A fost utilizata pentru prima data la Nagoya, Japonia de Kaneko, in scopul ameliorarii acuratetei in eluarea extensiei tumorale la nivelul axului venos rnezenterico-portal (1). Sunt utilizati minitransductori cu dimensiuni de 0,8-3,2mm si frecvente inalte (20 MHz) obtinindu-se astfel, cu pretul unei penetrabilitati mici (0,5-3cm) o rezolutie inalta, de 0,5-0,6 mm.
Explorarea se poate efectua fie preoperator, fie intraoperator. in prima rianta, se recurge la calea transperietohepatica si se utilizeaza transductori de 6 French diametru si frecventa de 20 MHz (2 ,3). in rianta intraoperatorie, ( mult mai frecvent folosita), se cateterizeaza un ram venos al venei mezenterice superioare (de obicei vena ileocolica) si pe aceasta cale, transductorul, de 8 French diametru (frecventa utilizata 20mHz), progreseaza in sens cranial pana la nivelul bifurcatiei hilare a venei porte.

De aici, in cursul retragerii progresive se obtin imagini in timp real, de inalta rezolutie, scanarea facandu-se perpendicular pe axul scular (4). Imaginea normala a peretelui venos portal apare ca o banda ecogena cu grosimea de 0,5-l mm (1,2,3,4).
Criteriile de afirmare a inziei peretelui portal de catre tumora cefalopancreatica sunt reprezentate de ingustarea sau stergerea, disparitia, benzii ecogene (2,3,4,5,6,7) mentionate. S-au obtinut astfel diagnostice de mare finete, atat pozitive cat si de excludere, a inziei tumorale porto-mezenterice, confirmate intraoperator. Astfel, sensibilitatea, specifitatea si acuratetea globala a ecografiei endosculare in decelarea inziei portale ajunge la lori impresionante de 98-l00% ativ cu tomografia computerizata axiala si faza portala a angiografiei (54,5%, 85% si 74,2%, respectiv 63,6%, 89,5% ,si 80% ) (2,3,4).

Element, de asemenea foarte interesant, il constituie faptul ca, in plus, ultrasonografia endoportala mai poate oferi informrtii deosebit de pretioase si in ceea ce priveste inzia precoce tumorala la nivelul plexurilor nervoase juxtapancreatice, un hotarator factor prognostic si pentru marea majoritate a chirurgilor pancreatologi, criteriu de nerezecabilitate. Pentru obtinerea acestei informatii, in cursul explorarii ecografice intraportale se poate vizualiza artera pancreaticoduodenala inferioara. in mod normal, prezenta unei arii de hiperecogenitate periarteriala are semnificatia existentei unui plex periarterial intact, liber de inzie. Criteriul ultrasonografic de afirmare a infiltrarii tumorale plexale il constituie tocmai disparitia benzii hiperecogene si inlocuirea acesteia cuinfiltratia hipoecogena periarteriala (5,8,9).

Sensibilitatea specificitatea si acuratetea globala a metodei in depistarea inziei precoce a plexurilor nervoase peripancreatice ajunge astfel, la lori de 94,4%, 97,1% si respectiv de 96,2% (8). Ilustrative sunt diferentele semnificative ale procentelor de supravietuiri postrezectionale pancreatice in functie de (inca mult prea rar utilizatul) criteriu imagistic mentionat: in cazurile fara inzie plexala decelata supravietuirile la 1, 2 respectiv 3 ani au fost de 52%, 32% si 18% pe cand, cazurile cu inzie plexala depistata astfel au supravietuit in numar mult mai mic (30%, 6%, si 0%) (9).
Rezulta, prin utilizarea acestei tehnici imagistice, criterii de mare subtilitate ce pot modifica radical prognosticul si strategia terapeutica la caz. Astfel, decelarea prin ultrasonografie endoportala a inziei neurale peripancreatice, poate contraindica exereza sau, in cazul cand aceasta a avut totusi loc, afirma caracterul doar paleativ al acesteia (9,10).

10. ECOGRAFIA PEROPERATORIE
Ecografia abdominala percutana este una dintre cele mai folosite tehnici imagistice, and in vedere caracterul noninziv, pretul de cost scazut si posibilitatea de repetare practic nelimitata a examinarilor. Limitele metodei insa, sunt date de imposibilitatea obtinerii unor imagini cu rezolutie inalta din doua motive principale: in primul rand, ultrasunetele nu pot traversa gazele, astfel incat imaginile structurilor abdominale profunde (in cazul nostru, ale pancreasului) se obtin cu relati dificultate datorita interpozitiei anselor intestinale, dintre transductor si acestea. Un al doilea motiv il reprezinta structurile peretelui abdominal anterior ce trebuie traversate de ultrasunete pentru a ajunge la organul tinta.

Ori, rezolutia imaginii ecografice este direct proportionala cu fercventa ultrasunetelor, pe cand penetrarea acestora este invers proportionala cu frecventa (1,2). A devenit astfel necesara realizarea unui compromis intre cei doi factori (2). Frecventele ultrasunetelor utilizate in scopuri medicale riaza de la 1 la 30 MHz, cele mai utilizate in ecografia percutana abdominala fiind cele de 3,5 - 5 MHz. Acestea realizeaza o penetranta suficienta dar cu pretul unei rezolutii imagistice limitate.
Ultrasonografia intraoperatorie, dupa 'decopertarea parietala abdominala\", permite aplicarea transductorului direct pe suprafata viscerului de examinat, inlaturand si interpozitia anselor intestinale cu continut gazos, oferind concomitent posibilitatea utilizarii unor frecvente superioare.

Consecinta fi o crestere spectaculoasa a rezolutiei si calitatii.
Frecventele folosite in ecografia peroperatorie riaza intre 5 si 10 MHz, cea mai utilizata fiind cea de 7,5 MHz. Penetranta ultrasunetelor, la aceasta din urma loare a frecventei este de 6-8 cm, si este considerata suficienta pentru explorarea intraoperatorie (2). Rezolutia imaginilor la frecvente inalte permite depistarea unor tumori solide cu diametre de 3-4 cm (2,3). Aceasta face ca, sensibilitatea ecografiei peroperatorii in decelarea metastazelor hepatice sa fie net superioara (93-l00%), altor tipuri de explorari, ca ecografia percutana (33-76%), CT (47-81%), sau explorarea chirurgicala (60-94%) (1). in ceea ce priveste detectarea tumorii cefalopancreatice, ultrasonografia intraoperatorie prezinta antaje in ceea ce priveste tumorile de dimensiuni mai mici si biopsia peroperatorie ghidata ecografic, fata de rianta conventionala percutana.

Primele cazuri astfel explorate au fost publicate la inceputul anilor \'80 (4). Ulterior, metoda s-a dovedit deosebit de utila in stadializarea corecta intraoperatorie a neoplasmelor cefalopancreatice, oferind informatii de mare acuratete privind extensia loco-regionala (inzia ului venos si infiltrarea nodulilor limfatici) (2,3).
Cu toate acestea, astazi , and in vedere tocmai faptul ca se realizeaza in timpul unei laparotomii, indicatiile ecografiei peroperatorii in carcinomul pancreatic s-au restrans foarte mult, pe masura ce laparoscopia de stadializare (ce include si ecografia laparoscopica) castiga tot mai mult teren.
Practic, ultrasonografia intraoperatorie se mai practica astazi in cazurile in care explorarile imagistice anterioare ofera rezultate ambigui in ceea ce priveste determinarile secundare hepatice sau implicarea sculara (5) si aceasta, numai in serviciile care nu practica inca laparoscopia de stadializare.

Se raspunde astfel dezideratului actual, conform caruia, orice laparotomie inclusiv cea dublata de ultrasonografie, care nu se finalizeaza cu gesturi terapeutice concrete (inaccesibile altor metode de miniinzie cu rezultate similare ), trebuie evitata. Personal, am utilizat frecvent ecografia peroperatorie de eluare, ori de cate ori am considerat ca bateria de explorari 'pre\" nu ne-a oferit toata informatia pe care ne-o doream. Si nu de putine ori, in special in ceea ce priveste inzia portala, dar si evidentierea unor metastaze oculte hepatice subcapsulare, ne-au obligat sa reconsideram tactica chirurgicala 'programata\" initial spre exereza, si sa recurgem la gesturi paleative, in ultima vreme insa, recurgem tot maj frecvent la laparoscopia de stadializare si eluare, exceptional ia ultrasonografia peroperatorie.

Pentru diferentierea optima a formatiunilor pancreatice de elementele tubului digestiv, se administreaza cu 30 de minute inaintea examinarii, 500-800 ml de substanta de contrast orala (gastrografin). Contrastul oral nu se utilizeaza daca se suspicioneaza, prezenta calcificarilor.
Semiologia tomografica: Examenul CT nativ evidentiaza o masa pancreatica izodensa (.42) fata de densitatea pancreatica normala in 90% din cazuri. Aspectul de largire difuza a glandei este prezent in 4% din cazuri, iar aspectul normal al pancreasului in 1% (2,3).

Conturul si dimensiunile glandei la nivelul tumorii sunt modificate. De mentionat ca, nici unul din semnele CT de tumora pancreatica, izolat, nu permite diagnosticul de certitudine (4). Astfel, marirea de volum a pancreasului este semnificati doar atunci cand este limitata la un anumit segment sau cand apare sub aspectul unui nodul. Modificarea formei sau a continutului pancreasului se traduce la nivelul capului printr-o marire globala, nesistematizata a acestuia. Structural insa, disparitia septurilor dintre foliculii glandulari pe toata suprafata sectiunii axiale a nodulului si iodofilia lui diferita, reprezinta criterii de diagnostic tumoral malign (4,5).

Atunci cand continutul pancreatic apare sters iar demarcatia fata de ul adipos retropancreatic, incerta, semnificatia este de extensie tumorala dincolo de limitele glandei, cu inlocuirea tesutului grasos cu tesut dens.In ceea ce priveste eluarea extensiei regionale a procesului tumoral, disparitia tesutului adipos periscular al arterei sau venei mezenterice superioare (care in mod normal este prezent chiar si la pacientii emaciati), constituie un semn major de inzie (5 ,6).
Metastazele hepatice insa, sunt detectate cu acuratete superioara fata de US conventionala. Ele pot aparea mici, multiple, hipodense, egal distribuite in tot parenchimul.

Sediul obstructiei este vizualizat la limita dintre arborele biliar dilatat si cel de calibru normal sau colabat (semnul dublului canal - ce consta din dilatarea in amonte de obstacolul tumoral juxtapapilar, atat a CBP cat si a duetului pancreatic principal - este un semn important pentru ca precizeaza sediul obstacolului, chiar si atunci cand tumora propriu-zisa este inaparenta la CT).
Cauza obstructiei este releta odata cu depistarea masei (nodulului) pancreatic.
Acesta se prezinta ca o masa parenchimatoasa cu aspect focal, ce deformeaza conturul glandei.

And in vedere ca nodului tumoral pancreatic este hipoirigat in raport cu parenchimul normal inconjurator, administrarea intravenoasa a substantei de contrast face sa iasa mult mai bine in evidenta caracterul hipodens al acestuia (6). in leziunile maligne, ingustarea calibrului CBP este brusca, sugerand diagnosticul chiar si in absenta unei mase decelabile (1,4,5).In privinta eluarii rezecabilitatii, doar 50% din tumorile cefalopancreatice care la CT pareau limitate la glanda, sunt rezecabile dupa explorarea chirurgicala. CT ,in schimb s-a dovedit mai loroasa in afirmarea nerezecabilitatii, putand astfel contraindica o explorare chirurgicala inutila (7,8,9,10).

Atunci cand CT indica metastaze la distanta sau inzie locala extensi, loarea predicti este mare (90% din pacientii laparotomizati prezinta intrader tumori nerezecabile) (5,6,8,9). Criteriile CT conventionale pentru predictia nerezecabilitatii sunt, in esenta: prezenta metastazelor hepatice si la distanta, extensia tumorala la nivelul viscerelor adiacente, inzia sau inglobarea selor mari peripancreatice, limfadenopatia metastatica loco-regionala (9, 10, 11, 12, 13, 14).
Dar CT conventionala, in mod secvential, prezinta si anumite limite si inconveniente si anume: durata mare a achizitiei imaginilor, ceea ce obliga pacientul la mai multe perioade de apnee prelungita, existand astfel riscul ca o leziune sa fie omisa datorita apneei diferite si a amplitudinii inconstante a miscarilor respiratorii (14);

precum si datorita grosimii mari a 'feliilor de sectiune\" (8-l Omm) si a interlelor dintre acestea (10mm) (15,16); eluarea cu acuratete insuficienta a rezecabilitatii (28-56%) , precum si a inziei tumorale la nivelul ului porto-mezenteric (5, 8, 9,10, 11, 12, 13).In continuarea examenului nativ, se efectueaza examenul cu substanta de contrast (Uitravist, lopamiro, etc), administrata rapid intravenos, cu injector automat, in cantitate de 100-l50ml, debit de 3-4ml/sec, pentru formatiunile endocrine si 2ml/sec, pentru celelalte formatiuni tumorale. Deoarece pancreasul capteaza rapid si pe durata scurta substanta de contrast, este necesara achizitia secventelor precoce(la 25 sec de la inceputul injectarii). Sectiunile utlilzate sunt subtiri, obtinute prin tehnica spirala, pe directie cranio-caudala. (.43,44)

Computer-tomografia in mod spiral - reprezinta un important salt calitativ, cu antaje clare in raport cu CT conventionala: obtinerea imaginilor intregului pancreas pe parcursul unei singure perioade de apnee; scanare mult mai rapida, cu achizitia continua a datelor; injectarea dinamica a substantei de contrast ce permite opacifierea optima a structurilor sculare si achizitia multiara a imaginilor, cu posibilitatea de a reconstitui rapid imagini tridimensionale (Multidetector CT), eliminand totodata artefactele generate de miscarile respiratorii; sectiunile utilizate sunt subtiri (3-5mm) chiar 1,5mm (17), interlele dintre ele, mici, de 5mm (5,6,9,11-l3). (.45,46)
In functie de posibilitati, achizitia se face prin spirala bifazica, in care cea de-a doua achizitie spirala se face in faza portala a ficatului, simultan pentru ficat si pancreas, cu sectiuni mai groase, de 5-8mm. Antajul tehnicii spirale cu achizitie multifazica consta in faptul ca formatiunile tumorale pancreatice pot fi investigate in functie de scularizatia lor si comportamentul fluxului sanguin intratumoral, and caracteristici diferite in fazele arteriale (precoce), venos-portale si parenchimatoase.(.47)

Prin CT multislice, timpul de achizitie al imagninlor este redus, iar consecutiv, caracterizarea tumorala, mai precisa si detaliata. Posibilitatile de reconstructie a volumului investigat ofera imagini de ansamblu ale pancreasului in raport cu elementele invecinate. Per ansamblu rezulta o sporire majora a rezolutiei imaginilor cu posibilitatea decelarii leziunilor mai mici si aprecierea mai acurata a extensiei tumorale la nivelul urilor sculare. S-a obtinut astfel, o rata a predictiei rezecabilitatii la lori net superioare de 70-90% (18).

Parametrii urmariti CT sunt: masa tumorala pancreatica (focala sau difuza, localizare dimensiuni, atenuare); aprecierea duetului pancreatic principal (calibru normal CT, 5mm la nivel cefalic si 3mm la nivel caudal); aprecierea cailor biliare extrahepatice (calibru normal CT A 6mm pentru canalul hepatic comun si a 9mm pentru coledoc) ; extensia tumorala locala, anterioara, posterioara, sau la nivelul pediculului hepatic, inzia propriu-zisa la nivelul viscerelor adiacente: ficat, suprarenala, rinichi, stomac, duoden, colon, radacina mezenterului; contiguitatea tumorii sau inzia neta la nivelul structurilor sculare (circumscrierea partiala sau completa, arteriala sau venoasa) stenoza sau obstructia trunchiului scular, cu decelarea colateralelor arteriale sau dilatatiilor venoase riceale mezenterice; disparitia ului adipos normal interpus intre tumora . si s; decelarea metastazelor (hepatice sau limfoganglionare) (12,17, 18,19).

Semnele directe la examenul CT spiral cu contrast, evidentiaza parenchimul glandular in ansamblu, cu captare normala a tesutuului sanatos (82 UH in faza arteriala si 62 UH in faza portal-venoasa) si zona tumorala hipocaptanta, in toate fazele. Leziunile intratumorale de necroza pot simula aspectul unui pseudochist pancreatic, dar se deosebesc de acesta printr-o densitate crescuta a continutului si un perete ingrosat, neregulat, tumorile de mici dimensiuni pot deveni izocaptante la scurt timp dupa administrarea substantei de contrast (3 de secunde), ceea ce necesita pentru detectarea lor, achizitia mai rapida a secventelor intr-o fereastra mai ingusta de timp (18).

Semnele indirecte de tumora pancreatica sunt: a. obstruarea brusca a duetului pancreatic dilatat (cuaspect moniliform, sau regulat, pe o distanta segmentara in functie de localizare, evidentiabil cu o mai mare acuratete in faza arteriala, parenchimatoasa) sau in duet pancreatic de calibru norma la nivelul capului si dilatat la nivelul corpului sau cozii. Dilatatiile de durata ale duetului pancreatic sunt insotite de atrofia parenchimului adiacent (corp, coada); b. Obstructia simultana atat a CBP cat si a wirsungului, in absenta calculilor (semnul dublului canal), in tumorile cefalice; c. in 38% din cazuri poate fi prezenta doar dilatatia cailor biliare intra-si extrahepatice (2,18,20).

Stadializarea spiral CT a carcinomului pancreatic:
Cu toate ca am mentionat deja criteriile de nerezecabilitate, ni s-a parut deosebit de interesanta din punct de vedere practic sistematizarea propusa de loyer (citat de 16), a acelora care atesta inzia ului scular pe mai multe grade si anume : inzia structurilor venoase. (.48,49)grad A - stratul adipos dintre vena si tumora pastrat; grad B - tesut pancreatic CT normal intre vena si tumora; grad C - tumora in imediata proximitate a venei, cu proeminenta conturului convex inspre aceasta; grad D ~ tumora adiacenta venei cu contur concav inspre aceasta; grad E - vena circumscrisa in grosimea tumorii, si grad F - ocluzia venei de catre tumora.

Nerezecabilitatea se atesta atunci cand se deceleazainfiltrarea stratului adipos periscular sau cand gradul de interesare venoasa sete D sau superior acestuia.
Inzia arteriala (trunchi celiac, artera hepatica sau mezenterica superioara), are o frecventa de aproximativ 11-33%, ea constituind astazi pentru qsitotalitatea serviciilor specializate un criteriu de contraindicatie pentru exereza.
Desigur, criteriile privitoare la inzia sculara, in special cea venoasa, riaza in functie de experienta si conduita specifice fiecarui serviciu. Majoritatea, astazi, au dezvoltat o atitudine agresi in privinta rezectiei segmentare mezenterico-portale, scopul fiind cel postulat de Fortner inca din anii 70 si anume, cresterea ratei rezecabilitatii (dupa autor cu pana la 33%).

Cea mai corecta decizie intr-o asemenea situatie, evident, se putea lua numai in urma unei foarte fine, acurate, eluari, cuantificari a gradului de inzie venoasa (detalii in submodulul special destinat exerezei venoase). Aici ne vom limita sa afirmam ca, simpla contiguitate tumorala cu mai putin din jumatatea circumferintei sculare, nu constituie contraindicatie pentru exereza (21).
Din marea diversitate de stadializari studiate, cea mai amanuntita ni s-a parut cea, evident, a unui japonez si anume a lui Taoka (22), remarcabila prin finetea detaliilor dar, mai ales, deosebit de stransa ancorare in realitate. in aceasta clasificare stadiala, pentru categoriile T (tumora), N (noduli limfatici) si M (metastaze hepatice), aprecierea este facuta de asemenea gradual. Extensia tumorala (T) este sistematizata \' pe patru sectoare, dupa cum urmeaza : RP (retroperitoneu); S_(capsula anterioara a pancreasului); PV (axul mezenterico-portal); si A (trunchi celiac, artera mezenterica superioara).

Astfel; RPO = pastrarea integritatii ului adipos retropancreatic; RP1 = efilarea, subtierea ului grasos retrocefalopancreatic; RP2 = discontinuitatea intreruparea focala a ului adipos; RP3 = inzia venei cave inferioare, a venei renale stangi sau a aortei.
Sectorul S (capsula pancreatica): SO = adipos net, prepancreatic si/sau cap pancreatic clar delimitat, vizibil, retro-antro-duodenal; S1 = subtierea marcata a ului limitant prepancreatic; S2 = disparitia, chiar si discontinua a ului; S3 = inzia clara a bulbului duodenal sau a antrului gastric.

Sectoarele sculare : PVO si AO = adipos periscular integru; PV1-A1= subtierea marcata a ului adipos; PV2-A2 = disparitia ului adipos limitant periscular pe jumatate sau mai putin din circumferinta; PV3-A3 = disparitia ului pe mai mult de 50% din circumferinta, prezenta stenozelor, ocluzia completa, evidentierea colateralelor arteriale sau a dilatarilor venoase riceale (22).
Pentru categoria N, nodulii limfatici cu diametre egale sau mai mari de 1,5cm au semnificatie de potential infiltrati: grad O - noduli nemodificati; grad 1- noduli mariti de volum la nivelul grupului pericefalopancreatic (locali) ; grad 2 - marirea nodulilor regionali (celiaci, mezenterici superiori, se splenice) ; grad 3 - hipertrofia nodulilor de la nivelul hilului splinei, nilului hepatic, emergentei mezentericei inferioare.

Pentru categoria H, - gradul 0 - indica lipsa metastazelor hepatice; gradul 1-0 metastaza mica intr-un lob, gradul 2 - cate metastaze grupate intr-un singur lob hepatic; gradul 3 - metastaze in ambii lobi hepatici. (.50)
Interpretare: pentru supravietuirea la distanta, loarea predicti cea mai mare au avut-o in ordine: inzia capsulei pancreatice, a ului arterial, a celui venos (PB) si apoi a celui retroperitoneal (RP). Inzia, chiar incipienta a acestor uri (S1, A1), s-a corelat semnificativ cu supravietuiri scurte (la fel pentru PV2, RP2). Pentru categoria N, informatiile au fost sub asteptari (sub- si suprastadializari frecvente). in privinta categoriei N, doar cu afectarea grupelor hilului hepatic sau splenic s-a corelat semnificativ cu supravietuire limitata (intrucat nodulii mari s-au dovedit a fi inflamatori, iar cei mici, s-a constatat ca prezentau micrometastaze (22).

Oricum, si in privinta decelarii metastazelor hepatice, CT spirala este performanta (20,23) dar aceasta in functie de dimensiuni. Pentru metastazele mici, rata de eroare poate creste la 40% (16,24). Ameliorarea performantelor la aceasta categorie(M), s-a obtinut prin metoda Porto-CT. Prin incarcarea cu substanta de contrast a scularizatiei portale, cea arteriala responsabila pentru irigarea metastazelor fiind exclusa, metastazele hepatice apar ca niste zone hipodense in parenchimul normal opacifiat (25).
Cu toate ameliorarile si progresele inregistrate examinarea CT are inca limite:
- sensibilitate si specificitate modeste in decelarea metastazelor hepatice de mici dimensiuni;
- nu deceleaza micrometastazele peritoneale (carcinomatoza)
- nu are specificitate suficienta in diferentierea adenopatiilor reactiv-inflamatorii de cele metastatice.

Aici ni se pare insa interesanta descrierea pe scurt a unui caz ce contrazice ceea ce practica, si evident, cele sustinute pana acum cu privire la aportul diagnostic al tandemului US/CT.
Este vorba despre o pacienta (IA, 67 ani, FO: 32/96), internata cu un lou clinic tipic (slabire ponderala 20 kg, icter sclerotegumentar progresiv instalat in urma cu sase saptamani, scaune acolice, urini colurice, prurit, leziuni de grataj, diabet zaharat).

Ultrasonoqrafia rele: ficat moderat marit de volum, cu structura heterogena, dilatari importante ale cailor biliare intrahepatice, cula biliara mult destinsa (pana la nivelul fosei iliace drepte - aspect vizibil si palpabil), cu pereti ecogeni, continand multiple imagini ecogene cu con de umbra posterior. CBP mult dilatata (25 mm), cu pereti ingrosati. La nivelul pancreasului cefalic, formatiune hipoecogena cu diametru de 36 mm; corp si coada heterogene. S-a putut aprecia ecografic lipsa inziei tumorale la nivelul venei porte si a axului mezenteric (dr. L. Achimas). (.51)

CT - evidentiaza insa o formatiune cefalo-caudala pancreatica de 5 cm diametru, indanta in vena ca inferioara, vena porta, descriind in plus multiple adenopatii retroperitoneale, pancreatice (1,5-2 cm) diametru, mezenterice superioare, pancreatice, precum si o fina lama de ascita.In aceste conditii, practicam, dupa pregatirea si corectarea coagulogramei, laparotomia (PO: 185/19.01.1996) in ideea unei deritii bilio-digestive paleative.
La explorarea chirurgicala si 'trial-dissection\" am constatat decolarea duodeno-pancreatica facila, cavei indemne, mobilitate satisfacatoare posterioara si lipsa de adenopatii sau ascita.

And in vedere colestaza indelungata (6 saptamani) lorile mari ale bilirubinei (28,27 mg%) am optat atunci pentru deritia bilio-digesti temporara (colecisto-duodenostomie) de decomprimare, urmand sa testam exereza in timpul II. La 5 saptamani pacienta revine. Nu am avut atunci acces la o noua CT. Am reintervenit si am putut executa pancreatectomie totala. Singurul element concordant cu explorarea CT a fost extensia la stanga a tumorii (intr-ader cuprindea si gatul, partial si corpul pancreatic). Vena porta, axul venos mezenteric superior au fost libere de orice inzie sau aderenta tumorala.