in Franta, la fel ca si in multe tari industrializate, sinuciderea este cea de a doua cauza de deces, dupa cel provocat de accidente, pentru interlul de rsta cuprins intre 15 si 24 de ani. in 1993, 7,9% din totalul deceselor prin sinucidere au avut loc in randul tinerilor intre 15 si 24 de ani. Rata medie a mortalitatii prin sinucidere la aceasta grupa de rsta este de 7,7 la 100.000 de locuitori, adica o proportie aproape egala cu jumatate din cea inregistrata pentru toate grupele de rsta (15,6). in ceea ce priveste reprezentarea pe sexe, raportul cazurilor de mortalitate prin sinucidere la baieti fata de fete este de 4:1. Decesele prin sinucidere sunt in general consecinta recurgerii la mijloace cu potential letal puternic. in 1995, de exemplu, 28 de tineri cu rste intre 10 si 14 ani si 802 tineri cu rste intre 15 si 24 de ani au decedat prin sinucidere: spanzurarea, armele de foc, aruncarea de la inaltime au fost mijloacele la care au recurs 80% dintre baieti si 60% dintre fete (Facy si colab., 1998).
Dispunem de un oarecare numar de studii asupra antecedentelor psihologice ("autopsii psihologice") ale copiilor sau adolescentilor sinucisi. Unul dintre ele, referitor la 53 de sinucideri ale unor adolescenti cu rste cuprinse intre 13 si 19 ani (Martunnen si colab., 1991), a constatat o tulburare mentala in 94% dintre cazuri, intre care 51 % depresii, 26% alcoolism si 21 % tulburari de adaptare.

O sinucidere din trei prezenta o patologie a personalitatii. Acest gen de studiu demonstreaza foarte bine gravitatea contextului psihopatologic care insoteste, in general, actul suicidar fatal si, in specia.1, frecventa starii depresive, contrastand cu faptul ca o pondere importanta dintre acesti tineri par sa nu fi beneficiat de nici o supraveghere psihologica inaintea sinuciderii (Brent si colab., 1998). De asemenea, Apter (1995) a retrospectiv datele unei eluari medico-psihologice realizate cu 18 luni inainte unor subiecti care s-au sinucis sau au avut un csisuicid (gest foarte grav, a carui probabilitate letala este ridicata) cu cele ale subiectilor ce au avut o tentati de sinucidere "obisnuita". Primii se disting in mod deosebit prin competentele fizice, cognitive si psihologice mai ridicate, o mai buna adaptare sociala aparenta (in momentul bilantului medico-psihologic), dar, in acelasi timp, printr-o "mai mare prelenta a tulburarilor psihiatrice grave, in special depresie majora in momentul comiterii gestului sinucigas". Autorul trage concluzia ca exista o mare eterogenitate psihopatologica subiacenta comportamentului suicidar, eterogenitate foarte strans legata de contextul psihosocial si de capacitatea de comunicare a individului. Aceste rezultate par sa arate, de asemenea, ca populatia "sinucigasilor" nu coincide cu cea a "celor care au avut o tentati de suicid".

Tentativele de suicid: epidemiologieIn ancheta intreprinsa de Choquet si colaboratorii sai (1994), realizata asupra unui grup de adolescenti scolarizati, frecventa tentativelor de suicid este estimata la 6,5% (fete - 8% ; baieti - 5%), iar 1,3% dintre adolescenti au fost spitalizati din aceasta cauza. Respectivele procente sunt foarte apropiate de cele constatate in alte tari: 3,3-8,3 % (Gould si colab., 1998; Roberts si colab., 1998; Wichstram si colab., 2000). Aceasta frecventa este in crestere de mai multe decenii, situatia fiind identica si in Statele Unite, unde numarul sinuciderilor s-ar fi triplat in ultimii 40 de ani (McKeown si colab., 1998). ""'
Dintre adolescentii care au avut o tentati de suicid, in medie 25% au recidit ( modulul 10).
Diferenta dintre morbiditatea tentativelor de suicid si mortalitatea prin sinucidere in functie de sex este o informatie epidemiologica bine cunoscuta (in medie, pentru categoria de rsta 15-24 ani avem o morbiditate suicidara de 500/100.000 la fete si de 200/100.000 la baieti, in timp ce in 75 % dintre cazurile de mortalitate unul este baiat). Pornind de la doua studii epidemiologice, unul asupra unei populatii clinice (adolescenti spitalizati pentru tentative de suicid) si altul asupra populatiei generale (Choquet, 1994), Gasquet si Choquet (1994) constata un profil diferit la adolescentii predispusi la sinucidere in functie de sex. in general, baietii predispusi la sinucidere prezinta o supramorbiditate psihologica (nervozitate, depresivitate, crize de s, probleme de somn) si functionala (spasmofilie, indispozitie), o crestere a consumului de substante psihotrope, de alcool (stare de ebrietate) si de produse ilicite. Aceste trasaturi ii diferentiaza net de baietii care nu sunt predispusi la sinucidere. Cei predispusi la sinucidere se aseamana cu populatia feminina generala prin cate elemente (semne ale unei stari depresive, tulburari functionale). in afara de acestea, ei au mai des probleme scolare decat fetele cu tentati de suicid: repetarea anului, esec scolar. Dupa unii autori: "Aceste rezultate sugereaza deci faptul ca gravitatea crescuta a tentativelor de suicid ale baietilor nu se datoreaza doar recurgerii la mijloace diferite pentru a se sinucide, ci este datorata si diferentelor psihopatologice". Conduitele asociate tentativei de suicid in cazul baietilor sunt doda unui "profil depresiv" mai accentuat decat la fetele predispuse la sinucidere.

Tentativele de suicid: clinica

Datorita frecventei lor, dar si morbiditatii si mortalitatii asociate acestora, tentativele de suicid au devenit o prioritate in ceea ce priveste preventia in domeniul sanatatii publice. Sinuciderea constituie a doua cauza a mortalitatii la adolescentii cu rste intre 15 si 24 de ani din Franta, precum si din marea majoritate a tarilor industrializate. Tentativele de suicid stau, de asemenea, la originea unui numar mare de consultatii in regim de urgenta, respectiv de spitalizare in sectii specializate. Numeroasele articole si cercetari ce le sunt consacrate incearca sa precizeze factorii de risc pentru a sili masurile de preventie. Dar, asa cum spuneam in introducere, la ora actuala nu exista un consens in ceea ce priveste definitia tentativelor de suicid, ceea ce face ca rezultatele diferitelor studii sa fie dificil de at. Ce putem considera drept tentati de suicid ? O "simpla" zgarietura a incheieturii mainii sau inghitirea cator comprimate de benzi-diazepine sunt abile in psihopatologic cu aruncarea de la etaj sau utilizarea unei arme de foc ?
Autorii au incercat adesea sa rezolve aceasta problema, definind unele criterii privind gravitatea. Astfel, Beautrais si colaboratorii sai (1996) nu se refera in studiul lor decat la tentativele de suicid "grave din punct de vedere medical", pe care le definesc astfel: tentati de suicid care a dus la o spitalizare mai lunga de 24 de ore si care a necesitat recurgerea la:
- o sectie de terapie intensi (reanimare medicala, camera hiper-barica, sectie pentru arsi etc.);

- interventie chirurgicala sub anestezie generala ;

- sau la un tratament medical mai mult decat o spalatura gastrica, administrarea de carbune medicinal sau o supraveghere neurologica simpla.
Autorii includ aici si spanzurarea, si utilizarea armelor de foc, chiar in absenta criteriilor precedente. Ei subliniaza ca aceasta definitie nu le permite sa generalizeze rezultatele pe care le-au obtinut la ansamblul tentativelor de suicid ale adolescentului.In acelasi mod, Goldston si colaboratorii sai (1996 si 1998) au silit pentru studiul lor sa limiteze tentativele de suicid la actele autoaplicate care pun in mod real viata in pericol, cu intentia de a muri. Ei exclud cazurile in care conduita suicidara a fost intrerupta inaintea executarii ei complete, pe care prefera sa le includa in categoria ideilor suicidare. Autorii exclud, de asemenea, si comportamentele autoagresive fara intentia de a muri, precizand ca unele dintre ele au drept scop sa sperie persoanele din jurul adolescentului.
Aceste limitari ni se par foarte discuile. Criteriul "dorinta de a muri" nu pare atat de usor de determinat. in practica noastra clinica am constatat adesea ca discursul adolescentului in ceea ce priveste insemnatatea gestului sau evolueaza: intrebat in primele ore dupa intamplare, adolescentul afirma dorinta de a muri-;a tlarA cate zile mai tarziu, el isi critica gestul, tinde sa-l banalizeze si afirma ca a dorit doar sa-i sperie pe cei din jur si sa-si exprime proasta dispozitie. Mai mult, unele gesturi realizate fara o dorinta aderata de a muri pot avea consecinte fatale deoarece adolescentul a eluat gresit periculozitatea actului sau: utilizarea medicamentelor cardio-toxice, de exemplu. in caz contrar, adolescentul poate sa-si amplifice dorinta de a muri sau de a se autoagresa dupa un act in care aceasta dorinta n-a fost in mod necesar prezenta, pentru a-l justifica.
Oricum, cele mai multe studii nu se refera decat la tentativele de suicid constatate de lumea medicala, insa este sigur ca un mare numar de adolescenti cu tentative de suicid n-au fost consultati de medic ( ancheta Lycoll, 2000). Doar o tentati de suicid din cinci in cazul adolescentilor ar fi urmata de spitalizare (Choquet si Ledoux, 1994). Nu rare sunt situatiile in care, in timpul unei consultatii, sa aflam ca adolescentul a mai incercat o data sau de mai multe ori sa se sinucida si ca aceste gesturi ale sale au trecut total neobserte de catre cei din jurul sau. Este vorba adesea de acte benigne din punct de vedere medical, ceea ce nu ofera nici o informatie privind semnificatia lor psihopatologica, cu risc ridicat de recidi si de escaladare a mijloacelor.
Ca urmare a acestor constatari, Carlton si colaboratorii sai (2000) s-au preocupat de relatiile dintre cererea de ajutor psihologic si ideile sinucigase la un numar de 221 de adolescenti cu rste intre 14 si 18 ani. in timpul interviului, acesti adolescenti au marturisit ca accepta cu mai multa placere sa fie consultati pentru idei sinucigase decat pentru alte probleme emotionale. Rezulta totusi din acest studiu ca acceptarea unui ajutor psihologic este invers proportionala cu prezenta ideilor suicidare : cu cat ideile suicidare sunt mai pregnante, cu atat mai putin sunt adolescentii pregatiti sa accepte ajutor. Acest ajutor este adesea asimilat unui discurs al parintilor sau lorilor parentale si este deci respins. Dar acest refuz al oricarui ajutor (calificat de unii autori drept help negatiori) se integreaza mai ales intr-un ansamblu de cognitii negative caracteristice depresiei: pesimism, sentiment de disperare, de incurabilitate, aptitudine redusa in ceea ce priveste identificarea solutiilor pentru rezolrea problemelor sale. Este interesant sa constatam ca adolescentii care au apelat deja la o forma de ajutor psihologic, oricare ar fi fost aceasta, sunt mai putin reticenti la a apela din nou la ajutor.