Protocol rahianestezie

PROTOCOL RAHIANESTEZIE

Introducere

      introducerea de cantitati mici de anestezic local in LCR

      sub nivelul L2, pentru a nu leza maduva spinarii

      indicata pentru interventii chirurgicale subombilicale

1)     

PREGATIRE PACIENT

a)      Explicarea metodei si a potentialelor riscuri

b)      Montarea unei linii venoase si umplere preoperatorie, in functie de varsta si de tipul interventiei (500 1000 ml ser fiziologic sau coloid)

c)      Premedicatie (nu obligatorie!)

d)      Monitorizare continua EKG, TA, SpO₂

e)      Pozitionarea pacientului

         in sezut (cu mainile pe genunchi) - obezi

         in decubit lateral (cu coapsele si genunchii flectati la maximum) pacienti necooperanti sau sedati

2)      MATERIALE NECESARE

    masca, boneta

    dezinfectant pentru tegumente

    campuri sterile

    ac spinal 24-25G

    ac introductor 19G

    seringa de 5 ml pentru solutia anestezica

    seringa de 2ml pentru anestezicul local al tegumentului

    ace

    anestezic local de uz spinal

    xilina 1%

3)      TEHNICA

       spalare, dezinfectare maini, manusi sterile

       se trage anestezic intrarahidian in seringa de 5ml (citeste eticheta inainte!)

       se trage anestezic local pentru tegument in seringa de 2ml (citeste eticheta inainte!)

       dezinfectarea tegumentului pacientului; lasa solutia dezinfectanta sa se usuce!

       palpeaza apofizele spinoase si gaseste un spatiu interspinos

       anestezie tegument cu xilina 1% si un ac de 25G

       introdu acul introductor pana in ligamentul galben

       introdu acul spinal prin acul introductor cu mandrenul pe loc si bizoul lateral pana cand se simte o pierdere de presiune dupa trecerea prin ligamentul galben. La retragerea mandrenului, LCR va curge liber pe ac. Daca este atins osul, retrage acul 1cm si reintrodu-l in directie craniala. Daca folosesti un ac de 25G asteapta 25-30 secunde pentru aparitia LCR.

       la aparitia LCR imobilizeaza acul, ataseaza seringa cu anestezic local. Aspira usor pentru a verifica pozitia varfului acului si injecteaza

       retrage acul si aplica un pansament steril, realizand o usoara compresie.

ura 18 Tehnica rahianesteziei

Factori ce afecteaza distributia anestezicului local

• baricitatea solutiei de anestezic local
• pozitia pacientului
• concentratia si volumul injectat
• nivelul injectiei
• viteza de injectare

Doze de anestezic local (orientativ)

Tip de bloc	Marcaina hiperbara	Marcaina izobara	Lidocaina
Anestezie in sa operatii in sfera genitala, perineu	1ml	2ml	1ml
Bloc lombar (operatii la niv. mb.inferioare, hernii)	2-3ml	2-3ml	1,5-2ml
Bloc toracic (histerectomie)	2-4ml	2-4ml	2ml

Dozele mici se injecteaza la pacientii slabi. Blocul toracic se realizeaza cu ajutorul solutiilor hiperbare si a pozitiei pacientului.

Incidente, accidente

Nu apare LCR pe ac	Asteapta cel putin 30 de secunde, apoi roteste acul cu 90s si asteapta. Ataseaza o seringa goala de 2ml si injecteaza 0,5-lml de aer pentru a fi sigur ca acul nu este infundat
Apare sange pe ac	Daca apare sange pe ac care nu se clarifica e posibil ca acul sa fie intr-o vena epidurala, iar punctia ar trebui continuata pentru a trece de dura mater.
Durere intr-un membru inferior	Acul a atins o radacina nervoasa. Retrage-l si redirectioneaza-l.
Oriunde ai directiona acul, dai de os	Atentie la pozitia pacientului. Ai grija sa fii cu acul pe linia mediana. Daca abordul median este dificil, incearca-l pe cel paramedian.
Dureri la insertia acului	Aceasta sugereaza ca acul trece prin muschi de ambele parti ale ligamentului. Redirectioneaza!
Dureri la injectarea solutiei spinale.	Opreste injectarea si schimba pozitia acului.

Evaluarea blocului

a)      Temperatura

b)      Senzitiv

c)      Motor

Probleme cu blocul

a)      Nu apare bloc. Probabil ca solutia anestezica nu a fost injectata intratecal.

b)      Blocul este unilateral si nu este suficient de inalt pe partea contralaterala. In cazul in care ai folosit solutie hiperbara, aseaza pacientul pe partea care nu este blocata suficient, timp de cateva minute si intr-o usoara pozitie Trendelenburg. Daca ai folosit solutie izobara, aseaza pacientul pe partea blocata.

c)      Blocul nu este suficient de inalt. In cazul in care ai folosit solutie hiperbara, aseaza pacientul in decubit dorsal, in pozitie Trendelenburg. Daca ai folosit solutie izobara, aseaza pacientul alternativ, in decubit dorsal si frontal.

d)      Blocul este prea inalt. Pacientul acuza dificultate in respiratie si amorteala in membrele superioare. Nu-l aseza cu capul in sus!

e)      Greata si varsatura. Apare la blocurile spinale inalte care se asociaza cu hipotensiune. Verifica TA si trateaza in consecinta.

f)       Frison. Administreaza oxigen pe masca

Monitorizare

EKG bradicardie (accentuate de manipularea intestinului sau uterului); daca nu are impact hemodinamic nu se administreaza atropina; daca AV scade sub 50 se administreaza atropina 0,3-0,6 mg sau efedrina 5 mg.

Tensiune arteriala

SpO₂ se administreaza oxigen suplimentar pe masca, mai ales daca pacientul este sedat sau daca apare hipotensiune importanta.

Tratamentul hipotensiunii

-          repletie volemica

-          droguri vasoconstrictoare

-          oxigen suplimentar

-          ridicarea membrelor inferioare (Nu Trendelenburg in cazul solutiilor hiperbare!)

Vasopresoare

Efedrina vasopresorul de electie

-          vasoconstrictie periferica, cresterea AV si a contractilitatii miocardice

-          se administreaza 2,5-5mg i.v. (se poate adm. i.m. in doze mai mari)

-          se repeta dupa 10 minute

Adrenalina. 0.5ml de 1:10,000 repetata la nevoie; efect cu durata de cateva minute.

Noradrenalina. Titrata in functie de nevoile pacientului

Tratamentul blocului spinal total

Striga dupa ajutor. Ai nevoie de mai multe maini!!!

Daca nu este recunoscut si tratat prompt, complicatiile sunt fatale.

      Hipotensiune - vasopresoare si volume mari de fluide.

      Bradicardie atropina/efedrina/adrenalina.

      Anxietate

      Amortirea sau slabiciunea mainilor si bratelor indica faptul ca blocul a atins jonctiunea cervico-toracica.

      Dificultate in respiratie pe masura ce nervii intercostali sunt afectati, respiratia profunda devine dificila. Pe masura ce nervul frenic (C3,4,5) care inerveaza diafragmul se va bloca, pacientul nu va mai putea vorbi tare, apoi va sopti, apoi nu va mai respira.

      Pierderea starii de constienta

                Intubeaza si ventileaza pacientul cu oxigen 100%.

                Trateaza hipotensiunea si bradicardia.

                Considera sedarea pacientului cu doze mici de benzodiazepine

4)      COMPLICATII

         Cefalee. Se insoteste de greata, varsatura, ameteala, fotofobie; tratamentul consta in imobilizare/fluide/analgezice (paracetamol, aspirina, codeina); pentru cefaleea severa se va efectua un patch sanguin in spatiul peridural.

         Retentie urinara. Cateterizare urinara.

         Complicatii neurologice permanente

      extrem de rare: meningita, arahnoidita, mielita transversa si sindrom de coada de cal.

      hematom epidural (prin lezarea unei vene epidurale, mai ales la pacientii cu tulburari de coagulare)

      abces epidural

      paralizie permanenta (sindromul artera spinala anterioara) - in special la pacientii varstnici, cu perioade de hipotensiune