Pregatirea preoperatorie a colonului si rectului

PREGATIREA PREOPERATORIE A COLONULUI

Sl RECTULUI

A. TONEA

Scopul pregatirii preoperatorii a colonului si rectului este diminuarea complicatiilor septice parietale si intraabdominale, infectia fiind principala cauza de mortalitate si morbiditate in chirurgia colorectala.

Sursa principala de infectie o reprezinta continutul colorectal care, in mod normal, contine circa 400 de specii bacteriene si o cantitate de

bacterii de aproximativ 10^8-l2 pe centimetru cub de materii fecale (aproape o treime din greutatea uscata a materiilor fecale).

in mod normal, pacientul este protejat de agresiunea acestui imens rezervor bacterian de integritatea mucoasei colorectale. intreruperea chirurgicala a continuitatii mucoasei colorectale si contaminarea cavitatii peritoneale sau tesutului celular subcutanat expune la complicatii septice potential severe.

O chirurgie sigura colorectala presupune regimuri de reducere a cantitatii si activitatii bacteriene din rezervorul colorectal. Prin numeroase studii clinice s-a demonstrat ca asocierea unei pregatiri mecanice, care are ca scop diminuarea cantitatii de materii fecale si, implicit, a cantitatii bacteriene, cu 959j95j administrarea de antibiotice impotriva bacililor gramnegativi si bacteriilor anaerobe produce cele mai bune rezultate. Maniera optima de pregatire preopera-torie a colonului si rectului nu este universal acceptata, fiind inca un subiect de dezbatere si de preferinta personala.

PREGATIREA MECANICA

Are ca scop reducerea masei fecale, facilitand manipularea colonului si amplificand efectul antibioticelor. Mai multe studii clinice arata ca

numai pregatirea mecanica colorectala, fara profilaxie antibiotica nu reduce semnificativ rata complicatiilor septice.

Pregatirea ideala a colonului trebuie sa fie sigura, relativ ieftina, sa asigure o buna curatire a colonului si rectului, sa nu produca disconfort pacientului, sa nu modifice echilibrul hidro-electrolitic si acido-bazic si sa poata fi usor de administrat atat in spital, cat si in ambulator.

Pregatirea mecanica a colonului si rectului este dificila la bolnavii cu leziuni stenozante colorectale datorita riscului de precipitare a ocluziei, perforatiei si de exacerbare a florei microbiene in colonul stazic. De asemenea, ea este relativ ineficienta la bolnavii cu megadoli-cocolon si numeroase fecaloame. Bolnavii cu ocluzii intestinale, hemoragii digestive inferioare masive sau abcese pericolice au contraindicatie pentru pregatire mecanica colonica preoperatorie (se poate incerca o pregatire mecanica intra-operatorie).

Prezentam, in continuare, cateva metode de pregatire mecanica a colonului si rectului.

1. Regimurile alimentare constau in dieta fara reziduuri, respectiv cu evitarea legumelor si produselor cerealiere, mai rar diete hidrice exclusive. Dureaza in medie 3-5 zile si se adreseaza in principal bolnavilor cu leziuni stenozante, la care o pregatire mecanica mai energica poate precipita ocluzia. Mentionam ca pregatirea colonului prin dieta izolata este de calitate slaba, necesistand de cele mai multe ori asocierea altor metode. Pentru a nu agrava starea de nutritie si asa deteriorata a bolnavilor cu afectiuni chirurgicale colorectale (majoritatea neoplazici), unii autori recomanda asocierea de preparate ente-rale complete cu putine reziduuri.

Clismele produc evacuarea mecanica a rectului si colonului prin iritatie sau dilutie. Se folosesc clismele saline, cu apa de robinet, cu sapun, fosfat, mai rar cu betadina, pe o durata medie de 3-5 zile, fiind eficiente atunci cand continutul eliminat este curat. Sunt indicate in prezent mai ales la bolnavii cu leziuni obstruc-tive care au contraindicatie de pregatire orala. Clismele au o complianta individuala redusa, motiv pentru care sunt folosite tot mai rar.

Purgativele-laxativele stimuleaza eliminarea continutului fecal prin diverse mecanisme. Cele mai folosite la pregatirea mecanica a colonului sunt uleiul de parafina, mai rar de ricin, citratul sau sulfatul de magneziu, bisacodilul, senna. Se asociaza cu restrictii alimentare si clisme pe o perioada de 3-4 zile. Atunci cand pregatirea este agresiva, pot aparea tulburari hidroelectrolitice, colici abdominale si iritatie anala. Mai nou, se foloseste un laxativ osmotic, cu toleranta buna, pe baza de hidrogenfosfat si dihidrogenfosfat de sodiu (Fleet Phospho-soda), asociat cu dieta hidrica timp de o zi.

Lavaje orale au fost imaginate pentru
scurtarea si imbunatatirea calitatii pregatirii
preoperatorii colorectale.

a)   Spalarea mecanica totala a tubului digestiv (wash-out) se face prin administrarea printr-o sonda nazogastrica a unui lichid salin cu un debit de 1,5-2 litri pe ora, timp de 4-5 ore, eventual asociata cu metoclopramid, pentru a preveni greturile, si furosemid contra supraincarcarii lichidiene. in timpul administrarii lichidului salin, bolnavul trebuie atent supravegheat clinic si biologic. Metoda este dificil de aplicat, neplacuta pentru bolnav (poate produce colici si distensie abdominala marcata), contraindicata la cardiaci, renali, varstnici si in leziuni stenozante colorectale. Actualmente este foarte rar folosita.

b)        Manitolul 10% actioneaza ca agent osmotic, producand diaree apoasa. in preziua operatiei, se administreaza cate 150 ml la 15 minute, timp de aproximativ o ora si jumatate (1500 ml). Bolnavii sunt atent urmariti clinic si in laborator, deoarece pot aparea tulburari hidroelectrolitice. Bacteriile colice degradeaza manitolul, cu producere de hidrogen cu risc de explozie in cazul folosirii bisturiului electric. Prin aceasta metoda de pregatire colica, bolnavul sufera o pierdere ponderala 1-2 kg, mai rar peste 2 kg.

c) Solutia de polietilenglicol-electroliti (Fortrans, Golytely, Colyte) contine un agent osmotic putin absorbabil, care nu este metabolizat de bacteriile intestinale si anume polietilenglicolul (PEG 4000 sau PEG 3350) si o solutie electrolitica formata din patru saruri (NaCI, Na₂S0₄, KCL, NaHC0₃). Se administreaza 3-4 pungi de Fortrans in 3-4 litri de ceai in dupa-amiaza zilei dinaintea (sau in dimineata zilei dinaintea o'pe-

ratiei in cazul in care se doreste asocierea de antibiotice orale dupa-amiaza). Se apreciaza ca solutia PEG-electroliti este bine tolerata, rapida si realizeaza o buna pregatire la 90% - 100% din bolnavi, fara riscul unor tulburari hidroelectrolitice. De asemenea, nu produce edem al peretelui colic sau al mezourilor. Bolnavii prezinta scaune lichide, clare, la aproximativ 2 ore de la ingestie. Pentru aceste motive, solutia PEG-electroliti a devenit cea mai populara metoda de pregatire preoperatorie a colonului (dar si pentru explorarea diagnostica a colonului), putand fi aplicata si in ambulator in conditii de siguranta, la bolnavii selectionati.

TRATAMENTUL ANTIMICROBIAN

Prin numeroase studii clinice, s-a demonstrat ca numai pregatirea mecanica a colonului nu reduce substantial riscul de complicatii septice, deoarece nu modifica semnificativ concentratia bacteriilor restante in colon. Asocierea antibioticoprofilaxiei cu pregatirea mecanica in chirurgia colorectala au permis reducerea complicatiilor septice dupa rezectiile colice de la 40-50% la 5-l0% (Atlas).

Nu exista consens in privinta preparatului, caii de administrare, momentului si duratei pregatirii antimicrobiene a colonului si rectului.

Ca reguli generale, antibioticoprofilaxia trebuie sa acopere atat germenii gramnegativi, cat si anaerobi, trebuie administrata in asa fel, incat sa aiba concentratii maxime intraluminale si tisulare in momentul deschiderii colonului sau rectului, sa fie administrata pe o perioada scurta pentru a nu produce rezistenta bacteriana, sa aiba toxicitate minima si pret relativ redus.

a) Antibioticoprofilaxia orala se face de obicei cu o asociere de doua sau mai rar trei antibiotice. Initial, s-a crezut ca cele mai bune antibiotice orale sunt cele cu absorbtie enterala minima. Actualmente, se considera ca o concentratie antibiotica crescuta tisular ajuta mecanismele de rezistenta antiinfectioasa in caz de contaminare intraoperatorie. Durata administrarii antibioticelor trebuie sa fie de maxim 24 de ore, pentru a preveni dezvoltarea rezistentei bacteriene.

in practica medicala, se folosesc mai multe tipuri de asocieri antibiotice. Cea mai frecvent folosita este asocierea neomicinei cu eritromicina sau metronidazolul. Neomicina acopera bacteriile gramnegative, metronidazolul acopera bacteriile anaerobe, iar eritromicina acopera bacteriile grampozitive si anaerobe. Schema de administrare este cate 1 g de neomicina si eritromicina sau cate 500 mg metronidazol (in locul eritro-micinei) in preziua operatiei la orele 1, 2 si 11 dupa-amiaza. Alte antibiotice orale, mai rar folosite, sunt: tetraciclina, doxiciclina, colimicina, polimixina B, kanamicina. Dintre reactiile adverse ale antibioticoprofilaxiei orale se numara disconfortul abdominal, diareea si uneori complicatii J grave de tipul enteritei pseudomembranoase sau candidozei intestinale.

b) Antibioticoprofilaxia parenterala are o eficacitate similara celei orale si ofera avantajul rapiditatii. Antibioticele folosite trebuie sa acopere atat bacteriile aerobe cat si cele anaerobe, cele cu spectru restrans fiind ineficiente. Exista regimuri cu un singur drog sau asocieri. Durata antibioticoprofilaxiei parenterale trebuie sa fie scurta pentru a nu produce rezistenta bacteriana.

Cefalosporinele de generatia a ll-a cu actiune asupra Bacteroides fragilis, de tipul Cefuroxim 1,5 g, sau Cefotetan 1 g, in doza unica la inductie (asociate sau nu cu metronidazol injectabil) sunt cele mai larg folosite. Recent, Zanella si Rulli folosesc cu rezultate similare cefalosporine de generatia a Ill-a (Ceftriaxone) sau a IV-a (Cefepime) in doze de 2 g asociate cu metronidazol injectabil 500 mg in doze unice la inductie, pretul fiind sensibil crescut.

O asociere standard este cea dintre un aminoglicozid, netilmicina 200 mg i.m., cu metronidazol injectabil 500 mg i.v. cu 1-2 ore pre-operator, repetate la 6 si 12 ore, asociere care poate inlocui cu succes cefalosporinele, fiind si semnificativ mai ieftina.

Alte antibiotice injectabile folosite sunt pipercilina, ticarcilina/acid clavulanic, pefloxacina

asociata cu metronidazol injectabil, doxiciclina, gentamicina, clindamicina.

Nu este inca definit rolul asocierii profilaxiei sistemice cu regimurile orale. Au fost propuse in mai multe situatii in care antibioticoprofilaxia asociata este indicata: operatii cu risc crescut (rezectii rectale sau care dureaza peste 3 ore), imunosupresati, obezi, pregatire mecanica incom- . pleta, intarzierea interventiei chirurgicale fata de ultima doza de antibiotice orale.

PREGATIREA COLONULUI IN CHIRURGIA COLORECTALA DE URGENTA

Situatiile care necesita colectomie de urgenta, cum ar fi sangerarile, perforatiile, ocluziile, ischemiile, traumatismele reprezinta contraindicatii pentru pregatire mecanica colorectala preoperatorie. Profilaxia antibiotica nu poate fi aplicata decat pe cale sistemica, initiata pre-operator si continuata in medie 24 de ore post-operator. Dupa explorarea intraoperatorie, atitudinea se poate modifica in cazul gasirii unor focare septice (viscere perforate, abcese, perito-nite) antibioticoprofilaxia transformandu-se in tratament curativ cu antibiotice, doze si durate adecvate. in anumite situatii (mai ales in can-cerele ocluzive de colon stang) se poate incerca irigarea intraoperatorie a colonului cu scopul de a permite efectuarea de anastomoze primare, eventual protejate de diverse tipuri de stome. Tehnic se introduce o sonda Foley cu diametru mare in ileonul terminal si un tub larg de evacuare supralezional. Se folosesc 6-9 litri de ser fiziologic, irigatia continuandu-se pana cand lichidul extras este clar. Alternativ se poate efectua colectomie subtotala cu anastomoza primara.

in concluzie, desi unele studii recente sugereaza omiterea pregatirii locale a colonului, majoritatea chirurgilor sunt de acord ca, pe langa o tehnica operatorie impecabila cu manevrarea blanda a tesuturilor, hemostaza adecvata si evitarea contaminarii intraoperatorii, un colon fara continut fecal si cu flora bacteriana diminuata permite obtinerea celor mai bune rezultate in chirurgia colorectala.