Tehnica se bazeaza pe obtinerea de imagini, folosind intensitatea semnalelor de radiofrecventa, emise in anumite conditii de protonii de hidrogen din organism.
Indicatia examenului IRM in tumorile pancreatice, este atunci cand este administrarea substantelor de contrast iodate, este contraindicata pacientului (1), cand este necesara demonstrarea relatiei tumorale cu elementele ductale si ampula lui Vater (Colangiografie prin Rezonanta Magnetica) sau cand este necesara identificarea tumorilor de mici dimensiuni (2). Tehnica utilizeaza achizitia imaginilor in multiple uri, fiind utilizate protocoale speciale, in ponderatie diferita (Ti, T2i Ti cu substanta de contrast, secvente cu supresie de grasime, etc.).

Claustrofobia si prezenta corpilor metalici intracorporeali, inclusiv peace-maker, contraindica explorarea IRM. in tara noastra pretul de cost ridicat si accesibilitatea redusa a acestei explorari, o face mai putin utilizata, in diagnosticul patologiei tumorale pancreatice.
Examenul IRM cu posibilitatea studiului dinamic in faza contrstografica, are fiabilitate egala cu a examenului CT spiral cu substanta de contrast, in diagnosticul carcinoamelor pancreatice (3). Pacientii care au contraindicase, administrarea substantei de contrast iodate sau in cazul in care nu este disponibila examinarea CT spirala sau se impune investigatia prin CPRM, pentru aprecierea rasunetului tumorii asupra caii biliare principale si a duetului Wirsung, beneficiaza de aceasta metoda de examinare, care insa are un pret de cost ridicat.

Metoda permite detectarea tumorala, eluarea organelor abdominale parenchimatoase, a tesutului peripancreatic, a selor si a structurilor ductale. in secventele spin echo (atat cele ponderale T1 cat si cele ponderale T2) carcinoamele prezinta hiposemnal. Diferenta intre tesutul tumoral (cu hiposemnal) si parenchimul pancreatic normal, creste, dupa administrarea substantei de contrast paramagnetic (ex. Gadoliniu), in special in secventele cu supresie a semnalului de grasime, si in faza arteriala. Inomogenitatea tumorilor produsa prin necroza, are caracteristica cresterea usoara a semnalului in secventele ponderate T2.

Recent, utilizarea substantei de contrast mangan-DPDP, ce se acumuleaza selectiv in tesutul pancreatic, permitedetectarea tumorilor de mici dimensiuni (focare cu hiposemnal) (4). Atrofia pancreatica secundara, produce scaderea intensitatii semnalului in tesutul pancreatic normal, reducand contrastul fata de leziunile focale tumorale, motiv pentru care tesutul pancreatic fi considerat normal numai atunci cand intensitatea semnalului sau fi grasos este posibila, aceasta and aspect de hipersemnal in scventele ponderate T1 si T2. Detectarea adenopatiilor regionale este abila cu cea obtinuta la CT. Metastazele hepatice sunt hipointense in ponderatie T1, usor hiperintense in T2 si capteaza periferic, inelar, dupa administrarea gadoliniului in faza precoce.

Implicarea sculara prin adenocarcinoame pancreatice este eluata mai bine angiografic prin Rezonanta Magnetica (MRA). Aceasta tehnica permite eluarea optima in faze diferite si in multiple uri a ramurilor arteriale si venoase. Arborele biliopancreatic este investigat prin colangiopancreatografie MR (MRCP), ce utilizeaza secvente speciale (achizitii succesive RARE si scevente multislice HASTE) (5,6). in cazurile adenocarcinoamelor pancreatice localizate in apropierea ampulei Vater, a tumorilor ampulare, a celor periampulare si a calculilor biliari distali, detectarea si diferentierea leziunilor este dificila, cazuri in care, este necesara completarea examinarii cu ERCP, atat pentru diagnostic histopatologic, cat si pentru interventii paliative.

Secventa ponderata T2 permite excluderea calculilor (au hiposemnal intens), fata de tumori care au semnal intermediar scazut, desi detectarea unui calcul nu exclude formatiunea tumorala (7). Indicatia cea mai dificila de diagnostic este detectarea carcinomului pancreatic asociat pancreatitei cronice focale. Examinarea IRM cu contrast, este sensibila in cazul detectarii adenocarcinoamelor asociate pancreatitei cronice, decat CT sau Ultrasonografia, dar pancreatita cronica focala ramane o provocare si pentru aceasta metoda (8, 9, 10).In privinta decelarii metastazelor din adenocarcinomul pancreatic, rezonanta magnetica pare a avea o sensibilitate superioara (11).
In concluzie, examenul IRM are fiabilitate in general similara cu examenul CT, dar pret de cost mult mai ridicat. Pentru stadializarea tumorala sunt necesare protocoale ce permit identificarea semnelor de inoperabilitate (secvente ponderate T1, T2, examinare cu gadofmiu, colangiopancreatografie RM si angiografie RM). Tehnica IRM are antajul ca este singura metoda ce poate inlocui simultan examenul
CT, angiografia, si ERCP, in diagnosticul adenocarcinoamelor pancreatice.
Diagnosticul diferential imagistic al adenocarcinoamelor ductale se impune cu pancreatita cronica focala, carcinoame endocrine, metastaze, limfom.

COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA
Pentru prima oara, vizualizarea pe cale endoscopica a caii biliare principale si a duetului pancreatic principal, a fost efectuata de Rabinov si Simon in 1965. Prima descriere a colangiopancreatografiei endoscopice retrograde apartine lui Mc Cune (1). in ambele cazuri s-au folosit, la vremea respecti endoscoape rigide. Extinderea metodei s-a realizat insa dupa introducerea de catre autorii japonezi Ogashi, Oi, Tagashi, a duodenoscopului flexibil cu vedere laterala (1,2).

Tehnica
Este utilizat duodenoscopul flexibil cu vedere laterala (axul de vedere este perpendicular pe axul fibroscopului). Acesta este introdus pana la nivelul partii descendente a duodenului cu o tehnica diferita de cea utilizata in endoscopia diagnostica uzuala (in care se foloseste endoscopul cu vedere axiala) (1,2). Fiind o metoda combinata, endoscopica si radiologica, explorarea se efectueaza in sala de radiologie, prezuta cu masa de fluoroscopie (2).
Dupa reperarea papilei duodenale mari si repozitionarea endoscopului intr-o pozitie mai scurta de lucru, cu ajutorul unui cateter fin, (de 1,5-l,7 mm), introdus prin canalul operator, se canuleaza orificiul papilar dupa care se injecteaza cu presiune moderata, substanta de contrast in caile biliare extrahepatice si in sistemul canalar pancreatic care astfel se vor opacifia.

Atat cateterul cat si instrumentarul utilizat, pot fi impinse spre papila cu ajutorul unui sistem de parghii ce anguleaza canalul operator la 90A (2).
Este importanta dozarea atenta a presiunii de injectare si cantitatea de substanta de contrast (2-4 ml pentru pancreatograma). Atunci cand aceasta opacifiaza lumenul duodenal, sau pacientul are dureri mari, injectarea se opreste. Nu este bine ca la introducerea substantei de contrast, acinii pancreatici sa se opacifieze ('acinizarea\") datorita riscului amorsarii unei pancreatite acute. De asemenea, nu se insista prea mult, in cazul decelarii unei stenoze ductale pancreatice, in opacifierea canalara din amonte de aceasta, prin fortarea presionala a injectarii (3). De obicei, se folosesc expunerile fluoroscopice cu pacientul in procubit.

Substanta de contrast preferata este iod talamatul de metil glutamina, care permite datorita fluiditatii, opacifierea optima a duetelor biliare si pancreatice la o presiune de injectare redusa (4,5).
Duetul pancreatic principal normal are un traiect in directie cefalo-corporeala de obicei, dar poate uneori avea si un traiect orizontal. O serie de interventii chirurgicale anterioare pot genera distorsiuni ale acestuia (nefrectomia stanga, rezectiile gastrice sau splenectomia). Valorile medii ale calibrului ductai sunt la nivel cefalic, corporeal si caudal in medie de 3,6, 2,7, respectiv de 1,6 mm; lorile maxime acceptate fiind de 6,5, 5 si 3 mm, cu mentiunea ca ele pot creste cu rsta.

La nivel istmic, precum si la jonctiunea cu duetul pancreatic accesor (atunci cand acesta exista), canalul lui Wirsung prezinta doua discrete ingustari, prima fiind datorata traiectului subjacent al arterei mezenterice superioare. (.52)
Adenocarcinomul ductular cefalopancreatic, realizeaza stenoza maligna ductala, care poate fi completa sau incompleta (1,2). Aceasta are o lungime de obicei, mai mare de 1 cm, fiind neregulata si excentrica (3). Segmentul ductal situat in amonte de strictura cefalica poate sau nu sa fie dilatat, la fel si canalele secundare. Pancreatita cronica (ce poate genera alterari morfologice radiologice similare), datorita fibrozei parenchimale, dilatarile duetelor secundare sunt mai mici decat cele produse de carcinom (2).

Pe de alta parte, atunci cand se asociaza leziunile de pancreatita cronica, unui carcinom ductal pancreatic cefalic, acestea sunt prezente doar in amonte de obstacolul tumoral, in timp ce segmentul ductal din al este de aspect normal (3). (.53)
Calea biliara principala este de asemenea dilatata in amonte de obstacolul tumoral cefalic, (aspect de 'lama de sabie\") (4), realizand, impreuna cu aspectele descrise anterior 'semnul dublului canal\", de mare importanta semiologica radiologica, in formularea diagnosticului de carcinom ductal cefalopancreatic (1,2,3,6).Totusi, 10% din cazurile cu acest semn pozitiv sunt pancreatite cronice (7).
In ceea ce priveste stenoza ductala propriu-zisa, (cu exceptia celor cert iatrogene sau posttraumatice), suspicionarea etiologiei maligne necesita confirmare citologica. Aceasta se poate realiza prin recoltarea directa de suc pancreatic din canalul Wirsung, eventual dupa stimularea secretiei, dupa administrarea de secretina (1U/Kg), sau, si mai bine, prin tehnica de periaj endoscopic intraductal la nivelul stricturn (7,8.9,10). Performanta examenului citologic ramane inca modesta, intre 30% (2,7,10), 54% (9), 52% (3).
Tehnici recente pot ameliora sensibilitatea examenului citologic (determinarea aneuploidiei sau telomerazei) (7). Pentru biopsii tintite, la vedere, se pot utiliza asa-numitele 'baby\"-endoscoape, ce pot fi introduse pe canalul operator al duodenoscopului, apoi direct in duetul pancreatic principal (1).

Trebuie mentionat si faptul ca, o pancreatograma endoscopica retrograda normala nu exclude neoplasmul cefalopancreatic (.4), intrucat tumora poate fi localizata intr-o asa-numita 'zona muta\" (pentru CPRE), cum este procesul uncinat sau duetul pancreatic accesoriu, localizari care, cel putin initial, nu au expresie pancreatografica (1,9). Astfel, sensibilitatea CPRE in decelarea si diferentierea stenozei wirsungiene maligne de cea benigna atinge lori ce difera in functie de autori, de 79% (9), 80,3% (11), 81% (12), 95% (3), 68% (14). in plus ofera concomitent explorarea esofagului, stomacului si duodenului (15,16). Poate decela stenoza duodenala, aprecia severitatea ei si in caz de inzie directa, poate realiza biopsia directa sub control vizual. Metoda poate fi folosita si in cazurile cu ascita, alergie la substanta iodata de contrast sau risc hemoragie (16).

Colangiografia retrograda endoscopica este contraindicata, in cazul pacientilor cu tare severe si al celor ce nu pot coopera (2,16). Alterarea severa a coagulabilitatii constituie o contraindicatie relati pentru sfincterotomia endoscopica, (explorarea poate fi tentata dupa corectare), in lvulopatii este obligatorie antibioprofilaxia (2).
Fiind o explorare inzi, colangiopancreatografia retrograda endoscopica poate genera morbiditate si chiar mortalitate.
Complicatiile
Survin cu o frecventa invers proportionala cu experienta endoscopistului (16). Metoda implica indemanare deosebita; pentru ca manopera sa poate fi executata in 30-45 minute, cu morbiditate minima si informatie imagistica de calitate, endoscopistul trebuie sa acumuleze experienta a cel putin 200-300 de examinari (1).

Pancreatita acuta si colangita sunt complicatiile cel mai frecvent survenite dupa colangiopancreatografia retrograda endoscopica efectuata in scop strict diagnostic (1,2).
Hiperamilazemia tranzitorie post CPRE nu este o complicatie, ea fiind intalnita frecvent dupa explorare (50-75% din cazuri); poate dura 1-4 zile si este complet asimptomatica (1,2,4,15,16,17), fiind cauzata de refluxul enzimatic datorat injectarii intraductale a substantei de contrast.
1. Pancreatita acuta post CPRE, survine in procente ce riaza dupa autori, in limite destul de largi (0,7% - 10%) (1,2,4,10,16,18,19) si poate fi afirmata atunci cand pacientul, fara acuze algice anterioare, prezinta, post CPRE, dureri abdominale cu caracter pancreatic, ileus paralitic, ce se asociaza cu cresteri de peste doua ori (20) sau peste trei ori (1,2), fata de normal ale lorilor amilazemiei, modificari imagistice sugestive pentru pancreatita acuta, decelate la ultrasonografia percutana sau endoscopica, fie CT (1,2) si necesita mai mult de 24 ore de spitalizare (20).

Formele clinice usoare sau moderate survin in 2-3,5% din cazuri (18), iar formele grave, necroticohemoragice, in 0,3% (18) pana la 1-2% (1,2). Mortalitatea este de 0,2-0,5% (1,2,19).
Factorii de risc pentru pancreatita acuta post CPRE sunt: canularea dificila, tentative repetate de canulare a duetelor, injectarea unei cantitati prea mari de substanta de contrast si/sau cu o presiune prea mare (1,2), injectari repetate ale produsului de contrast in duetul pancreatic, opacifierea acinilor pancreatici ('acinizarea\"), dilatarea cu balonas a sfincterului oddian (4,18,19). Pe langa factorii enumerati, care sunt impuili manoperei propriu-zise, mai exista o categorie care tine strict de pacient. Acestia sunt: antecedentele de pancreatita acuta, sexul feminin, absenta dilatarilor canalare si lorile normale ale bilirubinei in momentul examinarii (18).

Patogenia pancreatitei acute post CPRE: mecanismul este inca incomplet elucidat. Sunt incriminati o serie de factori cauzali: traumatismul, mecanic sau termic papilar, genereaza edem si spasm prelungit ce obtureaza duetul pancreatic; hiperpresiunea intraductala la injectarea substantei de contrast poate duce la rupturi, dezagregari acinare ce amorseaza pancreatita; proteazele bacteriene, ce ajung intraductal prin contaminarea in cursul canularii, pot acti proenzimele pancreatice intraductal sau intraacinar.
Indiferent de factorul cauzal, are loc o actire prematura a enzimelor proteolitice intracelulare si distrugerea celulelor acinare. Aceste fragmente antreneaza o reactie inflamatorie initial locala; aici, se pare ca fosfolipaza A2 (PL A2) are un rol cheie, ea catalizand hidroliza fosfolipidelor din membranele celulare, ce antrena producerea a numerosi mediatori (prostaglandine, kinine, leucotriene, factor actitor trombocitar) ai reactiei inflamatorii locale.

Consecutiv fi autodigestia pancreatica. Aceasta reactie inflamatorie locala antrena eliberarea in circulatia generala de chemokine si citokine proinflamatorii care vor amorsa reactia inflamatorie sistemica de raspuns ia distrugerile tisulare locale, de la nivelul lojei pancreatice. Severitatea clinica a episodului de pancreatita acuta fi direct proportionala cu magnitudinea acestei reactii inflamatorii sistemice (19).
Este important de retinut ca, intre momentul executarii manoperei endoscopice si cel al declansarii reactiei si al debutului simptomatologiei
exista un 'interl liber\" de cate ore (medie 4,5 ore) (19), interl in care se poate interveni pentru a preveni amorsarea actirii intracelulare a enzimelor proteolitice si a reactiei locale de raspuns. S-a constatat ca antiinflamatoarele nonsteroidiene printre altele, au un puternic efect inhibitor al activitatii fosfolipazei A2 (PL A2) (indometacin, diclofenac).

Se pare ca, administrarea unui supozitor de 100 mg Diclofenac, imediat dupa CPRE, duce la reducerea incidentei pancreatitei acute secundare (19). De asemenea, administrarea actreotidei poate contribui la prevenirea acestei complicatii (4,19).
2. Colangita este o complicatie ce mai rara (0,8 - 3%) dar reduila, ce apare in urma contaminarii bilei prin injectarea substantei de contrast intr-un arbore biliar obstruat (cum se intampla in neoplasmul cefalopancreatic) (1,2,4,5,10,16). Mortalitatea este de 0,1% (16). Administrarea de antibiotice trebuie sa preceada explorarea; de asemenea este utila si adaugarea antibioticului (Gentamicina) in substanta de contrast (1,2,4,5,17). in cazul in care, dupa explorare se apreciaza ca drenajul biliar transtumoral este insuficient, endoscopistul trebuie sa execute si un gest (terapeutic pentru colestaza, profilactic pentru colangita) de drenaj, fie prin introducerea unui stent, fie prin aplicarea drenajului nazobiliar.

3. Colecistita acuta, este datorata contaminarii cu germenii introdusi cu substanta de contrast (1,2). Este definita ca si complicatie post CPRE in cazurile cu debut dupa explorare, care au impus interventia chirurgicala de urgenta, cazuri ce nu prezentasera anterior CPRE, semne clinice sau imagistice sugestive, pentru colecistita acuta (19).
4. Perforatia duodenala este o complicatie exceptionala in cursul unei CPRE diagnostice (1,2). Ea poate fi favorizata de modificari ale anatomiei duodenale provocate de procese inflamatorii, tumori, interventii chirurgicale anterioare (16).

Genunchiul superior duodenal poate fi perforat, mai ales de catre incepatori, la traversarea intempesti a pilorului cu duodeoscopul cu vedere laterala, sau cand angulatia acestuia este necorespunzatoare (complicatia incepatorului ) (4,17).
Perforatia in marea cavitate peritoneala reclama de obicei interventia chirurgicala. Atunci cand este lezat versantul posterior al duodenului, perforatia se poate solda cu o celulita retroperitoneala cu evolutie uneori severa. Recunoscuta imediat, se poate tenta initial tratementul consertor (sonda de aspiratie nazogastrica, antibiotice, antisecretorii). in caz de esec, se recurge la interventia chirurgicala (37% din cazuri) (19).

Ultrasonografia intraductala
Desi colangiopancreatografia retrograda endoscopica ramane o excelenta metoda de explorare in carcinomul cefalopancreatic, silind diagnosticul etiologic al icterului prin caracterele stenozei, localizarea ei si examenul citologic (1,2,3,4,7,8,10,11,16,21) ea nu aduce informatii privind extinderea tumorala periductala, element foarte important in procesul de stadializare (4).
Aceasta lacuna a putut fi completata gratie progreselor tehnice din ultimii 10 ani. Desigur, endosonografia poate completa, largi, aria de culegere a informatiei imagistice, insa, are si unele puncte slabe: pentru a combina endoscopia si ultrasonografia intr-un singur instrument este necesara marirea diametrelor endoscopului la 12-l3 mm, ceea ce-l face ineficient atunci cand se pune problema traversarii unor stenoze duodenale in vederea explorarii pancreatico-biliare, pe de alta parte, endosonografia conventionala este intotdeauna precedata de o endoscopie exploratorie cu endoscopul uzual, deci doua endoscopii in aceeasi sedinta exploratorie (uneori greu suportate de catre pacient ) (22).

Aparitia minitransductorilor ultrasonici de inalta frecventa, adapili atat canalului de lucru al duodenoscopuiui cat si calibrului fin al duetelor bilio-pancreatice, dau astazi posibilitatea explorarii ecografice intraductale in aceeasi sedinta, practic, in continuarea CPRE (13,14,21,22), oferind ceea ce CPRE conventionala nu putea, adica informatie privitoare - la inzia, - gradul ei, (uneori pe straturi parietale ductale) sau, din contra absenta ei, - peretelui ductal si a structurilor periductale, informatii hotaratoare pentru prognosticul pacientului (14,21,22). Sunt utilizate minisonde cu diametru de 2 mm, frecvente ultrasonice de 20 MHz. Prin canalul de lucru al duodenoscopuiui sunt introduse transpapilar fie in CBP, fie in duetul pancreatic principal. O frecventa de 20 MHz ofera o rezolutie axiala de 0,1 mm si permite o penetranta maxima de aproximativ 2 cm.

Se obtin informatii despre limitele tumorii, infiltratia la nivelul tesuturilor adiacente si inzia structurilor sculare.
Criterii de malignitate: leziune hipoecogena cu inomogenitate in interior, margini tumorale neregulate. Infiltrarea, penetrarea tumorala,este reprezentata de/ continuitatea constituita intre tumora hipoecogena cu structurile adiacente (13,14,22,23).
Datorita frecventei inalte a proximitatii dintre transductor si leziune, precum si a inaltei rezolutii imagistice, ultrasonografia intraductala poate depasi endosonografia ca acuratete (89% fata de 75%), sensibilitate (91% fata de 75,7%), specificitate (80% fata de 75%), precum si la predictia rezecabilitatii in diagnosticul carcinomului cefalopancreatic (23).

Datorita penetrantei scazute ofera insa informatii mult mai modeste, in ceea ce priveste stadializarea categoriei N (noduli limfatici) in raport cu EUS (13,3% fata de 69,2%).
USID, pe langa aprecierea corecta a extensiei tumorale periductale si in parenchimul pancreatic, ofera informatii privitoare la structurile sculare adiacente si extensiei tumorale la nivelul CBP. Informatia saraca privitoare la nodulii limfatici si metastazele hepatice, face ca metoda sa nu poata realiza diagnosticul diferential intre stadiul II cu stadiul III, sau stadiul IV (24).
In concluzie CPRE continua sa ramana inca o explorare cu rol important in diagnosticul neoplasmului cefalopancreatic. Cu toate acestea, and in vedere, pe de o parte, uriasul salt calitativ realjzat de explorari neinzive ce realizeaza o excelenta imagine a duetelor bilio-pancreatice, pe de alta, caracterul inziv, riscul pancreatitei acute si mai ales al colangitei, au facut ca in serviciile unde exista alternative, indicatiile CPRE diagnostice, sa se restranga tot mai mult (10,12,13,19,21,25).
Astazi ponderea indicatiilor inclina spre latura terapeutica (.56, 57), daca pentru un procedeu diagnostic, CPRE este considerata inzi, ca modalitate terapeutica, in paleatia icterului sau stenozei duodenale, aceeasi CPRE este un procedeu miniinziv, extrem de antajos pentru pacient.