Chirurgia de exereza conservatoare colorectala

CHIRURGIA DE EXEREZA CONSERVATOARE COLORECTALA

REZECTIILE COLONICE

GENERALITATI

PRINCIPIILE CHIRURGIEI DE EXEREZA COLONICA SI/SAU COLORECTALA IN CANCERUL COLONIC Sl RECTAL

Principiile si modalitatile generale, cu intentie oncologica, in chirurgia colorectala (ablastia si antiblastia) includ:

- Pregatirea locala a colonului s\ a rectului se impune a fi cat mai completa, avandu-se in vedere continutul septic al respectivelor organe. in acest scop, este utila o dieta alimentara preoperatorie hidrica de 48 de ore (maximum 72 de ore) cu cat mai putine reziduuri alimentare. Concomitent se vor utiliza substante laxative diverse (dulcolax, tisasen, fortrans etc), in asociere (sau nu) cu clisme evacuatorii. Aceasta pregatire poate fi nuantata ca indicatii sau

modalitati de aplicare in cancerele ocluzive in functie de severitatea sindromului ocluziv sau la bolnavii varstnici, aterosclerotici precum si la cei cu cardiopatii decompensate.

- Antibioticoterapia per orala preoperatorie la pacientii care vor fi supusi unor rezectii colonice elective se administreaza intre 24 si 72 de ore incluzand, de regula, antibiotice fara resorbtie digestiva (asociatia cel mai frecvent recomandata si utilizata fiind neomicina, 1-2 g/ 24 ore si metronidazol, 2 g tot in acelasi interval de timp). Asocierea administrarii antibioticelor cu spectru larg pe cale sistemica in etapa imediata preoperatorie sau in timpul interventiei chirurgicale reduce semnificativ incidenta complicatiilor septice postoperatorii.

- Anestezie generala cu tehnici si modalitati adaptate de la caz la caz, eventual in asociere cu anestezie peridurala continua.

- Alegerea unei cai optime de abord pentru a se obtine un camp operator larg. in acest scop, pozitionarea si izolarea corespunzatoare a masei anselor intestinale subtiri - odata abdomenul deschis - constituie un element esential.

- Adoptarea unui procedeu tactico-tehnic chirurgical care sa permita exereza completa a tumorii (sau a altei leziuni cauzale), urmata -preferabil - de restabilirea imediata a continuitatii digestive. Daca timpul de restabilire nu este posibil per primam, el trebuie amanat (in conditiile montarii unei stome provizorii) pentru o etapa ulterioara operatorie consecutiva unui interval de timp dependent de situatia operatorie si lezionala locala precum si in functie de starea bolnavului. Temporizarea refacerii continuitatii digestive printr-o interventie chirurgicala in doi timpi, in maniera deja pusa in discutie, poate constitui o solutie tactico-tehnica. Aceasta rezolvare posibila

este guas-obligatorie la bolnavi carora li se aplica o rezectie colonica in decursul unei ocluzii acute cu substrat tumoral, respectiv si cu aplicarea ligaturilor pe pediculii vasculari inainte de a se initia orice manevra a colectomiei.

7- Profilaxia producerii metastazelor viscerale indepartate in timp trebuie initiata si efectuata chiar cu prilejul manevrelor chirurgicale intraoperatorii. Este cunoscut faptul ca aceste viitoare metastaze se pot constitui prin diseminarea tumorala (citologica sau a unor microfrag-mente din tumora) pe cale circulatorie (sanguina sau limfatica), pe cale intraperitoneala, sau endolumeneala intraoperator. R. Tumbull (citat de 3), de exemplu, a pus in evidenta prezenta celulelor tumorale in sangele circulant la 88% dintre bolnavii supusi unei colectomii consecutiv unor manevre operatorii neprotejate fata de numai 13% dintre bolnavii la care aceste manevre au fost premerse de masuri de securitate anti-metastatice, inclusiv de blandetea gesturilor operatorii. Utilizarea unei tehnici chirurgicale care sa permita evitarea diseminarilor tumorale intraoperatorii pe caile mai sus enumerate se poate obtine prin utilizarea modalitatii 'no-touch isola-tion'. Aceasta tehnica care a fost imaginata initial de J. P. Barnes in 1952 (26) si, ulterior, larg raspandita de catre R. Turnbull nu intruneste in prezent acordul unanim. Cei doi autori au subliniat ca, pentru impiedicarea migrarii tumorale intraoperatorii la distanta cu constituirea in germen a metastazelor ulterioare, se impun urmatoarele masuri: - ligatura la origine, cat mai precoce posibil in desfasurarea interventiei chirurgicale, a pediculilor vasculari ai portiunii de colon care urmeaza a fi extirpata, considerand ca astfel s-ar bloca posibilitatile de embolizare vasculara neoplazica; - aplicarea unor ligaturi pe colon supra- si subtumoral care sa previna diseminarea tumorala intralumeneala; - invelirea portiunii tumorale colonice cu o foita de plastic sau cu o compresa la tumorile care au penetrat peritoneul visceral colonie, evitandu-se astfel diseminarile tumorale intraperitoneale (. 4.1). in aceeasi ordine de idei, aceiasi autori si colab. au subliniat rolul manevrelor blande intraoperatorii, cele intempestive putand favoriza diseminarea celulelor si microfragmentelor tumorale neoplazice in modalitatile mai sus comentate (citat de 4 si 17).

8 - imbinarea chirurgiei de exereza de organ (respectarea limitelor de securitate oncologica) cu cea sistemica, respectiv ablatia larga a statiilor limfatice satelite (N1, N2, N3 in general), in raport cu datele reiesite mai ales din monitorizarea intra-operatorie prin prelevari bioptice cu examinari microscopice extemporanee, este obligatorie.

- Se impune efectuarea unor anastomoze etanse, suple, fara tensiune si tractiune, bine vascularizate, obiective la indeplinirea carora participa semnificativ folosirea acelor de sutura atraumatice si a materialelor neresorbabile.

- Protejarea temporara, ocazionala, a colorafiilor restauratorii, in cazul existentei unor indoieli privitoare la calitatea lor, printr-o colo-stoma (sau o ileostoma) supraiacenta anasto-mozelor este o modalitate tactica.

- Asocierea leziunii canceroase cu abcese perineoplazice nu trebuie sa constituie principial indicatia unei chirurgii in doi timpi, respectiv drenajul supuratiei si apoi timpul de exereza colonica. Aceasta deoarece consecutiv timpului de drenaj este posibila constituirea unei supuratii locale trenante sau chiar a unei fistule colonice (tumorale sau septice) care nu numai ca nu diminueaza complicatiile septice ci, dimpotriva, le si amplifica.

- Ocluzia, complicatie posibila a unui cancer colonie, trebuie tratata diferentiat in functie de localizarea tumorii si in functie de starea generala a bolnavului. in cazul unei ocluzii printr-un cancer de colon drept, exereza si anastomoza intr-un timp sunt, cel mai probabil, atitudinea chirurgicala optima. Tumora ocluziva localizata pe colonul stang, din contra, poate impune o chirurgie in doi timpi (exereza + colostoma urmata de restabilirea tranzitului intr-o alta etapa) pentru evitarea unor complicatii grave.

-Atitudinea fata de recidivele locale sau
de metastazele postoperatorii la distanta posibile
in cancerele colonice si rectale trebuie sa fie
nuantata. Frecventa acestor recidive/metastaze
se situeaza in jurul valorii de 12% - 15% dintre
cazuri, conform opiniilor unor autori citati de J.
Lamy (Morgan, Goligher, Roux, Delannoy, Welti,
Edelmann, Germain) (3). Cauzele posibile ale
acestor recidive neoplazice locale sunt:

ablatia deficitara a tumorii primitive (limite de siguranta macroscopica sau microscopica -extensie submucoasa - incorect apreciate);

exereza insuficienta a teritoriilor limfatice invadate metastatic;

degenerescenta ulterioara interventiei chirurgicale a unor polipi identificati sau nu intra-operator, cel mai adesea la distanta de segmentul colonie asupra caruia s-a lucrat;

grefe tumorale secundare, prin mobilizarea intraoperatorie a celulelor neoplazice sau a unor microfragmente tumorale desprinse de pe suprafetele mucoasa sau seroasa a tumorii primitive care vor constitui punctul de plecare al unor recidive locale intralumeneale sau intraperito-neale. Localizarea cea mai frecventa a acestor recidive este nivelul liniei de sutura anastomotica, ceea ce impune repetate controale endoscopice si endobioptice cel putin de-a lungul primilor 5 ani postoperator. Chirurgia no-touch isolation' (. 4.1) ofera o posibilitate de profilaxie pentru respectivele forme de recidive postoperatorii.

- Referitor la terenul biologic si imunitar
al bolnavului o atentie particulara dublata de
masuri corespunzatoare trebuie acordata pacien
tilor varstnici si longevivi, celor cu obezitate avan
sata, diabeticilor si celor care prin ateroscleroza
sistemica si decompensari cardiace asociaza
accidente vasculare cerebrale in antecedente,
infarcte miocardice acute etc. in chirurgia ultimu
lui deceniu, apar tot mai frecvent asocieri ale bolii
canceroase (inclusiv ale localizarilor colorectale)
cu sindrome psihice diverse, cunoscute sau nu
mai mult sau mai putin tratate de catre bolnav in
perioada premergatoare chirurgiei sau, din
contra, ignorate (voit sau nu) si deci netratate. O

examinare psihiatrica ar putea fi pentru astfel de bolnavi necesara si benefica. Aceasta deoarece s-a dovedit ca diagnosticarea si tratamentul psihopatiei astfel identificate este importanta pentru intelegerea multor aspecte ale evolutiei postoperatorii

PRINCIPIILE CHIRURGIEI DE EXEREZA COLORECTALA IN BOLILE INFLAMATORII (3)

- Chirurgia colonica de exereza indicata pentru boli inflamatorii acute sau cronice, evolutive sau nu, in momentul examinarii, este de evitat inaintea instituirii si aplicarii unui tratament medical, antiinflamator (uneori specific), tratament cu semnificatie de pregatire in vederea unei interventii chirurgicale ulterioare. in cazul unor rezultate nesatisfacatoare ale metodelor terapeutice conservatoare, medicale, poate deveni necesar tratamentul chirurgical. Uneori, este indicata efectuarea unor interventii chirurgicale paliative (de exemplu, a unei derivatii externe sau interne) care sa premearga interventiile rezectionale.

- Colectomiile practicate in urgenta pentru leziuni inflamatorii sau septice nu trebuie urmate, obligatoriu, in acelasi timp operator si de restabilirea tranzitului digestiv.

- Chirurgia bolilor inflamatorii ale colonului permite si impune evitarea unorexereze largi ale mezourilor sau aplicarea ligaturilor vasculare la originea vaselor arteriale si la confluenta terminala a vaselor venoase. Principiul consta in extirparea suficient de larga a portiunii afectate a colonului (colono-rectului), avandu-se in vedere ca leziunile inflamator-septice colonice se extind prin tunicile parietale ale acestuia mult mai departe decat par a fi prezente la inspectia cu ochiul liber si la palpare. O posibila exceptie in ceea ce priveste exerezele extensive pe colon (sau pe oricare alt segment digestiv afectat) o constituie boala Crohn. Caracterul cert evolutiv al acestei boli (chiar sub tratament medical bine condus) impune adeseori reinterventii de exereza; astfel, o exereza prea extinsa d'emblee expune bolnavul in cele din urma la sacrificii exagerate ale segmentului (segmentelor) digestiv^) afectat(e) (prin urmare si a colonului) fapt care poate avea un rasunet metabolic nedorit atat pe termen scurt cat si, in timp, la distanta.

- Din punctul de vedere local, colectomiile (sau rectocolectomiile) pentru afectiuni inflamatorii (specifice sau nespecifice) si septice sunt dificile daca se tine seama de multitudinea aderentelor si perivisceritei inflamatorii, care fac decolarile colonice delicate si periculoase, precum si de fragilitatea peretilor coloniei expusi la rupturi chiar in conditiile unor manevre minimale, ceea ce impune o chirurgie atenta, cu manevre blande si delicate.

- Chirurgia colonica pentru bolile inflamatorii si septice ale colonului se desfasoara adesea pe un teren biologic precar la bolnavi obezi, cu comorbiditati dismetabolice (diabetul in mod particular) sau cardiovasculare multiple. Ca urmare, efectuarea interventiilor chirurgicale in doi sau chiar trei timpi succesivi devine uneori legitima ca si in cancer. Tumorile inflamatorii-infectioase dezvoltate pe colonul drept evoluand concomitent cu colectii supurate voluminoase, care bombeaza uneori sub tegumente, beneficiaza de evacuare si drenaj extern in asociere sau nu cu o ileo-transverso-anastomoza intr-un prim timp urmat intr-o etapa ulterioara de o colectomie dreapta care poate fi efectuata chiar inainte de cicatrizarea totala a focarului abcedat.

6-Asocierea unei afectiuni inflamatorii cu determinari maligne concomitente este posibila. Diagnosticul acestor eventualitati patologice complexe impune aplicarea simultana a principiilor chirurgiei colonice pentru afectiuni maligne ca si a celor valabile pentru afectiunile colonice benigne, inflamatorii. Aplicarea simultana a acestor exigente este dificila daca nu chiar imposibila, uneori. Prelevarile bioptice cu examinari microscopice extemporanee pot fi hotaratoare in stabilirea diagnosticului. Atunci cand constatarile histopatologice confirma existenta asocierii maligne, se ia cu obligativitate in considerare respectivul diagnostic. Negarea unei astfel de asocieri la acelasi examen microscopic extem-ooraneu nu echivaleaza insa, constant, cu un diagnostic fals negativ.

7 - in pofida unei pregatiri medicale intensive preoperatorii, a efectuarii unor operatii paliative prealabile, derivative, urmate de exereze variabile ca amploare, dar oricum pana in tesuturi aparent sanatoase, precum si a unor drenaje peritoneale multiple si extensive (similare uneori celor aplicate pentru peritonitele generalizate), chirurgia bolilor inflamatorii si infectioase ale

colonului poate fi deceptionanta ca rezultate, in ceea ce priveste evolutia postoperatorie a bolii si rezultatele la distanta.

COLECTOMIILE

Colectomia reprezinta exereza unei portiuni variabile din colon sau a colonului in totalitate. Indicatiile diverselor colectomii sunt impuse fie de boala canceroasa cu localizare colonica (colorectala) sau la nivelul altor organe a caror neoplazie a invadat diverse segmente ale colonului precum si de tumorile benigne colorectale. Un alt grup de indicatii ale diverselor colectomii este reprezentat de diversele boli inflamatorii, posttrau-matice, vasculare colorectale, precum si de diverticuloza colonica complicata.

COLECTOMIILE DREPTE

HEMICOLECTOMIA DREAPTA (SECTORIALA) PENTRU CANCER SAU COLECTOMIA SECTORIALA DREAPTA (2, 3, 7)

Definitie. Consta in extirparea cecului, colonului ascendent si a jumatatii drepte a colonului transversin bloc cu tesutul conjunctivo-adipos pericolonic si a primelor trei statii limfoganglionare inclusiv a limfaticelor aferente si eferente. Interventia este indicata in cancerele de cec, co-Ion ascendent si ale unghiului drept al colonului (.4.2).

Principiile operatiei constau in:

decolarea mezocolonului (portiunea fixa -fascia Toldt - si cea mobila din mezocolonul transvers) care se vor diseca si extirpa in bloc cu colonul tumoral cat mai spre linia mediana;

exereza limfatica larga a limfonodulilor epicolici, paracolici si intermediari; ganglionii paracolici vor fi cautati si extirpati pana la nivelul celei de a doua portiuni a duod 919g63j enului; ganglionii intermediari respectiv cei sateliti ai arterei ileo-colice si ai arterei colonice drepte (statia a lll-a) se impune a fi individualizati si extirpati pana la marginea venei si arterei mezenterice superioare;

sectiunile vasculare includ:

arcada marginala a Neonului terminal;

- Hemicolectomia dreapta - schema extensiei

interventiei chirurgicale curent efectuate in cancerul de

colon drept.

pediculul vascular ileocolonic (ileo-biceco-colono-apendicular) la origine;

pediculul vascular colonie drept, cat mai aproape de originea sa (manunchiul vascular mezenteric superior);

artera unghiului drept al colonului (ramura din artera colonica dreapta sau din artera mezen-terica superioara);

ramura dreapta a arterei colice medii si cand exista a arterei accesorii.

in cazul in care o hemicolectomie dreapta largita impune si interceptarea cu sectionarea -ligatura arterei colice medii devine obligatorie extinderea rezectiei colice spre stanga colonului transvers, deci si spre teritoriul irigat de artera mezenterica inferioara.

Cai de abord. Preferential admisa, actualmente adoptata si de noi, este laparotomia mediana xifo-ombilico-subombilicala (pubiana) (. 4.3) cu lungime variabila in functie de constatarile explorarii intraoperatorii. Avantajul cert al acestei cai de abord este faptul ca ofera o expunere intraoperatorie foarte buna, permitand astfel o larga explorare precum si exereze care uneori se impun a fi largite, oncologice, in raport cu diseminarea leziunilor neoplazice (1,2,3). Ca atare, preferam aceasta cale de abord pe care o practicam in mod obisnuit cu atat mai mult cu cat folosim constant doua valve cu lant pe care le aplicam subcostal bilateral (. 4.4) si, dupa caz (pacient mai slab sau obez), un departator abdominal autostatic pentru zona ombilico-subombilicala. Exista desigur si alte cai de abord

Valvele cu lant' amplasate subcostal bilateral.

ale colonului drept care se pot adapta fiecarui bolnav in parte - (a se vedea modulul Cai de abord in chirurgia colonului si rectului'). Mentionam pentru exemplificare incizia J. Quenu' pararectala dreapta de la varful coastelor a 8-a sau a 9-a de partea dreapta, de-a lungul marginii externe a dreptului abdominal pana la ombilic, iar de la nivelul acestuia vertical descendenta la 1 cm la dreapta liniei mediane (1). Alti autori sunt partizanii inciziei R. Turnbull - L. Barraya respectiv mediana subombilicala si apoi deviata spre dreapta pana la jumatatea rebordului costal drept in regiunea supramezocolica a coastelor 8,9 (3). Sectiunea muschilor drepti ai abdomenului spre dreapta (sau spre stanga) predispune la slabirea chingii musculo-aponevrotice a peretelui anterior abdominal, fapt pentru care aceste tipuri de

Laparotomia transversala supraombilicala (Welch).

abord raman a fi indicate numai in situatii particulare. Welch recomanda incizia transversala supraombilicala ca fiind de preferat pentru lumina pe care o ofera mai ales la bolnavul obez cu conditia ca, in antecedente, sa nu fi existat o interventie in abdomenul supraombilical (4-6) (. 4.5).

Explorarea intraperitoneala si a colonului tumoral. Se efectueaza cu sau fara minima mobilizare a colonului drept, inspectandu-se si palpandu-se succesiv hemicolonul drept, sediul tumorii, restul cadrului colonie, peritoneul visceral si parietoabdominal, teritoriile limfoganglionare, ficatul, ovarele, radacina mezenterului, fundul de sac Douglas. Mobilitatea tumorii sau invazia acesteia in peretele abdominal (anterior sau posterior), in organele de vecinatate sau de raport trebuie precizata (inclusiv eventualele fistulizari in organele adiacente) si mai ales pentru urile posterioare. Astfel, unele tumori voluminoase pot invada o parte a spatiului retro-peritoneal pana la nivelul muschilor psoas si iliac; exereza partiala a acestora in bloc cu colonul tumoral (uneori cu dezgolirea ului osos iliac) nu constituie o dificultate majora. Invazia duodenului trebuie stabilita inainte de a se decide exereza radicala, deoarece de multe ori tumora se poate mobiliza numai in bloc cu duodenul si respectiva invazie poate fi descoperita tardiv, complicand tactica si tehnica operatorie. in acest scop, cand exista dubii, se poate efectua o decolare colonica dreapta in ul fasciei Toldt,

printr-o incizie a peritoneului colonoparietal, de-a lungul spatiului (firidei) parietocolonic drept, decolare care se efectueaza pana la nivelul duodenului II, cercetarea amanuntita, palpatorie a acestuia devenind posibila.

Se impune, de asemenea, cercetarea posibilei existente a localizarilor multiple (multi-centricitatii) neoplazice pe alte segmente colo-nice (3,4). Metastazele hepatice unice sau multiple, dar grupate, nu constituie o contraindicatie a operatiei cu intentie de radicalitate; metastazele multiple cu multiple sedii (distantate) in ficat pot fi considerate contraindicatie pentru interventia cu ratiune oncologica, dar nu si pentru o interventie de exereza paliativa in scopul rezolvarii complicatiilor bolii: hemoragia digestiva, suboclu-zia, abcesele paraneoplazice, suprainfectarea si necroza repetitiva tumorala. Metastazele limfoganglionare din statia a IV-a (statia situata retro-pancreatic la originea arterei mezenterice superioare) sunt, de asemenea, o contraindicatie daca ne referim la interventia cu viza de radicalitate oncologica. Conditia este insa ca invazia neo-plazica sa fie confirmata intraoperator prin biopsie extemporanee.

Crearea campului operator. Expunerea leziunii. Dupa amplasarea subcostala a valvelor cu lant si eventual a unui departator abdominal adecvat plasat in portiunea subombilicala a inciziei (indepartarea suficienta a marginilor plagii, cuprinderea tuturor straturilor peretelui abdominal in mod particular la bolnavii obezi) se procedeaza la exteriorizarea colonului transvers si a marelui epiploon care sunt ridicate si rasturnate spre si peste unghiul cranial al laparotomiei (. 4.6, a). Ansele intestinale subtiri, cu exceptia ultimelor doua anse ileale, sunt mobilizate si invelite in doua sau trei campuri Mikulicz (campuri umezite in prealabil in solutie fiziologica moderat incalzita), fiind apoi deplasate in bloc spre hipo-condrul si flancul stang precum si spre fosa iliaca stanga si pelvis, caudal si la stanga mezenterului si ileonului terminal.

Uneori tumorile mari, vegetante, supra-infectate cu abcese perineoplazice organizate si bine delimitate pot crea, prin modificarile locale inflamatorii si periviscerita secundara, impresia imposibilitatii de a se mobiliza tumora si deci falsa deductie a inextirpabilitatii ei. Decolarile blande, la distanta de limitele aparente ale tumorii si tesuturilor peritumorale modificate, permit adesea infirmarea primei impresii de inoperabilitate.

mm.

*f5 ,£

- a si fa - Expunerea colonului drept prin rasturnarea' marelui epipioon si colonului transvers in sens cranial (izolarea intestinului subtire spre colonul stang). Punctat, linia de incizie a peritoneului parietal posterior, a colonului drept, ileonului terminal si marelui epipioon; fa- Identificarea pediculilor vasculari ai hemicolonu-lui drept. Punctat, traseul ulterior al inciziei peritoneale in firida mezentericocolonica dreapta.

Se poate adopta tehnica no-touch isola-tion'- Barnes/1952, Turnbull/decada 70 - citat de 5, care presupune aplicarea ligaturilor vasculare ca prim timp al interventiei (4). J. Lamy efectueaza cu prilejul acestui timp o decolare partiala a colonului drept cranial si caudal de tumora urmata de invelirea acesteia cu o folie de plastic sterila sau cu o compresa de tifon, special preparate anterior, sub forma unor banderole, care se infasoara de-a lungul si cativa centimetri deasupra si dedesubtul tumorii. La capetele acestui montaj se aplica doua ligaturi pe colonul invecinat tumorii. in cazul tumorilor cecale, ligatura proximala se aplica conform opiniei aceluiasi autor pe ileon, la aproximativ 15 cm de jonctiunea ileocecala (3, 5). Welch, extinzand zona izolata, recomanda aplicarea respectivelor ligaturi (cu catgut sau alte fire groase) la nivelul treimii drepte a colonului transvers sau chiar dincolo de aceasta spre stanga si la 10-l5cmdevalvulaBauhin (4, 6) (. 4.1).

Descoperirea si ligatura vaselor. Sectiunea mezenterului si mezocolonuiui.

Ligatura initiala a vaselor are drept scop impiedicarea producerii metastazarii, ca urmare a manevrelor intraoperatorii, pe cale sanguina venoasa si/sau limfatica prin mobilizarea celulelor maligne, a unor microemboli neoplazici sau chiar a unor microfragmente tisulare tumorale (. 4.6, b).

Vizual, prin transparentizare, sau palpator se identifica artera ileo-biceco-colono-apen-diculara care se urmareste pana la originea ei din artera mezenterica superioara. Cu foarfecele bont, curb, se efectueaza o incizie pe foita peritoneala dreapta a mezenterului la nivelul unde se va intercepta ileonul terminal, adica la 10-l5 cm de valvula Bauhin. Incizia respectiva permite abordarea arcadei vasculare marginale ileale in punctul mentionat, ligaturarea si sectionarea sa. Se continua incizia foitei drepte peritoneale a mezenterului in directia pediculului vascular ileo-ceco-colonic pana la originea sa, nivel unde acesta se izoleaza, se ligatureaza si se sectioneaza la 3-4 mm de originea arterei din mezenterica superioara (. 4.7). Incizia se continua ulterior la nivelul aceleiasi foite peritoneale mezenterice drepte sau mai exact in spatiul mezentericocolic drept, vertical, de jos in sus, de-a lungul pediculului vascular mezenteric superior, pana la foita inferioara a mezocolonuiui transvers. Terminarea inciziei peritoneale se situeaza in dreptul portiunii mijlocii a colonului

Izolarea, ligaturarea si sectionarea pediculilor

vasculari ai colonului drept (uneori inclusiv a ramurii drepte

a arterei colonice drepte).

transvers, la nivelul ales pentru sectiunea ulterioara a colonului. Se evidentiaza succesiv, se penseaza sau se ligatureaza, dupa care se sectioneaza, pediculul vascular colonie drept, pediculul vascular al unghiului colonie drept si in functie de particularitatile locale anatomice ramura dreapta din artera colonica medie (. 4.8). Foita inferioara a mezocolonului transvers se incizeaza vertical, in continuarea inciziei peritoneale descrise, ligaturandu-se la nivelul la care va fi interceptat colonul transvers si arcada vasculara Riolan. Rareori se impune ligaturarea si interceptarea trunchiului arterei colonice medii, daca tumora este localizata in jumatatea dreapta a colonului transvers (2). in acest caz, extremitatea stanga a colonului ramane vascu-larizata prin arcada marginala alimentata de ramura dreapta sau ascendenta a arterei colonice stangi. Se recomanda ca ligaturile aplicate pe pediculii vasculari centrali (spre origine) sa fie executate prin duble ligaturi, pentru evitarea derapajului acestora (4). Odata cu acest timp vascular se impune disecarea si extirparea (in bloc cu tesutul pericolonic care va fi extirpat) si a nodulilor limfatici ai primelor trei statii (epicolici, paracolici si intermediari), disectie care este condusa din medial spre lateral (. 4.9).

Disectia si ligaturile vasculo-ganglionare este completa daca are drept reper axul pediculu-lui mezenteric superior (a venei in mod particular) ceea ce nu totdeauna este simplu (de exemplu la bolnavii obezi).

Incizia foitei peritoneale drepte a mezenterului care incruciseaza duodenul si se continua pe fata inferioara a mezocolonului transvers, care se mentine rasturnat' in sens cranial impreuna cu colonul transvers. Incizia se opreste cranial, la nivelul prezumtiv al viitoarei sectiuni a colonului transvers.

Disecarea si extirparea limfonodulilor statiei III

(nodulii intermediari) odata cu efectuarea timpului de liga-

tura-sectiune vasculara.

Timpul vascular descris poate intampina unele dificultati tehnice cum ar fi:

lezarea venelor satelite arterelor mentionate, care sunt voluminoase si fragile;

vizualizarea si eliberarea dificila a pediculi-lor vasculari ca urmare a abundentei grasimii din mezoul colonie decolat, mai ales la bolnavi obezi;

disecarea dificila a acelorasi pediculi ca urmare a prezentei limfoganglionilor modificati (voluminosi, aderenti, confluenti etc.) inflamator sau tumoral;

prezenta unor vase colaterale subtiri care, neligaturate, pot genera hematoame care ingreuneaza disectia intraoperatorie.

Sectiunea ligamentului gastrocolic si a marelui epiploon. Oncologic, exereza marelui epiploon nu este imperativ necesara, deoarece circulatia limfatica a colonului transvers nu are conexiuni cu cea a marelui epiploon. Extirparea portiunii sale drepte este dependenta de ratiuni chirurgicale tehnice si sectiunea sa se executa la limita viitoarei rezectii a colonului transvers (1, 3). Asadar, marele epiploon se incizeaza in pasi succesivi, cu ligaturarea vaselor acestuia, pe o linie vertical-ascendenta (sau descendenta), pana la nivelul la care se va face intr-un timp ulterior sectiunea colonului transvers (. 4.10). in continuare, se va sectiona tot intre pense (sau ligaturi) ligamentul gastrocolonic pana la marea curbura a stomacului, pastrandu-se arcada vasculara a acesteia (. 4.11). Conform opiniei lui Lamy, sectiunea jumatatii drepte a ligamentului gastrocolonic se executa cu sacrificarea arterei

- Sectiunea ligamentului gastrocolonic paralel cu marea curbura a stomacului.

gastroepiploice drepte (3). Incizia respectiva se conduce initial vertical apoi paralel cu marea curbura gastrica, spre pilor, pana spre ligamentul suspensoral unghiului colonie drept (. 4.12 si 4.13). Pensarea, ligaturarea si sectionarea partiala la acest timp operator a acestui din urma ligament, permite mobilizarea in buna parte a unghiului colonie respectiv precum si a treimii drepte a colonului transvers (. 4.14). Tot la acest timp operator se poate evidentia trunchiul venos gastrocolonic Henle care trebuie sectionat intre ligaturi pentru a se evita ruptura sa spontana, urmata de retractia rapida a capetelor, prilej pentru

Linia de incizie a marelui epiploon.

Sectiunea ligamentului gastrocolonic paralela

cu marea curbura gastrica se conduce spre dreapta, adica

spre ligamentul suspensor ai unghiului colonie drept.

Sectiunea ligamentului gastrocolonic se executa cu hemostaza minutioasa a tuturor vaselor incluse.

- Ligaturarea si sectionarea partiala a ligamentului suspensor al unghiului colonie drept.

o hemostaza dificila care, chiar daca reuseste, nu evita uneori constituirea unor hematoame locale al caror control si hemostaza sunt dificile. Exista, dupa cum am subliniat deja, opinii conform carora arcada vasculara a marii curburi gastrice (in mod particular artera gastroepiploica dreapta) ar trebui sacrificata deliberat pentru exereza concomitenta a limfoganglionilor sateliti care pot fi invadati metastatic uneori.

Decolarea colonoparietala - mobilizarea colonului ascendent. Se incizeaza peritoneul din firida parietocolonica dreapta, in afara ceco-colonului, la nivelul liniei albe' Toldt (. 4.15, a). Se poate incepe cranial de aceasta zona, respectiv

a -Traiectul inciziei peritoneului in firida parietocolonica dreapta, la nivelul liniei albe Toldt' ( si . 4.10), nivel de la care se incepe decolarea in sens latero-medial a colonului drept; b - Sectiunea unui pliu peritoneal de insertie (posibil) a marginii antimezostenice a ileonului terminal ia nivelul peritoneului parietal posterior.

la nivelul unghiului subhepatic al colonului, coborand cu incizia peritoneala pana la stramtoarea superioara a bazinului. Ligamentul suspensor al unghiului hepatic deja partial sectionat intre ligaturi in portiunea sa dinspre colonul transvers se sectioneaza in continuare. Prezenta in acest ligament a unor mici vase sanguine precum si

caracterul sau de a se gasi in usoara tensiune uneori, deci cu potential de retractie dupa sectionarea sa, impun aplicarea prealabila a unor ligaturi (6) (. 4.14). Incizia peritoneului din firida parietocolonica dreapta efectuata in ul de clivaj retro-colonic, cat mai exact posibil este urmata de decolarea cecocolonica de sus in jos, sau invers de jos in sus sau, in fine, din lateral spre medial (pe toata lungimea cecocolonului drept), in functie de modalitatea in care s-a incizat peritoneul visceroparietal. Alegerea punctului de incepere a inciziei peritoneale si decolarii ulterioare a colonului drept depinde de situarea tumorii si de invazia peritumorala si/sau de periviscerita locala. Subliniem ca decolarea despre care vorbim este corecta daca s-a patruns in ul non-vascular de clivaj, cu identificarea grasimii prerenale si medial de aceasta, anterior de portiunea a ll-a a duodenului. Progresand cu foarfeca sau cu un tampon montat, manevra efectuata cu blandete, in grosimea fasciei Toldt, din afara spre linia mediana, se identifica si progresiv se pune in evidenta genunchiul inferior al duodenului, portiunea incipienta a duodenului III, pediculul vascular genital si posterior de respectivul pedicul, ureterul drept. Acesta din urma poate adera la nivelul fetei profunde a mezocolonului drept (Toldt) si poate fi lezat odata cu eliberarea acestuia daca nu este disecat si partial mobilizat in prealabil (. 4.16 si 4.17).

Punerea in evidenta a fetei antero-mediale a rinichiului drept, partial a fetei anterioare a capului pancreasului, a pediculului vascular genital si a ureterului drept.

Vasele genitale se pot ligatura si extirpa in bloc cu colonul drept daca situatia locala (invazie, extensie tumorala) o impune (4,5). in continuare, devine necesara eliberarea colomezocolonului decolat pe ul posterior de segmentul al III-lea al radacinii mezenterului si uneori a unui (unor) repliu (repliuri) peritoneale din regiunea ceco-apendiculara (. 4.15, b). Spre medial, decolarea astfel efectuata se va intalni cu linia de incizie peritoneala executata cu ocazia descoperirii si ligaturii vaselor. Nu consideram incheiat acest timp pana nu asiguram o hemostaza perfecta pe toata aceasta larga arie cruda' de decolare (ilustrata in . 4.18 dupa rasturnarea spre linia mediana a colonului si mezocolonului drept), hemostaza care se face cu ligaturi sau electro-cauterul pentru sursele identificabile dupa care se aplica mese provizorii (campuri Mikulicz imbibate cu solutie fiziologica moderat incalzita) pe toata zona musculara decolata a peretelui abdominal posterior (de la ficat pana in fosa iliaca dreapta). De-a lungul acestui timp operator, multi autori recomanda mentinerea ligaturilor prealabil aplicate pe ileonul terminal si pe colonul drept, respectiv distal si proximal de tumora colonica dreapta (. 4.1).

inchiderea partiala a bresei mezocolono-mezenterice. Ca urmare a decolarii ileocolonu-lui drept devine posibila sutura celor doua margini de sectiune ale mezourilor, respectiv a

- Larga arie cruda' retroperitoneaia ramasa

dupa decolarea spre linia mediana a colonului drept

impune o hemostaza locala riguroasa.

mezocolonului si mezenterului recomandata a se executa cu puncte separate de sutura (fire neresorbabile sau lent resorbabile) conform unor puncte de vedere (. 4.19). Ratiunea suturii bresei peritoneale la care ne referim in acest timp

- inceperea suturii - cu puncte separate, fire

resorbabile - a marginilor de sectiune ale mezocolonului

si mezenterului. Sunt vizibile ligaturile la distanta de tumora

pe colonul drept si pe ultima ansa ileala.

operator, respectiv inainte de sectiunea-sutura a capetelor intestinale, este dupa Welch dubla. intai posibilitatea interceptarii in sutura peritoneala eventual lasata pentru la sfarsita unor vase care, desi de calibru redus, pot genera si favoriza constituirea unui (unor) hematom (hematoame) ceea ce ar putea impune una sau mai multe sectiuni enterale iterative, proximale pe ansa ileala in cazul in care prima sectiune s-a executat deja (dar nu s-a asigurat o vascularizatie suficienta a ansei ileale care va fi anastomozata ulterior). in al doilea rand, odata cu inchiderea partiala a acestei brese peritoneale orice montaj cu o eventuala rasucire a ileonului terminal este evitabila (6). Firele cele mai profunde se aplica intre marginile mezenterului si mezocolonului, eventual cu ancorarea si a peritoneului care acopera pediculul vascular mezenteric superior. Timpii septici care urmeaza obliga la izolarea si acoperirea cat mai completa a intregului camp operator cu comprese mari de tifon umezite, exceptan-du-se numai ileocolonul drept prealabil pregatit. Sectiunea anselor. Se aplica o pensa de coprostaza perpendicular pe ultima ansa ileala cu mezoul prealabil pregatit vascular. Distanta de cec la care se pozitioneaza pensa respectiva se apreciaza in raport cu localizarea tumorii. in cazul unei tumori cecale sau colonice drepte jos situate, se impune sacrificarea a -20-25 cm din ileonul terminal; tumorile situate mai cranial, spre mijlocul colonului ascendent sau spre unghiul colonie drept permit o reducere a lungimii ansei ileale care urmeaza a fi extirpata la numai 10-l5 cm. Sectiunea ileonului se face perpendicular pe axul ansei sau oblic de la marginea mezostenica spre cea antimezostenica, pentru a fi siguri de o buna irigare sanguina a capatului restant al ileonului, precum si pentru largirea - daca se impune - a calibrului ansei ileale la nivelul viitoarei anastomoze (. 4.20, 4.21). Hemostaza minutioasa a vaselor submucoase, indiferent cat de neinsemnate par a fi din punctul de vedere al calibrului lor, se impune pe capul ileal restant. Acest capat superior al ileonului se prepara in vederea anastomozei fiind eliberat de eventualele franjuri ale mezenterului pe 2-3 mm. Pe comisurile mezenterica si antimezenterica ale respectivei anse se aplica doua pense fine Allis sau Chaput, iar ansa este acoperita cu o compresa umeda. Sectiunea ileonului se poate efectua si cu electrocauterul, dar este necesara uneori o recupa minimala inainte de a se efectua anas-

Chirurgia colonului, rectului si canalului anal

- Sectiunea colonului drept (in imagine spre jumatatea transversului).

tomoza, pentru a ne asigura de irigatia satisfacatoare a extremitatii restante ileaie. Folosirea unui linear cutter-stapler (GIA) are avantajul rapiditatii si etanseitatii capetelor ileaie sectionate, deci evitarea timpului septic (. 4.22). Manevre similare sunt efectuate pentru si la sectiunea colonului care se executa, de asemenea, in raport

- Sectiunea-sutura ultimei anse ileaie cu linear cutter-stapler (G/>4)f^O,

cu localizarea tumorii. Cel mai frecvent se recomanda insa sectionarea la unirea dintre treimea laterala dreapta cu cea medie a colonului trans-vers sau chiar la jumatatea acestuia (. 4.21), nivelul respectiv de sectiune fiind in prealabil marcat cu un fir ancorat, inaintea timpilor septici. in cazul in care sectiunea anselor (ileala si colonica) s-a efectuat cu un linear-cutter-stapler (GIA) (. 4.23) este obligatorie consolidarea suturilor mecanice de pe capetele anselor care raman si deci urmeaza a fi anastomozate cu cate un surget intrerupt, efectuat cu ac atraumatic ancorat la un fir lent resorbabil, monofilament (PDS 00 sau 000), scopul fiind dublu hemostatic si de consolidare a suturii mecanice (anasto-moza ulterioara fiind latero-laterala).

Piesa extirpata trebuie sectionata si supusa imediat unui examen macroscopic de catre chirurg si patolog, pentru ca in cazul descoperirii unor polipi la distanta de tumora propriu-zisa sa se aprecieze posibilitatea modificarii tacticii operatorii respectiv a extinderii colectomiei (4).

Anastomoza ileocolonica. Se poate executa in maniera termino-terminala (. 4.24, a) daca lumenul ileal are un diametru convenabil pentru a realiza congruenta cu extremitatea colo-nica sau in diverse alte procedee ca ileocolonica termino-laterala, colonoileala termino-laterala si, in fine, latero-lateral izoperistaltic. Varianta ileo-transversa termino-laterala presupune pe langa sutura perfecta in doua straturi a capatului colonie si evitarea unui capat orb prea lung al ansei colonice (. 4.24, b).

- a - Anastomoza termino-terminala ileocolonica executata manual cu fire separate neresorbabile; b - Aspectul final al anastomozei ileocolonice latero-terminale executata manual.

Incongruenta capetelor ileal si colonie in cazul in care se doreste o anastomoza termino-terminala se poate corecta fie printr-o sectiune oblica a ansei ileale de la marginea antimezos-tenica spre cea mezostenica, printr-o mica incizie complementara de 0,5-l cm, longitudinala pe marginea antimezostenica a Neonului sau prin aplicarea suturii cu fire in L' preconizate de Stefan Roman.

Anastomoza se poate executa manual sau mecanic.

Efectuarea anastomozei manual trebuie facuta fie sub protectia penselor de coprostaza, fie in cazul unui colon bine pregatit fara acestea, dar cu o izolare ingrijita a campului de lucru.

Alternativa anastomozei manuale indiferent de tipul acesteia comporta o sutura intr-un sau in doua uri. Pentru sutura mono se va proceda la o ancorare extramucoasa - sub-muco-musculo-seroasa cu fire separate (sau cu ancorarea minimala a buzei mucoasei); firele de sutura trebuie sa fie obligatoriu neresorbabile, iar trecerea lor prin urile anatomice ale entero-colonului impune afrontarea marginii mezenterice la cea a mezocolonului (mezou la mezou') pentru a se evita montarea rasucita a celor doua anse.

in varianta in care se opteaza pentru o sutura semi-manuala ileocolonica termino-laterala se sectioneaza-sutureaza initial capetele anselor ileala si colonica ce urmeaza a fi anasto-mozate cu ajutorul linear cutter stapler-u\u\ (. 4.25). Se efectueaza apoi un al doilea strat de sutura (manual, cu fir neresorbabil, monofilament, montat pe ac atraumatic) cu scop hemostatic suprapus celui de sutura mecanica de pe capatul colonie. Se deschide terminal ansa ileala resectionandu-se capatul enteral prealabil suturat. in continuare se executa un strat posterior cu puncte separate fire neresorbabile 3 sau 4 nule (000, 0000), sero-musculo-seros posterior, intre capatul ileal deschis si colon (. 4.26). O colotomie corespunzatoare este efectuata paralel cu linia de sutura, preferabil pe tenia antimezostenica (. 4.26). Se executa sutura ului total muco-musculo-seros de asemenea cu fire separate neresorbabile (. 4.27) pe versantul posterior si apoi pe cel anterior. O sutura sero-musculo-seroasa anterioara tot in puncte separate, neresorbabile incheie aceasta anastomoza (. 4.28 si 4.29).

- Sutura mecanica si semi-manuala termino-laterala ileocolonica: capetele anselor de anastomozat au fost suturate-sectionate cu linear-cuter stapler, stratul sero-musculo-seros posterior executat manual, cu fire separate neresorbabile.

- Continuare la . 4.25 - Incizie (colotomie) de

1,5-3 cm pe tenia antimezostenica a bontului colonie trans-

vers (cu bisturiul electric).

- Continuare la . 4.26 - Excizia extremitatii suturate a ansei ileale (la 1 cm caudal de linia de sutura mecanica a capatului acesteia). Sutura posterioara ileocolonica in total, executata manual, cu fire neresorbabile separate.

- Continuare la . 4.27 - Sutura manuala a ului anterior total al anastomozei ileocolonice.

- Continuare la . 4.28 -Executia ului sero-musculo-seros anterior al anastomozei ileocolonice (de asemenea fire separate neresorbabile).

l.h

Chirurgia de exereza conservatoare colorectala

Suturile efectuate mecanic cu linear-cutter stapler-u\ (GIA) pentru anastomozele latero-laterale, presupun montarea bratelor stapler-u\u\ in cele doua anse (ileala si colonica in prealabil preparate) care urmeaza a fi anastomozate, afrontarea perfecta a acestora si evitarea interpunerii tesutului adipos pericolonic sau a unor ciucuri epiploici, cat si a mezourilor. Se apreciaza cu aproximatie calibrul viitoarei stome ileocolonice care se doreste a fi realizata (preferabil intre 3 si 5 cm diametru) si se fixeaza la viitoarele extremitati ale acesteia doua fire de asteptare si de mentinere a pozitiei corecte a celor doua anse (. 4.30). Ansele care urmeaza a fi anastomozate se pozitioneaza izo-peristaltic. Cu electrocauterul se executa doua mici incizii transversale de 1-l,5 cm pe segmentele colonie si ileal (. 4.31) prin care vor fi introduse in ansele de anastomozat bratele sfap/er-ului. Pe colon, incizia respectiva se plaseaza la aproximativ 1-3 cm de capatul suturatin prealabil. La ileon se aproximeaza segmentul care va fi cuprins in anastomoza si incizia se executa in raport cu acest segment in imediata vecinatate a inciziei

- Anastomoza ileocolonica latero-laterala cu linear-cutter stapler. Juxtapunerea anselor de anastomozat (izoperistaltic) si montarea celor doua fire de reper la extremitatile viitoarei anastomoze.

Continuare la . 4.32 - Anastomoza efectuata consecutiv actionarii si extragerii sfap/er-ului. Sutura orificiului (orificiilor) de introducere a bratelor sfap/er-ului se poate executa fie manual, fie mecanic cu un stapler TA (. 4.37).

de pe colon. Prin cele doua incizii, consecutiv reverificarii minutioase a juxtapunerii celor doua anse de anastomozat (inclusiv asezarea teniei antimezostenice in raport cu stapler-u\) se introduc bratele sfap/er-ului linear-cutter de 50 sau 75 mm si se executa timpul de sectiune-sutura (. 4.32). Hemostaza minutioasa intralumeneala a anastomozei astfel creata este obligatorie si, daca este cazul, se executa cu fire separate neresorbabile prin eversarea blanda a anastomozei (. 4.33). Ultimul timp este sutura celor doua orificii, alipite acum, prin care au fost introduse bratele sfap/er-ului (. 4.37). Acest timp se poate efectua fie cu un staplerTA (linear, de regula de 50 mm), fie manual cu fire separate neresorbabile, in doua straturi. Exista opinii conform carora este preferabila si efectuarea unui al doilea strat de sutura cu fire separate sau printr-un surget neresorbabil aplicate de-a lungul suturilor mecanice.

Aceeasi anastomoza se poate executa in exclusivitate mecanic, numai cu stapler-e\e GIA si TA asa cum incearca sa demonstreze urile

Chirurgia de exereza conservatoare colorectala

Conditiile unei anastomoze eficiente mecanice ar putea fi sistematizate astfel:

capetele oarbe ale celor doua anse sa fie cat mai scurte;

hemostaza endoanastomotica perfecta;

sutura breselor prin care au fost introduse bratele stapler-u\u\, executata manual sau cu sfap/er-ul TA trebuie completata cu un surget neresorbabil intrerupt;

montarea ansei ileale - in sens izoperi-staltic fara a se provoca rasucirea acesteia.

Terminarea suturii bresei mezentero-mezocolonice. Anastomoza terminata, campurile de izolare sunt inlaturate, zona operatorie este spalata cu aproximativ 1-2 litri de solutie fiziologica usor incalzita, care apoi este aspirata imediat si cat mai complet posibil si echipa operatorie isi schimba manusile. Este preferabila continuarea interventiei chirurgicale de la acest punct dupa schimbarea mesei cu instrumente.

Sutura bresei mezentero-mezocolonice se completeaza la acest moment de la nivelul la care a fost provizoriu abandonata si se continua cu fire separate pana la marginea intestinala a celor doua mezouri (. 4.39).

Drenajul. Este obligatoriu nu inainte de a ne asigura de o hemostaza perfecta pe toata regiunea anatomica restanta, dupa larga decolare

a colonului drept in ul fasciei Toldt, suprafata unde pot exista surse de sangerare care, desi minuscule, au posibilitatea de a genera in perioada postoperatorie un hemo-retroperitoneu de amploare variabila.

Se monteaza doua tuburi de dren in spatiul restant dupa exereza colonului drept, primul spre loja subhepatica, al doilea caudal, in fosa iliaca dreapta, exteriorizate prin contraincizii pe peretele abdominal de-a lungul liniei axilare anterioare. Un al treilea tub de dren se pozitioneaza in fundul de sac Douglas, fiind exteriorizat in vecinatatea drenului inferior din spatiul parieto-abdominal drept. Exteriorizarea tuburilor de dren prin lomba dreapta nu pare a fi recomandabila ca urmare a posibilei cudari a acestora prin pozitia postoperatorie a bolnavului care este predominentin decubit dorsal.

Peritonizarea. Este facultativa, deoarece nu totdeauna este posibila in cazul unei perito-nectomii largi, oncologice. Se presupune ca se poate realiza daca se pot apropia prin puncte separate de sutura marginea externa peritoneala din fostul sant parieto-colonic drept de peritoneul parietal posterior de-a lungul marginii restante a radacinii mezenterului la nivelul inciziei initiale a acestuia (. 4.40). in cazul in care foitele peritoneale nu ajung, Quenu recomanda fie sutura

- Terminarea suturii bresei mezentero-mezocolonice (fire separate, resorbabile).

Sutura marginilor peritoneale cu fire separate atunci cand este posibila.

Procedura recomandata de Quenu pentru

peritonizarea spatiului retroperitoneal decolat, restant

consecutiv ileo-hemicolectomiei drepte.

marginii externe a peritoneului la marginea duodenului II, fie rasturnarea catre dreapta, pe suprafata peretelui dorsal al abdomenului ramas fara seroasa, a ileonului terminal, a carui margine libera (antimezostenica) se fixeaza tot cu puncte separate la marginea peritoneului parietal (1, 7) (. 4.41). Aceasta ultima modalitate tehnica are insa, dupa Simici, dezavantajul de a fixa ansa ileala impiedicandu-i peristaltica (7). in concordanta cu alte opinii si mai ales cu unele mai noi la epoca respectiva, Simici a propus inca din 1976 (7) renuntarea la peritonizare, diversele artificii descrise complicand inutil interventia chirurgicala. Experienta noastra este similara atitudinii adoptate de Simici si altii, cu atat mai mult cu cat nu am fost confruntati cu eventuale dezavantaje ale non-peritonizarii. Sutura peretelui abdominal

VARIANTE, PARTICULARITATI, AMANUNTE TEHNICE

Consideratii generale. in cazul bolnavilor obezi, se prefera uneori temporizarea ligaturii vaselor sanguine ca prim gest operator. Este mai convenabila inceperea operatiei prin decolarea colono-parietala si mobilizarea colonului drept si a mezoului sau cu aducerea acestora spre linia mediana a abdomenului, ceea ce ar permite

abordarea ulterioara a vaselor prin transparenti-zare sau palpare, la adapost de accidentele posibile, ca urmare a incarcarii grase a mezouri-lor. De asemenea, consecutiv mobilizarii colono-mezocolonice, devine posibila aplicarea ligaturilor pe colon, in amonte si in aval de tumora, care sa impiedice difuzarea celulelor tumorale in lumenul colonie in timpul manevrarii intraoperatorii a colonului tumoral.

Sectionarea in acest timp a anselor intestinale si eventuala confectionare a anastomozelor pe care o recomanda unii autori nu este nici usor de realizat tehnic si nici benefica, asa dupa cum arata Quenu (1).

Liberarea colonului. O notiune deja precizata este cea conform careia decolarea colonului drept se incepe cranial la nivelul unghiului colonie drept, in cazul tumorilor cecocolonice joase sau, din contra, de la nivelul cecului, in cazul tumorilor colonice drepte inalte, adica din zonele usor decolabile, neinfiltrate tumoral sau inflamator ale colonului. Este obligatorie evidentierea unui de clivaj cat mai exsang in grosimea fasciei Toldt care va favoriza disectia (. 4.16,4.17). in cazul tumorilor cu dezvoltare laterala sau posterioara cu oarecare fixitate la peretele abdominal posterior, abordul va fi bipolar de sus in jos si de jos in sus pana in zona tumorala, nivel la care, odata ajunsi, se poate desprinde concomitent cu segmentul de colon tumoral si o portiune din muschiul iliac sau se poate patrunde in loja renala dreapta, extirpandu-se, dupa caz, in bloc si grasimea prerenala. in astfel de situatii, reperarea duodenului II, a genunchiului inferior al acestuia, a vaselor genitale si a ureterului lombar si pelvin drept este cu atat mai importanta si obligatorie in scopul evitarii unor accidente operatorii.

Nivelul de sectiune al colonului trans-vers. Pentru respectarea limitei de securitate oncologica in cazul tumorilor localizate in vecinatatea sau pe unghiul hepatic colonie este obligatorie ligatura arterei colonice medii si evidarea limfoganglionilor acesteia. in cazurile in care tumora este situata dincolo de unghiul hepatic al colonului se poate pune problema exerezei intregului colon transvers cu sau fara unghiul colonie stang (. 4.42).

Peritonizarea. Unii autori o recomanda.

in realitate, este neimportanta si se poate evita. Aceasta din doua motive:

- o exereza oncologica corecta extirpa suficient de mult din peritoneul viscero-parietal

- absenta peritonizarii determina in zonele ramase deperitonizate ale cavitatii abdominale aparitia si dezvoltarea progresiva si secundara a unui epiteliu de acoperire, conform studiilor relativ mai vechi si mai actuale anatomo-pato-logice si chirurgicale intreprinse de un grup de cercetatori americani (Brunnschwig si colab., 1). in aceste conditii, peritonizarea nu mai este utila si justificabila.

Scaii si Bienayme (cit. de 1) au preconizat o peritonizare cu ajutorul ultimei ansei ileale si a mezoului acesteia care insa de multe ori din motive anatomice nu este posibila (. 4.41).

Esentiala ramane sutura bresei dintre mezocolon si mezenterul ansei ileale terminale (. 4.39). Acest gest se efectueaza cu cateva puncte de sutura, cu material neresorbabil, bresele dintre fire nefiind permis sa fie mai mari de 1-l,5 cm. Pentru executarea corecta a acestui timp, este necesara plasarea cu atentie a anselor in momentul efectuarii anastomozei dupa principiul mezou la mezou'.

Drenajul. Este obligatoriu si se monteaza numai dupa controlul minutios al hemostazei.

De regula, se dreneaza spatiul restant decolarii colono-mezocolonice cu doua tuburi de dren din material plastic, cu calibrul interior de 0,5-0,7 cm, exteriorizate prin contraincizii pe linia axilara anterioara sau medie. Un al treilea tub se monteaza in fundul de sac Dougias si este exteriorizat prin fosa iliaca dreapta. Un al patrulea se va amplasa la sfarsitul operatiei, in tesutul gras subcutanat de-a lungul plagii, si se va exterioriza, tot printr-o contraincizie, distal de extremitatea inferioara a plagii (2-3 cm) suprapubian.

LEZIUNI TUMORALE PARTICULARE SAU EXTINSE LA VISCERELE ADIACENTE

a. Colectomiile drepte largite (12)

Se includ cazurile la care extensia tumorala impune exereza concomitenta a unor viscere invadate ca, de exemplu, anexa dreapta, colecis-tul, stomacul, diferite anse subtiri, inclusiv jejunale. in ultima alternativa, sunt necesare rezectii segmentare cu restabilirea imediata a tranzitului.

Aprecierea operabilitatii prin interventii cu intentie radicala in asemenea situatii depinde in principal de starea generala a bolnavului.

b. Ureterul drept

inglobarea ureterului drept in tumora nu trebuie rezolvata prin disectia si eliberarea acestuia deoarece in atmosfera periureterala restanta, oricat de redusa ar fi aceasta, raman resturi tumorale, posibil punct de plecare al unor recidive locale precoce. Este, asadar, preferabila rezectia ureterului in bloc cu tumora (1, 3). Conditia obligatorie este cunoasterea din etapa explorarilor preoperatorii a normo-functionalitatii rinichiului stang. Asadar, daca starea generala a bolnavului permite, seva asocia hemicolectomiei drepte ureterectomie dreapta segmentara tactica si, in continuare, sunt posibile doua atitudini:

-fie reconstructia ureterului printr-o plastie cu o ansa subtire sau cu ca urinara;

-fie, daca conditia generala a bolnavului este precara, nefroureterectomie dreapta si ligatura capatului ureteral distal.

c. Duodenul

Invadarea duodenului de catre cancerul colonie drept constituie, in general, o eventualitate care anuleaza posibilitatea unei chirurgii oncologice, urmand a se efectua numai o interventie paliativa, tumororeductionala, pentru evitarea complicatiilor rezultate din evolutia tumorii ca si in vederea ameliorarii conditiei de viata a bolnavului.

Rapoartele tumorii cu duodenul pot fi de doua feluri: a) prin aderente relativ laxe de tip inflamator peritumoral, caz in care desprinderea neoplasmului colonie de pe peretele anterior (si/sau lateral) al duodenului este relativ usoara printr-o disectie blanda cu disectorul, foarfeca curba boanta sau prin decolare digitala si b) prin invazie tumorala propriu-zisa, in aceasta alternativa constituin-du-se chiar comunicari duodeno-colonice de amploare variabila. Ar fi de dorit ca aceasta din urma eventualitate sa fie identificata preoperator pentru a nu constitui o surpriza operatorie. Exista doua solutii:

a) pe un teren biologic precar este recomandabila o interventie de exereza paliativa, minima, a colonului drept, urmata de regularizarea marginilor bresei duodenale; sutura bresei duodenale nu este totdeauna simpla, deoarece uneori pierderea de tesut parieto-duodenal este extinsa; se asociaza de preferinta gastroentero-anastomoza cu excluzia pilorului; restabilirea tranzitului ileocolonic dupa definitivarea exerezei portiunii drepte a colonului cu tumora in bloc. Uneori, poate intra in discutie o interventie in doi timpi separati printr-un interval de 2-3 saptamani. intr-o prima etapa se efectueaza o ileo-colono-anastomoza si numai intr-un al doilea timp, exereza. Realizarea acestui ultim tip de operatie presupune identificarea pre- si mai ales intra-operatorie a implicarii lezionale a duodenului si evitarea oricarui gest de abordare a acesteia cu ocazia primului timp operator;

b) daca terenul biologic permite, se efectueaza d'emblee o interventie majora cu intentie radicala, respectiv ileohemicolectomie dreapta cu duodenopancreatectomie cefalica in bloc.

d. Metastazele hepatice

Existenta acestora nu contraindica formal hemicolectomia la care ne referim, dar aceasta devine o interventie paliativa fiind indicata pentru stoparea unei hemoragii in curs de desfasurare, sau a evolutiei septice a cancerului exofitic, suprainfectat al colonului drept, precum si a unor situatii particulare (rare) in care cancerul de colon drept evolueaza sub forma stenozanta, in virola, ocluziva. Se obtine astfel pentru bolnav un confort de viata temporar, relativ acceptabil. Localizarile secundare hepatice in functie de numar, grupare sau dispersie si dimensiuni pot beneficia in raport cu starea generala a bolnavului de extirpari concomitente cu interventia pe ileo-colon, constand in metastazectomii, hepatectomii reglate sau hepatectomii atipice de amploare variabila.

Concomitent, se poate institui o perfuzie antimitotica electiva cu metotrexat, 5-fluorouracil si acid folie etc, printr-un cateter condus in artera

hepatica prin artera cistica, una dintre ramurile arterei gastroduodenale sau chiar prin artera gastroduodenala ca atare (3). Rezultatele la distanta pot fi ameliorate prin asocierea postoperatorie a tratamentului polichimioterapic local cu cel general, sistemic.

e. Invazia tumorala a peretelui abdomi
nal anterior

Este o alternativa evolutiva mai frecventa in cazul cancerului de colon drept in atie cu cancerul colonului stang, cel drept avand o pozitie topografica si o evolutie mai superficiala. O eventuala asociere a unei rezectii largi a musculaturii anterolaterale drepte a peretelui abdominal cu intentie de radicalizare a interventiei poate crea o lipsa de substanta care sa impuna variate plastii reparatorii ale peretelui abdominal. Adoptarea unei astfel de tactici operatorii este posibila numai in cazul unui teren biologic echilibrat, absentei ascitei carcino-matoase, precum si a absentei unor mase adenopatice metastatice sau a altor metastaze la distanta.

f. Cancerul colonie drept, local complicat
septic

Ne referim la cancerul local abcedat. Se prefera solutia chirurgicala intr-un timp, exereza privind colonul tumoral concomitent cu evacuarea colectiei septice (abcesului paraneoplazic) coexistent. in cazuri exceptionale la bolnavi cu o stare generala precara, la care colectia septica este voluminoasa, ajungand sa bombeze la tegumente se poate recurge la un timp operator preliminar de incizie, evacuare si drenaj al abcesului paraneoplazic (. 4.43), urmat la cateva zile de timpul operator de exereza ileo-colonica fara a se astepta cicatrizarea inciziei prin care s-a drenat abcesul (. 4.44). Pentru evitarea constituirii unei fistule colonice produsa consecutiv drenajului abcesului perineoplazic, unii autori recomanda efectuarea concomitenta in timpul de drenaj al abcesului paraneoplazic si a ileo-transverso-anastomozei (in pozitia ei finala) timpul ulterior implicand numai rezectia ileocolonica. Credem ca acest mod de a se proceda este riscant, sutura ileocolonica fiind periclitata de prezenta si de evolutia componentei septice simultane, fie ea si drenata. Totusi, in prezent, chirurgia de exereza si reparatorie efectuata intr-un timp este preferata chiar in conditiile descrise (J. Quenu, Thomeret, C. Dubost) (citati'de 3).

- Abces paraneoplazic voluminos, drenat spre

exterior printr-o incizie laterala, centrata de zona de bombare

maxima a abcesului.

4.44- Exereza ileocolonica dreapta, realizata la cateva zile consecutiv drenajului abcesului paraneoplazic.

g. Cancerul colonie drept ocluziv

Prezenta unei tumori pe portiunea superioara a colonului ascendent sau la nivelul unghiului hepatic al colonului care determina o ocluzie poate fi diagnosticata preoperatorsau identificata intraoperator. Distensia considerabila a colonului si a unui segment din ileonul terminal premergatoare topografic obstacolului, posibilitatea existentei unor zone de ischemie prin distensia peretelui colonie in aceeasi zona, sau chiar a perforatiilor diastatice cu sau fara peritonita schimba tactica operatorie. Se opteaza, in prezent, in favoarea exerezei printr-o hemicolec-tomie dreapta. Consecutiv, se sutureaza capatul cranial al colonului la nivelul sectiunii pe transvers intr-o zona sigur bine vascularizata. in continuare, capatul ileal cranial se monteaza in fosa iliaca

dreapta, prin contraincizie, ca o ileostoma terminala provizorie (a se vedea modulul Colostomii -ileostomii, definitive sau temporare'). Lavajul larg si drenajul corespunzator al cavitatii peritoneale este obligatoriu consecutiv timpilor de exereza si solutionare a capetelor restante ale anselor. Sutura peretelui abdominal. Dupa un interval de trei, patru saptamani se reintervine chirurgical, se suprima ileostoma si se executa o anasto-moza ileocolonica fie termino-lateral, fie latero-lateral izoperistaltic.

COLECTOMIA DREAPTA SAU HEMICOLECTOMIA DREAPTA CLASICA, CU ALTE INDICATII DECAT CANCERUL COLONIC

a. Indicatii

Este vorba despre leziuni variate, cu caracter inflamator, ale ultimei anse ileale, ca de exemplu boala Crohn, tuberculoza ileocecala pseudo-tumorala, infectii cronice amoebiene ale colonului drept sau leziuni pseudotumorale, dar cu structura inflamatorie, ale regiunii ileo-ceco-colonice mai ales. in situatii particulare, bolile apendicelui cecal, in formele acute, pot realiza hipertrofii inflamatorii ale peretelui cecocolonic greu de diferentiat de o leziune canceroasa. De aseme-nea, sunt citate cazuri de gangrene ale peretelui cecal consecutiv unor apendicite acute, tiflite acute, sau tiflite cronice hipertrofice pseudotumorale, precum si tumori inflamatorii ale cecului si partial ale colonului drept secundare unor apendicectomii in cursul carora ligatura de la baza apendicelui s-a efectuat, incorect desigur, cu un fir neresorbabil (9-l1). De asemenea, sunt citate ca indicatii ale hemicolectomiilor drepte invaginatiile fixe de amploare variabila ileo-ceco-colonice, secundare uneori unor tumori endolu-meneale benigne, angiodisplazii hemoragiante predominent sau exclusiv localizate pe colonul drept. Toate aceste situatii impun efectuarea unor hemicolectomii drepte mai mult sau mai putin extinse, considerate clasice.

b. Hemicolectomia dreapta pentru leziuni
diverse benigne

in aceste alternative se reduce extensia rezectiei mezourilor, nu mai este necesara disectia si extirparea limfoganglionilor adiacenti sau a unei portiuni din marele epiploon. Nu mai este obligatorie descoperirea, ligaturarea si sectionarea vaselor sanguine la origine ca prim timp. Se incepe operatia prin decolarea parietocolonica dreapta sau din zona infracecala spre colonul ascendent, dezlipind deci colonul drept prin intermediul fasciei Toldt, iar ligaturile vasculare se vor efectua pas cu pas odata decolarea amintita terminata, de-a lungul arcadei marginale la 2-3 cm de peretele visceral. J. Lamy descrie trei particularitati posibile in colectomiile drepte pentru leziuni inflamatorii sau benigne (3):

mobilizarea colonica este simpla din punct de vedere tehnic; nu se impune o rezectie mezo-colonica extinsa si nici o disectie a nodulilor limfatici de regula numai cu modificari imunoreactive;

mobilizarea colonica este dificila in leziunile inflamatorii pseudotumorale voluminoase congestive, suprainfectate, cu periviscerita, sangerande, dezvoltate pe un colon cu perete particular fragilizat prin modificarile inflamatorii; pentru asemenea cazuri se recomanda abordul initial al Neonului cu sectiunea sa in tesut sanatos, apoi al colonului, cu sectiunea acestuia efectuata tot in tesut nemodificat, executandu-se apoi, prin decolari blande, apropierea de leziune, reperarea ureterului si a genunchiului inferior al duodenului si abia ulterior atacul focarului lezional inflamator, totdeauna prin zona care permite un abord mai simplu; timpul vascular se executa economicos odata decolarile enumerate terminate;

mobilizarea colonica pare imposibila: este indicata o derivatie interna ileo-transversa ter-mino-laterala protejata de o ileostoma a capatului cecocolonic al Neonului; punerea in repaus a hemicolonului drept afectat permite o interventie de exereza intr-un al doilea timp (. 4.45,4.46).

Continuare la . 4.45-Suprimarea montajelor anterioare cu definitivarea ileo-hemicolectomiei drepte.

Uneori, la acei bolnavi la care leziunile au un aspect tumoral (pseudotumoral), dar la care un diagnostic cert histopatologic este posibil numai postoperator (dupa includerea piesei la parafina) este preferabila efectuarea unei hemicolectomii drepte in conformitate cu principiile oncologice pentru a se evita o interventie insuficienta in ipoteza unei leziuni dovedita ulterior a fi neoplazica.

c. Hemicolectomia dreapta pentru vol-
vulus

Operatie electiva in raport cu simpla devol-vulare urmata de colopexie, hemicolectomia dreapta devine singura alternativa posibila la bolnavii la care volvularea se insoteste de gangrena peretelui colonie. Interventia este simplificata de dispozitia locala anatomica: imediat dupa efectuarea laparotomiei, colonul drept afectat, care are in aceste cazuri un mezou variabil ca dezvoltare, desigur anormal, se exteriorizeaza din cavitatea peritoneala, rezectia colonocecala fiind simpla, fara a necesita decolari laborioase ceco-colono-parietale sau ale marelui epiploon, acesta din urma putand fi conservat in intregime. Timpul vascular este strict limitat la vasele marginale, iar timpul de evidare limfogan-glionara nu exista.

d. Rezectia limitata ileocecaia

Este o interventie rar practicata in prezent desi pastreaza unele indicatii rationale cu scopul evitarii unor rezectii extensive exagerate sau inutile. Astfel, leziunile benigne ale Neonului terminal (stenoze cicatriceale, tumori benigne) sau ale cecului (ulcere cecale solitare benigne, polipi cecali, fistule cecale), afectiuni inflamatorii ale valvulei Bauhin sau diverse leziuni traumatice locale justifica aceasta procedura operatorie. Interventia presupune exereza ultimelor doua sau trei anse ileale si a cecului. Operatiunea include urmatorii timpi:

mobilizarea cecului si a portiunii inferioare a colonului ascendent;

incizia mezenterului incepand de la nivelul la care s-a stabilit ca se va executa sectiunea Neonului, incizie care incruciseaza si descopera artera ileo-ceco-colonica (ileo-biceco-colono-apendiculara), incizie care este apoi deviata catre dreapta prelungindu-se pe mezocec si pe mezocolonul obtinut dupa decolarea cecocolo-nica joasa;

se ajunge astfel la marginea colonului ascendent, respectiv la nivelul la care acesta va fi sectionat;

sectiunea si ligatura arcadei ileale marginale, a vaselor ileocolonice, apoi a arcadei marginale colonice;

sectiunea viscerala (ileala la nivelul ante-stabilit, cecocolonica la distanta impusa de leziune in raport cu jonctiunea ileocecala);

anastomoza preferabila, din cauza incongruentei capetelor intestinale, este cea ileocolo-nica termino-laterala; sutura in doua straturi (uri) - ca prim timp - a extremitatii colonice; ileonul este ulterior imtat pe fata anterioara a colonului drept restant, preferabil de asemenea printr-o anastomoza ale carei suturi se executa in doua straturi cu puncte separate, neresorbabile;

inchiderea bresei mezenterice.

e. Colectomia dreapta consecutiva unei ileo-transverso-anastomoze anterior efectuate

Sunt posibile situatii in care s-a practicat o ileo-transverso-anastomoza latero-laterala ca timp premergator al unei interventii de exereza (. 4.47). Se obtine astfel punerea in repaus temporar a ileonului terminal si a colonului drept. Odata indicata efectuarea timpului II, de exereza, se procedeaza dupa cum urmeaza:

a) daca se doreste conservarea anastomozei ileocolonice anterior efectuate se vor efectua urmatorii pasi operatori:

laparotomie larga iterativa;

visceroliza cu punerea in evidenta a anastomozei anterior efectuate;

sectiunea ansei subtiri (ileale) aferente cat mai aproape de anastomoza si sutura capatului central; sectiunea amintita trebuie sa tina seama de vascularizatia bontului restant al ansei ileale aferente;

sectiunea ansei aferente colonice si sutura capatului ce va fi conservat, sutura executandu-se fie manual, fie mecanic, in doua straturi;

hemicolectomia dreapta de la dreapta la stanga pe piesa astfel izolata.

b) Operatia se poate executa si cu rezectia in bloc a anastomozei anterior efectuate exereza urmata fiind de refacerea anastomozei. Aceasta atitudine se impune daca pastrarea anastomozei initiale nu este posibila fie din cauza unor defecte de vascularizatie, fie din cauza restantei unor funduri de sac ileal si respectiv colonie prea lungi (-4.48).

Continuare la . 4.47 - Modalitati de restabilire a tranzitului entero-colonic consecutiv unei hemicolectomii dreapte (per secundam) premearsa de o ileo-transverso-anastomoza.

COLECTOMIILE STANGI

GENERALITATI

in acest grup de operatii sunt incluse rezecti-ile totale sau partiale ale colonului stang. Din punctul de vedere chirurgical, colonul stang se intinde intre doua repere conventionale astfel: cranial, punctul unde colonul transvers se situeaza posterior de rebordul costal stang, iar cau-dal anterior de a treia vertebra sacrata, loc unde are loc jonctiunea cu rectul. Anatomic, unul dintre criteriile de delimitare este vascularizatia colonica, limita craniala a colonului stang fiind situata la nivelul la care ramura stanga a arterei colonice medii se gaseste in proximitatea marginii mezo-stenice a colonului transvers (. 4.49); caudal, limita colonorectala este constituita de acelasi reper scheletic ca in cazul delimitarii chirurgicale. Tipurile de colectomii stangi sunt urmatoarele: a. Orice colectomie stanga care nu extirpa colonul stang in intregime se defineste ca o colectomie segmentara. Istoria chirurgiei pastreaza si asociaza cu notiunea de colectomie segmentara numele lui Reybard (prima interventie de acest fel), numitul autor efectuand la 2 mai 1833 o sigmoidectomie cu restabilire imediata a continuitatii colonice (1). Se descriu si in prezent, ca fiind cele mai frecvente, colectomia stanga segmentara superioara (inalta) si colectomia segmentara inferioara (joasa) (. 4.50, a si b).

. 4.50- a- Prezentare schematica a colectomiei segmentare stangi superioare (intermediare sau angulo-splenice) ( si . 4.54); b - Prezentare schematica a colectomiei segmentare inferioare (joase) sigmoidiene.

Colectomia stanga superioara sau inalta este indicata pentru cancere localizate pe unghiul stang sau pe portiunea superioara si medie a colonului descendent, iar colectomia stanga segmentara joasa pentru leziunile neoplazice localizate pe colonul ileopelvin. Exista si alte denumiri care sunt folosite in tipurile de colectomii la care ne referim. Astfel, colectomia inalta a mai fost denumita si colectomie stanga intermediara, angulo-descendectomie sau dupa extindere transverso-angulo-descendectomie, iar varianta distala descendento-sigmoidectomie sau recto-sigmoidectomie in cazul in care limita inferioara a rezectiei se extinde caudal de jonctiunea recto-sigmoidiana. Indicarea si executarea acestor tipuri de interventii chirurgicale pentru afectiuni benigne permite ca timpul vascular sa fie mai putin extins ca amploare, fapt pentru care si limfadenectomiile insotitoare raman a fortiori mai limitate, aceste operatii fiind mai curand paliative. b. Hemicolectomia stanga (denumita si adevarata sau radicala) este interventia care extirpa colonul stang in totalitate (pana la jonctiunea rectosigmoidiana sau la 1-2 cm caudal de aceasta) (. 4.51). Interventia fiind indicata mai ales pentru neoplasme ale colonului stang, timpul vascular presupune in aceasta ipostaza sectiu-nea-ligatura arterei mezenterice inferioare la originea acesteia din artera aorta, precum si sectiunea-ligatura venei mezenterice inferioare la confluenta sa cu vena mezenterica superioara (sau cu trunchiul splenomezenteric). Se deschide astfel, medial de colonul stang, un spatiu larg care permite o disectie completa a limfonodulilor sateliti, incluzandu-se grupele epicolica (statia I), paracolica (statia a ll-a), intermediara (statia a lll-a) si periaortica (statia a IV-a). Ca atare, acest tip de interventie chirurgicala poate fi considerata radicala sau cu intentie de radicalitate, desigur in absenta verificata a altor metastaze sistemice.

Calea de abord cea mai comoda pentru colectomiile stangi, indiferent de extinderea lor, este laparotomia mediana xifo-ombilico-pubiana (. 3.1). Avandu-se in vedere traseul ascendent spre stanga, uneori pana aproape de diafragm, si apoi descendent de-a lungul intregului abdomen pana in pelvis, a colonului stang, calea de abord este desigur modificabila si adaptabila. Pentru colectomiile segmentare stangi joase, in functie de anatomia fiecarui bolnav in parte, calea de abord poate fi mai limitata cranial, fara insa ca aceasta sa reduca spatiul si vizibilitatea campului operator. O posibilitate utila in chirurgia colonului stang este o varianta a inciziei propuse de Marin Popescu-Urluieni (. 4.52) care nu comporta sectiunea dreptului abdominal. Dupa incizia tegumentului, tesutului gras subcutanat si componentelor fetei anterioare a tecii dreptului de partea stanga, se diseca intersectiile apo-nevrotice ale acestui muschi care, odata efectuata, permite reclinarea spre linia mediana (sau laterala) a corpului muscular. Se procedeaza in continuare la sectiunea fetei profunde sau posterioare a tecii dreptului de partea stanga si a peritoneului parietoabdominal. La inchiderea abdomenului, se sutureaza numai structurile aponevrotice ale tecii dreptului de partea stanga, iar muschiul revine si se cicatrizeaza in pozitia sa anatomica. Asupra acestor detalii privind modalitatea de abord operator nu vom mai reveni la descrierea fiecarui tip de colectomie stanga in parte.

- Reprezentarea schematica a hemicolectomiei stangi, radicale sau adevarate.

- Incizia parieto-abdominala Marin Popescu-Urluieni.

COLECTOMIILE STANGI PENTRU CANCER CU RESTABILIREA IMEDIATA A CONTINUITATII COLONICE

COLECTOMIA SEGMENTARA STANGA INALTA (INTERMEDIARA) SAU REZECTIA UNGHIULUI COLONIC STANG (inclusiv variante)

Este interventia de exereza a unghiului colonie stang impreuna cu un segment variabil din colonul transvers si/sau din colonul descendent (. 4.53) in functie de localizarea leziunii careia colectomia se adreseaza, in speta a tumorii maligne respective.

Indicatii. Indicatiile acestei interventii chirur-gicale sunt in ordinea importantei:

neoplasmele localizate la nivelul unghiului colonie stang (unghiul splenic al colonului);

neoplasmele treimii superioare si medii ale colonului descendent;

neoplasmele in stadii incipiente, deci
reduse ca volum si extensie ale treimii stangi a
colonului transvers;

-in cazul unor tumori in stadii mai avansate, colectomia stanga inalta sau intermediara se poate extinde mult spre dreapta pe colonul transvers, ajungand chiar pana la unghiul colonie drept (7) (. 4.54, 4.55).

Schema colectomiei intermediare, angulo-sple-nice sau inalte stangi.

- Schematizarea expunerii si extensiei colectomiei inalte stangi spre dreapta, pe colonul transvers.

Explorarea. Include cercetarea tumorii (dimensiuni, extensie, fixitate sau mobilitate, aderente sau invazie in organele de raport etc), identificarea eventualelor metastaze la distanta (in ficat mai ales), precum si la nivelul peritoneului si a vaselor. in anumite cazuri in care explorarea vizuala macroscopica si palpatorie nu par a fi suficient de concludente, ecografia intraopera-torie hepato-pancreato-splenica poate fi orientativa. Desigur ca diversele prelevari de tesuturi si studierea acestor fragmente printr-un examen histopatologic extemporaneu, atunci cand sunt concludente in sensul unei leziuni canceroase au valoare diagnostica incontestabila. O inventariere completa a extinderii leziunilor neoplazice va permite o decizie corecta asupra amploarei actului operator de ales. Nu trebuie omisa quasi-axioma patologico-chirurgicala conform careia un examen histopatologic pozitiv pentru leziunile canceroase este decisiv in timp ce un examen negativ (chiar repetat) nu poate exclude ipoteza unei neoplazii, caz in care este mai prudenta adoptarea unui comportament intraoperator ca pentru o leziune maligna.

Crearea si protectia campului operator. Jumatatea dreapta a colonului transvers si ansele jejunoileale sunt deplasate spre dreapta cavitatii peritoneale (spre dreapta si in sus sau dupa caz spre dreapta sf in jos), acoperite si protejate cu campuri de tifon (tip Mikulicz) imbibate in solutie fiziologica calda, campuri ale caror snururi de reper sunt ancorate in afara abdomenului pe o pensa. Uneori este necesara ridicarea (rasturnarea) colonului transvers in bloc cu marele epiploon peste rebordul costal, ceea ce permite o vizualizare optima a jumatatii stangi a colonului transvers, in buna masura a unghiului splenic precum si a colonului descendent pana in escavatia pelvina. Devine, de asemenea, vizibila toata firida mezenterocolonica stanga, iar prin transparenta peritoneului parietal posterior portiunea a IV-a a duodenului, unghiul Treitz, vena mezenterica inferioara, flancul stang al aortei si frecvent traseul ureterului stang. Aceasta izolare enterocolonica in situ' poate fi substituita uneori (bolnavi slabi, mezouri lungi congenital) de o pozitionare ex situ'cu exteriorizarea masei enteraie si plasarea acesteia juxtaabdominal, pe dreapta, consecutiv invelirii si protejarii anselor in campuri umede de tifon.

Abordul mezocolonului si peritoneului parietal posterior. Se executa o incizie care incepe caudal (. 4.56), la nivelul viitoarei sectiuni a colonului stang (descendent sau sigmoid). Incizia este ascendenta si oblica spre dreapta (pe flancul stang al vaselor iliace primitive), urmand apoi marginea stanga a aortei abdominale, marginea

Extensia colectomiei inalte stangi necesara uneori pana la unghiul colonie drept.

stanga a celei de a patra portiuni a duodenului. Se descopera astfel vena mezenterica inferioara, pe acest reper continuandu-se incizia ascendent si se sectioneaza mezocolonul transvers pana la acel nivel al colonului transvers unde acesta ar urma sa fie sectionat (. 4.57).

Timpul vascular. Se descopera artera colica stanga cat mai aproape de originea sa, se ligatureaza (penseaza) si se sectioneaza. Se procedeaza similar cu vena homonima care se individualizeaza imediat cranial si la stanga arterei, inaintea confluentei ei cu vena mezenterica inferioara (. 4.58 si 4.59). Uneori, ca urmare a necesitatii extinderii rezectiei colonice pe jumatatea stanga a colonului transvers, este necesara identificarea arterei colonice medii (fara a o descoperi neaparat, deci numai prin palpare) si izolarea ramurii stangi a acesteia, care se ligatureaza si se sectioneaza (. 4.60). in continuare, se procedeaza la ligatura-sectiunea arcadei vasculare marginale, juxtacolonice, la nivelul colonului transvers cranial si a colonului ileopelvin caudal (. 4.60). Ca urmare a liga-turarilor si sectionarii vaselor venoase amintite se impiedica o eventuala metastazare celulo-tumorala intraoperatorie prin circulatia venoasa retrograda.

- Expunerea firidei mezenterico-colonice stangi . 4.58 - Incizia mentionata in . 4.57 si vizualizarea
prin rasturnarea colono-mezocolonului transvers cranial primelor repere anatomice.

peste rebordurile costale. Traiectul liniei de incizie a peri-toneului parietal posterior in firida mezenterico-coionica stanga este reprezentat punctat.

. 4.59- a - Disectia, interceptarea si sectiunea arterei . 4.60 - Reprezentarea schematica a interceptarii la

colonice stangi (superioare); b - Ligatura-sectiune a arterei origine a ramurii stangi a arterei colonice medii, precum

sigmoidiene superioare la origine. si sectiunea-ligatura la emergenta lor a vaselor sigmoi-

diene superioare. Se observa respectarea integritatii arcadei vasculare marginale la acest moment operator.

Decolarea colonoepiploica si deschiderea bursei omentale ( si . 4.145).

Decolarea colonoepiploica. incepe in portiunea mijlocie a colonului transvers si este continuata spre stanga pana la nivelul ligamentului frenocolonic stang. Prin aceasta manevra se deschide bursa omentala si devine posibil accesul spre fata anterioara a mezocolonului transvers (. 4.61). Se protejeaza cu un camp imbibat in solutie fiziologica calduta fata posterioara a stomacului si cea anterioara a portiunii corporeo-caudale a pancreasului, atat cat este vizibila. Decolarea la care ne referim va fi executata cu blandete, deoarece spre marginea stanga a marelui epiploon este posibila, in cazul unui gest mai violent, producerea desirarii capsulei splenice care ar putea impune splenectomia de necesitate.

Decolarea colonoparietala. Se incepe de jos in sus pornind fie de la jumatatea colonului descendent, fie din fosa iliaca stanga, incizia efec-tuandu-se pe peritoneul din spatiul parietocolonic stang. Incizia peritoneului se face la cativa centimetri de marginea colonului, mai ales daca tumora depaseste peritoneul acestuia (. 4.62). Patrunzand in ul fasciei Toldt se mobilizeaza, spre linia mediana, colonul descendent in portiunea infratumorala, realizandu-se treptat jonctiunea cu zona mediana, anterior disecata si eliberata de peritoneu (spatiul mezenterico-colonic stang) si la nivelul careia vasele sanguine au fost deja liga-turate si sectionate. Cu aceasta ocazie, se pot trece doua snururi, unul supratumoral si un al doilea subtumoral, care sunt legate, obtinandu-se izolarea intralumeneala a tumorii (se evita teoretic o probabila metastazare celulara sau prin microfrag-mente tumorale intraoperatorie intracolonica).

Incizia in firida (spatiul) parietocolonica stanga

si decolarea spre linia mediana, in ul fasciei Toldt, a

colonului descendent in treimea sa superioara.

Mobilizarea unghiului colonie stang.

Portiunea angulo-colonica stanga pe care dorim sa o extirpam mai este fixata in acest moment al interventiei la nivelul unghiului splenic al colonului. Chirurgul preia portiunea aferenta (din colonul transvers) si portiunea eferenta (din colonul descendent) ale unghiului colonie stang, si exercitand o tractiune blanda in jos si spre dreapta asupra acestora, pune in evidenta ligamentul frenocolonic stang sau suspensor al splinei {sus-tentaculum lienis). Acesta este constituit la acest nivel din trei uri: ligamentul frenocolonic, ligamentul splenocolonic si ligamentul parietocolonic. Ansamblul ligamentului la care ne referim este ancorat digital si apoi pe pense sau intre ligaturi este sectionat (. 4.63, 4.64, 4.65). Importanta acestor ligaturi este reala deoarece in grosimea ligamentului suspensor al splinei se gasesc cel putin doua arteriole a caror neglijare sau derapare din ligaturi determina o hemoragie greu de controlat ulterior ca urmare a retractiei capetelor lor laterale spre profunzime, in spatiul retroperitoneal (1, 17). Efectuarea acestui timp trebuie sa fie prudenta pentru a se evita lezarea accidentala a splinei, eventual prin asezarea cu gesturi blande, subsplenic, a unui camp umed de tifon. Campul mentionat se extrage odata ce unghiul stang al

Mobilizarea unghiului colonie stang (splenic) (I)

prin ligatura-sectiune a ligamentului frenocolonic stang

(sustentaculum lienis).

Mobilizarea unghiului colonie stang (II)-detaliu.

4.65-Mobilizarea unghiului coloniestang (III)-detaliu.

colonului a fost mobilizat spre dreapta. Consecutiv acestui timp, portiunea angulara a colonului stang devenind deplasabila spre dreapta, devin clar expuse corpul si coada pancreasului, fata anterioara a rinichiului stang acoperita de grasimea prerenala, iarcaudal originea ureterului stang, vasele genitale si psoasul. in acest moment, se impune controlul riguros si perfectarea hemo-stazei vaselor de calibru mic si foarte mic al intregii suprafete de decolare, hemostaza ce se efectueaza prin ligaturi sau cu electrocauterul. Se reface izolarea hipocondrului stang (splina mai ales) si a suprafetei decolate mentionate cu campuri de tifon imbibate in solutie fiziologica calda pentru a se putea initia timpul de exereza si apoi cel reconstructiv. inainte de a executa extirparea segmentului colonie preparat este obligatorie verificarea posibilitatii apropierii celor doua capete colonice la nivelul prezumtiv al viitoarei anastomoze pentru ca efectuarea acesteia sa intruneasca calitatile unei anastomoze sigure (vascularizatie satisfacatoare care se atesta prin culoarea normala a zonelor din viitoarele capete colice si prin inspectarea pulsatilitatii arteriale a arcadei vasculare juxtacolonice; apropierea lesnicioasa a celor doua viitoare extremitati colonice. fara nici cea mai mica tractiune 'tension-free').

Interceptarea arcadei vasculare juxta-colonice;

eventual a unor pediculi vasculari suplimentari la nivelul

viitoarelor incizii colonice ( si . 4.60).

Sectiunile colonice pentru extirparea specimenului operator.

Daca aceste conditii nu sunt cert indeplinite devine necesara completarea mobilizarii colonului, cra-nial prin extensia timpului de interceptare vasculara spre dreapta precum si largirea decolarii colonoepiploice, iar caudal prin liberarea unei portiuni din colonul sigmoid cu sectionarea portiunii corespunzatoare a mezoului sau. Se pot adauga sectiuni in zonele avasculare ale ambelor mezouri (mezotransvers, mezosigmoid) sau interceptarea unor pediculi vasculari suplimentari dintre care cel mai frecvent interesat este pediculul arteriovenos al sigmoidienei superioare (. 4.66). Sectiunea colonului. Izolarea perfecta a intregului camp operator, inclusiv a marginilor peretelui abdominal cu campuri de tifon umezite, pentru diminuarea cat mai mult posibil a sepsei locale se impune ca prim gest al acestui timp operator. La nivelul colonului transvers in locul ales pentru a fi sectionat (unde mezoul a fost preparat si sectionat deja) se executa pregatirea peretelui colonie, pe o distanta de 2-3 mm pentru a se inlatura tesutul gras restant la acest nivel si eventualii ciucuri epiploici. Se controleaza irigarea viitorului capat de sectiune al colonului (caracterul pulsatil al arcadei vasculare marginale, eventual sangerarea transei colonice de sectiune). Arcada vasculara marginala se intercepteaza (ligatura -sectiune), daca acest gest nu a fost deja efectuat, la nivelul viitoarei linii de sectiune al colonului.

Sectiunea colonica se executa la rasul unei pense de coprostaza aplicata in amonte de nivelul viitoarei incizii pe colon. Se recomanda aplicarea si la nivelul capatului colonie, distal restant, ce va rezulta dupa sectiunea colonica, a unei pense de coprostaza sau a unei iigaturi cu un fir gros oarecare, indiferent de existenta sau nu a ligaturi-lor anterior efectuate supra- si subtumoral. Odata sectiunea colonica efectuata, se recontroleaza sangerarea la nivelul transei proximale. in cazul in care vascularizatia pare precara, se executa o noua recupa pana se obtine o margine bine irigata a capatului colonie (. 4.67). Este posibila si sectiunea colonului fara aplicarea pe capatul care va ramane al acestuia a unei pense de coprostaza daca, in preoperator, s-a obtinut o foarte buna pregatire a colonului. Daca se impune, se executa hemostaza vaselor submucoase. Se procedeaza similar la nivelul colonului sigmoidian, pregatindu-se capatul iliac al acestuia.

Anastomoza colocolonica. Se executa de obicei termino-terminal, intr-un sero-musculo-submuco-extramucos, optimal cu ancorarea minimala a mucoasei (pentru a se putea infunda cu usurinta) si un al doilea sero-musculo-seros. Sutura se efectueaza cu fire separate neresorbabile (. 4.68, a, b, c, d). Daca calibrul transelor colonice este suficient de larg pentru a nu se produce o stenozare cicatriceala ulterioara

. 4.68 - a - Anastomoza manuala colocolonica termino-terminala executata cu fire separate neresorbabile: stratul

sero-musculo-seros posterior; b - Continuare la . 4.68 a. Stratul total posterior; c - Continuare la . 4.68 b. Stratul

total anterior; d - Continuare la . 4.68 c. Stratul sero-musculo-seros anterior si sutura bresei mezocolonice.

a anastomozei, sutura se poate efectua si cu doua surget-ur\ continue, in strat total, ince-pandu-se cu cel posterior, urmat apoi de cel anterior. Completarea stratului total cu un al doilea sero-musculo-seros desi teoretic preconizata, poate fi considerata ca facultativa. Aceasta deoarece, in cazul unor lumene coloni-ce insuficient de largi, executarea acestui al doilea strat ar putea favoriza producerea unei stenoze cicatriceale tardive a anastomozei (. 4.69, a, b, c). Subliniem inca o data ca firele folosite sunt numai din material neresorbabil, mai indicate fiind cele tip monofilament si montate din fabricatie pe ace atraumatice, de calibru foarte fin.

Pentru cazurile in care exista o diferenta mai mare de calibru intre cele doua capete colonice care urmeaza a fi anastomozate au fost propuse diferite artificii tehnice care sa faciliteze afrontarea corecta astfel: - sectiunea in varf de flaut' a segmentului mai ingust (H. E. Lockhart-Mummery), -sectiunea sau incizia marginii antimezostenice a aceluiasi capat mai ingust al viitoarei anasto-moze, - plisarea prin sutura anastomotica a ansei cu calibru mai larg etc. Stefan Roman a publicat si a propus in La Presse Medicale' (1962) combinarea artificiului Lockhart-Mummery cu puncte de sutura separate trecute in L'. Firele in L' imaginate si descrise de autor permit, conform cu opinia sa, reducerea simetrica a calibrului

ansei mai largi, asigurand o afrontare optimala a seroaselor capetelor colonice de anastomozat. Redam in cele ce urmeaza ilustratiile originale ale autorului. Tehnic, dupa pozitionarea corecta a celor doua capete colonice (sub protectia unor pense de coprostaza plasate la 3 cm de transe) se trec doua fire de reper-sutura la extremitatile viitoarei transe de anastomoza. Se executa apoi ul seromuscular posterior cu fire separate din material neresorbabil. Firele, care nu trebuie sa depaseasca in profunzime stratul muscular circular al colonului, se trec paralel cu axul orificiu-lui de sectiune pe ansa cu calibru mai redus si perpendicular pe acelasi ax al orificiului ansei cu calibru mai mare, obtinandu-se astfel un sir de fire in L' (. 4.70). Firele se leaga numai dupa ce au fost trecute in totalitate numeric. Odata firele legate, peretele posterior al ansei cu calibru mai mare apare plisat in mod regulat cu o alternanta de creste si santuri (. 4.71). Se executa apoi stratul al doilea, total, musculo-submucos cu ancorarea superficiala a mucoasei, cu fire preferabil tot neresorbabile (in tehnica originala descrisa de Roman sunt folosite firele resorbabile de catgut). Aceste fire se trec alternativ cu cele care au fost trecute in primul strat. Se asigura astfel o etanseitate a suturii si regularizarea transei de anastomoza (. 4.72). inchiderea transei anterioare se incepe cu firele care se aplica in stratul total, incarcandu-se pe

- Continuare . 4.70 - Plisarea peretelui posterior al ansei colonice cu calibru mai mare.

- Continuare . 4.72 - Sutura anterioara de /j. asemenea in doua uri.

- Continuare . 4.71 - Stratul total posterior.

ac, la fiecare punct mai multa stofa pe transa cu calibru mare, ceea ce are drept urmare plierea marginii acesteia. Stratul doi, exterior, seromus-cular va fi confectionat, de asemenea, din fire aplicate in L', respectandu-se alternanta cu cele ale stratului total. Seroasa ului anterior fiind in exces pe buza capatului colonie cu calibru mare, va acoperi la sfarsit ca un guleras versantul anterior al anastomozei, oferind acesteia un plus de siguranta ca etanseitate (. 4.73).

Daca colectomia stanga inalta a fost extinsa, in raport cu indicatiile si situatia locala, .spre dreapta pana la unghiul colonie drept, anasto-moza intre colonul ascendent prealabil mobilizat si colonul descendent distal sau colonul sigmoidian se executa printr-o bresa practicata intr-o zona avasculara a mezenterului (12) (. 4.74, 4.75)

- Pozitionarea capetelor colonice restante si a anastomozei colocolonice termino-terminale in cazul unor colectomii intermediare largite spre dreapta, printr-o bresa practicata intr-o zona avasculara a mezenterului (diverse alternative).

sau chiar submezenteric. Se mai descrie posibilitatea mobilizarii complete in ul fasciei Toldt a colonului ascendent si rasturnarea acestuia cu cecul si confluentul ileocecal in sens cranial (o atentie speciala trebuie acordata vaselor sanguine care sa nu fie torsionate prin aceasta manevra). Extremitatea sectionata a colonului ascendent in urma timpului de exereza devine astfel in pozitie caudala si se anastomozeaza cu capatul colonie distal sau cu jonctiunea sigmoidorectala (. 4.75, a).

. 4,75- a, b- Tehnica de rasturnare a colonului drept in vederea efectuarii anastomozei'

descrisa de Deloyers.

Sutura bresei mezocolonice. Este recomandabila daca distanta dintre marginile mezouri-lor (mezotransvers si mezoul colonului stang) este mica. in cazul unor margini departate ale celor doua mezouri, ale unei brese largi, complicatiile sunt putin probabile, suturarea bresei devenind o chestiune de optiune a chirurgului. in orice caz, daca se decide sutura bresei, aceasta trebuie executata tehnic perfect. in cazul contrar, adica a unei inchideri vicioase sau incomplete a unei astfel de brese, inchidere care poate lasa in urma mici orificii restante intre marginile mezouri-lor suturate - cauza frecventa a unor posibile ocluzii mecanice - este preferabila abandonarea acestui gest. Peritonizarea, desi clasic preconizata, nu si-a demonstrat nici aplicabilitatea si nici utilitatea, deoarece ca urmare a exciziei unor suprafete intinse de peritoneu (din ratiuni oncologice) peritonizarea este greu sau imposibil de realizat. De altfel, pozitionarea, pe cat posibil, a colonului restant in flancul stang al abdomenului si eventual fixarea acestuia cu cateva fire de material resorbabil la nivelul respectiv, favorizeaza acolarea locala, inlocuind convenabil peritonizarea, uneori imposibila in conditii satisfacatoare tehnic.

Drenajul. Se monteaza in functie de desfasurarea operatiei (mai mult sau mai putin septi-zanta), utilizandu-se minimum trei tuburi de dren. Acestea se pozitioneaza unul inspre hipocondrul stang, subsplenic, al doilea in fostul spatiu parie-tocolic stang, aproximativ in vecinatatea anastomozei, dar nu in raport imediat cu aceasta, si un al treilea in fundul de sac Douglas. Toate cele trei tuburi de dren se exteriorizeaza prin contra-incizii de-a lungul liniei axilare anterioare sau medii stangi. Sunt preferabile tuburilor de dren de cauciuc cele din material plastic, transparente. Tuburile de dren, suficient de lungi (-40-50 cm) se racordeaza la sfarsitul interventiei chirurgicale la pungi sterile de plastic special concepute si fabricate sau la pungile ramase de la perfuziile cu solutii electrolitice folosite intraoperator. Drenajul efectuat in acest fel este pasiv, evitandu-se un drenaj aspirativ care poate favoriza colma-tarea orificiilor tuburilor de dren cu fragmente tisulare si, ca urmare, anularea eficientei drenu-rilor. in nici un caz, tuburile de dren nu vor fi abandonate in pansament. Unii autori preconizeaza utilizarea unor astfel de racordari ale tuburilor de dren, incat acestea sa permita plasarea pungilor la nivelul solului langa pat; modalitatea este exagerata si nu o recomandam.

Manevre finale, inchiderea peretelui abdominal. Se pozitioneaza marele epiploon intr-un mod cat mai fiziologic, incercandu-se a se acoperi cu el colonul stang restant si anasto-moza. Nu este indicata fixarea marginii stangi a marelui epiploon cu fire la marginea restanta (stanga) a peritoneului. Sutura peretelui abdominal in straturi separate sau intr-un strat total (peritoneo-musculo-aponevrotic) se executa cu fire separate neresorbabile. Pentru a se evita sutura stratului adipos subcutanat (atunci cand el exista) sau capitonajul, sutura care este nesigura din punctul de vedere al hemostazei subcutanate, se prefera plasarea unui tub de dren supraaponevrotic de-a lungul plagii, pe tot parcursul acesteia, exteriorizat tot prin contraincizie suprapubian si apareiat similar celorlalte, tot la o punga. Se obtine astfel in primele 24-48 de ore postoperator drenajul eficient al spatiului subcutanat si profilaxia in proportie de 90-95% a constituirii unor hematoame (sursa unor viitoare supuratii)in regiunea respectiva.

Dilatatie anala - instrumentala si/sau manuala la sfarsitul interventiei chirurgicale.

Variante. in functie de invazivitatea locala si situarea tumorii in portiunea superioara a colonului descendent sau chiar la nivelul unghiului splenic pot fi necesare uneori rezectii colonice largite, pluriviscerale. Astfel, cel mai frecvent poate fi necesara asocierea colectomiei cu exereze splenopancreatice caudale sau cu rezectii gastrice partiale (segmentare). Ratiunea acestor rezectii complexe este extirparea cat mai completa a retelei limfatice profunde a unghiului splenic al colonului inclusiv a curentelor ei de drenaj descendente si ascendente, limfoganglionii hilului splenic, gastroepiploici stangi si retropan-creatici; examene histopatologice extemporanee din toate aceste grupe ganglionare sunt necesare pentru o stadializare cat mai precisa a extensiei tumorii neoplazice (. 4.76,4.77).

1. Colectomia intermediara asociata cu splenopancreatectomia caudala. Este o tehnica operatorie care a fost pusa la punct si descrisa de H. Welti. Se incepe prin a se sectiona ligamentul gastrocolonic, cu sacrificarea arcadei vasculare a marii curburi gastrice, pana la nivelul treimii drepte a colonului transvers. Decolarea colonoparietala stanga se efectueaza ca si pentru colectomia angulara stanga obisnuita. Sectiunea ligamentului suspensor al unghiului colonie stang, care se executa nu infrasplenic, ci

- Reprezentarea schematica a drenajului limfatic si a grupelor de noduli limfatici ai colonului stang: A - Zona angulara dreneaza spre nodulii hilului splenic, ai marii curburi gastrice si retro-caudo-corporeo-pancreatici; B - Colonul descendent are duetele limfatice directionate spre nodulii periaortici si de la originea arterei mezenterice inferioare; C - Bucla sigmoidiana si jonctiunea colorectala dreneaza limfa spre nodulii latero- si periaortici precum si spre nodulii din hilul Mondor.

Drenajul limfatic al unei tumori angulo-colonice stangi se directioneaza preferential spre nodulii limfatici din hilul splinei, marea curbura gastrica si retropancreatici.

posterior de aceasta, patrunzandu-se in mezo-gastrul posterior (. 4.78). in acest fel, se pregateste eliberarea splinei din loja sa si mobilizarea acesteia in bloc cu unghiul colonie stang spre dreapta, gest care urmeaza logic (. 4.79). Ligatura pediculului splenic se executa pe marginea superioara a jonctiunii coada-corp pancreatice. Sectiunea intre ligaturi a venei mezenterice

-Abordul mezogastrului posterior (linia punctata),

retrospienic, in vederea decolarii splinei din loja sa si a

mobilizarii in bloc a unghiului colonie stang cu splina si

pancreasul stang.

- Colonul stang superior in bloc cu splina si pancreasul stang sunt mobilizate si rasturnate spre dreapta sau spre linia mediana (in ul fasciei Toldt). in spatiul retroperitoneal astfel deschis devin vizibile rinichiul si ureterul stang, pediculul vascular genital, flancul stang al aortei si o parte din dispozitivul muscular pariero-abdomi-nal posterior.

inferioare trebuie plasata cat mai aproape de confluenta sa cu vena splenica (sau dupa caz cu vena mezenterica superioara). in aceasta etapa, devine posibila mobilizarea spre dreapta a blocului visceral angulo-colono-spleno-corporeo-pancreatic (. 4.80). Se impune, in continuare, extirparea masei adiposolimfatice perirenale stangi cu dezgolirea fetei anterioare a rinichiului si a psoasului stang. Sectiunea pancreasului se executa la un nivel anterior stabilit, de regula corporeocaudal. Apoi se incizeaza vertical mezo-colonul transvers in dreptul viitoarei sectiuni a colonului transvers (acordandu-se o atentie deosebita vascularizatiei capatului colonie restant, drept). Interceptarea vaselor colonice stangi la nivelul originii acestora din artera mezenterica inferioara cu pastrarea arterelor sigmoidiene medie si inferioara reprezinta timpul vascular care se executa optimal in aceasta etapa a interventiei chirurgicale. Sectiunea colonului transvers trebuie astfel efectuata incat sa concorde cu incizia variabil extinsa a marelui epiploon (pe lungimea sa si in raport variabil cu linia mediana) (. 4.81). Extremitatea dreapta, restanta a pancreasului se sutureaza cu fire fine separate neresorbabile si facultativ se capitoneaza cu o portiune din marele epiploon (. 4.82,4.83).

- Sectiunea colonului si mezocolonului transvers, a marelui epiploon prealabil decolat, a pancreasului, ceea ce permite eliberarea specimenului operator largit in portiunea sa superioara.

- Schema colectomiei stangi intermediare largite

cu splenectomie si pancreatectomie caudala. Se observa

sutura capatului restant, central, al pancreasului.

Schematizarea extensiei spre dreapta a rezectiei colonice stangi, intermediare. Exereza in bloc cu segmentul de colon si mezocolon respectiv a jumatatii stangi a marelui epiploon si a portiunii corespunzatoare a ligamentului gastrocolonic (se respecta arcada vasculara a marii curburi gastrice).

Colectomia intermediara asociata cu rezectie gastrica partiala. Se incepe in momentul in care au fost depasiti timpii de incizie ai mezocolonului si ligaturilor vasculare colonice. Se executa sectionarea verticala a marelui epiploon pe linia mediana a acestuia, urmata de eliberarea unghiului splenic al colonului. Se procedeaza in continuare la sectiunea ligamentului gastro-splenic, mobilizandu-se spre dreapta colonul stang si mezoul sau. Dupa devascularizarea jumatatii inferioare a marii curburi gastrice se mobilizeaza partial stomacul si, in functie de leziune, se abordeaza retrogastric sau prin micul epiploon vasele micii curburi. Rezectie gastrica distala cu extensie corespunzatoare invaziei neoplazice; anastomoza gastrogastrica sau gastroduodenala terminoterminala. Continuarea interventiei cu timpii coloniei descrisi (. 4.84).

Interventii chirurgicale complexe. Exista situatii in care variantele de mai sus pot fi combinate, caz in care timpii operatori se vor succeda in ordinea cea mai logica si favorabila pentru crearea unei vizibilitati si unei securitati maxime in campul operator, acestia fiind mai greu de standardizat.

ALTE COMENTARII. Distributia limfatica a tumorilor primei portiuni (superioare) a colonului

- Schema colectomiei stangi intermediare largite,

in bloc cu jumatatea inferioara a stomacului (in cartus

status-ul post-exereza),

stang nu este pe deplin identificata ca urmare a variantelor anatomice multiple privind drenajul limfatic combinat colonie, pancreatic, splenic, gastric si retroperitoneal. inca din 1908 Clogg si, ulterior, Jamieson si Dobson precum si Moynihan statuau ca: orice operatie destinata sa extirpe intreaga arie limfatica eferenta flexurii splenice ar aparea practic ca nerealizabila ca urmare a posibilelor limfometastaze in nodulii nilului splenic, ceea ce ar impune si exereza splinei' (cit. 8). Completand cele de mai sus, J. Madden sublinia ca limfaticele flexurii splenice mai pot drena si spre limfonodulii mezocolonului trans-vers, mezenterului, colonului sigmoid si mezoului sau, marelui epiploon, ligamentului gastrocolic si cozii pancreasului. Ca atare, logic este ca o interventie chirurgicala care isi propune sa extirpe o neoplazie a regiunii flexurii splenice si a ariei limfatice eferente acesteia sa includa rezectia-exereza a jumatatii distale a colonului transvers, flexurii splenice, colonului descendent in intregime si/sau (uneori) a primei portiuni a buclei sigmoi-diene, a mezourilor satelite, a jumatatii stangi a marelui epiploon, a celor doua treimi ale ligamentului gastrocolonic, a splinei si cozii pancreasului (8). Atingerea acestor obiective, desigur nu totdeauna necesare, au fost ilustrate in cele de mai sus (. 4.76, 4.77).

COLECTOMIA STANGA JOASA A COLONULUI ILEOPELVIN SAU SIGMOIDIANA (inclusiv particularitati)

Acest tip de colectomie segmentara presupune exereza colonului sigmoidian cu extindere posibila in functie de caracterele leziunii (daca aceasta este o neoplazie mai ales) in sens cra-nial pe colonul descendent si/sau in sens caudal pana la sau dincolo (cativa centimetri) de jonctiunea colorectala (sigmoidorectala) (. 4.85).

Indicatii. Interventia este indicata pentru extirparea unui cancer localizat pe colonul sigmoid, in mod particular pe varful buclei sigmo-idiene, precum si pe ansele ascendenta sau descendenta a S'-ului sigmoidian cranial de jonctiunea cu rectul.

Pozitia bolnavului pe masa de operatie. Este cea clasica in decubit dorsal. La unii bolnavi, caracterele leziunii si evolutia operatiei pot impune in final nu o restabilire colonocolonica (transversosigmoidiana sau descendentosigmo-idiana) joasa, ci o anastomoza mai caudala, de exemplu colorectala, executata fie manual, fie mecanic (cu ajutorul unui stapler' circular EEA -end to end anastomosis'^ (13,14). Pentru astfel de cazuri, pozitia ginecologica ca pentru chirurgia rectala permite un abord chirurgical combinat prin

- Pozitia bolnavului pe masa de operatie (semi-

gmecologica) (una dintre posibilitati) utila si indicata uneori

in chirurgia segmentului colonie distal.

intermediul a doua cai de atac, devenind preferabila, daca nu chiar indispensabila, iar noi o recomandam (. 4.86).

Calea de abord. Este preferata laparoto-mia mediana pubo-ombilico-supraombilicala pana la jumatatea distantei dintre apendicele xifoid si ombilic. Inciziile paramediane stangi, desi recomandate inca in unele tratate de tehnica chirurgicala, sunt tot mai putin folosite avand in vedere ca limiteaza atat explorarea cat si crearea unui camp operator util. Caracterul oncologic al interventiei poate impune uneori o prelungire a laparotomiei mediane, obtinandu-se astfel un acces si mai larg spre toata cavitatea peritoneala. Campul operator. Se obtine prin deplasarea masei intestinale subtiri, a colonului trans-vers si a marelui epiploon'spre hipocondrul si fosa iliaca dreapta, fie intraabdominal (in situ'), fie prin exteriorizarea acestora (ex situ'). Viscerele respective se protejeaza, fiind invelite cu campuri de tifon imbibate cu solutie fiziologica calda. Se pun astfel in evidenta: radacina mezen-terului, portiunile a treia si a patra ale duodenului si unghiul Treitz.

Incizia peritoneului parietal posterior. Se executa de sus in jos. Punctul de plecare este flancul stang al portiunii a patra a duodenului, incizia arcuindu-se pe marginea inferioara a portiunii a treia, si continuand descendent si vertical,'preferabil pe flancul drept al aortei (1). Ulterior, incizia incruciseaza artera iliaca primitiva dreapta aproape de originea sa si se termina la cativa centimetri sub promontoriu. La punctul de plecare cranial al acestei incizii se mai efectueaza o derivatie a acesteia, oblic in jos si spre colonul descendent, pana la nivelul prezumtivei zone de sectionare ulterioara, proximala a colonului (. 4.87).

- Linia de incizie a peritoneului parieto-abdomi-nal posterior.

Timpul vascular. Cu ajutorul foarfecei boante sau a unui mic tampon montat, umed, se decoleaza cu prudenta marginile peritoneale'rezultate ca urmare a inciziei mentionate, ceea ce faciliteaza identificarea tesutului fibroadipos pre-aortic si eliberarea progresiva a arterei aorte pana [a originea venei mezenterice inferioare (. 4.88). in acest stadiu, artera mezenterica inferioara se poate ligatura si sectiona la origine sau daca este

jtJEt;

Reclinarea marginii externe a peritoneului parieto-abdominal posterior in prealabil incizatspre stanga, in bloc cu tesutul fibro-adipos retroperitoneal si limfonodulii statiei IV si III de la flancul stang al aortei, precum si cu disectia-ligatura vaselor aferente ale segmentului colonie ce urmeaza a fi extirpat. Se remarca principalele formatiuni anatomice din spatiul retroperitoneal.

posibila (si/sau necesara conservarea arterelor sigmoidiene medie si inferioara) sectionarea numai a ramurilor superioare ale acesteia. Daca se optioneaza in favoarea ligaturarii si sectionarii arterei mezenterice inferioare la origine este necesara rememorarea faptului ca artera este invelita la origine si de-a lungul primilor 3-4 cm intr-o teaca limfatica si neurala. Ca atare, cu acest prilej se incepe si se continua disectia in bloc odata cu artera, a mezocolonului stang in ul fasciei Toldt si a limfoganglionilor preaortici si intermediari. in acelasi de disectie, pe flancul stang al portiunii a IV-a a duodenului, se abordeaza si se ligatureaza, sectionandu-se, vena mezenterica inferioara cranial de confluenta acesteia cu vena colica stanga (. 4.88). Artera unghiului colonie stang, ramura din artera co-lonica stanga, poate fi uneori interceptata si liga-turata la originea sa impreuna cu vena satelita. La acest timp operator, se impune evidentierea pedi-culului vascular genital si a portiunii a doua a ure-terului (portiunea iliaca), care desi mai profund situat, trebuie pus la vedere pe un traseu cat mai lung (. 4.89). Arcada vasculara marginala poate fi Jgaturata si sectionata in acest moment la niyelul unde se presupune ca se va efectua viitoa-

Disectia regiunii bifurcatiei aortei si a portiunii incipiente a spatiului retro-rectal.

rea sectiune a colonului, gest care se poate si temporiza pana la completarea altor timpi operatori. Disectia preaortica a tesutului fibro-limfo-adipos se continua caudal, de la dreapta spre stanga, evidentiindu-se bifurcatia aortei si des-chizandu-se portiunea incipienta a spatiului retro-rectal, anterior de lama presacrata (. 4.90). Aceasta manevra este necesara numai in cazul proceselor neoplazice situate sau extinse pe ansa descendenta (treimea inferioara) a colonului sigmoid. Manevra faciliteaza eliberarea segmentului colorectal, favorizand anastomoza recons-tructiva ulterioara.

Leziunile benigne care impun colectomia stanga joasa nu necesita ligaturi ale pediculilor arteriali la originea lor (sau la nivelul confluentei venelor satelite cu venele colectoare) si nici exereza larga a mezosigmoidului, ci numai ligaturi aplicate pe arcada vasculara pericolonica sau la o distanta medie de originea arterelor colonica stanga si a sigmoidienelor (. 4.91).

Indiferent de modalitatea de abordare a vaselor sanguine in raport cu tipul de leziune careia i se adreseaza, exereza colonica impune cu obligativitate respectarea vascularizatiei la nivelele la care se vor efectua ulterior sectiunile colonice (. 4.91). Aceasta pentru a se asigura o vascularizatie buna ulterioara la nivelul anasto-mozei colocolonice care va rezulta.

- Interceptarea arcadei vasculare: a - a segmentului de colon care urmeaza a fi rezecat strict la nivelul viitoarelor sectiuni de pe colon; b - linia punctata reprezinta viitoarea linie de incizie a mezosigmei si corespunzator colonului sigmoid.

Mobilizarea colonului iliopelvin. Se incepe prin incizia peritoneului la nivelul santului parieto-colonic stang, incizie completata de sectiunea radacinii mezocolonului sigmoid. Se deschide astfel spatiul retroperitoneal laterocolonic stang si se obtine astfel jonctiunea cu zona de decolare retromezocolonica mediana, anterior practicata (. 4.92). in acest moment, se continua disectia

blanda a ureterului, deja mentionata si inceputa, ureterul fiind mobilizat cat mai posterior pentru a se evita lezarea sa accidentala. Se aplica ligaturi cu fire groase pe colonul eliberat de o parte si de alta a leziunii tumorale (. 4.92).

Se completeaza sectiunea mezosigmoidu-lui distal (si dupa caz a primilor centimetri din mezorectul proximal, efectuandu-se simultan si ligatura-sectiune a arterelor hemoroidale superioare si a venelor omonime). Este de preferat ca executia acestui timp operator, atunci cand sediul leziunii pe colonul sigmoidian il impune, sa comporte doua-trei incarcari ale pediculilor vasculari pe o pensa curba disectoare si apoi pensarea si ligaturarea lor, in pasi succesivi, data fiind abundenta tesutului gras la acest nivel (. 4.93). Favorizarea manevrei mentionate se obtine prin tractiunea in sens cranial (si eventual spre dreapta) a colonului iliopelvin prealabil eliberat, execu-tandu-se digital sau cu foarfeca boanta o manevra de eliberare circulara a jonctiunii sigmoidorectale pe o distanta de 1-3 cm spre rect. Aceasta pentru ca sub linia de sectiune distala sa ramana o portiune suficienta de tesut care sa permita o anastomoza ulterioara comoda si sigura.

Consecutiv controlului minutios si completarii hemostazei pe toata suprafata retroperito-neala decolata, zona este acoperita cu campuri de tifon imbibate cu solutie fiziologica calda. Se face apoi proba apropierii cu usurinta a celor doua

Mobilizarea prin disectie din lateral spre medial a colonului iliopelvin + descendent. Punerea din nou in evidenta a ureterului pelvin si a vaselor genitale.

- Disectia si sectionarea mezorectului cranial cu

ligatura-sectiune a pediculului (pediculilor) hemoroidal

(rectal) superior. Versantul posterior al santului sigmoido-

rectal este complet eliberat.

capete ale colonului la nivelele prezumtiv-restante, asigurandu-ne de lipsa oricarei tractiuni in viitoarea anastomoza precum si, o data in plus, de o vascu-larizatie corespunzatoare a capatului colonie cra-niai in mod particular, care ramane irigat numai prin arcada vasculara Riolan sau Drummond. in alternativa unor dubii privind calitatea vascularizatiei la nivelul mentionat, se recurge la mobilizarea suplimentara a colonului descendent, eventual a unghiului splenic pana la asigurarea unei zone colonice cu circulatie sanguina corespunzatoare. Sectiunea colonului; restabilirea tranzitului. Este asemanatoare tehnic cu cea descrisa pentru colectomia stanga segmentara inalta,

respectandu-se aceleasi gesturi operatorii si tinandu-se seama de aceleasi precautii. Se extirpa piesa operatorie sub protectia unor pense clampe de coprostaza (. 4.94, a si b). Anastomoza colocolonica sau colorectala se executa termino-terminal, fie manual (. 4.95,4.96,4.97, 4.98), fie cu ajutorul unui stapler circular tip EEA 29-33 (end to end anastomosis').

in alternativa suturii manuale este recomandabil sa se inceapa cu o sutura posterioara sero-musculo-seroasa, cu puncte separate de material neresorbabil (. 4.96). Consecutiv, se efectueaza stratul posterior total' folosindu-se, de asemenea, fire separate neresorbabile, cu ancorarea

- Anastomoza colocolonica sau colono-rectala termino-terminal executata manual.

. 4.94- a, b - Sectionarea capetelor cranial si caudal ale colonului ce urmeaza a fi extirpat (ileopelvin) sub protectia penselor de coprostaza sau fara aceasta protectie.

- Efectuarea stratului sero-musculo-seros posterior cu fire separate neresorbabile. La extremitatile celor doua anse de anastomozat se plaseaza doua fire de reper pe pense de sprijin. (in cartus: aspectul dupa ligaturarea firelor si taierea lor).

Sutura cu fire separate a stratului total anterior

consecutiv suturii stratului total posterior. (in cartus: aspectul

final al suturii stratului total).

minimala a marginii mucoasei. Firele se innoada si, in continuare, se taie toate odata. Se trece apoi la sutura peretelui anterior care se executa dupa aceleasi principii (. 4.97). Daca stratul extern al suturii nu a fost realizat ca prim gest, dupa efectuarea suturii stratului total se poate reveni pe fata posterioara prin rasucirea provizorie a ansei cu ajutorul a doua fire trecute la capetele transelor anastomotice (. 4.98). Stratul sero-musculo-seros anterior este simplu de efectuat. Pentru anastomoza mecanica, care se executa cel mai frecvent transanal, trebuie sa ne asiguram ca lungimea rectosigmoidului caudal restant este in limita a maximum 20 cm deoarece, in cazul existentei unui rect constitutional mai lung sau a unei portiuni restante din sigmoidul distal mai lunga, devine reala eventualitatea ca tija sta-p/er-ului sa fie prea scurta si sa nu parvina a acoperi distanta respectiva (asupra elementelor de tehnica chirurgicala vom reveni in cele ce urmeaza). Anastomoza efectuata mecanic se impune a fi controlata din punctul de vedere al etanseitatii ei. Manevrele care sunt necesare comporta urmatorii timpi:

se toarna in cavitatea pelvina circa 100-200 ml solutie fiziologica calda in asa fel incat portiunea colonului coborat la anastomoza si anastomoza sa ramana partial vizibile;

un ajutor care a efectuat dilatatia anala si toaletarea rectosigmoidului inferior continua, introducand in rect, pe cale transanala si pe o distanta de 6-7 cm, un tub gros de plastic al carui lumen trebuie sa fie suficient pentru ca la capatul exterior al acestuia sa se poata adapta o seringa Guyon de 50 sau 100 ml
acestora.

prin acest tub se introduce cu seringa Guyon, lent si cu presiune medie, in rectocolon aer la capacitatea seringii;

intraabdominal se urmareste distensia progresiva a rectului, a zonei anastomotice si a ansei colonice adusa la anastomoza; distensia respectiva trebuie sa se produca fara exteriorizarea aerului in pelvis fapt cu atat mai vizibil in conditiile prezentei solutiei fiziologice anterior introduse intrapelvin (non-aparitia unor bule aericein solutia fiziologica) ceea ce confirma integritatea anastomozei;

-in sfarsit, verificarea calitatii anastomozei mecanice se mai face si prin controlul integritatii perfecte a celor doua inele tisulare din peretele colonie (si/sau respectiv rectal), restante in sta-pler, care se extrag odata cu instrumentul de sutura mecanica si care sunt inspectate minutios, gestul acesta fiind obligatoriu.

Consecutiv acestor manevre, aplicarea unui al doilea strat, de aceasta data de sutura manuala la nivelul anastomozei cu fire separate nu mai este necesara.

Consecutiv rezectiei segmentare colonice sigmoidiene (ileopelvine), rezectie extinsa uneori pana la jonctiunea sigmoidorectala restabilirea continuitatii tractului digestiv local nu este totdeauna posibila. Aceasta se intampla in cazul tumorilor maligne daca extinderea neoplaziei este de anvergura mai mare decat s-a presupus preoperator, iar in cazul leziunilor benigne daca intraoperator se pune in evidenta o dolicoansa sigmoidiana compromisa prin volvulus, gangrena, diverticulita acuta sau perforata etc. in aceste situatii, s-ar impune decolari largi ale colonului proximal (descendent) precum si mobilizarea portiunii craniale a rectului, ceea ce ar complica si prelungi operatia, care in fapt se doreste a fi prin conceptie un act chirurgical de regula paliativ, deci simplu si acceptabil suportat de un bolnav cu un teren biologic precar. in aceste alternative, se prefera a se recurge de necesitate la colectomia segmentara in doi timpi cu colo-stoma (e) provizorie (ii) a la Volkmann si repunere ulterioara in tranzit tehnica asupra carora vom reveni in cele ce urmeaza (a se vedea paragraful Colectomii stangi fara refacerea imediata a continuitatii').

Sutura bresei mezocolono-peritoneale (peritonizarea). Se executa facultativ, daca marginile restante peritoneale se pot apropia, data fiind peritonectomia de obicei extinsa in contextul principiilor minimale oncologice ale interventiei chirurgicale descrise. Se vor sutura, daca este posibil, marginea mezocolonica la marginea interna a peritoneului parietal posterior. Conditia obligatorie este ca aceasta sutura sa fie astfel executata incat sa nu lase orificii (mai mari sau mai mici) intre fire, orificii care cu siguranta pot oferi uneori conditii optime pentru producerea unor ocluzii intestinale prin hernieri interne, intraorificiale, ale anselor subtiri. in cazul in care prezenta acestor solutii de continuitate de-a lungul liniei de sutura a bresei nu poate fi evitata, este preferabil a se renunta la tentativa suturii mezocolono-peritoneale. in aceeasi masura, peritonizarea, adica sutura marginii externe a inciziei peritoneale la marginea stanga a colonului trebuie sa se supuna acelorasi imperative.

Drenajul. Se monteaza conform acelorasi principii ca cele descrise la rezectia colonica stanga segmentara inalta.

Sutura peretelui abdominal

Dilatatia anala. in cazul in care anasto-moza s-a executat prin sutura manuala, acest timp trebuie efectuat la sfarsitul operatiei. La suturile anastomotice realizate mecanic, dilatatia anala este un gest operator care apartine unui chirurg inzestrat cu o masa de instrumente proprie, si se executa in timpul interventiei chirurgicale, dilatatia anala precedand si pregatind introducerea in rect a sfap/er-ului circular tip EEA. Tocmai pentru o astfel de eventualitate este necesara adoptarea de la inceput a pozitiei ginecologice a bolnavului pe masa de operatie.

Particularitati

Decolarea si coborarea unghiului colonie
stang. Exista o serie de circumstante care pot
impune acest gest operator. Sunt citate even
tualitati ca:

pozitia relativ inalta a tumorii spre joncti
unea colonului descendent cu cel sigmoidian:

-vascularizatia locala precara, insuficienta, care impune, dar fara rezultat, recupe repetate la nivelul capatului proximal al zonei de sectiune a colonului;

un mezocolon sigmoidian scurt care, desi
eliberat, nu permite o desfasurare suficienta a
capatului colonie proximal restant pentru a se
evita o anastomoza in tensiune.

in aceste situatii, este necesara eliberarea si coborarea unghiului splenic al colonului care se executa asa cum a fost ea descrisa la rezectia segmentara inalta (rezectia intermediara) a colonului stang. Este indicat ca manevra la care ne referim sa fie executata inaintea sectionarilor colonice sau colorectale.

Colectomia stanga joasa fortamente
largita'. Este cazul unor tumori sigmoidiene care
adera strans sau invadeaza organe de vecinatate
(1, 7, 8). Astfel, in cazul implicarii in leziunea
neoplazica a unei (unor) anse intestinale subtiri,
se va evita desprinderea acestora de tumora sau
de zona juxtatumorala. Se recomanda a se incepe
interventia chirurgicala printr-o enterectomie
segmentara, interesand segmentul (segmentele)
invadat(e) (. 4.99). Segmentul din intestinul

Reprezentarea schematica a unei colectomii

stangi largite prin extensia variabila a exerezei pe colon si/

sau pe organele afectate adiacente (de ex. rezectie ileala

segmentara).

subtire rezecat cu capetele ligaturate se abandoneaza pe tumora. Urmeaza colectomia ce se va executa conform timpilor operatori mai sus descrisi, cu precizarea ca exereza trebuie sa se efectueze monobloc (segmentul colonie care include tumora si ansa(ele) subtire(subtiri) prealabil rezecate. Se continua cu restabilirea continuitatii ansei enterale subtiri prin entero-enteroanastomoza termino-terminala sau latero-laterala, ultima varianta fiind comod de practicat cu ajutorul Linear-Cutter-ului GIA {Gastro-lntes-tinalAnastomosis'). Apoi se procedeaza la restabilirea continuitatii colonice sau colorectale, daca este posibil; in caz contrar, se monteaza o colos-toma provizorie (sau definitiva) pe capatul colonie proximal cu sutura celui distal colonie sau rectal (in maniera Hartmann).

Pentru cazurile la care invazia tumorala cuprinde ultima ansa ileala (tractionata spre stanga), este indicat a se incepe interventia chirurgicala cu o rezectie ileocecala sau ileocolonica dreapta segmentara urmata de un montaj anastomotic adecvat. Segmentul ileo-ceco-colonic rezecat se abandoneaza pe tumora sigmoidiana la a carei rezectie prin sigmoidectomie (variabila ca extensie) se procedeaza in continuare.

Tumorile medio-sigmoidiene sau ale buclei descendente pot invada uneori domul cii urinare cu interesarea peretelui acesteia. O cistectomie partiala este obligatorie. Implicarea organelor genitale interne la femeie in proportie variabila impune completarea colectomiei cu exereze variabile ale acestora pana la histeroanexectomii totale dupa caz.

REZECTIA SIGMOIDORECTALA

Acest tip de rezectie segmentara colonica si rectala este indicata in cazul tumorilor maligne localizate spre si la nivelul jonctiunii sigmoido-rectale, tumori care trebuie extirpate cu tot sistemul

Rezectia sigmoidorectala cu extensie variabila

pe rect indicata cel mai frecvent in tumori ale jonctiunii

sigmoidorectale.

locale, inclusiv la nivelul submucoasei. Deci, indicatia optimala pentru rezectia sigmoidorectala o reprezinta tumorile localizate cranial de fundul de sac Douglas sau care depasesc caudal reflexia peritoneala a respectivului fund de sac cu cel mult 2-4 cm, rectul restant nefiind invadat tumoral, existand o portiune neafectata de minimum 9-l0 cm pana la linia anocutanata. in schimb, daca rectul restant este sub aceste limite pot aparea o serie de dezavantaje la timpul de restabilire a tranzitului consecutiv rezectiei, dezavantaje dependente mai ales de un grad mai redus al mobilitatii bontului rectal. Aceasta mobilitate redusa a bontului rectal este, de obicei, urmarea conservarii obligatorii a mezorectului corespunzator, care va determina o relativa fixitate a rectului la sacru si la seul pelvin. Cu toate acestea, anastomozele colorectale foarte joase au fost realizate, desigur, cu dificultatile inerente, inca din secolul trecut. Sunt cunoscute primele tentative de acest fel efectuate de Trendelenburg (1897), Tixierdin Lyon (1926), Dixon din Rochester (1930), Shelton Horsley din Richmond (1937). Contributiile, se pare mai deosebite, aduse la codificarea tehnicii anastomozelor colorectale, in general, si a celor joase de catre Dixon a determinat atribuirea numelui acestui autor procedeului de restabilire consecutiv rezectiilor la care ne referim in prezentul paragraf, denumirea fiind diversificata ulterior dupa nivelul topografic al anastomozei in tipurile Dixon inalt' si Dixon jos'.

Multa vreme, pentru alegerea acestui tip de interventie chirurgicala, au fost luate in consideratie o serie de conditii. Printre acestea, se stipulau dimensiunile moderate ale tumorii, distantate optimal la minimum 6-7 cm de fundul de sac Douglas, precum si excluderea dintre indicatiile acestei operatii a bolnavilor obezi sau cu bazin stramt si profund. in prezent, ca urmare a posibilitatii de utilizare a instrumentarului de sutura mecanica, conditiile enumerate au fost partial eliminate dintre asa-numitele contraindicatii tactico-tehnice ale acestui tip de rezectie.

Pozitia bolnavului pe masa de operatie. Bolnavul este asezat in pozitie ginecologica, eventual cu un sac de nisip pozitionat sub relieful sacrococcigian (. 4.86).

Calea de abord. Explorarea. Crearea campului operator. Sunt cele mentionate ia tipurile de rezectii segmentare mai sus descrise.

Incizia peritoneului. Este similara cu cea efectuata pentru colectomia stanga joasa. Caudal, incizia descrisa se continua pe peritoneul pelvin, initial de partea dreapta a rectului, urmand santul laterorectal drept, apoi transversal de la dreapta la stanga in fundul de sac Douglas si, in cele din urma, de-a lungul santului laterorectal stang, intalnindu-se cranial cu incizia peritoneului parietal stang (. 4.101).

Descoperirea si ligatura - sectiunea vaselor mezenterice inferioare sau a arterei (arterelor) hemoroidala (rectala)(e) superioara^). Respecta aceleasi reguli si principii tactico-tehnice care au fost descrise la colectomia stanga inferioara.

Mobilizarea colonului iliopelvin (sigmoid). Efectuata de asemenea conform acelorasi principii descrise pentru colectomia stanga inferioara, este manevra consecutiv careia devine posibila aprecierea posibilitatii coborarii spre capatul rec-tal, caudal, a capatului colonie cranial, fara compromiterea, prin intindere excesiva, a vascula-rizatiei colonului ce urmeaza a fi anastomozat si, deci, fara a se crea tractiuni pe ansa anasto-motica, ambele eventualitati fiind total contraindicate pentru viitoarea anastomoza. Neinde-plinirea acestor conditii impune, inainte de sectionarea ansei de extirpat, largirea decolarii colonului descendent, inclusiv prin mobilizarea unghiului splenic al colonului (. 4.63,4.64,4.65).

Decolarea si mobilizarea rectului superior. Se incepe posterior prin decolarea rectului din spatiul presacrat superior, abordandu-se mezorectul superior. Efectuarea acestui timp impune blandete in gesturi pentru a se evita o sangerare neplacuta. in continuare, se executa aceeasi decolare anterioara in spatiul inter-recto-co-prostatic sau inter-recto uterin. Lateral, sunt abordate treimile superioare ale aripioarelor rectale care se sectioneaza intre ligaturi (preferabil in pasi succesivi executati cu pensa curba disectoare). Consecutiv acestor gesturi, se obtine posibilitatea mobilizarii rectului digital, cu oarecare usurinta, devenind realizabila ascensionarea lui cu cativa centimetri. Astfel, se definitiveaza interceptarea (prin pensare-ligaturare) a mezorectului cranial. Si aceasta manevra trebuie efectuata tot in pasi succesivi, pentru ca incarcarea adipoasa a mezorectului la nivelul amintit poate produce, daca este legat in bloc, derapari ale ligaturii si hemoragii uneori greu de controlat (fara a mai mentiona producerea unor hematoame disecante, extensiv-descendente retrorectale). Eliberarea rectului in maniera descrisa trebuie sa fie suficienta, darin nici un caz exagerata in sens caudal, in raport cu nivelul la care se va executa ulterior sectiunea sa.

Sectiunea colonului si a rectului sub-tumoral. Acest timp operator nu are nimic particular in raport cu ceea ce s-a descris in paragrafele precedente. Subliniem numai faptul ca bontul restant rectal are tendinta de refractie spre profunzime. Pentru a evita aceasta refractie posibila

recomanda aplicarea unei pense atraumatice (netriturante) in L' (tip Charrier, Michon sau Satinski in functie de calibrul rectului) caudal pe rect, inainte de sectionarea acestuia. Se obtine astfel si limitarea timpului septic odata cu extirparea piesei operatorii.

Anastomoza colorectala. Se poate efectua manual si mecanic prin utilizarea sfap/er-elor.

Sutura manuala se efectueaza initial pe transa posterioara, aceasta fiind cea mai dificila. Dupa controlul hemostazei vaselor submucoase (pensare-ligaturare) la nivelul extremitatilor restante colonica si rectala, se incepe prin a se trece firele (neresorbabile, separate) prin peretele colonie, apoi prin cel rectal. Firele trecute nu se leaga, se lasa lungi si se pastreaza pe pense de sprijin pana se trece ultimul fir (. 4.102,4.103). Apoi, ele se ligatureaza de la o extremitate spre cealalta, timp in care un ajutor mentine intr-o pozitie cat mai joasa ansa si capatul colonie aferente anastomozei, pentru a se evita efectuarea nodurilor sub tractiune, ceea ce ar putea produce traumatisme tip desirare pe extremitatea colonica coborata. Se pastreaza firele pozitionate pe extremitatile transei de sutura posterioara si se sectioneaza restul acestora (. 4.104). Sutura anterioara este, in general, mai usor de realizat, cu sectiunea completa sau in pasi succesivi a hemicircumferintei anterioare a rectului; pentru a se evita refractia acestei margini a lumenului rectal. Firele odata trecute se innoada progresiv fara a se mai ancora provizoriu pe pense, ca in cazul transei posterioare (. 4.105).

- Detalierea urii 4.102.

Sectiunea firelor de sutura ale stratului total posterior si inceperea suturii stratului total anterior.

- Anastomoza manuala colorectala; trecerea

firelor de sutura pentru stratul total posterior; ancorarea

fiecaruia dintre aceste fire pe cate o pensa si dispozitia

penselor etajat (separate prin comprese).

Finalizarea anastomozei colorectale prin sutura cu fire separate a stratului total anterior.

Daca se opteaza in favoarea unei suturi cu stapler-u\, sunt necesare cel putin doua tipuri de instrumente de sutura mecanica: stapler-u\ de sutura - sectiune TA (. 4.106) si stapler-u\ circular EEA (. 4.107) pentru anastomoza. Se aplica mai intai stapler-u\ sau pensa de sutura' TA a carei anvergura (de 30, 60 sau 90 mm) se alege in functie de diametrul pelvisului si ansei rectale a bolnavului (. 4.108). Aplicarea acestei pense realizeaza sutura si permite sectiunea rectului infratumoral, excluzand complet orice septizare locala. Linia de sutura a bontului rectal restanta consecutiv retragerii sfap/er-ului din pelvis se controleaza din punctul de vedere al hemo-stazei, fapt valabil si pentru tesutul gras perirec-tal sectionat odata cu lumenul rectal. Este prudent ca sutura bontului rectal realizata mecanic sa fie completata cu un al doilea strat de sutura, executat in suprafata, fie cu un surget neresor-babil, fie cu fire separate calibrul 000. Firele de la

Sutura sectiune rectocolonica; bontul rectal

este suturat (se poate aplica un al doilea strat de sutura

(executat manual - surget continuu) peste cel efectuat

mecanic.

capetele transei rectale se pastreaza provizoriu pe pense de sprijin plasate in afara cavitatii peritoneale, pe ambele flancuri ale pelviabdo-menului. Se procedeaza apoi la trecerea firului in bursa pe capatul cranial al transei colonice fie manual, fie cu o pensa speciala imaginata cu acest scop (pensa pentru bursa'). Bursa trebuie montata pe marginea peretelui colonie ambele capete ale ei fiind astfel plasate incat sa urmeze un traiect dinspre mucoasa spre seroasa (. 4.109). Consecutiv acestui gest, se introduce in colon anvil'-u\ (capatul detasabil) al pensei circulare de anastomoza (EEA) (. 4.109). Un alt chirurg cu dotare instrumentala proprie efectueaza dilatatia anala urmata de aseptizarea bontului rectal cu tampoane montate, imbibate in alcool si/sau cloramina, manevra executandu-se cu prudenta pentru a nu traumatiza sau forta sutura bontului rectal. Urmeaza introducerea tijei sfap/er-ului circular de anastomoza ajungandu-se cu capatul acesteia in extremitatea suturata a bontului rectal. Echipa chirurgicala care lucreaza in cavitatea peritoneala ghideaza concomitent aceasta manevra (. 4.109). Se alege zona optima

- Anvil-u\ sfap/er-ului circular este introdus in

extremitatea colonica de anastomozat sub protectia unei

burse. Tija cu mandren a sfap/er-ului este condusa trans-

anal in bontul rectal.

pentru anastomoza, fie pe peretele anterior al bontului rectal, fie, in special, pe peretele posterior al acestuia si, dupa intinderea perfecta a acestui perete pe capatul cilindric al instrumentului de sutura mecanica, se executa manevra specifica de insurubare-cuplare a celor doua portiuni ale pensei de anastomoza (. 4.110). Se continua astfel prin apropierea segmentelor pensei EEA pana la Jnchiderea acesteia' si deci alipirea perfecta a segmentelor colorectal (. 4.111). Prin declansarea trigger-u\u\ (tragaciul') se executa sectiunea-sutura si respectiv anastomoza tip termino-laterala sau, in functie de montajul in prealabil efectuat, tip termino-terminala colorectala. Apoi sfap/er-ul se extrage din lume-nul colorectal prin decuplarea partiala a celor doua segmente ale sale, executandu-se doua miscari de desurubare-rotatie respectiv de 360 si 180 (. 4.112) intre cele doua componente ale pensei EEA. Proba de etanseitate a anastomozei (. 4.113) se executa dupa cum a fost deja descrisa (p. 86). Se realizeaza astfel o

- Cuplarea perfecta si completa a componentelor prealabil pozitionate ale sfap/er-ului circular favorizeaza alipirea perfecta a capetelor colonie si rectal in vederea realizarii anastomozei termino-terminale.

Extragerea sfap/er-ului consecutiv decuplarii celor doua componente principale ale sale.

- Aspectul final al anastomozei colorectale mecanice termino-terminale.

anastomoza colorectala a carei soliditate este certa. Subliniem ca fiind preferabila evitarea transfixiei liniei de sutura de pe bontul rectal cu mandrenul sfap/er-ului si efectuarea anastomozei prin aceasta, adica strict termino-terminal, deoarece este posibila o dezunire ulterioara (imediata sau tardiva) a extremitatilor respectivei suturi, mai ales in cazurile in care diametrul bontului rectal este superior celui al capatului colonie de anastomozat. Se recomanda, asadar, amplasarea pe cat este posibil a anastomozei pe fata anterioara sau posterioara a bontului rectal. Anastomoza devine astfel colorectala termino-laterala anterioara sau posterioara (. 4.140).

Peritonizarea, drenajul. Peritonizarea este facultativa. Se poate sau nu executa daca peritoneul restant permite, ceea ce in cazul unei peritonectomii largi oncologice este putin probabil. Tuburile de dren se monteaza dupa aceleasi principii care au fost descrise la paragraful colectomiilor segmentare stangi inalta si joasa.

HEMICOLECTOMIA STANGA RADICALA, ADEVARATA SAU HEMICOLECTOMIA SECTORIALA STANGA (IDEALA SAU CU RESTABILIREA IMEDIATA A TRANZITULUI)

Indicatii. Generalitati. Hemicolectomia stanga radicala care mai este denumita si hemicolectomia adevarata sau hemicolectomia stanga sectoriala este indicata electiv in tratamentul cancerului de colon stang si, mai rar, in cazul unor leziuni benigne cu potential malign (polipoza difuza sau multipla cu sau fara maligni-zare, angiodisplazie angiografic pozitiva pe colonul stang, diverticuiita coionica stanga sau asociata a sigmoidului si transversului).

Hemicolectomia stanga indicata in cancerul de colon stang este o interventie radicala sau cu intentie de radicalitate, o interventie reglata prin care se extirpa: jumatatea (sau treimea) stanga a colonului transvers, unghiul splenic al colonului, colonul descendent, colonul sigmoid si uneori in functie de sediul topografic al tumorii si jonctiunea rectosigmoidiana (. 4.49, . 4.114). Este, asadar, vorba despre teritoriul colonie irigat de artera mezenterica inferioara si, intr-o mai mica masura, si numai uneori si de ramura stanga a arterei colice medii, ramura din artera mezenterica superioara. Timpul de extirpare este urmat de restabilirea imediata a continuitatii colonice, anastomoza efectuandu-se intre colonul drept si, in raport cu intinderea exerezei colonice, fie cu portiunea terminala a sigmei, fie cu rectul.

Schematizarea hemicolectomiei stangi radicale (adevarate' sau sectoriale) cu ligatura obligatorie a vaselor mezenterice inferioare la origine.

Limfadenectomia obligatorie de insotire trebuie sa extirpe toate statiile ganglionare de drenaj, inclusiv limfoganglionii aortoiliaci (statia a IV-a). Exista insa dificultati in ceea ce priveste posibilitatea obtinerii unei limfadenectomii complete pentru intreg colonul stang, dificultati a caror realitate a fost pusa in evidenta de studiile anatomo-limfatice efectuate in ultimii 20 de ani de diversi autori intre care remarcam pe H. Welti (16) (. 4.76,4.77). Astfel, suprimarea sistemului limfatic al jumatatii superioare a colonului stang si mai ales a unghiului splenic s-ar face in conditiile in care se ia in considerare existenta a trei curente de drenaj limfoganglionar. in sens caudocranial, primul grup de limfatice dreneaza spre limfonodulii situati la originea arterei mezenterice inferioare. Pentru abordarea acestora s-ar impune sectionarea respectivei artere la origine (. 4.114). Un al doilea grup de vase limfatice dreneaza de asemenea ascendent, mergand de-a lungul venei mezenterice inferioare, spre limfoganglionii situati retropancreatic, la originea arterei mezenterice superioare. Cel de al treilea manunchi limfatic, cu originea in peretele posterior al colonului, poate drena prin ligamentul gas-trocolicin limfonodulii din hilul splenic. in sfarsit, au mai fost descrise limfatice cu originea la nivelul colonului transvers care dreneaza in limfoganglionii gastroepiploici, in cei ai marii curburi gastrice si, in cele din urma, tot in ganglionii nilului splenic. in acest context, o hemicolectomie stanga radicala ar trebui, pentru a se insoti de o limfadenectomie sistemica extensiva, sa fie completata cu splenopancreatectomie stanga (caudocorpo-reala) ceea ce, uneori, ar putea constitui o exagerare. Dar chiar si asa, daca prin localizarea leziunii neoplazice hemicolectomia stanga nu ar impune o chirurgie de organ extinsa caudal, in ceea ce priveste limfadenectomia, aceasta ar ramane deficitara, deoarece ea nu asigura extirparea partii inferioare a teritoriului limfatic posibil metastatic invadat.

Efectuarea unei limfadenectomii cat mai complete impune sacrificarea semnificativa a vascularizatiei arteriovenoase si, in mod particular, a arterei mezenterice inferioare la origine si a venei homonime cat mai aproape de varsarea (confluenta) acesteia in vena splenica sau in vena mezenterica superioara (trunchiul bimezenteric). in afara acestui sacrificiu vascular, nu este posibila o corecta abordare si extirpare a limfo-ganglionilor aortoiliaci, deci a statiei a IV-a. Pastrarea arterei mezenterice inferioare prin ligaturarea-sectionarea numai a ramurilor acesteia anuleaza intr-o proportie variabila caracterul radical al interventiei (. 4.115). Exista totusi o eventualitate in care artera mezenterica inferioara si ultima sigmoidiana pot fi conservate si anume pozitia inalta a tumorii (treimea superioara a

colonului stang), situatie in care se poate pastra portiunea distala a colonului sigmoid (. 4.115). in general insa ligatura la origine a arterei mezenterice inferioare nu trebuie efectuata cu retinere chiar daca sectiunea caudala a colonului urmeaza sa se efectueze la nivelul jonctiunii sigmoido-rectale sau a primilor 2-3 cm ai rectului superior. Aceasta, datorita faptului ca in lipsa fluxului sanguin prin artera mezenterica inferioara, deci inclusiv prin arterele sigmoidiene si rectale (hemoroidaie) superioare exista posibilitatea unei circulatii supleative rectale inclusiv la nivelul jonctiunii sigmoidorectale prin retelele arteriale hemoroidaie mijlocii si inferioare. Cranial, ligatura-sectiunea arterei mezenterice inferioare nu compromite irigarea colonului transvers, deoarece irigatia capatului acestuia este asigurata de arcada Riolan. Ca atare, ligatura arterei mezenterice inferioare sub emergenta arterei colonice stangi in vederea asigurarii unei irigatii sanguine mai bune a capatului colonie proximal (prin ramura ascendenta a arterei colonice stangi) preconizata in unele descrieri ale tehnicii operatorii la care ne referim, nu este de cele mai multe ori necesara, pe langa faptul ca ingreuneaza sau face imposibila mobilizarea treimii superioare a colonului stang.

Calea de abord. Se prefera laparotomia larga mediana supra- si subombilicala (3), utili-zandu-se valvele subcostale cu lant si eventual un departator abdominal pentru portiunea ombilico-subombilicala a plagii (. 4.4). Folosirea unui departator abdominal este facultativa, deoarece deschiderea abdominala ar putea deveni rigida si deci incomoda. Ca atare, unuia dintre ajutoare i se incredinteaza doua valve care, prin mutari succesive cu scopul indepartarii marginilor peretelui abdominal fie spre stanga, fie spre dreapta, expune campul operator intr-un mod convenabil. Lumina oferita de aceasta larga deschidere este excelenta asupra intregului abdomen in vederea unei explorari minutioase, iar accesul de la colonul transvers la rect optim. in rarele cazuri ale unor bolnavi obezi, se poate recurge la incizia preconizata de catre Marin Popescu-Urluieni si P. Simici, cu portiunea supra-ombilicala a inciziei bransata spre stanga (coastele a 8-a - a 9-a) (. 4.3). in conceptia autorilor citati, aceasta cale de abord ofera o vizibilitate perfecta asupra unghiului splenic (17).

Explorarea. Campul operator. Incizia peritoneului. Explorarea nu cuprinde elemente suplimentare celor amintite cu ocazia descrierii

Chirurgia de exereza conservatoare colorectala

ei la alte tipuri de colectomii. Campul operator se obtine prin izolarea spre dreapta (subhepatic si flancul drept) intra- sau extraabdominal a masei anselor intestinale subtiri, protejate in campuri de tifon umezite. Eviscerarea provizorie spre dreapta a anselor subtiri (cu protectia lor) este preferabila dupa Lamy si colab. (3). Infiltrarea radacinii mezenterului cu xilina 1 % sau 0,5% este benefica, dar facultativa. Consecutiv se pune astfel in evidenta unghiul duodenojejunai, iar prin transparenta peritoneului parietal posterior portiunile a lll-a si a IV-a ale duodenului (uneori si segmentul terminal al venei mezenterice inferioare), repere importante pentru viitoarea sectiune a peritoneului. Colonul transvers se exteriorizeaza, de asemenea, din cavitatea peritoneala fiind rasturnat, extraabdominal, deasupra rebor-durilor costale (. 4.116). Colonul stang este, in acest moment, bine expus. Se identifica apoi, prin palpare, flancul drept si fata anterioara a arterei aorte, bifurcatia acesteia precum si portiunile incipiente ale arterelor iliace primitive (. 4.116). Se incearca identificarea prin palpare a limfogan-glionilor metastazati de la originea arterei mezenterice inferioare, precum si de la nivelul marginii inferioare a pancreasului. Ca si in cazul colecto-miilor segmentare, descoperirea unor metastaze

Expunerea colonului stang; linia de incizie si decolarea marginii externe (stangi) a peritoneului parieto-abdominal posterior incizat; izolarea tumorii (no touch iso-lation surgery') cu injectarea unui citostatic in spatiul realizat.

hepatice nu semnifica ipso facto o contraindicatie pentru o colectomie stanga sectoriala. Daca starea generala a bolnavului o permite, se poate proceda la hemicolectomia stanga, chiar daca din punctul de vedere carcinologic aceasta este mai limitata, obtinandu-se insa evitarea unei eventuale complicatii ocluzive in perspectiva sau constituita, precum si o evolutie mai lenta, dar prelungita, a bolii. Unele cazuri de metastaze hepatice unice, grupate intr-un anume teritoriu hepatic, permit uneori rezectii hepatice tipice sau atipice (metas-tazectomia) concomitenta cu hemicolectomia stanga.

Odata explorarea terminata, se procedeaza la izolarea tumorii prin ligaturi aplicate cranial si caudal de aceasta dupa ce, in prealabil, tumora a fost invelita intr-o compresa sau o fasie de polietilena suficient de subtire pentru a fi maleabila. Acest gest este simplu in cazul unei portiuni de colon mobil (ex.: sigmoid, portiunea stanga a transversului), dar in cazul situarii tumorii pe o zona fixa a colonului stang, se impune o decolare rapida si minima a colonului in zona, fie ea pentru moment chiar si limitata, in vederea executarii respectivei manevre. Prin aplicarea ligaturilor pe colon deasupra si dedesubtul tumorii, se incearca impiedicarea diseminarii grefelor celulare si fragmentelor tumoral-neoplazice, atat intralumeneal (mai ales la nivelul viitoarei anastomoze), cat si in peritoneu. Unii autori preconizeaza si o injectare a unui produs citostatic in segmentul de colon izolat (. 4.116). Aplicarea ligaturilor pe colon se poate executa si dupa efectuarea timpului vascular daca se considera ca gestul respectiv devine mai usor si mai sigur de efectuat, asa cum va reiesi din cele de mai jos.

Timpul vascular. in vederea efectuarii timpului vascular se traseaza si se executa incizia peritoneului parietal posterior. Aceasta consta intr-o lunga traiectorie care se intinde in sens cranio-caudal incepand pe fata inferioara a mezocolonului transvers (la nivelul unde se presupune ca se va efectua sectiunea colonica). Incizia coboara pana la nivelul unghiului Treitz, conturand flancul stang al celei de a IV-a portiuni si partial marginea inferioara a celei de a lll-a portiuni a duodenului, dupa care incizia isi reia cursul descendent de-a lungul flancului drept al arterei aorte, incrucisand vasele iliace primitive drepte. Incizia revine apoi spre linia mediana si coboara pana in pelvis, imediat sub promontoriu (. 4.57,4.58,4.116). Se procedeaza la punerea in evidenta, ligatura sau pensarea si sectionarea, conform principiilor deja prezentate, a arterei mezenterice inferioare cat mai aproape de emergenta sa din aorta. Aceasta trebuie cautata in apropiere de marginea inferioara a portiunii a lll-a a duodenului, sau la 2-3 cm cranial de bifur-catia aortei (. 4.117 si. 4.119). Se ligatureaza si se sectioneaza vena mezenterica inferioara inainte ca aceasta sa dispara in profunzime, posterior de pancreas (. 4.118). Uneori este

Punerea in evidenta a originii si traiectului arterei mezenterice inferioare si a ramurilor acesteia.

Ligatura venei mezenterice inferioare cat mai aproape de confluenta sa cu vena splenica sau cu vena mezenterica superioara in functie de conformatia anatomica ( si . 4.89).

suficienta sectiunea-ligatura arterei mezenterice inferioare caudal de originea arterei colonice stangi. Se identifica artera colonica medie si vena homonima, care de obicei sunt conservate; ramura stanga a arterei colonice medii poate fi ligaturata si interceptata numai in raport cu necesitatile impuse de sectionarea ulterioara inalta a colonului. Interceptarea acesteia din urma sau numai a ramurii drepte a arterei colonice stangi, ele anastomozandu-se prin inosculatie, poate fi uneori necesara pentru o mobilizare optimala a colonului stang proximal. Rareori se impune sectiunea arterei colonice medii ca atare care se face aproape de originea sa, avandu-se in vedere ca, in asemenea situatii, sacrificiul vascular ar putea deveni periculos prin extensia sa. Arcada marginala nu se intercepteaza inca la nivelul viitorului punct al sectiunii colonice, acest timp temporizandu-se in stadiul in care ne gasim al interventiei operatorii (. 4.58). Ligatura-sectiunea arterelor enumerate, din teritoriul arterei mezenterice inferioare si cu atat mai mult al arterei colonice medii se efectueaza dupa ce in prealabil s-au inspectat cu minutiozitate (eventual prin transparentizarea mezourilor-FI. Mandache) si s-au palpat ramurile arteriale dependente de artera mezenterica superioara. Se apreciaza astfel capacitatea supleativa a acestora, de a asigura o irigatie sanguina satisfacatoare a colonului restant dupa timpul de exereza si a anastomozei ce va rezulta. Simici aprecia ca exista o serie de semne care ar putea sugera un deficit de vascularizare in teritoriul arterei mezenterice superioare deci implicit al colonului restant si a anastomozei ulterioare. Acest deficit de irigare sanguina ar explica fenomenele posibile de ischemie colonica postoperatorie si complicatiile aferente. Astfel, sunt de luat in considerare aspectul scleros, alb al marginii anterioare a ficatului, paloarea gastroenterala, venectazii in teritoriul mezenteric superior, diminuarea sau absenta pulsului colonie marginal, factori care pot indica o ischemie cronica in sistemul mezenteric superior cu risc de acutizare in urma colectomiei stangi, fapt particular valabil pentru bolnavii hipertensivi, aterosclerotici, foarte varstnici sau cu comorbiditati sistemice (diabet, denutritie. anemie) (7).

Consecutiv ligaturilor vasculare se efectueaza decolarea de la dreapta spre stanga (dec spre colonul stang) a marginii laterale stangi a peritoneului parietal posterior, margine rezultata

- Disectia spatiului retroperitoneal din spatiul (firida) mezenterico-colonic stang.

dupa incizia peritoneala descrisa. Manevra se executa bland, cu varful foarfecului bont sau cu un mic tampon montat si umectat, punandu-se in evidenta tesutul fibroadipos si limfoganglionar preaortic, ocazie cu care se obtine apropierea de si apoi decolarea partiala de mezocolonul stang in ul fasciei Toldt. Hemostaza concomitenta, minutioasa, pas cu pas (. 4.119).

Cu acest prilej, se initiaza punerea in evidenta a ureterului si pediculului vascular genital stang care se va continua ulterior, elementele respective fiind abandonate pe ul posterior dupa ce sunt disecate si decolate, cu scopul indepartarii lor spre profunzime.

Mobilizarea colonului stang. Se completeaza prin efectuarea unei incizii in firida parieto-colonica stanga, de jos in sus, la 1-2 cm lateral de marginea externa a muschiului psoas. Incizia se incepe la nivelul stramtorii superioare pelvine (. 4.120, a si b) si se continua in sens cranial, pentru moment, pana la polul inferior al rinichiului stang (. 4.121). Se patrunde in spatiul retro-colonic, in ul fasciei Toldt, completandu-se decolarea in sens latero-medial, pana la intalnirea cu zona anterior decolata si disecata consecutiv

. 4.120-a- Incizia peritoneului in firida parietocolonica

stanga de la nivelul stramtorii pelvine superioare in sens

cranial; b - Continuarea inciziei din . 4.120 a, decolarea

si mobilizarea colonului stang in ul fasciei Toldt.

- Decolarea spre dreapta a colonului stang permite in acest stadiu transparentizarea' prin foita peritoneala a ramurilor arterei mezenterice inferioare precum si reperarea palpatorie a polului inferior al rinichiului stang.

ligaturii-sectiunilor vasculare. Se are constant in vedere ul posterior profund pentru a se completa eliberarea ureterului si a pediculului vascular genital, evitandu-se astfel lezarea accidentala a acestora (. 4.122). Odata decolarea colonului cu tumora satelita obtinuta, si la acest timp operator, se poate executa invelirea intr-o compresa si aplicarea ligaturilor deasupra si dedesubtul tumorii cu fire groase, daca acest timp nu a fost deja efectuat sau daca el nu a fost posibil la momentul deja mentionat (. 4.123). in continuare, se reia incizia-decolarea la nivel caudal, pe fata stanga a mezosigmoidului si spre mezo-rect pana la nivelul liniei mediane (. 4.101). Se incepe in acest moment eliberarea jonctiunii sigmoidorectale spre spatiul presacrat pe primii sai centimetri, urmand ca in cazul in care anasto-moza o va impune, eliberarea rectului superior sa fie completata ulterior. Pentru finalizarea eliberarii colonului stang se abordeaza in aceasta etapa colonul si mezocolonul transvers. Se alege locul probabil al viitoarei sectiuni colonice pe transvers si la respectivul nivel se creeaza o bresa in ligamentul gastrocolonic, urmata sau nu de decolarea spre stanga, colonoepiploica. Ligaturarea-sectionarea ligamentului gastrocolonic se efectueaza prin scheletizarea (si ligaturarea) vaselor acestuia in pasi succesivi

Deschiderea larga a spatiului retroperitoneal din firida mezentericocolonica stanga pana in spatiul parietocolonic stang si punerea in evidenta a elementelor anatomice locale (flancul stang al aortei, vasele iliace primitive, polul inferior renal stang invelit in grasimea peri-renala, pediculul vascular genital si ureterul stang.

-in etapa operatorie ilustrata in . 4.122 se poate efectua ligatura-izolarea tumorii daca acest gest nu a fost deja efectuat la momentul care a mai fost mentionat.

(urmandu-se traseul sagetii punctate din . 4.124). Stomacul este basculat in sens cranial. punandu-se in evidenta in aceasta etapa operatorie fetele superioara si inferioara ale

- Abordarea si sectionarea in pasi succesivi a portiunii stangi a ligamentului gastrocolonic.

mezocolonului transvers, si marginea inferioara a pancreasului (. 4.64, . 4.125). Sectionarea mezocolonului transvers si a arcadei vasculare marginale se executa numai dupa verificarea inca o data a sistemului vascular restant din teritoriul drept, vascularizat de artera mezenterica superioara si unele din ramurile acesteia.

in acest moment, colonul stang mai ramane fixat prin ligamentul suspensoral splinei (susten-taculum lienis) care se impune a fi disecat, liga-turat si sectionat. Modalitatea de executie si precautiile acestui timp operator privind sectionarea acestui ligament pentru eliberarea unghiului splenic al colonului au fost reprezentate si schematizate in detaliu (. 4.63,4.64,4.65,4.126).

Sectionarea colonului si restabilirea continuitatii digestive. Se executa dupa expunerea portiunii din colon care se va extirpa, examinarea repetitiva a pediculilor si retelei vasculare supleative pentru capetele colonice si/sau colo-rectale restante precum si posibilitatea apropierii fara tensiune a acestor capete care vor fi implicate in viitoarea anastomoza (. 4.117). Astfel se atesta, sau nu, posibilitatea montarii unei viitoare anastomoze bine vascularizate si care sa nu fie sub tractiune (tension free'). Corectitudinea celor de mai sus este cu atat mai necesara cu cat trebuie avut in vedere faptul ca nivelul cranial al sectiunii colonului se va face de obicei la unirea treimii medii cu treimea stanga a acestuia, deci la o distanta mare de capatul caudal colorectal (. 4.127). Sectiunea colorectala (caudala) se executa consecutiv ligaturii-sectiunii

- Deschiderea hemibursei omentale stangi, bascularea craniala a portiunii corespunzatoare a stomacului, punerea larga in evidenta a mezocolonului transvers *a* si a fetei anterioare a pancreasului.

Moment operator in timpul disectiei, ligaturarii

si sectionarii ligamentului suspensor al splinei (freno-

colonic stang) ( si . 63, . 64, . 65).

Nivelul probabil al sectiunii colonice craniale, . 4.128 - Ligatura-sectiunea pediculului (pediculilor)

pe colonul transvers. La nivelul respectiv se intercepteaza hemoroidal (rectal) superior, timp pregatitor al efectuarii

si arcada vasculara marginala. sectiunii caudale colorectale.

arterei hemoroidale (rectale) superioare si sectiunii anselor intestinale subtiri se impune sectionarea

mezorectului proximal (. 4.128). in alternativa spre dreapta a nivelului de insertie a mezoco-

ca cele doua capete colonice nu par a putea fi Ionului transvers, conservand cu strictete arcada

puse cu usurinta in continuitate, prin coborarea vasculara marginala a acestuia (. 4.129). Uneori

colonului transvers la stanga mezenterului si a poate fi necesara decolarea unghiului colonie

- a - Schematizarea sectionarii spre dreapta a radacinii mezocolonului transvers cu respectarea arcadei

vasculare, obtinandu-se astfel o eliberare suplimentara a colonului transvers drept. in dreapta imaginii, piesa de exereza:

b - Continuare la . 4.129 a - Unghiul colonie drept odata eliberat devine posibila strabaterea de catre colonul transvers

a unei zone avasculare a mezenterului, scurtandu-se astfel distanta dintre capetele enterale de anastomozat.

drept si chiar a colonului drept partial (. 4.129 a.). Colonul drept astfel eliberat poate fi adus in pelvis, direct sau prin rasturnare (procedeul Deloyers) printr-o zona avasculara a mezenteru-lui; se poate obtine astfel o lungime intestinala suficienta si confortul necesar pentru coborarea ansei anastomotice. Respectarea integritatii pediculilorarteriovenos colonie al unghiului drept al colonului (cu ramura sa dreapta in particular) si a pediculului arteriovenos colonie drept asigura o irigatie buna a capatului colonie drept. Pentru efectuarea manevrei imaginate de Deloyers de rasturnare a colonului drept se impune conservarea pediculului ileo-biceco-colono-apendicular (. 4.75, a).

Tehnica descrisa de Deloyers, de basculare caudala a colonului drept, presupune urmatorii timpi operatori:

continuarea spre dreapta a sectionarii ligamentului gastrocolic restant;

eliberarea unghiului colonie drept (sectiunea peritoneului parietocolic);

ligatura si sectiunea ramurii ascendente din artera colica dreapta cu conservarea ramurii caudale din acelasi trunchi arterial, a arterei colono-biceco-apendiculare si a arcadei marginale;

bascularea colonului drept, usurata in aceasta etapa si punerea acestuia in contact cu rectul.

Subliniem ca aceasta modalitate tehnica descrisa de Deloyers este in prezent tot mai putin folosita, colectomia totala fiind in astfel de situatii mai lesnicioasa tehnic, iar restabilirea ileorectala mai comoda si neurmata de perturbari resorbtiv-metabolice semnificative.

Revenind la sectiunile colonice, cea craniala cel mai frecvent practicata este cea de la nivelul deja mentionat (unirea treimii stangi cu cea mediana a colonului transvers), iar cea caudala la nivelul jonctiunii sigmoidorectale. Sectiunile se executa fie sub protectia unor pense clampe in cazul in care va urma o anastomoza manuala, fie cu sfap/er-ul linear cutter{G\A), in cazul in care se intentioneaza o anastomoza mecanica. Daca se alege anastomoza manuala, se poate opta pentru varianta termino-terminala colorectala dupa principiul mezou la mezou, evitandu-se torsiunile; in acest caz, se impune prepararea pe o lungime de 2-3 mm a capetelor colonice (capatului rectal) cu hemostazain submucoasa (. 4.130). Aceasta preparare este necesara si in cazul utilizarii pentru sectiunea colonului sau rectului

Pregatirea in vederea anastomozei: 1 - ansa

colonica proximala restanta; 2 - bontul rectal caudal

(obturat provizoriu cu o ligatura) inca neeliberat de ansa

colorectala care se extirpa.

cu un linear cutter. Consecutiv sectiunii-sutura cu sfap/er-ul pe ambele capete, colonie cranial si cel caudal (sigmoidian restant sau rectal) se va executa o sutura manuala (surget continuu) suprapusa celei mecanice. Roiul acestei suturi in surget, complementare celei mecanice, este de a asigura o buna hemostaza pe respectivele transe consolidand totodata sutura mecanica. Anastomoza se poate monta astfel:

daca se practica sutura mecanica, se prefera varianta de anastomoza latero-laterala, izoperistaltica, transverso-sigmoidiana (mai ales daca bontul distal restant este mai lung) sau transverso-rectala;

in cazul in care anastomoza se executa manual, varianta latero-terminala pe capatul ente-ral caudal (tip Turnbull - Corbett) este mai comoda si sigura ca executie (. 4.131, a). Sutura anas-tomotica se poate efectua cu fire separate sau cu doua fire in surget' unul posterior si un altul anterior, toate neresorbabile (. 4.131, b si c);

mai este posibila si anastomoza termino-terminala colosigmoidiana (pe sigmoidul terminal) sau colorectala in raport cu lungimea, calibrul bontului enteral caudal (. 4.132). Anastomoza colorectala manuala termino-terminala poate fi ingreunata uneori de diferenta de calibru dintre

a -Anastomoza manuala colorectala executata latero-terminal cu fire separate neresorbabile; b - Continuare la . 131 a. Sutura anastomotica se poate executa si cu doua fire in surget anterior si posterior; c - Continuare la . 131 b.

Sutura anastomotica cu fire separate, stratul total anterior.

capetele enterale de anastomozat in pofida chiar a unor artificii tehnice (. 4.132) (de exemplu, incizia de largire a calibrului' pe tenia antime-zostenica a colonului transvers coborat).

Timpii care trebuie efectuati in cazul unei anastomoze colorectale manuale latero-termi-nale sunt urmatorii:

sutura extremitatii proximale a colonului transvers cu fire separate, neresorbabile, monofilament, in doua straturi (sero-musculo-submucos

Anastomoza manuala colosigmoidiana (joasa)

consecutiva rezectiei colonice (termino-terminal cu fire

separate).

cu ancorarea minima a mucoasei si sero-musculo-seros) (. 4.131, a); mai putin uzitata este infundarea capatului colonie intr-una sau doua burse (. 4.131, b)\ in aceasta ultima alternativa, atentie la vascularizarea suficienta a capatului colonie infundat;

incizie pe bontul suturat al colonului
transvers, de-a lungul unei tenii musculare, astfel
incat deschiderea ce se va obtine in colon sa
corespunda lumenului rectal, anulandu-se orice
incongruenta (. 4.131, a; 4.131, b)\

se va evita abandonarea unui capat colonie lung pana la sutura anastomotica ce s-a inceput si urmeaza a fi executata (asadar pastrarea unei anse oarbe cat mai scurte') (. 4.131, c);

reperarea bontului rectal caudal cu patru fire cardinale in cazul in care bontul a fost provizoriu ligaturat inainte de sectiunea rectului sau pe transa rectala neligaturata, abandonata dupa sectiune deschisa (. 4.131, c);

juxtapunerea (fara tractiune) a colonului transvers la bontul enteral caudal (colonie sau rectal) (. 4.130,4.131, a);

sutura colorectala (initial a stratului total posterior, apoi anterior), cu fire separate, neresorbabile, triplu zero (000), monofilament; punctele de sutura trebuie ancorate, in special pe rect, solid (cu tesut plin'), pentru a se compensa lipsa seroasei peritoneale; distanta considerata optimala dintre punctele de sutura este de aproximativ 3 mm unul de altul (deci nu exagerat de apropiate), iar nodurile nu excesiv de stranse pentru a se evita ischemierea locala, cauza posibila ulterioara de dezunire (. 4.131, c). Sutura anastomotica se poate executa si cu doua fire trecute in surget intrerupt, strat total, unul pentru ul posterior si al doilea pentru ul anterior (. 4.131, b). Anastomoza colonorectala mecanica latero-terminala sau latero-laterala se executa cu un stapler pentru sutura circulara tip EEA (29, 31 sau 33 in functie de calibrul anselor) si comporta urmatorii timpi:

capatul cranial restant al ansei colonice suturat cu un linear-cutter stapler este coborat in pelvis si juxtapozitionat la capatul rectal cau-dal suturat si el in prealabil cu un linear-cutter. Pentru situatiile in care sectiunea sigmoidului dis-tal sau rectului nu a fost efectuata de la inceput caudal de tumora, in vederea extirparii acesteia, se efectueaza o noua sectiune pe capatul en-teral distal infratumoral (. 4.133, a). Cele doua capete care urmeaza a fi anastomozate trebuie sa poata fi apropiate pana la contact direct fara cea mai mica tractiune generatoare ulterior de tensiune in axul anastomotic precum si fara rasucire la nivelul mezocolonului ansei aferente (in speta mezocolonul transvers);

se rezeca capatul suturat al ansei colonice proximale (un inel de 2-3 mm) (. 4.133, b) si pe capatul enteral deschis astfel obtinut se executa o bursa marginala folosind toata grosimea peretelui colonie. Capetele firului de bursa trebuie astfel montate la terminarea acesteia incat ambele sa fie trecute in raport cu lumenul ansei dinauntrul in afara peretelui colonie (. 4.133, c; . 4.220, . 4.292, . 4.294). Bursa se poate executa manual (mai laborios) sau cu o pensa speciala cu ac montat prealabil. Odata firul de bursa trecut, se introduce in capatul colonie respectiv anvilul sfap/er-ului circular (capatul) si se strange bursa, firul legandu-se in jurul tijei anv//-ului (. 4.134, 4.135). Este posibila si practicarea unei incizii pe extremitatea colonica proximala la 3 cm, cranial de linia .de sutura mecanica prealabil efectuata, creandu-se astfel o colotomie egala cu diametrul lumenului rectal de anastomozat, colotomie prin care se va introduce anvil-u\ sfap/er-ului circular. Hemostaza muco-submucoasa pe transa colonica (indiferent de tipul acesteia) este obligatorie. Colotomia efectuata se protejeaza cu acelasi fir de bursa despre care am vorbit mai sus. Optimal se foloseste

. 4.133 - a - Sectiunea-sutura capetelor enterale (colonie cranial, sigmoidian/rectal caudal). Este posibila uneori aplicarea unei prime sectiuni-suturi pe capatul caudal, apoi a unei a doua pentru exereza tumorii cu asigurarea limitei de siguranta; b - Firul de bursa trecut la nivelul capatului colonie cranial; ambele capete ale firului sunt exteriorizate dinauntrul in afara ansei; c - Introducerea portiunii principale a sfap/er-ului (tija) transano-rectal.

Plasarea anwV-ului in capatul colonie cranial sub protectia bursei in prealabil montate.

pensa speciala care realizeaza mecanic respectiva bursa (. 4.134). Ligatura firului de bursa se executa strans si fest in jurul tijei anv//-ului creandu-se in jurul acesteia un mic guleras de muco-submucoasa colonica, peretele colonie fiind bine intins ca un tambur pe baza rotunda a anv/V-ului (. 4.135);

dilatatie si toaletare anorectala; apoi prin canalul anal se introduce componenta lunga' a step/er-ului circular, alegandu-se prin tatonarea blanda, cu extremitatea acestuia, zona din extremitatea superioara a capatului recto(colonic) caudal unde se poate amplasa optimal anasto-moza precum si tipul acesteia: latero-terminala sau latero-laterala (. 4.133, b). Insistam asupra faptului ca anastomoza colorectala latero-terminala (deci terminala pe bontul rectal) presupune trans-fixia liniei de sutura mecanica rectale initial efectuate si uneori compromiterea soliditatii acesteia (. 4.135, 4.136); ca urmare sunt posibile dezuniri ulterioare ale colturilor acestei suturi, colturi care de obicei nu sunt implicate in anastomoza. Este preferabila deci anastomoza colorectala latero-laterala (Duhamel) amplasata dupa caz si conditiile locale fie pe peretele rectal posterior (. 4.140), fie mai frecvent (prin adaptare) pe peretele rectal anterior. in acest fel, sutura lineara a bontului rectal va ramane anterior sau posterior de anastomoza. Odata pozitionat capatul tijei sfap/er-ului se exteriorizeaza sulita acestuia si se cupleaza cu tija anv/7-ului din ansa colonica (. 4.135,4.137,4.138,4.139,4.140);

se declanseaza trigger-u\, se executa anastomoza circulara; se retrage prin manevrele de desurubare' care au mai fost descrise (. 4.112) stapler-u\ circular; controlul etanseitatii perfecte a anastomozei (. 4.134,4.136).

Peritonizarea. Este, dupa cum am mai mentionat, facultativa. Aceasta cu atat mai mult cu cat nu este constant posibila ca urmare a deficitului de peritoneu care se creeaza consecutiv disectiei largi, sub imperative oncologice. Daca totusi se doreste peritonizarea, aceasta nu trebuie sa se faca sub tensiune sau cu mici brese intre firele de sutura, deoarece aceste brese pot favoriza si inlesni producerea unor ocluzii prin angajarea partiala sau totala a unor anse intestinale subtiri. Oricum, lipsa peritonizarii nu este urmata de nici un neajuns.

Bursa (bursele) au fost innodate si se pregateste cuplarea componentelor sfap/er-ului.

736-Anastomozafinalizata, montatatermino-termi-nal - stapler-u\ a fost extras.

Evaluarea posibilitatii de efectuare a unei anasto-moze colorectale termino-/afera/e.

-in cazul unui bont rectal scurt sulita anv//-ului se poate exterioriza prin canalul-orificiul anal.

Cuplarea componentelor stapler-u\u\ se poate executa in situatiile respective in canalul anal.

Toaletarea cavitatii peritoneale. Drenajul.

Se accepta ca benefica efectuarea la sfarsitul interventiei chirurgicale, dupa un control suplimentar al hemostazei, a unei spalari largi a cavitatii peritoneale si pelvine cu 5-l0 litri de solutie fiziologica calda. Aspirarea minutioasa a lichidului de spalatura este obligatorie. Instalarea tuburilor de dren a fost deja descrisa, neavand elemente particulare pentru hemicolectomia stanga.

Sutura peretelui abdominal.

Dilatatie anala.

Anastomoza colorectala executata in varianta latero-laterala; se evita astfel sutura terminala pe capatul rectal, respectiv transfixiind linia de sutura prealabil efectuata a acestuia.

Variante. Scurtarea traiectului care trebuie parcurs de colonul transvers spre capatul distal sigmoidian sau cel rectal in vederea efectuarii anastomozei se poate realiza prin intermediul artificiului preconizat de Andre Toupet si care consta in coborarea transmezenterica a colonului transvers. Se executa o bresa in mezenter la 2 sau 3 cm de pediculul mezenteric superior. Poate fi necesara sectiunea uneia sau a doua artere jejunale, dar cu respectarea stricta a arcadelor anastomotice vasculare. Colonul transvers este trecut in traiectul sau descendent prin aceasta

- Dirijarea ansei colonice anastomotice in pelvis, spre capatul sigmoidorectal transmezenteric.

Hemicolectomia stanga executata ca prim timp prin decolarea colonului stang de la stanga spre dreapta cu aplicarea secundara a ligaturilor vasculare.

bresa, de la dreapta spre stanga, apoi dirijat pe flancul stang al mezenterului pana la rect. Anasto-moza se executa de obicei manual, in maniera termino-terminala. Consecutiv anastomozei, bresa mezenterica este suturata in jurul colonului transvers si al mezoului sau coborate (. 4.129 a, . 4.141).

Variante tehnice

Hemicolectomia stanga clasica. Se executa de la stanga la dreapta (. 4.142) si are ca particularitate aplicarea tardiva a ligaturilor vasculare, incluzand urmatorii timpi:

incizia peritoneului din firida parieto-colica stanga, pe toata lungimea colonului;

incizia radacinii mezosigmoidului;

mobilizarea si decolarea colonului si
mezocolonului stang spre dreapta, pana la artera
aorta, izolandu-se si eliberandu-se succesiv
ureterul si pediculul vascular genital stang;

sectiunea sub pense (ligaturi) a ligamentului angulo-colono-parieto-abdominal stang;

scheletizarea ligamentului gastrocolic in jumatatea sa stanga;

sectiunea portiunii stangi a radacinii mezocolonului transvers paralel cu marginea inferioara a pancreasului;

ligatura arterei mezentericei inferioare la origine sau numai a ramurilor acesteia (primele una - doua artere sigmoidiene, ramura descendenta a arterei colonice stangi);

extirparea portiunii de colon astfel preparat;

anastomoza, peritonizarea (facultativa), drenajul, sutura peretelui abdominal.

Hemicolectomia stanga simpla. Fiind vorba de o interventie chirurgicala care este indicata si practicata pentru boli benigne se deosebeste de hemicolectomia stanga deja descrisa prin faptul ca nu necesita interceptarea vasculara ca prim gest sau la originea vaselor. Ramurile arteriale desprinse direct sau indirect din artera mezenterica inferioara (de al doilea si al treilea ordin) se pun in evidenta succesiv, mai aproape de colon si sunt ligaturate in sens caudocranial.

COLECTOMIA SEGMENTARA A COLONULUI TRANSVERS

Colectomia segmentara a colonului transvers este o interventie mai rar practicata in prezent (. 4.143). Colectomia transversa biangulara considerata cu doua decenii in urma o interventie cu tendinta de radicalitate este in prezent inlocuita

Schematizarea colectomiei segmentare trans-

verse variabil extinsa in functie de conformatia colonului

transvers si de localizarea si amploarea leziunii.

de colectomia subtotala (interventie cu adevarat radicala) si care aduce in plus avantajul reducerii apreciabile, pana la anulare, a dificultatilor tehnice ale restabilirii continuitatii colonice. in mod particular, prezenta unor tumori avansate pe colonul transvers (voluminoase dimensional desi mobi-lizabile si cu limfometastaze extinse, dar greu de apreciat ca intindere, pe diversele grupe ganglio-nare) constituie actualmente o indicatie optima pentru colectomia subtotala care va fi descrisa in cele ce urmeaza si nu pentru colectomia segmentara transversa, fie ea si extinsa biangular. Totusi, se mentin inca si in prezent ca valabile indicatiile colectomiei segmentare a colonului transvers, cu scop exclusiv paliativ in cazul:

bolnavilor cu un teren biologic precar (varsta inaintata, depresie imunitara, comorbiditati sistemice etc);

in alternativa unor tumori colonice in stadiile A-C de boala (Dukes, Astler-Cooler, Turnbull), localizate la sau in apropiere de mijlocul buclei colonului transvers; aceasta cu atat mai mult in cazul unui dolicocolon transvers care poate ajunge uneori pana in pelvis. Particularitatea anatomica respectiva favorizeaza, consecutiv unei exereze colonice transverse suficiente oncologic, apropierea lesnicioasa - fara tractiune - a celor doua unghiuri colonice in vederea anasto-mozarii lor;

concomitenta bolii metastatice care impune uneori o limitare a interventiei chirurgicale.

Asocierea colectomiei segmentare transverse cu o biangulectomie de necesitate (variabil extinse) (. 4.144) si anastomoza ulterioara a colonului ascendent cu cel descendent (dupa decolarea acestora) si cu pozitionarea anasto-mozei colocolonice transmezenteric (A. Toupet) sau submezenteric devine o interventie cu dificultati si capcane tactice si tehnice, situatie in care mai avantajoasa, daca starea generala a bolnavului o permite, pare a fi colectomia subtotala.

Ca atare si in prezent isi pastreaza valabilitatea cele stipulate de catre D. Setlacec, A. Popovici si colab., in 1982: Colectomia transversa segmentara trebuie rezervata bolnavilor cu varste inaintate, tare organice, stare generala alterata, sau in cazurile cu extensie loco-regionala intinsa sau metastaze la distanta' (15).

O indicatie particulara a colectomiei segmentare transverse o constituie invazia tumorala partiala a acestui segment colonie de catre un neoplasm al marii curburi gastrice sau al stomacului in general. Se efectueaza in astfel de cazuri o gastrocolectomie transversa in bloc, deci o gastrectomie largita, operatie codificata in 1938 de Leibovici si lovanovici (citati de 7).

Calea de abord. Este in conceptia noastra laparotomia mediana supra- si subombilicala (prelungita dupa necesitati) cu conditia folosirii si amplasarii, dupa deschiderea cavitatii peritoneale, a doua valve subcostale cu lanturi la nivelul ambelor reborduri costale care expun larg etajul abdominal supramezocolic precum si zona colonului transvers (. 4.4). Quenu precorjis zeaza incizia transversala supraombilicala, intre cele doua linii axilare anterioare, insistand asupra vizibilitatii pe care o ofera in campul operator (. 4.5). Multe alte opinii considera ca aceasta incizie are dezavantajul sectionarii transversale a muschilor drepti abdominali cu tot dispozitivul lor aponevrotic, cheia de bolta a mecanicii^ rezistentei peretelui abdominal anterior.

Explorarea, crearea campului operator. Nu include elemente specific - particulare in raport cu cele descrise la celelalte tipuri de colec-tomii segmentare. Intestinul subtire este deplasat caudal sau in raport cu mersul operatiei spre colonul drept sau stang. Aceasta manevra este completata prin invelirea in unul sau doua campuri Mikulicz umede a intregii masse a intestinului subtire, care devine astfel usor deplasabila in bloc, in timpul interventiei chirurgicale.

Izolarea tumorii. Mobilitatea colonului transvers si largimea mezoului sau permit aceasta manevra de la primii timpi operatori. Prin intermediul unor mici brese in mezocolonul transvers, la cativa centimetri de ambele parti ale tumorii se trec si se ligatureaza doua fire groase de ata. Se evita astfel o eventuala diseminare tumorala intralumeneala colonica in timpul manevrelor intraoperatorii. Urmeaza in ordine:

decolarea coloepiploica (. 4.145) si abordarea ligamentului gastrocolonic. Se efectueaza scheletizarea acestuia, deschizandu-se si eliberandu-se astfel bursa omentala (. 4.146); in cazul unei colectomii transverse segmentare limitate, epiploonul poate fi rezecat

Abordarea si scheletizarea ligamentului gastrocolonic; deschiderea variabila ca intindere a bursei omentale.

Exereza limitata a marelui epiploon (liniile punctate) in functie de extensia viitoarei colectomii transverse

partial, pe portiunea aferenta colonului care va fi extirpat dupa ce se marcheaza limitele de exereza ale epiploonului (. 4.147);

eliberarea bursei omentale (. 4.148);

decolarea colonului drept (. 4.149);

eliberarea unghiului colonie drept (. 4.15C

decolarea si eliberarea colonului stang ( 4.63,4.64,4.65; . 4.151 si 4.152).'

Timpul vascular (. 4.153, 4.154). Se abordeaza mai intai artera colonica medie

- Eliberarea prin disectie, ligaturare in pasi . 4.151 - Consecutiv eliberarii colonului transvers se
succesivi si sectiune a ligamentului colofrenic drept. pregateste abordarea, disecarea.ligaturarea si sectionarea

ligamentului gastrocolonic stang (sustentaculum lienis) ( si . 4.63, . 4.64, . 4.65).

Sectionarea ligamentului colofrenic stang intre pense sau ligaturi.

- Schematizarea timpului vascular cu ligatu-

rarea-sectionarea principalilor pedicuii vasculari in raport

cu necesitatile tactico-tehnice.

- Colonul transvers si ambele unghiuri sunt

eliberate si decolate atat in vederea rezectiei ce urmeaza

cat si pentru un timp reconstructiv in conditii sigure.

eventualitatea ca exista. Se descopera si se ligatureaza cat mai aproape de originea sa din artera mezenterica superioara. Pentru acest timp operator, este necesara rasturnarea in sens cra-nial a marelui epiploon, evidentierea fetei superioare (sau inferioare) a mezocolonului transvers, evidentierea distributiei vasculare locale, dupa care urmeaza sectiunea foitei inferioare a mezocolonului transvers de-a lungul radacinii sale. Ligatura se executa concomitent cu cea a venei homonime, cu fire neresorbabile, dupa care pediculul vascular colonie mediu se sectioneaza (. 4.155). Uneori, originea arterei colonice medii este din artera mezenterica superioara printr-un trunchi arterial comun cu artera colica dreapta. Pentru astfel de situatii, se recomanda disectia trunchiului arterial comun si aplicarea ligaturii (ligaturilor) astfel incat sa se evite emergenta arterei colonice drepte pentru conservarea acesteia. Calibrul arterei colonice medii este uneori suficient de mare pentruja justifica o dubla ligatura pe capatul ei central. in cazul absentei arterei colonice medii se descopera la origine artera colonica dreapta si consecutiv ramura ascendenta a acesteia precum si artera colonica stanga cu ramura sa ascendenta: aceste artere anastomozate prin inosculatie formeaza arcada

Ligatura-sectiunea arterei colonice medii (daca

aceasta este prezenta anatomic) si a venei satelite in raport

cu imperativele tehnico-tactice.

sau arcul vascular Rioian. Ramurile ascendente ale respectivelor artere se ligatureaza si se sectioneaza (. 4.143). Acest timp operator nu se efectueaza insa inainte de a ne asigura ca la nivelul celor doua capete prezumtiv-restante colonice, care ar urma asadar sa fie anasto-mozate, vascularizatia este satisfacatoare, ceea ce se poate confirma prin inspectia arterelor si arteriolelor marginale colonice care isi pastreaza la nivelul respectiv pulsatilitatea. Uneori nu este necesara interceptarea, ligaturarea si sectionarea ambelor artere mentionate, fiind suficienta sectio-narea numai a uneia dintre ele, iar de cealalta parte a tumorii se ligatureaza-sectioneaza, cat mai la distanta de tumora, arcul vascular Rioian. Venele satelite ale acestor artere au un comportament diferit. La dreapta, vena se departeaza de artera pentru a forma trunchiul venos gastro-colonic Henle care dreneaza ulterior spre vena mezenterica superioara. La stanga, vena homo-nima a ramului ascendent al arterei colonice stangi se distanteaza de artera pentru a se varsa in vena mezenterica inferioara. Ambele vene trebuie descoperite, ligaturate si sectionate cat mai aproape de deversarea lor. Leziunile benigne tratate printr-o colectomie transversa segmentara nu necesita ligaturi ale acestor pediculi vasculari, ci numai interceptarea arcadei Rioian, care trebuie abordata strict la nivelul viitoarelor sectiuni colonice (. 4.154).

Sectiunea ligamentului gastrocolic, a marelui epiploon si a colonului care urmeaza a fi extirpate. Ligamentul gastrocolic este incizat (sau incizia inceputa se largeste dupa caz) de-a lungul marii curburi gastrice in afara arcadei vasculare respective (la circa doi cm de aceasta) (. 4.154). in continuare, se definitiveaza inciziile pe marele epiploon si mezocolonul transvers la nivelul viitoarelor nivele de sectiune ale colonului. Prin deschiderea larga astfel obtinuta a spatiului inter-gastro-colonic se inlesneste exereza portiunii colonului transvers de la inceput stabilita, exereza care se va efectua in bloc cu mezocolonul si cu marele epiploon aferent. Sectiunile colonice se efectueaza cu aceleasi precautii si dupa aceleasi reguli ca cele descrise cu ocazia celorlalte colectomii segmentare clasic sau prin stapling (. 4.156).

Reconstructia colonului. Se executa fie printr-o anastomoza termino-terminala, fie daca lungimea capetelor colonice permite printr-o anastomoza latero-laterala. Modalitatile de lucru pot fi manuala sau mecanica. in aceasta ultima eventualitate, cele doua capete colonice sunt obtinute printr-o sectiune-sutura cu stapler-ul linear cutter- GIA'{. 4.157). Este obligatoriu controlul hemostazei celor doua transe colonice suturate mecanic si executarea pe fiecare dintre ele a unui surget cu fir neresorbabil (prolen, de exemplu) 000 sau 0000. Se obtin astfel doua capete colonice oarbe.

Segmentul (colonul) de colon transvers a fost extirpat. Capetele colonice restante suturate mecanic. La nivelul acestora se aplica cate un surget intrerupt hemostatic.

Anastomoza termino-terminala se executa cu un stapler circular adecvat dimensional (. 4.158,4.159,4.160).

Anastomoza latero-laterala presupune existenta unor capete enterale lungi dependente mai ales de varianta anatomica a colonului transvers. Cele doua anse se juxtapun izoperi-staltic pe o distanta de 4-5 cm si prin intermediul a doua orificii tot cu un stapler linear-cutter se executa anastomoza colocolonica latero-laterala (. 4.161 a; . 4.161 b; . 4.161 c). Sutura macanica executata si stapler-u\ retras impun controlul minutios al hemostazei endolumeneal cu ajutorul unui tampon mic, montat. Sutura breselor colonice restante se poate efectua in unul sau doua straturi, fie manual cu fire separate neresorbabile, fie mecanic cu un stapler tip TA.

Sutura bresei mezocolonice - drenajul peritoneal. Sutura bresei se executa cu fire separate neresorbabile, avand in vedere sa nu

Anastomoza colocolonica

termino-terminala cu stapler circular EEA conform

procedurilor deja descrise.

- a, b, c - Anastomoza colocolonica latero-laterala cu stapler-u\ linear cutter.

4.762- Sutura colocolonica terminata se procedeaza la sutura bresei mezocolonice si a marelui epiploon.

ramana orificii intre firele de apropiere ale marginilor mezocolonului (. 4.162). Tuburile de dren se monteaza in cele doua firide parietocolice, juxtaanastomotic in spatiile mezentericocolic drept si stang (la distanta de 2-3 cm de anasto-moza) si in fundul de sac Douglas, toate exteriorizate prin contraincizii in puncte declive pentru a se favoriza drenajul pasiv. Procedura continua prin apareierea tuburilor de dren care trebuie sa depaseasca nivelul tegumentului cu -40-45 cm dupa cum a fost descrisa la celelalte tipuri de colectomii segmentare.

Sutura peretelui abdominal.

COLECTOMIILE STANGI IDEALE (CU RESTABILIREA IMEDIATA A CONTINUITATII COLONICE) PENTRU ALTE AFECTIUNI DECAT CANCERUL

f

Generalitati. Colectomiile ideale in afectiunile non-canceroase impun excluderea cu certitudine din diagnostic a ipotezei unei malignitati atat pre- cat si intraoperator. in multe cazuri, diferentierea unei leziuni canceroase este dificila, ca urmare a caracterului infiltrativ, pseudotumoral precum si altor modificari ale leziunilor inflamatorii colonice, pericolonice si/sau rectale. Se dezvolta astfel pseudotumori (de exemplu cu substrat

diverticular si peridiverticular cel mai frecvent). Singurul indiciu macroscopic care ar putea sugera caracterul inflamator al bolii este extensia (mai ales in lungime) a acestor tumori', de obicei net superioara celor cu substrat neoplazic. Luan-du-se in considerare eventualitatea afectiunilor cu substrat inflamator, deci cu potential evolutiv mai lent ativ cu cel al bolii canceroase, afectiuni insotite numai incidental de complicatii locale si asociate de regula cu o stare generala clinico-biologica buna a bolnavului, se pot indica si executa colectomii segmentare ideale diverse. Totusi, in cazurile in care leziunile inflamatorii s-au complicat, compromitand peretele colonie (leziuni flegmonoase sau gangrenoase), ori s-au adaugat complicatiile peritoneale secundare sau de al doilea ordin (locale/generalizate), poate deveni indicata chirurgia in doi sau chiar in trei timpi, cu restabilirea ulterioara a tranzitului colonie (a se vedea paragraful referitor la Colectomiile stangi fara restabilirea imediata a continuitatii').

Ca urmare a celor de mai sus, reiese cu claritate de ce pentru efectuarea colectomiei ideale in afectiunile non-canceroase, decizia trebuie luata numai dupa precizarea cat mai sigura a diagnosticului morfologic. in acest scop, sunt indicate intraoperator prelevari bioptice multiple din diverse zone lezionale, inclusiv din cat mai multi limfoganglioni sateliti, pentru a se confirma sau nu caracterul inflamator al colopatiei din punctul de vedere histopatologic. Reamintim ca semnificatia diagnosticului microscopic extemporaneu este pozitiva in cazurile la care se confirma o leziune canceroasa; infirmarea acestui diagnostic in favoarea celui de leziune inflamatorie' este departe de a constitui o certitudine, cunoscut fiind faptul ca majoritatea leziunilor canceroase includ si componente insotitoare inflamatorii, inclusiv la nivelul nodulilor limfatici.

Colectomiile ideale adresate afectiunilor inflamatorii au teoretic avantajul unor rezectii limitate a mezourilor si a unui sacrificiu vascular mai redus. De asemenea, se renunta la limfade-nectomia de rutina din leziunile canceroase. Devine, de exemplu, posibila conservarea trunchiului arterei mezenterice inferioare (1,2,3). Se impune insa interpretarea nuantata a celor de mai sus. Astfel, indicarea si efectuarea rezectiilor colonice in bolile inflamatorii trebuie sa ia in consideratie cel putin doua dificultati:

coexistenta unui proces de sclerolipo-matoza inflamatorie in contextul modificarilor patologice ale peretelui colonie are drept urmari posibile: -ingreunarea timpului vascular, lezarea uneori a vaselor de al doilea si al treilea ordin si constituirea intraoperatorie a unor hematoame incomodante; - cresterea gradului de dificultate a manevrelor de decolare si de apreciere a nivelului de la care peretele colonie devenind sanatos este posibila interceptarea colonica (eventual cu monitorizare histopatologica). Ca urmare, se impune inceperea manevrelor de decolare de la distanta de zona lezionala, deci din zone cu anatomia normala conservata. Decolarea coloparietala efectuata de la simplu spre complex' ca manevra initiala este avantajoasa deoarece, imediat dupa patrunderea in ul de decolare retrocolonic si retrolezional, este facilitata identificarea si ulterior protejarea unor structuri ca: pediculul vascular genital, ureterul stang (7), precum si evitarea temporara a arcadei vasculare colonice marginale;

la rezectiile colonice indicate pentru o colonopatie diverticulara difuza cu peridiverticulita variabil-extensiva sau pentru o angiodisplazie colonica, este preferabila depasirea cat mai confortabila atat cranial cat si caudal a zonei afectate. Aprecierea corecta a limitelor patologic/ normal este adesea dificila, ceea ce explica la unii bolnavi necesitatea unor colectomii extinse (inclusiv subtotale). Diverticulopatiile inflamatorii acute necomplicate, cu sediu predilect statistic cunoscut pe colonul sigmoid, sunt insa rezolvabile prin rezectii segmentare (de exemplu, sigmoi-diene, ale colonului iliopelvin etc.) (1).

Indicatii. Indicatia cea mai obisnuita a olectomiilor stangi ideale in bolile non-canceroase este boala diverticulara a colonului (in mod particular localizata fie pe bucla sigmoi-diana, fie mai rar extinsa si pe colonul descendent sau pe treimea stanga a colonului transvers). Stadiul in care aceasta afectiune devine o indicatie operatorie este cel al complicatiilor primare'ca in cazul unei diverticulite acute localizate (de ex. sigmoidita acuta diverticulara) cu sau fara extensie peridiverticulara, dar mai ales stadiul complicatiilorsecundare'sau de al doilea ordin' (ulterioare puseului inflamator diverticular) asoci-indu-se perforatii, abcese cu peritonite localizate sau peritonita generalizata, hemoragii intraperito-neale sau digestive inferioare, necontrolabile medical.

Sigmoidita acuta non-diverticulara, in cadrul altor colopatii inflamatorii specifice sau nespeci fice, este o alta indicatie.

Volvulusul colonie in general si cel sigmoi-dian in particular, mai ales in contextul unui dolico-segment colonie, ca si volvulusul mai extins al colonului stang in cazul existentei unor anomalii de mezou (prin defect de coalescenta la nivelul fasciei Toldt) impun, daca se asociaza si modificari morfologice distructive parieto-colonice, colectomii din categoria la care ne referim.

Angiodisplaziile cu hemoragii digestive inferioare repetitive, verificate angiografic, si care nu raspund la tratamentul medical constituie, de asemenea, indicatii pentru colectomii ideale cu extensie variabila.

in fine, o serie de alte colonopatii non-neo-plazice cu distributie segmentara pe colonul stang, mai ales complicate local, ca de exemplu colono-patia segmentara ulcero-hemoragica, boala Crohn, colonopatia granulara segmentara etc, desi cu incidenta scazuta, se includ in grupul indicatiilor chirurgiei de exereza ideala a colonului stang.

Particularitati tehnice. Timpii operatori sunt cei deja descrisi cu ocazia diferitelor tipuri de colectomii avand ca indicatie boala canceroasa cu restrictiile si precautiile la care ne-am referit.

Exereza colonica, desi ar parea teoretic mai simpla in leziunile inflamatorii (inclusiv pseudotu-morale), ca urmare a faptului ca se reduce importanta si semnificatia timpilor vasculari, de decolare a mezourilor si de disectie-exereza limfoganglio-nara, in realitate conditiile de operabilitate in contextul acestor leziuni inflamatorii si mai ales septice uneori, sunt tehnic deosebit de dificile. Astfel, leziunile pseudotumorale din diverticulitele acute cu peridiverticulita satelita pot ajunge uneori la un asemenea volum, incat exteriorizarea si extirparea acestora sa devina extrem de dificila si insotita de sangerari intraoperatorii grave. Dificultati in decizia si executarea exerezei leziunilor la care ne referim mai pot fi consecutive si unor cauze ca: -tendinta de difuziune a unorfuzee septice de-a lungul tunicilor parieto-colonice, ceea ce impune exereze de organ mult mai intinse uneori decat in leziunile neoplazice; - substratul clinico-biologic precar posibil al bolnavilor, consecutiv unor suferinte indelungate inainte de a ajunge la indicatia operatorie (7).

Tentativa de restabilire a tranzitului digestiv intr-un timp, imediat consecutiv exerezei, in tesuturi posibil modificate inflamator (chiar fara exteriorizare macroscopica) sau infectate este uneori extrem de riscanta si grevata de un important coeficient de esec. Restabilirea imediata a continuitatii colonului trebuie decisa in concordanta cu o buna vascularizatie a capetelor colonice restante, consecutiv timpului de exereza si, in mod particular, la nivelul capatului distal colonie, care adesea este mai apropiat topografic de leziunea extirpata in atie cu cel proxi-mal. Numai dupa confirmarea calitatilor obligatorii ale capatului distal colonie (sigmoidian de obicei) ca mobilitate acceptabila, buna irigare, troficitatea tisulara se poate decide si efectua anastomoza la nivelul respectiv. Absenta oricaror hematoame, fie ele si mici, in mezocolonui aceluiasi segment colonie este obligatorie. Anastomoza se poate efectua manual in maniera termino-terminala sau mecanic latero-laterala daca lungimea segmentelor colonice restante permite aplicarea stapler-ului Hnear-cutterGIA. in cazul existentei unor dubii asupra existentei conditiilor care sa garanteze calitatea buna a unei anastomoze, montarea unei colostome temporare consecutiv timpului de exereza este o modalitate mult mai sigura si care nu pune in pericol viata bolnavului (a se vedea paragraful Colectomiile stangi fara restabilirea imediata a continuitatii').

COLECTOMIILE STANGI FARA RESTABILIREA IMEDIATA A CONTINUITATII

Generalitati. Indicatii. Operatiile de acest fel presupun tratarea celor doua capete colonice restante, consecutive timpului de exereza, fie prin exteriorizarea lor la tegument in dubla colostoma, fie prin crearea unei colostome la nivelul capatului colonie cranial si sutura provizorie sau definitiva a extremitatii colonice caudale. Indicatia de baza a acestor interventii o constituie imposibilitatea tactica si/sau tehnica locala (componenta septica locala in primul rand, precaritatea tesuturilor, irigare necorespunzatoare) sau o stare generala alterata a bolnavului (teren deficitar, comorbiditati sistemice diverse asociate etc.) de a se realiza o anastomoza in conditii de siguranta.

COLECTOMIA SEGMENTARA D'EMBLEE CU ANUS IN SITU' (TIP VOLKMANN)

Acest tip de interventie chirurgicala este indicata in mod particular consecutiv colectomiilor segmentare efectuate la nivelul colonului stang inferior si/sau transvers, respectiv acelor portiuni din colon care prin mezourile lor lungi permit exteriorizarea din abdomen a anselor colonice. Interventia se poate executa in doua modalitati sau variante:

pentru afectiunile maligne in varianta cu abdomenul deschis (a ventre ouvert'). Explorarea intraoperatorie amanuntita este obligatorie;

pentru afectiuni benigne se poate opta pentru maniera cu abdomen inchis (a ventre ferme'). Alegerea acestei eventualitati tactico-tehnice presupune ca diagnosticul lezional este precis stabilit preoperator, caz in care nu mai este necesara o explorare suplimentara operatorie intraabdominala.

Indiferent de indicatiile si varianta de interventie tip Volkmann aleasa, este necesara indeplinirea unor conditii:

rezectia colonica segmentara premergatoare trebuie sa fie oarecum limitata;

starea tesuturilor si vascularizatia celor doua capete colonice restante - normala;

exteriorizarea capetelor colonice din abdomen si fixarea lor la tegument sa nu se execute sub tensiune;

capatul colonie distal sa fie la fel de mobili-zabil ca si cel proximal, ceea ce explica de ce interventia tip Volkmann nu este indicata la bolnavii la care sectiunea colonica inferioara trebuie sa se execute la nivelul (sau in imediata vecinatate) a jonctiunii sigmoidorectale.

Operatia Volkmann cu abdomen deschis

Metoda operatorie a fost imaginata de Volkmann (desi dupa unele opinii ar putea fi atribuita de asemenea si unui autor francez, Bouilly). Abordul se executa prin laparotomie mediana supra-ombilico-pubiana in functie de necesitatile locale. Interventia presupune ca, odata colectomia segmentara efectuata intra-abdominal, sa nu se procedeze la un montaj anastomotic, ci la exteriorizarea celor doua capete colonice la tegument, ele fiind juxtapuse in teava de pusca' (. 4.167). Rezulta astfel o colostoma (provizorie sau nu) care, intr-un al doilea timp, poate fi suturata executandu-se repunerea in tranzit'.

Operatia Volkmann cu abdomen
inchis' sau extra-abdominala'

Calea de abord. Laparotomie oblica limitata in fosa iliaca stanga (in cazul unei rezectii segmentare stangi joase - . 4.163, 4.164) sau

Mezoul ansei colonice care urmeaza a fi

rezecata este incizat sub forma unui triunghi isoscel, baza

triunghiului fiind marginea colonica.

adaptata localizarii leziunii si in raport cu segmentul colonie ce urmeaza a fi abordat. intreaga interventie se va desfasura prin aceasta incizie care va fi suturata in jurul ansei colonice exteriorizate (1).

Mobilizarea si exteriorizarea ansei colonice care urmeaza a fi extirpata. Extragerea din abdomen a ansei interesate lezional se executa impreuna cu mezoul sau. in cazul abordarii colonului sigmoidian pentru usurinta desfasurarii interventiei se recomanda incizia peritoneului la nivelul radacinii mezosig-moidului precum si la nivelul spatiului parieto-colic stang, facilitandu-se astfel si decolarea partiala si limitata, spre exterior, a mezocolonului descendent in ul fasciei Toldt. Exista insa si eventualitatea unui mezou sigmoidian retractat printr-un proces strans de periviscerita (peri-mezo-sigmoidita) sau a unui mezou sigmoidian constitutional scurt si gros, foarte infiltrat cu tesut adipos. Pentru astfel de variante anatomo-lezio-nale, procedeul extraabdominal pe care il descriem nu este indicat, existand pericolul unei decolari dificile si sangerande, chiar imposibil uneori de efectuat.

Prin laparotomia minimala din fosa iliaca stanga consecutiv manevrelor de eliberare descrise se exteriorizeaza ansa colonica sigmoidiana cu modificarile lezional-patologice (. 4.163,4.164). Ansa colonica (indiferent la care ne referim si care urmeaza a fi rezecata), in speta cea sigmoidiana, trebuie sa fie astfel exteriorizata incat capetele colonice care vor ramane la tegument sa nu fie

- Sectiunea-ligatura arcadei vasculare marginale la nivelul viitoarelor puncte de sectiune ale colonului si sutura marginilor restante ale mezoului respectiv.

sub tensiune, situatie care poate fi urmata de retractia intraabdominala sau de necroza acestora. Riscuri similare pot surveni la bolnavii obezi, cu perete abdominal gros, caz in care segmentele colonice care trebuie sa traverseze peretele abdominal ar trebui sa fie lungi, limitand in mod nefiresc dimensiunile segmentului colonie de extirpat.

Timpul vascular. De regula, nu se aplica ligaturi-sectiuni pe pediculi vasculari. Mezosig-moidul sau mezocolonul transvers sunt sectionate pe flancurile ansei care urmeaza a fi extirpata sub forma unui triunghi isoscel a carui margine colonica constituie baza sa (. 4.163, 4.164). Se executa sectiunea-ligatura arcadei vasculare marginale la nivelul viitoarelor nivele de sectiune ale colonului. Uneori, in cazul unei rezectii a colonului sigmoidian, in vederea unei mobilizari mai convenabile a segmentului colonie ce urmeaza a fi extirpat, poate fi necesara interceptarea uneia sau a doua artere sigmoidiene spre originea lor, respectandu-se artera mezenterica inferioara, care oricum nu poate fi abordata prin calea de acces la care ne referim.

Sutura marginilor mezoului. Se executa. consecutiv ligaturilor-sectiunilor vasculare, cu fire fine, separate, neresorbabile (. 4.164).

Juxtapunerea extremitatilor ansei de extirpat. Capetele ansei colonice extrase din abdomen si pregatite vascular se juxtapun si se mentin in aceasta pozitie provizorie. Se executa sutura peritoneului parietal anterior (fire separate de-a lungul liniei de incizie cuprinzandu-se cele

extremitatile ansei colonice care va cadea (. 4.166). Versanti posteriori ai celor doua extremitati obtinuti dupa sectiunea si exereza segmentului colonie sunt suturati intre ei, efectuan-du-se un posterior sero-musculo-seros cu fire separate.

Sutura partiala a celor doua capete colonice. Se verifica si se executa hemostaza la nivelul transelor colonice si calitatea suturii deja executate intre cele doua capete colonice pe jumatatea lor posterioara, astfel incat dubla colostoma sa capete aspectul unei tevi de pusca. Se completeaza - la nevoie - in continuare, sutura ului total posterior al celor doua capete colonice, cu fire separate, neresorbabile, afron-tandu-se cat mai perfect straturilor muco-sub-mucoase (. 4.167).

Juxtapunerea extraabdominala a picioarelor ansei colonice care urmeaza a fi extirpata. Aplicarea unor puncte de sutura separate neresorbabile intre picioarele anselor colonice aferenta si eferenta precum si intre anse si aponevroza parieto-abdominala.

doua picioare ale ansei colonice intre marginile de sutura si aplicandu-se cateva puncte de sutura peritoneu-ansa (. 4.165). La randul lor, cele doua picioare ale ansei colonice sunt solidarizate si intre ele prin puncte separate de sutura de-a lungul a 4-5 cm (. 4.165). Acest artificiu tehnic este necesar pentru a se forma ulterior un pinten de separatie intre ansa proxi-mala si cea distala si pentru a se preveni o eventuala angajare a unei anse intestinale subtiri intre capetele colonice.

Continuarea suturii peretelui abdominal. Se executa in straturi anatomice. Peritoneul parietal a fost deja suturat cu fire separate neresorbabile, incluzandu-se la nivelul extremitatilor anselor colonice sutura circulara a peritoneului in jurul acestora. Firele de la acest nivel se ancoreaza sero-seros peritoneocolonic astfel incat sa se obtina o afrontare locala cat mai corecta si festa posibil. Se continua cu sutura straturilor musculo-aponevrotice de o parte si de alta a capetelor colonice, cu ancorarea circulara de asemenea a unor puncte de sutura de la straturile respective la totalitatea grosimii peretelui capetelor colonice (netransfixiant) (. 4.165).

Sectiunea colonului. Se efectueaza la nivelele initial stabilite, respectiv la 2-3 cm supra-iacent ului cutanat. Sectiunea se face cu si sub protectia a doua pense clampe aplicate pe

Sectiunea anselor colonice la 2-3 cm supra-iacent ului cutanat.

Sutura celor doua capete colonice exteriorizate se completeaza prin puncte separate intre versantele interne ale anselor, realizandu-se astfel dublul anus in teava de pusca'. Sutura tegumentului cranial si caudal de cele doua capete colonice exteriorizate precum si fixarea tegumentelor la pereti respectivelor anse.

Sutura tegumentului. Se efectueaza, de
asemenea, cranial si caudal de cele doua capete
colonice. Cu un ac fin, tegumentul din imediata
vecinatate a anselor poate fi ancorat la musculo-
seroasa celor doua capete colonice intr-un
supraiacent topografic suturii musculo-apo-
nevrotice (. 4.167). *

OPERATIA H. HARTMANN

Se intemeiaza pe principiul montarii unei colostome terminale proximale si a suturii capatului distal colonie sau colorectal, urmare a profunzimii acestuia. Interventia, care poate fi temporara sau definitiva, este indicata atunci cand, din diverse ratiuni lezionale locale sau generale (starea generala a pacientului), anastomoza per primam nu este posibila tehnic sau tactic.

Calea de abord, explorarea, pregatirea campului operator, sectiunea vaselor si a mezourilor, mobilizarea colonului - sunt timpi care nu intrunesc elemente deosebite fata de

I

cele ce au fost descrise cu ocazia Colectomiei segmentare distale'.

Sectiunea inalta a colonului. Colostomia.

Sectiunea capetelor piesei de exereza colonica sau colorectala se efectueaza sub protectia unor ligaturi, cu fire groase, plasate la nivelul viitoarei sectiuni craniale de o parte si de alta a acesteia. Caudal, se aplica la 2-3 cm sub nivelul locului de sectiune o pensa clampa in L' (tip J. Charrier) (1) sau o pensa tip lancu Jianu - Satinski'. Concomitent, se asigura izolarea perfecta a campului operator cu comprese mari de tifon, umezite cu cloramina sau in cazul unor leziuni neoplazice cu solutii avand ca principiu activ un citostatic (de exemplu 5-fluoro-uracil). Odata sectiunile efectuate si piesa operatorie extrasa, pe capatul colonie proximal se aplica de-a lungul a cativa centimetri un deget de manusa care se ligatureaza la baza. Rolul acestei manevre este de a se evita contaminarea septica a peretelui abdominal in timpul traversarii grosimii acestuia de ansa colonica care va fi montata in colostoma. Ansa colonica craniala astfel preparata se abandoneaza provizoriu in abdomen.

Cura capatului colonie distal (sau a capatului rectal). Rolul pensei clampe in L' amintite, care trebuie sa fie obligatoriu netritu-ranta, aplicate pe capatul distal este de a exclude timpul septic si de a impiedica retractarea capatului colonie (colorectal) spre profunzimea excavatiei pelvine. Sutura - la acest nivel - se

executa manual cu fire separate, neresorbabile, monofilament, in doua straturi. Unele opinii pledeaza in favoarea ancorarii capetelor transei tocmai suturate pe doua fire amplasate la capetele laterale ale acesteia (sau cu ajutorul a doua pense Chaput). Prin intermediul firelor de capete se tractioneaza bland in sus bontul colorectal si la declamparea pensei protectoare distale lasate pe loc pana in acest moment devine posibil controlul unei eventuale sangerari din transa de sutura si implicit asigurarea hemostazei locale. in cazul in care sectiunea joasa a rectului sau calitatea insuficient de convenabila a tesuturilor nu garanteaza o sutura sigura a bontului distal rectal se poate recurge la un drenaj trans-ano-rectal pe rect semiinchis (. 4.168) sau chiar deschis (. 4.169). Tubul respectiv se ancoreaza cu cateva fire resorbabile 0 sau 00 de marginile orificiului bontului rectal.

Exista si eventualitatea de a se executa cura bontului distal printr-o sutura mecanica, caz in care inainte de executarea sectiunii colorectale se aplica pe viitorul bont distal o pensa de sutura (stapler) tip TA (Linear Stapler). Odata sutura realizata, aceasta este consolidata cu un surget intrerupt sero-musculo-seros cu fir 000 sau 0000 neresorbabil.

Montarea colostomei. in raport cu nivelul la care se va amplasa colostoma necesita o incizie suplimentara fie (cel mai adesea) in fosa

Bontul rectai poate fi abandonat nesutu-rat (deschis') ca urmare a unor ratiuni tactico-tehnice locale si drenat cu un dren montat si ancorat la marginile bontului rectal cu cateva fire subtiri resorbabile.

Montarea colostomei in fosa (sau flancul) iliac stang printr-o incizie separata.

iliaca stanga (. 4.170), putin mai sus si mai intern ativ cu o incizie Mac Burney, fie pe linia xifo-ombilicala la unirea treimii medii cu cea superioara a acesteia. Aceasta ultima varianta se impune cand rezectia colonica s-a deplasat mult cranial si spre dreapta si eventualitatea unei decolari largi a colonului restant pentru a-l putea cobori la locul de electie al unei colostome (in fosa iliaca stanga) nu este oportuna, avandu-se in vedere si un timp ulterior de repunere in tranzit. in orice caz, este total contraindicata montarea unei colostome in epigastru la nivelul inciziei operatorii, alternativa in care sutura laparotomiei devine dificila si precara. Tehnica de montare a colostomei a fost deja descrisa la modulul Colostomiile'.

Drenajul. Peritonizarea. Respecta principiile si regulile deja descrise. Singurul element asupra caruia dorim sa revenim este evitarea unei peritonizari fortate a tout prix' ale carei dezavantaje au fost deja comentate. De altfel, non-peritonizarea nu comporta riscuri, fapt pentru care acest timp este acceptat ca facultativ. in ce priveste drenajul, tuburile se plaseaza in spatiul parieto-colic stang, numarul lor (unul, doua) variind proportional cu intinderea zonei de decolare, iar in fundul de sac Douglas se monteaza alte doua drenuri exteriorizate prin contraincizii in fosa iliaca dreapta (nu si in stanga, data fiind vecinatatea colostomei). Pentru situatiile in care transa de sectiune rectala rezultata dupa timpul de exereza

este mai jos plasata, ceea ce a impus si o mobilizare corespunzatoare a rectului, drenajului clasic abdominal, cu tuburi de dren exteriorizate prin contraincizii i se poate prefera sau adauga drenajul decliv pe cale rectoanala, perineal pararectal bilateral (. 4.171, a) sau perineal precoccigian (. 4.171, b). Ultimele doua tipuri de drenaj se pot instala dupa caz intra- sau sub-peritoneal. La femeie, in situatiile in care interventia chirurgicala s-a insotit si de o histerectomie totala (cu diverse indicatii), drenajul transvaginal este si el o alternativa (. 4.172,4.173). Sutura peretelui abdominal.

. 4.171 - a - Drenajul decliv, transperineal, prin contraincizii retro-rectal (intre bontul restant si ul sacrococcigian) (peritoneul peivin suturat); b - Acelasi tip de drenaj ca in . 4.171 a, dar montat lateral de bontul rectal (peritoneul peivin nesuturat).

Drenaj transvaginal (prin bontul vaginal)

deschis sau semiinchis, daca interventia digestiva a impus

si exereza organelor genitale interne feminine.

INTERVENTIA PENTRU RESTABILIREA TRANZITULUI DIGESTIV CONSECUTIV OPERATIEI HARTMANN

Generalitati. Indicatii. Pregatirea bolnavului. Indicatiile acestei operatii difera de la bolnav la bolnav, in functie de o serie de parametri locali si generali.

Parametrii generali sunt, in principiu, urmatorii:

evolutia favorabila locala si sistemica a bolii canceroase care teoretic pentru cel putin primii trei ani de viata postoperator ar trebui sa fie controlata ca urmare a interventiei chirurgicale precum si a tratamentului adjuvant postoperator chimioterapie; aparitia sau nu a metastazelor organice la distanta sau diverse recidive neo-plazice locale contraindica repunerea in tranzit;

varsta si rezistenta morfologica a pacientului.

Parametrii locali includ:

lungimea fundului de sac rectal; cu cat s-a
conservat mai mult din ampula rectala sau din
portiunea supraampulara, cu atat conditiile in
vederea restabilirii tranzitului sunt mai favorabile;

-extensia pierderii materialului colonie si a mobilizarilor colonice efectuate cu ocazia interventiei chirurgicale initiale; daca mobilizarile colono-mezocolonice initiale nu au fost prea extinse, se poate recurge la mobilizarea unghiului splenic al colonului, a jumatatii stangi a colonului transvers si chiar dincolo de aceasta limita, astfel incat colonul restant sa devina apt pentru a fi coborat pana la rect in vederea anastomozei;

-factori constitutivi anatomici ai bolnavului ca, de exemplu, existenta unui dolico-transvers cu bucle suplimentare favorizeaza mobilizarea si coborarea colonului stang;

- pozitia mai inalta a colostomei, mai ales in asociere cu colonul transvers scurt si rectiliniu congenital, poate impune una dintre cele doua solutii tactico-tehnice urmatoare:

a. montarea unei colono-ileo-rectoplastii - interventie cu riscuri - avandu-se in vedere modifi carile postoperatorii intraperitoneale; si

b. mobilizarea si bascularea unghiului colonie hepatic si a colonului drept (procedeul Deloyers . 4.75 a, cu aducerea acestora la nivelul rectului pe partea laterala dreapta sau pe sub radacina mezenterului, manevra care ar putea inlesni o anastomoza colorectala in conditii bune (. 4.74, 4.75). Indiferent de modalitatea tactico-tehnica la care urmeaza sa se recurga, este necesara
respectarea intre interventia primara si cea de repunere in tranzit a unui intervalele timp cuprins intre minimum 6 luni si 1 an in raport cu natura benigna sau maligna a leziunii initiale. Intervalul
de timp mentionat permite rezolutia modificarilor inflamatorii consecutive colectomiei initiale precum si o apreciere obiectiva a evolutiei locale a bolii in caz de leziune maligna.

Pentru bolnavii la care interventia initiala s-a efectuat in conditiile unui cancer colonie, restabilirea tranzitului presupune efectuarea unor investigatii pre- si intraoperatorii dupa un algoritm bine codificat in prezent, incluzand:

starea generala satisfacatoare/buna a bolnavului cu crestere constanta in greutate;

determinarea din trei in trei luni timp de 1 an a titrului antigenului carcinoembrionic;

corectarea si mentinerea in limite normale a parametrilor hematologici;

examinarea endoscopica a bontului rectal inclusiv cu prelevari bioptice multiple;

studiul irigoscopic (+/- colonoscopic) efectuate prin colostoma pentru aprecierea lungimii, mobilitatii, structurii parietale si eventualei existente a unor leziuni sincrone sau metacrone in raport cu operatia initiala (polipi, recidive sau restante tumorale);

ecografia organelor parenchimatoase abdominale (ficat, splina) pentru depistarea eventualelor metastaze restante si care au ramas neobservate la prima interventie chirurgicala sau a celor care s-au constituit postoperator;

tomografia computerizata cu indicatii similare cu ecografia, dar aducand in plus identificarea unor limfoganglioni izolati sau grupati invadati metastatic;

examinarea radiologica a aparatului respirator (metastaze la distanta);

investigatii pentru identificarea unor comorbiditati si a stadiului lor evolutiv;

explorarea minutioasa intraoperatorie axata pe aceleasi criterii deja enuntate care nu este posibila decat in conditiile unei cai de abord largi si a unei viscerolize care sa restabileasca cat mai aproape de normal anatomia intra-abdominala.

Pregatirea preoperatorie a bolnavului -particulara in aceste cazuri - presupune:

corectarea deficitelor generale biologice;
-pregatirea bontului rectal prin microclisme

repetate (una, doua pe zi), incluzand in componenta lor substante antiseptice usoare (solutie de cloramina, Rivanol, Dakin etc), sau o solutie in care se incorporeaza 300-40p mg de acetat de hidrocortizon, vitamina A uleioasa (300 00( 600 000U.I);

regim alimentar exclusiv hidric cu 48 de
ore preoperator si pregatirea colonului conform
procedeelor obisnuite (a se vedea modulul
Pregatirea preoperatorie a colonului si rectului').

Pozitia bolnavului; alte manevre. Bolnavul este asezat in pozitie ginecologica, cu un sac de nisip plasat sub bazin pentru a se obtine indepartarea anusului de ul mesei de operatie.

Biloul\a nivelul regiunii ombilicale pentru expunerea prin desfasurare a abdomenului supra- si subombilical. Un chirurg neinclus in echipa operatorie abdominala (deci cu o mica masa de instrumente proprie) executa o dilatatie anala cu dilatatorul Trelat sau/si bidigital, dupa care aseptizeaza cu tampoane montate bontul rectal. Se introduce in continuare un dilatator Hegar de grosime maxima pana in punctul cel mai inalt al fundului de sac rectal, care se fixeaza provizoriu cu o banda de leucoplast pe tegumentele peri-anale (. 4.174). Ajutorul respectiv ramane la nivelul perineului bolnavului, de unde prin miscari lente imprimate dilatatorului Hegar va usura identificarea bontului rectal de catre echipa chirurgicala abdominala; rolul sau poate continua si la efectuarea timpului de anastomoza daca aceasta se realizeaza mecanic, cu stapler-u\ circular tip EEA.

Calea de abord. Optima este laparotomia mediana sub-xifo-ombilico-pubiana, de-a lungul vechii cicatrice (cu sau fara excizia acesteia) pentru a oferi un acces larg asupra intregii cavitati peritoneale.

Explorarea. Pentru a fi completa, se impune visceroliza minutioasa cu evitarea producerii unor leziuni viscerale si a unei sangerari difuze care intuneca campul operator. Se vor cerceta: - existenta sau nu a recidivelor sau metastazelor; - identificarea bontului rectal intins pe dilatatorul Hegar; - lungimea colonului stang restant, apreciindu-se necesitatea unor decolari si eliberari secundare ale acestuia.

Reperarea trans-ano-rectal a bontului rectal restant cu ajutorul unui dilatator Hegar de calibru mare.

Dezinsertia colostomei. Se efectueaza de preferinta cu o mica masa de instrumente proprie acestui timp operator. Eliberarea colostomei incepe printr-o incizie circulara peri-stomala la limita dintre tegument si mucoasa colonica. Se elibereaza ansa colonica de urile succesive ale peretelui abdominal pana la peritoneu inclusiv. in tot acest interval de lucru, ansa colostomica este mentinuta in afara cavitatii peritoneale cu o pensa en coeur'. La sfarsitul acestui timp, se procedeaza la sutura transei colonice eliberate si protectia sa pe 2-3 cm cu un deget de manusa. Schimbarea manusilor de catre echipa operatorie si inlaturarea mesei de instrumente ce a servit la realizarea dezinsertiei colostomei sunt obligatorii.

Mobilizarea colonului. Priveste colonul descendent restant postoperator, unghiul splenic, colonul transvers si, dupa caz, se poate extinde prin mobilizarea si a colonului drept (a se vedea timpul respectiv la paragraful hemicolectomiei stangi extinse).

Anastomoza. Se poate executa prin sutura manuala sau mecanic cu stapler'. Sutura manuala este mai usor de efectuat daca bontul rectal este mai lung, respectiv cu depasirea in sens cranial cu cativa centimetri a fundului de sac Douglas. Daca aceasta eventualitate este indeplinita, se procedeaza la decolarea fetei anterioare a bontului rectal prin disectie cu foarfeca boanta si cu un tampon montat separan-du-se rectul de ul genital la femeie si respectiv de ca urinara la barbat. Eliberarea fetei anterioare a rectului trebuie sa fie suficienta pentru a permite o incizie transversala la acest

nivel. Extinderea decolarii nu trebuie sa depaseasca caudal nivelul aripioarelor rectale (care prin vasele pe care la contin asigura irigarea sanguina a bontului rectal), evitandu-se astfel si o posibila lezare a ureterelor in portiunea lor dis-tala, juxtacala, ca urmare a modificarii rapoartelor acestora postoperator. Capatul colonie proxima!, in prealabil pregatit si verificat din punctul de vedere al vascularizatiei, se coboara in peivis si se anastomozeaza termino-lateral pe fata anterioara a rectului, nivel la care s-a executat in prealabil o incizie transversala, la 2 cm caudal de varful bontului rectal. Avantajul acestui abord al rectului in vederea anastomozei este ca suprima diferenta de calibru care ar putea exista intre capetele enterale. Se impune evitarea cu desavarsire a montajului colorectal in tensiune. Se retrage din rect dilatatorul rectal Hegar. Anastomoza se executa conform principiilor generale, cu fire separate, neresorbabile, intr-un strat total cu ancorarea fina a mucoaselor craniala si caudala pentru o perfecta afrontare a acestora. Se incepe prin a se repera cu doua fire capetele transelor de suturat, fire care nu se leaga dar se pun pe pense in usoara tensiune. Primul versant care se sutureaza este cel posterior dupa care se executa si sutura anterioara. La finele acestui timp operator se incearca o ancorare a mezocolo-nului coborat in peivis la peretele posterior al abdomenului, daca aceasta manevra este posibila. O alta solutie in vederea realizarii continuitatii colorectale este construirea unei colono-ileo-rectoplastii (. 4.175). Etapele tehnice operatorii sunt, in general, urmatoarele:

Schematizarea procedeului propus de P. Bertrand si Ribet cunoscut sub denumirea de anastomoza ileorectala termino-terminala sau latero-laterala (ileo-colo-rectc-plastie) prin intermediul unui grefoti ileal'.

prepararea capetelor colonie proximal si rectal distal in vederea anastomozei;

pregatirea ansei enterale (ileale) pentru interpozitia colorectala; lungimea acestui segment ileal trebuie sa fie convenabila cu pastrarea integra a vascularizatiei sale;

restabilirea continuitatii la nivelul intestinului subtire (Neonului);

anastomoza ileocolica proximal si ileo-rectala distal, avandu-se in vedere a nu se rasuci mezoul ansei ileale; anastomozele optime sunt cele termino-terminale; la nivelul anastomozei distale, cu rectul, in cazul incongruentei capetelor se poate adopta anastomoza ileorectala latero-terminala.

Sutura mecanica se executa preferential in cazurile in care bontul rectal restant este mai scurt prin aplicarea unui stapler circular EEA 29-33 in maniera in care a fost deja descrisa. in aceasta alternativa este necesara disectia si eliberarea prealabila a bontului rectal, pe o distanta de 4-5 cm, iar anastomoza se plaseaza dupa cum este mai favorabil tehnic fie pe fata anterioara, fie pe cea posterioara a bontului rectal, tesutul parieto-rectal fiind optim la aceste nivele.

Lavaj pelvin. Drenaj. Sutura peretelui abdominal.

COLECTOMIILE SUBTOTALE Sl TOTALE

Generalitati. Se presupune ca primele colectomii totale ar fi fost efectuate in 1901 de catre A. Lane pentru un sindrom de constipatie cronica (citat de 3 si 7) sau de catre Lilienthal la New York (citat de 3). Disproportionata mult ca amploare fata de benignitatea bolii, interventia a fost la scurt timp abandonata, pentru a fi repusa in discutie la nivelul anilor '20 de catre acelasi A. Lane, indicatia fiind de aceasta data cancerul colonie. Ulterior, indicatiile initiale ale colecto-miei totale au fost revizuite de catre Lillihei si Wangensten care au recomandat colectomia totala pentru cancerele colonice localizate intre rect si unghiul hepatic al colonului.

Colectomia totala este interventia prin care se extirpa colonul in totalitate pana la jonctiunea sigmoidorectala (. 4.176). in vederea asigurarii unei bune vascularizatii a ileonului terminal, ansa care va deveni segmentul intestinal de restabilire a circuitului digestiv, este necesara si o rezectie

Reprezentarea schematica a colectomiei totale.

de 10-l2 cm din ileonul terminal in bloc cu colonul extirpat. Uneori, extinderea leziunilor, pentru care se indica si se practica colectomia totala si pe ileon poate impune o rezectie ileala mai larga. Colectomiile care pot conserva un segment variabil din colonul sigmoid, permitand astfel o anastomoza reparatorie ileosigmoidiana, sunt definite ca fiind colectomii subtotale. Atunci cand colectomia totala se extinde, insotindu-se si de amputatie de rect, interventia se defineste cu termenii de rectocolectomie sau colorectectomie. in cazul in care acest tip de operatie permite conservarea canalului anal, exista posibilitatea confectionarii unei anastomoze ileoanale simple sau cu rezervor ileal. Daca afectiunea care impune larga exereza colorectala obliga si la extirparea canalului anal (deci a aparatului local sfincterian) interventia este denumita colo-recto-proctectomie totala sau procto-recto-colectomie totala. Corespunzator tipurilor de interventii enumerate, acestea se pot incheia cu restabilirea intr-un timp, imediata, a tranzitului sau in doi timpi alternativa care presupune montarea unei ileo-stome (ileoproctie) temporare (sau definitive).

Principii. Acestea se refera la circumstantele principale in care se efectueaza colectomiile subtotale/totale: leziuni canceroase sau leziuni benigne.

in cazul leziunilor canceroase, se aplica principiile chirurgiei oncologice: exereza larga colonica si a mezourilor, ligaturi vasculare la nivelul trunchiurilor de origine, necesitatea unei chirurgii

ablative limfoganglionare cat mai complete. Restabilirea continuitatii digestive este, in general, posibila si fara contraindicatii.

Leziunile non-canceroase impun o atitudine diferentiata. Exerezele colonice trebuie sa fie suficient de extinse pentru a nu se extinde inutil exereza in tesuturi sanatoase, limitarea actului chirurgical fiind posibila in absenta imperativelor oncologice (extirpari ale mezourilor, vaselor, limfoganglionilor, si a altor gesturi pe organele de vecinatate implicate numai inflamator). Restabilirea tranzitului digestiv, mai ales in cazurile de rectocolita ulcero-hemoragica, devine insa mai nuantata in functie de extensia leziunilor si de caracterul lor evolutiv. Se prefera operatii complete de recto-colectomie totala cu sau fara restabilire intr-unui, doi sau chiar trei timpi. Aproximativ asemanator trebuie sa fie comportamentul chirurgical in cazul polipozelormalignizate multiple sau difuze.

Indicatii. Acestea se clasifica in indicatii ferme, discutabile si rare.

1. Indicatiile ferme sunt rectocolita ulcero-hemoragica, polipoza colonica (rectocolonica) multipla/difuza cu caractere microscopic confirmate de malignizare, colopatiile necrotizante, cancerele colonice (colorectale) multiple sincrone (7% din totalul cancerelor colonice) (3).

Polipoza multipla sau difuza colonica, in special, sau rectocolonica beneficiaza, in unele cazuri, de colectomie totala cu conservarea rectului cu conditia tratamentului si supravegherii endoscopice si histopatologice a eventualilor polipi rectali (. 4.176).

Colitele necrotizante constituie, pe langa o indicatie ferma operatorie, si o indicatie de urgenta ca urmare a riscului grav toxico-septic si peritoneal (peritonite hiperseptice prin difuziune -translocatie microbiana-extracolonica), metoda optimala de incheiere a interventiei fiind montarea unei ileostome definitive, existand si puncte de vedere conform carora ar fi posibila o ileoproctie terminala sau cu rezervor intr-un al doilea timp.

Rectocolita ulcero-hemoragica maladie distala cu evolutie proximala' (Lambling citat de 3) devine o indicatie chirurgicala in momentul epuizarii resurselor terapeutice medicale, constituirii complicatiilor (hemoragice, toxico-septice inclusiv peritoneale, evolutiei negative cu recaderi sub tratament al bolii etc.) sau modificarii in rau a starii generale a bolnavului, ceea ce denota o epuizare variabila a resurselor imunitar-biologice ale acestuia.

Cancerul colonie multicentric sincron constituie o indicatie ferma a colectomiei (recto-colectomiei) care nu mai necesita comentarii (. 4.177). in prezent, localizarile considerate cel mai adesea ca indicatie ale colectomiei totale (subtotale) sunt cele de la nivelul colonului transvers si unghiului splenic al colonului. De mentionat faptul ca, daca topografia leziunilor canceroase nu afecteaza rectul medioampular si cel caudal (canalul anal inclus), conservarea rectului este posibila si benefica.

2. Indicatiile discutabile ale colectomiei (rectocolectomiei) totale se refera mai ales la bolnavii varstnici cu tumori maligne avansate si complicate (18). Localizarile pe colonul transvers in conditiile in care acesta este scurt, ceea ce ar impune alternativa unei transversectomii cu biangulectomie, este apreciata actualmente ca nesatisfacatoare deoarece ea ar putea ramane insuficienta oncologic si ar putea crea dificultati in restabilirea tranzitului colonie. De asemenea, unele tumori localizate pe colonul drept sau stang care ar impune exereze intinse cu conservarea unor segmente colonice insuficiente sau a caror anastomozare ar putea expune la riscul ulterior al unor dezuniri (fistule) anastomotice, beneficiaza incontestabil mai sigur de colectomia totala sau subtotala, cu sau fara conservarea unui segment variabil din colonul sigmoid si desigur cu a rectului. Ca urmare a celor de mai sus, economisirea' unor segmente colonice in imprejurarile mentionate, preconizate candva de H. Welti (1960) (16) sau de Bacon (citat de 16) este repudiata in prezent de majoritatea chirurgilor. in aceeasi masura, cancerele colonice metacrone al caror prognostic evolutiv nu poate fi anticipat, deci care ar putea impune interventii succesive sunt o indicatie in favoarea colectomiei totale de la prima reinterventie.

3. Indicatiile colectomiilor largite, totale rare sunt reprezentate de megacolonul congenital cu expresie clinica, pneumatoza chistica a colonului si diverticulita colonica difuza cu manifestari clinice si/sau complicatii. Megacolonul congenital este patogenic consecinta unei agenezii congenitale a plexurilor mienterice. Pentru formele segmentare ale bolii se prefera in prezent o rezectie segmentara urmata de anastomoza adecvata, iar in cazuri bine indicate cu anastomoza colonoanala sau operatia Swenson. Formele foarte rare de megacolon cu agenezie neurogan-glionara a intregului cadru colonie isi pastreaza indicatia pentru colectomia totala (Daudet, citat de 7).'

Tehnica chirurgicala.

Pozitia bolnavului pe masa de operatie.

Se poate opta in favoarea pozitiei celei mai comune in decubit dorsal. Necesitatea abordarii uneori concomitente si a rectului face mai recomandabila pozitia ginecologica d'emblee, coapsele fiind flectate spre perineu, astfel incat sa formeze cu trunchiul un unghi deschis in sus de 120-l40 pentru a nu crea dificultati de pozitie echipei operatorii abdominale (. 4.86). Chirurgul se poate aseza, dupa preferinta in partea dreapta sau stanga a bolnavului. Opinia noastra este in favoarea pozitiei operatorului pe flancul stang al bolnavului, pentru prima parte a interventiei chirurgicale care abordeaza colonul drept. Odata aceasta prima parte incheiata, operatorul revine in partea dreapta pentru a avea un acces mai avantajos asupra colonului stang. Calea de abord. Explorarea. Se intervine preferabil printr-o incizie mediana xifo-ombilico-pubiana. Inciziile paramediane (1, 3) nu ofera constant o lumina suficienta in tot campul operator. Amplasarea valvelor cu lant subcostal bilateral este obligatorie. Explorarea se executa conform principiilor si cu obiectivele deja enuntate. Lamy (3) subliniaza ca avandu-se in vedere varietatea afectiunilor care justifica colectomia (sub)totala nici o pensa, chiar netraumatica, nu trebuie aplicata pe intestin, manipularile din campul operator trebuind sa fie insotite de o riguroasa protectie a acestuia.

Decolarea colonului drept. Dupa bascularea si izolarea in campuri de tifon Mikulicz (imbibate cu solutie fiziologica calda) a anselor intestinale subtiri spre stanga cavitatii peritoneale se procedeaza la decolarea colonului drept. Aceasta se incepe prin incizia peritoneului in spatiul parieto-colonic drept, efectuata de jos in sus, de la nivelul portiunii terminale a radacinii mezen-terului spre ligamentul suspensor al unghiului colonie drept (. 4.10, . 4.15). Decolarea consecutiva se executa din lateral spre marginea mediana a cecocolonului drept, impreuna cu mezoul sau, in ul fasciei Toldt. Se continua cu descoperirea si sectiunea vaselor colonului drept, adica a pediculilor ileo-biceco-apendicular, colonie drept (cand exista) si a pediculului unghiului drept al colonului. Manevra se executa cat mai aproape de originea arterelor si deversarea venelor satelite in caz de leziune neo-plazica; cu acest prilej sunt identificati si limfo-ganglionii sateliti celor doi - trei pediculi vasculari care se extirpa in bloc cu vasele si cu mezoul colonie drept. in caz de leziune benigna, interceptarea vasculara se executa la 2-3 cm, median de arcada vasculara marginala a colonului drept. Timpul vascular este urmat de incizia mezo-colonului prealabil decolat de pe peretele abdominal posterior (. 4.178).

Chirurgia colonului, rectului si canalului anal

- Eliberarea unghiului drept al colonului si a formatiunilor anatomice invecinate.

Eliberarea unghiului drept al colonului.

Acest timp include sectiunea intre ligaturi a ligamentului freno-colonic drept, coborarea unghiului colonie pe masura eliberarii sale, evidentierea si ligatura trunchiului venos gastrocolic Henley, descoperirea portiunilor a doua si a treia a duodenului, precum si a genunchiului inferior al acestuia, a pediculului vascular genital si a portiunii pielo-subrenale drepte a ureterului respectiv (. 4.12, . 4.179, . 4.18).

Decolarea si eliberarea colonului transvers. Se executa in bloc cu marele epiploon in cazul leziunilor maligne (. 4.180). in prezenta leziunilor benigne in raport cu posibilitatea conservarii vaselor omentului, marele epiploon poate fi conservat prin decolare coloepiploica. Transformarea prin manevra de decolare a marelui epiploon in doua, trei sau mai multe fasii paralele, favorizeaza formarea postoperatorie a unor bride de grosimi variabile care se fixeaza pe ansele subtiri sau pe peretele abdominal (anterior, lateral), posibila cauza de constituire a unor ocluzii intestinale. Aceasta explica de ce, in general, se prefera rezectia marelui epiploon. in jumatatea dreapta a colonului transvers, marele epiploon este scheletizat in bloc cu mezocolonul transvers si cu ligamentul gastrocolonic, ca urmare a acolarii la acest nivel a respectivelor structuri anatomice. Incizia la nivelul ligamentului gastrocolonic se executa astfel incat sa nu afecteze cercul vascular al marii curburi gastrice, iar pe mezocolonul transvers cranial de arcul vascular Riolan. La nivelul jumatatii stangi a colonului transvers cele doua structuri (epiploonul si mezocolonul transvers) se separa, fapt pentru

Decolarea si eliberarea colonului transvers.

care incizarea lor se efectueaza succesiv, intai marele epiploon si apoi mezocolonul. Colectomia totala efectuata pentru o leziune maligna impune la acest timp descoperirea arterei colice medii si interceptarea-ligaturarea acesteia cat mai aproape de originea sa din artera mezenterica superioara. Cu aceasta ocazie, se poate executa si exereza limfoganglionilor sateliti arterei colo-nice medii, precum si a celor din zona originii acestei artere (. 4.180).

Eliberarea unghiului colonie stang. Operatorul trece pe flancul drept al bolnavului. Masa de anse intestinale subtiri se repozitio-neaza, basculandu-se in jos si spre dreapta (la fel izolate in campuri de tifon imbibate cu solutie fiziologica calda), iar colonul drept si mezocolonul decolate si eliberate se exteriorizeaza din abdomen, invelite intr-un camp si se pozitioneaza extra-peritoneal, pe suprafata toracelui, de exemplu. Eliberarea treimii stangi a colonului transvers si a unghiului colonie respectiv, se executa prin manevrele deja descrise (. 4.152, . 4.181).

Odata unghiul splenic mobilizat, se completeaza sectiunea ultimei portiuni a mezocolonu-lui transvers, dupa care se descopera pediculul vascular colonie stang (artera colonica stanga superioara), care se sectioneaza si se ligatu-reaza conform acelorasi principii ca in cazul pediculilor vasculari ai colonului drept si transvers

- Manevre ajutatoare pentru eliberarea unghiului colonie stang ( si . 4.63, 4.64, 4.65, 4.151, 4.152).

- Continuare la ura 4.152.

in functie de caracterul malign sau benign al leziunii care a determinat indicatia operatorie (. 4.60,4.182).

Decolarea colonului descendent si a celui sigmoidian. Decolarea colonului descendent se face prin incizia peritoneului parieto-colic stang pana la nivelul mezocolonului sigmoidian. Cu acest gest se incepe si continua decolarea spre linia mediana a colonului descendent si progresiv se pun in evidenta, izolandu-se, pediculul vascular genital stang si ureterul homolateral. Vasele sigmoidiene izolate sunt ligaturate si sectionate

(. 4.183). Se extinde decolarea colonului descendent pana pe fata anterioara a arterei aorte unde se descopera originea arterei mezenterice inferioare. Ligatura acesteia la origine este necesara in cazul unei leziuni maligne. Evidentierea venei mezenterice inferioare este in acest moment simpla, ligaturandu-se si sectionandu-se cat mai cranial aproape de confluenta sa cu vena splenica sau cu mezenterica superioara (trunchiul venos bimezenteric). Daca colectomia totala se executa pentru o afectiune benigna, nu se mai impune ligatura arterei mezenterice inferioare la origine, fiind suficienta numai ligatura ramurilor acesteia inclusiv a arterelor sigmoidiene. in cazul unei colectomii subtotale cu conservarea unui segment din colonul sigmoid, se pot prezerva arterele sigmoidiene medie si inferioara. Pentru colectomia totala, se executa in acest moment sectionarea la baza a mezocolonului sigmoidian (atentie la ureterul stang !), se abordeaza apoi pediculul vascular rectal (hemoroidal) superior si se diseca hemicircum-ferinta posterioara a jonctiunii sigmoidorectale (. 4.183).

Sectiunea anselor (ileala si colorectala distala). Se poate executa in doua modalitati. in cazul in care ultima ansa ileala nu este afectata de procesul patologic, sectiunea se executa la 10-l2 cm de imtarea acestei anse in cec, pentru a se asigura o vascularizatie optima pe capatul ileal proximal. in schimb, implicarea lezionala a ultimei anse in afectiunea pentru care s-a executat colectomia totala necesita o extindere a rezectiei, deci o sectiune a respectivei anse ileale mai cranial, la un nivel variabil in raport cu valvula Bauhin. Sectiunea se executa sub protectia a doua pense clampe sau preferabil cu un linear cutter stapler (GIA)'. Consecutiv sectiunii manuale sau mecanice, transa ileala craniala se sutureaza in doua uri. in alternativa suturii mecanice, pe capatul cranial al ileonu-lui se aplica un surget intrerupt sero-musculo-seros, cu un fir neresorbabil de calibrul 000 sau 0000. Rolul acestuia este, asa cum am mai aratat, in primul rand, sa asigure hemostaza la nivelul transei si, in subsidiar, sa confere o soliditate suplimentara suturii mecanice efectuate.

Sectiunea colonica caudala se executa in functie de indicatia operatorie si de tehnica de preparare anterioara a pediculilor vasculari, fie pe colonul sigmoid distal (conservandu-se astfel un segment variabil din acesta), caz in care colectomia devine subtotala, fie la jonctiunea sigmoidorectala in caz de colectomie totala. Si la acest nivel, sectiunea se poate executa manual sub protectia unor pense clampe in L' (atentie la retractia capatului rectal restant) sau cu un stapler GIA linear sau TA in cazul colectomiei totale. in alternativa sectionarii suturii mecanice pe bontul restant rectal se executa, ca si in cazul extremitatii proximale ileale, o sutura suplimentara a transei de sectiune-sutura, cu un fir continuu (surjet continuu) trecut sero-musculo-seros.

Restabilirea sau nu a continuitatii digestive. in raport cu indicatia operatorie (rectocolita ulcerohemoragica, polipoza difuza rectocolonica cu potential de malignizare sau deja insular maligni-zata, cancere multiple sincrone rectocolonice etc.) poate fi necesara extinderea colectomiei totale si completarea ei cu o rezectie de rect (cu sau fara conservarea canalului anal-l9) urmata de restabilirea tranzitului printr-o anastomoza ileoanala (cu sau fara rezervor) sau, din contra, fara o astfel de restabilire.

I. Terminarea operatiei fara restabilirea continuitatii digestive

Sunt inclusi doi timpi: 1. montarea unei ileo-stome abdominale temporare (. 4.184) sau definitive si 2. sutura bontului rectal in caz de conservare a acestuia.

Interventia se executa in conformitate cu principiile operatiei Hartmann (. 4.184, . 4.185).

Ileostomia definitiva este indicata in cazurile de rectocolectomie totala cand, de necesitate, se extirpa concomitent cu colonul, rectul, canalul anal si aparatul sfincterian al acestuia. Modalitatea

lleostoma tem- . 4.185 - Schemati-
porara (definitiva) - sutura zarea modului de a termina
bontului rectal. colectomia totala cu sau

fara restabilirea continuitatii digestive (operatie tip Hartmann).

de executare a acestei ileostomii in terminal' este descrisa la modulul respectiv.

Ileostomia temporara sau provizorie necesara uneori consta in montarea ileostomiei la aproximativ 30 cm cranial de ansa care va servi intr-un timp ulterior la efectuarea anastomozei de restabilire ileo-(recto)-anala. Pastrarea ileostomei un timp si dupa efectuarea restabilirii distale poate fi indicata pentru protectia anastomozei.

II. Terminarea operatiei prin restabilirea continuitatii digestive. Conservarea rectului si a canalului anal cu aparatul sfincterian aferent permite in majoritatea cazurilor un timp reparator, cu restabilirea continuitatii digestive, cu ileonul sau prin intermediul unui rezervor (pouch') construit tot din iieon; la aceasta alternativa ne vom referi in cele ce urmeaza.

Restabilirea se poate executa imediat sau secundar. Restabilirea imediata poate avea la randul ei doua variante: imediata intr-un timp si imediata in doi timpi.

1. Restabilirea continuitatii digestive imediat

a. Restabilirea continuitatii imediat, intr-un timp. Se efectueaza in cazul in care bontul rectal nu este implicat sau este minimal afectat in procesul lezional astfel incat sa poata fi supravegheat ritmic prin rectoscopii si prelevari bioptice daca acest gest se impune. Alternativa este valabila pentru cancerele colonice multiple, sincrone sau polipozele colonice (chiar malignizate) dar care nu afecteaza rectul.

Restabilirile imediate intr-un timp se exec in primul rand consecutiv colectomiilor subtotale.

-Schematizarea . 4.187 - Schemati-

anastomozei ileosigmoi- zarea anastomozei ileorec-

diene (pe sigmoidul termi- tale consecutiv colecto-
nal in cazul colectomiei miei totale.

subtotale).

caz in care repunerea in tranzit se face fie prin anastomoza ileosigmoidiana (. 4.186), fie prin anastomoza ileorectala (. 4.187).

Anastomoza ileosigmoidiana se efectueaza preferential in varianta latero-laterala sau in maniera latero-terminaia. Tehnic anastomoza poate fi efectuata manual sau mecanic, cu stapler-u\ GIA (. 4.188,4.189,4.190,4.191), precum si prin asocierea suturilor manuala cu cea mecanica. Ambele modalitati mentionate (latero-laterala si respectiv latero-terminaia) au avantajul eliminarii diferentei de calibru intre ansele ce urmeaza a fi anastomozate.

- Anastomoza ileorectala latero-laterala. Capetele ileonului si rectului sunt sectionate-suturate cu stapler-u) linear-cutter. in imagine, efectuarea stratului sero-muscular posterior al anastomozei, manual, prin puncte separate

- Executarea suturii stratului total posterior al anastomozei, manual cu fire separate.

- Efectuarea suturii stratului total anterior al anastomozei cu fire separate.

- Sutura stratului seromuscular anterior.

Anastomoza ileorectala se executa consecutiv colectomiei totale si poate fi efectuata, de asemenea, manual sau mecanic. in varianta suturii manuale, procedura este superpozabila modului de realizare a anastomozelor ileosigmoi-diene descrise mai sus sau colorectale cu colon transvers coborat, proceduri la care ne-am referit la modulul hemicolectomiei stangi radicale. Ca atare, asupra principiilor si detaliilor tehnice de realizare ale acestor anastomoze nu mai revenim.

Trebuie subliniat faptul ca anastomozele executate manual comporta cel putin un timp septic atunci cand in cursul efectuarii anastomozelor prin respectiva procedura (manuala) se impune declamparea bontului rectal; acest timp septic devine mult mai putin probabil in cazul anastomozelor mecanice.

Dupa definitivarea anastomozei manuale, E. Quenu preconizeaza sutura foitelor peritoneale ale bazei mezenterului prin cateva puncte separate la peretele pelvin posterior (1) (. 4.192). Aceasta manevra nu este totdeauna posibila, iar peritonizarea propriu-zisa postoperatorie nu mai intra in discutie din motivele care au mai fost deja enumerate.

Anastomoza ileorectala mecanica in maniera latero-terminala sau latero-laterala se mai poate executa cu stapler-u\ circular tip EEA (. 4.193). Consecutiv colectomiei totale, sectiunea la nivelul jonctiunii sigmoidorectala se executa cu un sta-pler linear-cutter. Pe transa rectala astfel rezultata, se aplica un strat suplimentar de sutura manuala (surget intrerupt cu fir monofilament, neresorbabil), pentru asigurarea unei hemostaze perfecte la nivelul ei. Dupa acest moment, se introduce in ansa ileala anastomotica (al carei capat a fost in prealabil sectionat si suturat (tot

- Reprezentarea schematica a anastomozei

ileorectale latero-laterale (care poate fi si latero-terminala)

efectuata cu stapler circular EEA.

cu un stapler linear cutter) printr-o enterotomie minima laterala si sub protectia unei burse circulare cu fir neresorbabil, anvilul stapler-u\u\ circular (. 4.193). Avandu-sein vedere calibrul relativ redus al ansei ileale, se recomanda ca stapler-u\ circular folosit sa aiba calibrul 25 sau chiar 21. in continuare, trans-ano-rectal se introduce tija sfap/er-ului circular cu trocarul retractat, stapler-u\ introducandu-se pana la nivelul transei de sutura a rectului. Apoi bontul rectal se modeleaza' pe extremitatea stapler-u\u\, astfel incat linia de sutura a acestuia sa ramana fie anterior, fie posterior de zona aleasa din peretele rectal care se va angaja in efectuarea stomei. Aceasta alegere depinde de modalitatea si amploarea in care a fost eliberat in prealabil bontul rectal. Zona din peretele rectal pe care am mentionat-o trebuie sa fie perfect intinsa pe suprafata step/er-ului si fara resturi de tesut gras din mezou sau vecinatate. Desi unii autor recomanda transfixia liniei de sutura rectala cu trocarul (2), consideram infinit mai prudenta

- in cazul necesitatii unei reinterventii de exereza a rectului, ca urmare a continuarii evolutiei locale a bolii, ileostoma anterior montata trebuie suprimata si refacuta (22).

P. Bertrand si Ribet au preconizat consecutiv colectomiei totale cu anastomoza ileorectala termino-terminala sau latero-terminala tehnica protectiei anastomozei cu dubla ileostoma de protectie' (21). La o distanta de 25-35 cm de anastomoza, ansa ileala implicata in anastomoza este sectionata transversal. Ambele capete ileale, a caror vascularizatie trebuie sa fie perfecta, sunt exteriorizate la tegument (. 4.198). Capatul ileal cranial este exteriorizat in fosa iliaca dreapta dupa tehnica Tumbull ca in cazul unei iieostome terminale definitive. Capatul ileal caudal este fixat la extremitatea inferioara a plagii operatorii, respectandu-se o distanta suficienta pentru a nu se ingreuna apareiajul corect al ileostomei (. 4.199). intr-un al doilea timp, cele doua capete ileale sunt eliberate de la nivelul tegumentului si anastomozate secundar in termino-terminal (. 4.200). Schneider (citat de 3) are o

4.798- Dubla ileostoma de protectie la distanta (-30-35 cm) de anastomoza ileorectala.

Pozitiile in care se monteaza pe peretele abdominal anterior cele doua iieostome provizorii conform procedeului P. Bertrand si Ribet (schematic).

Suprimarea, dupa un interval de timp, a celor doua iieostome provizorii, si repunerea lor in tranzit prin anastomoza termino-terminala.

tehnica asemanatoare cu cea propusa de Bertrand si Ribet, cu deosebirea ca anastomoza ileorectala se realizeaza prin intubatie ileorectala si nu prin anastomoza (. 4.201).

Cel de al doilea timp, de restabilire a continuitatii, nu trebuie sa fie executat la un interval de timp prea scurt (pentru a fi posibila o cicatrizare, sub tratament medical, a leziunilor rectale si o consolidare a anastomozei). in aceeasi masura, intervalul de timp nu trebuie sa fie nici prea lung pentru a se evita retractia si stenozarea partiala a rectului care este exclus temporar din circuitul digestiv. Cateva examinari rectoscopice si o irigografie cu presiune mica trebuie sa preceada timpul de restabilire a continuitatii digestive. Intervalul de timp cel mai rational dupa care se poate tenta restabilirea continuitatii este, conform cu opinia autorilor citati, in functie si de starea generala a bolnavului, cuprins intre una si doua luni.

2. Restabilirea secundara a continuitatii digestive

Este tipul de operatie la care, consecutiv colectomiei totale, restabilirea continuitatii digestive se practica la 4-6 luni postoperator. Repunerea in tranzit devine posibila cand bontul rectal capata un aspect endoscopic normal (examinari rectoscopice si histopatologice succesive, lunare) si este indemn de orice leziuni macroscopice de obicei manifeste prin secretii exteriorizate transanal. Interventia nu are nimic particular in raport cu restabilirea consecutiva unei operatii tip Hartmann (. 4.184, . 4.185). Anastomoza se executa consecutiv prepararii capetelor ileal si rectal prin sutura mecanica (indicatie optimala pentru acest tip de restabilire) cu un step/er circular tip EEA 21 sau 25 in raport cu calibrul ansei ileale implicate in anastomoza.

Controlul hemostazei. Drenajul. Sutura peretelui abdominal.

Dilatatia anala.

Variante tactico-tehnice

Deoarece unele opinii apreciaza ca elementul cheie al interventiei este reprezentat de decolarea unghiului colonie stang (maxima fragilitate a peretelui colonie), colectomia totala (subtotala) incepe prin eliberarea unghiului colonie stang (3). Fiind un timp operator dificil, mai ales cand respectivul unghi colonie este sus situat, el trebuie astfel efectuat incat sa evite lezarea splinei. Interventia se continua cu eliberarea si decolarea cecocolonului drept spre linia mediana. Decolarea unghiului colonie drept desavarseste mobilizarea de la dreapta spre stanga a colonului drept, suprafata restanta retro-colonica fiind protejata cu un camp de tifon imbibat cu solutie fiziologica calda. Se continua prin decolarea coloepiploica de la dreapta spre stanga pentru a se elibera colonul transvers. Mialaret (20) preconizeaza pentru acest timp operator sectionarea transversala a ligamentului gastrocolic si decolarea caudala a foitei superioare a mezocolonului transvers cu marelui epiploon. Eliberarea si decolarea colonului stang devine simpla ca urmare a eliberarii de la inceputul operatiei a unghiului colonie stang si se efectueaza pana la jonctiunea rectosigmoidiana unde incizia peritoneala se

- Reprezentarea schematica a aspectului cavitatii peritoneale secundar colectomiei totale. Schema sugereaza o posibilitate de peritonizare a peretelui abdominal posterior prin aplicarea primei anse jejunale pe jumatatea stanga a acestuia (cu fire separate) urmand eventual acelasi gest in jumatatea dreapta cu ultimele anse ileale.

opreste pe linia mediana, retrorectal. Sectiunea inalta si joasa a colonului se executa in modalitatea descrisa.

in cazul unei extinderi a colectomiei si pe treimea superioara a rectului este necesara, dupa L. Bertrand, si sacrificarea arterei (arterelor) hemoroidale (rectale) superioare deoarece vascularizatia bontului rectal restant este posibila si suficienta prin hemoroidalele medii si inferioare (21) (. 4.202).