complicatiile imediate ale infarctului: socul cardiogen, tulburarile de ritm, ca si intinderea infarctului.
Cind infarctul de miocard nu s-a insotit de soc cardiogen sau tulburari de ritm, dupa 24 de ore se fac miscari pasive in articulatiile gleznelor, genunchilor, mlinjlor si coatelor, iar dupa 48 de ore miscari active ale acestora si gimnastica respiratorie in clinostatism de 34 ori pe zi; din zilele 45 se adauga masajul sedativ, iar din a 6-aa 7-a zi bolnavul fi ridicat in sezut si .se alimenta singur; din zilele 710 bolnavul folosi toaleta, se , spala singur. Dupa circa 2 saptamini pot fi facute plimbari usoare prin salon. Externarea se poate face dupa circa 3 saptamini cu recomandarea sa ramina la pat sau in fotoliu cite ore pe zi. in sfirsit, dupa o luna

o luna si jumatate sint permise mici plimbari pe strada, in curte, cu pauze corespunzatoare de odihna.
Aceasta schema este, evident, orientati si se refera la cazurile cu evolutie clinica si electrocardiografica favorabila. Acest sistem de mobilizare precoce, are in vedere prevenirea instalarii unor complicatii favorizate de repausul prelungit (infectiile pulmonare, tromboflebitele si os-, teoporoza). Pe de alta parte se urmareste ameliorarea capacitatii de efort fizic, combaterea efectelor psihologice negative ale bolii, prevenirea recidivelor.
Sint necesare si consultarea cardiologului si controalele ECG repetate.
Ischemia periferica prin arteriopatie aterosclerotica este frecventa la virstnici si' impune masuri de readaptare; vor fi urmarite: oprirea in evolutie a bolii, imbunatatirea circulatiei locale prin inlaturarea so-spasmului si favorizarea circulatiei colaterale, prevenirea trombozei. a instalarii tulburarilor trofice si a infectiei. Terapia prin miscare s-a dovedit eficace sl:la batrin, prin antrenament de mers codificat, urmarin-du-se cresterea fluxului sangvin periferic; cind acest procedeu nu este posibil, se poate utiliza gimnastica Buerger. Pot fi recomandate si exercitiile la bicicleta ergometrica. Procedurile balneoterapeutice indicate de specialist completeaza totdeauna kineziterapia.
O alta situatie clinica o constituie deficientul virslnic respirator. in recuperarea acestuia se utilizeaza diverse proceduri ca: inhaloterapia cu substante medicamentoase (antibiotice, bronhodilatatoarc, fluidifiante, cortizonice, inhaloterapia cu ape minerale sulfuroase sau alcaline, kine-toterapia respiratorie constand intr-un complex de exercitii).
Se foloseste antrenament la efort (mersul pe jos pe teren plat sau denivelat) sau cu ajutorul bicicletei ergometrice si a covorului rulant. Climatoterapia, activitatea in aer liber sint completari utile.

RECUPERAREA VIRSTNICULUI CU HANDICAP NEUROLOGIC

Compartimentul cel mai solicitat al recuperarii geriatrice este in raport cu frecventa afectiunilor neurologice care afecteaza subiectul virst-nic, cu deosebire accidentele sculare cerebrale.
Unele caracteristici ale patologiei ncurogeriatrice fac dificila aceasta
reeducare. Intre acestea:
a gravitatea unor afectiuni cura sint: hemiplegiile masive, hemiplegia dreapta cu afazie, sindroame sculare cerebrale diverse prin leziuni plurifocale, boala Parkinson, para- si tetraplegii mai mult sau mai putin complete, miolopatii ccrvicartrozice, sindromul cozii de cal, boala Char-
cot;
a cooperarea insuficienta, nesigura a unor subiecti atinsi de boli ncurogeriatrice. Absenta cooperarii se poate explica prin leziuni cerebrale asociate; sindrom frontal, sau asocierea unui sindrom depresiv. In aceste cazuri obtinerea motitiei pentru reeducare, stimularea coopcrabilitatii sint sarcini dificile pentru reeducare;
a existenta obisnuita a afectiunilor asociate

polipatologia consta in coexistenta a 34 sau chiar 5 boli asociate, din care unele impiedica considerabil reeducarea. Astfel, insuficienta cardiaca, arterita si ampu-tatia, diabetul, eoxartroza si in special gonartroza, cecitatea, surditatea constituie o alta dificultate a reeducarii;
a caracterul in general modest al rezultatelor obtinute nu are darul sa stimuleze echipa de reeducare, ceea ce nu inseamna insa sa se renunte la instituirea masurilor de recuperare ori de cite ori se impune acest lucru, in materie de recuperare geriatrica, un succes cit de mie, cum ar fi reluarea mersului sprijinit constituie o motitie suficienta.
Caracterul modest al rezultatelor decurge din gravitatea handicapului, frecventa bolilor asociate, lipsa anturajului familial si social.In ansamblu, rezultatele recuperarii neuro-geriatrice sint urmatoarele: jumatate din subiecti sucomba in anul care urmeaza handicapului, o treime fac progrese si, in orice caz, nu se degradeaza, ceea ce poate fi considerat ca un rezultat pozitiv si, in fine, aproximativ o treime se amelioreaza, reluindu-si putin cite putin o activitate asemanatoare cu

cea a virstei lor.

Una din situatiile clinice cele mai frecvente o constituie virstnicul cu hemiplegie dupa accident scular cerebral (80% din accidentele sculare cerebrale survin la populatia de peste 65 de ani, iar clin acestia 80% supravietuiesc accidentului acut si necesita asistenta de recuperare).
Programul se face individualizat si stadializat, iar eluarea se face periodic, in raport cu persistenta deficientelor. Recuperarea este adesea delicata, datorita polipatologiei amintite a acestor subiecti si polidefici-telor functionale consecutive, care se supraadauga efectelor accidentului scular-cerebral (deteriorare fiziologica de virsta, hipertensiune arteriala, diabet zaharat etc).
Aprecierea "potentialului de recuperare" este obligatorie; si presupune eluarea atit a tulburarilor centrale, cit si a celor periferice (insilitatea emotionala, gradul de cooperanta, tulburarile de vorbit, de vedere, de auz, incontinenta urinara, durerea talamica, respectiv deficitul motor, gradul de spasticitato, clonusul, ataxia, astereognozia, alte tulburari senzoriale, dureri, contractii, algodistrofie).In perioada de repaus la pat impusa de starea bolnavului se face pozitionarea corecta a membrelor afectate si se incep miscari pasive executate de cadrul mediu de recuperare de salon sau de un membru al familiei; imediat ce pacientul coopereaza, este solicitat sa execute exercitii active in segmentele neafectato. Bolnavul fi, de asemenea, solicitat sa se autoserveasca cu extremitatea lida (spalat, mincat, baut, pieptanat, imbracat).
Etapele siut aceleasi: ridicare, transfer in carucior sau fotoliu, orto-statism, mers; apoi, etapa de recuperare in timentul de kinezite-rapie si fizioterapie.
Concomitent se trece la ergoterapie pentru deprinderea gesticei ha-bitualc cotidiene pentru extremitatea superioara neafectata si reeducarea celei afectate daca exista potential de recuperare si educarea mersului, inclusiv mersul pe teren denivelat, urcatul si coboritul scarilor.
Terapia ocupationala conventionala este etapa urmatoare, in care pacientul continua sa deprinda gesturi necesare autoservirii si chiar o anumita activitate utila, organizata, de creare a unor obiecte.
Bolnavii cu afazie si cei cu tulburari senzoriale au posibilitati mai reduse de recuperare.In toate etapele recuperarii, rolul psihologului este foarte important, ca urmare a multiplelor tulburari psihologice si psihice pe care le manifesta pacientii virstniei.
Reeducarea vorbirii o face ortofonistul, concomitent cu celelalte actiuni recuperatoare.
Reeducarea sfinctcrului cal la bolnavii cu incontinenta fi initiata totdeauna, dar rezultatele sint in general slabe, ativ cu cele obtinute la tineri si adulti.
Hemiplegicii care se pot intoarce la domiciliu pastreaza sechele serioase. Daca si-au putut recapata mersul, foarte rar vor putea iesi pe strada datorita riscului unei caderi ce se poate complica cu o fractura; asta nu inseamna insa ca vor fi tintuiti in camera.
Se recurge, acolo unde este cazul si la "mersul cu ajutorul altei persoane", care este insa totdeauna greu de gasit.

Limitele neurologice ale reeducarii provin in general dintr-o patologie neurologica multifocala. Este cazul .sindroamelor pseudobulbure, care cum se stie constau intr-o atingere bilaterala a caii geniculate, ce se exprima clinic prin: stare paralitica si spasmodica a motilitatii larin-gofaringiene, a carei functie voluntara nu mai este posibila; disartrie, perturbarea primului timp al deglutitiei, atunci cind punerea in joc reflexa ramine posibila, ris si mai ales plins spasmodic. Evolutia in sin-droamele pseudobulbare sufera fluctuatii, ameliorari sau agrari; riscul este calea falsa digesti, adica patrunderea alimentelor pe calea respiratorie, alimentatia adaptata pastoasa limitind acest risc. Starile lacunare reprezinta evolutia intr-un mare numar de cazuri cu hipertensiune arteriala. Episoadele deficitare sint in general regresive, dar regresia lor aparenta marcheaza o dezintegrare progresi a functiilor cerebrale, ro-zultind mersul cu pasi mici, astazie-abazie, tulburari ale controlului sfinc-terian, la care se adauga tulburari do atentie, de memorie, de comportament si in final deteriorare intelectuala. Acesti pacienti sint adesea spitalizati in servicii de neurologie pentru tratamentul unei hemiplegii regresive; dar evolutia lor este nefavorabila, dcgradindu-se in ciuda tuturor masurilor terapeutice intreprinse. Cooperarea nu mai este posibila, reeducatorul este demobilizat de aceasta evolutie si curind bolnavul nu anai este capabil decit sa faca cu greutate citi pasi automatici la bratul kineziterapeutului.In acest stadiu reeducarea se suspenda, bolnavul fiind trecut pe "nursing" elementar.
Dementele. In acest caz numai debuturile acestor boli prezinta interes pentru reeducator si eventual "pseudodementelo" si "dementele traile". in mod deosebit, in cazul dementelor, dificultatea pentru reeducare o constituie necooperanta (tulburari de memorie, de orientare, de judecata si gindire, apatia sau agresivitatea) si rigiditatea opozitionala, greu de invins, neameliorabila nici prin administrare de L-Dopa.
Totdeauna insa, diagnosticul de dementa trebuie pus cu mult dis-cernamint, spre a evita supradiagnosticul (false clemente).
De multe ori un batrin silit la o imobilizare pe mai multe luni, devine ataxic mai multe saptarnini si in cazul interpunerii si a unor episoade confuzionale poate fi diagnosticat cu dementa.
Alte patologii neurologice asociate cum sint afazia, tulburarile complexe de limbaj, tulburari ale gnoziei, cecitatea corticala, constituie limite pentru reeducare.In sfirsit, exista o patologie complementara afectiunii neurologice, care poate fi evitata de cei avizati, dar care odata instalata, poate si ea sa constituie o limitare importanta a reeducarii. in acest cadru se inscriu: a.icarele (frecvente in hemiplegiile grave, in paraplegii), flebitela (aspect de gamba mare, dureroasa, care trebuie diferentiat de algodistro-fia reflexa), algodistrofiile (obisnuit apar la membrul superior hemiplegie), hipotensiunea ortostalicu (apare la incercarea de ridicarea la verticala dupa un decubitus prelungit), infectia urinara (frecventa la cei cu sonda permanenta), tulburarile, sfincteriene (reeducarea sfincteriana este foarte importanta si trebuie instituita precoce), tulburarile de tranzit intestinal (constipatia este obisnuita si trebuie combatuta), refractiile (impun mobilizare pasi zilnica), in sfirsit, aspectele psihologice sint totdeauna importante, deoarece conditioneaza reusita reeducarii si impun interventia psihoterapeutului, ortofonistului si ergoterapeutului.

RECUPERAREA VIRSTNrCULUI CU HANDICAP LOCOMOTOR
Este vorba in general de recuperarea virstnicului dupa fractura de col femural, extremitatea proximala, posttraumatic dupa o cadere si avind la baza un teren osteoporotic.
Accident frecvent la virstnici, impune ca obiectiv principal reluarea precoce a mersului.
Pentru consolidarea osoasa este necesar un interl de aproximativ trei luni, dupa care sint obligatorii ridicarea si reluarea progresi a mersului. Aceasta conduita este foarte adesea greu de realizat la pacientul virstnic. Intervin tulburari de coordonare, necesitatea imobilizarii la pat sau in fotoliu rulant, conditii care expun la riscul unui sedestatism permanent prin pierderea notiunii de verticalitate; aceasta se traduce ulterior prin tulburari de echilibru de tip retropulsie si pierderea schemei de mers. Pentru evitare se impune o ridicare de mai multe ori pe zi, precoce, pe membrul inferior sanatos.
Daca fractura este sila, montajul solid si in absenta obezitatii poate fi autorizat dupa primele saptamini postoperator, utilizarea ului inclinat progresiv spre verticalizare, mai intii cu sprijin bipodal, apoi unipodal de partea operata. Se recomanda insa totdeauna prudenta, suspendarea in caz de durere si reluarea solicitarii la nivelul anterior aparitiei durerii.
Concomitent, pentru combaterea izolarii si inactivitatii se insista pe ergoterapie, ale carei diferite activitati vor fi un factor esential de prevenire a ceea ce se cheama "sindromul de alunecare a batrinului imobilizat".In rest, conduita de recuperare foloseste procedeele obisnuite labile in general (recuperarea "renila", mijloacele psihologico etc).