Toate studiile recunosc frecventa recidivelor. Dar procentul exact al acestora pornind de la o populatie care a avut o prima tentati riaza in mod evident in functie de durata obserrii dupa prima tentati : intre 18 si 20% in primul an dupa tentati de suicid in ancheta europeana (Bille-Brahe si Schmidtke, 1995) si 37% pe parcursul intregii vieti in ancheta retrospecti a inaltului Comitet pentru sanatate publica (1997). in cadrul populatiei adolescentilor care au avut o tentati de suicid, existenta unei tentative anterioare este si mai frecventa, mai ales la fete: intre 48 (Laederach si Ladame, 1998) si 81 % (Runeson si colab., 1996). Astfel, in ancheta lui Moutia si a colaboratorilor sai (1995), 45% dintre adolescentii cu tentati de suicid au recidit.
Lucrarile epidemiologice au incercat sa identifice factorii de risc care ar favoriza mai clar o posibilitate de recidi. Intr-un studiu prospectiv mai vechi, Otto (1972) a aratat faptul ca, intr-o populatie de adolescenti cu tentati de suicid, unele subgrupuri comporta un risc crescut de recidi, in special in cazurile in care a fost silit un diagnostic psihiatric, in situatiile de suicid printr-o metoda acti ale fetelor si in tentativele de suicid ale baietilor.
Mai recent, diverse anchete au ajuns la concluzia ca nu exista factori semnificativi care sa permita predictia unui astfel de risc de recidi (Bille-Brahe si Schmidtke, 1995 ; Moutia si colab., 1995 ; Reifman si Windle, 1995; McKeown si colab., 1998) sau nu consemneaza decat elemente putin convingatoare (Lewinsohn si colab., 1994: o depresie majora ar fi moderat predicti; Wichstram, 2000 : persistenta ideilor suicidaredupa prima tentati). Alte studii izoleaza o serie de factori care par mai specifici pentru recidi, dintre care citam:
- existenta unui diagnostic psihiatric de psihoza sau de personalitate patologica la adolescent, stadiu-Iimita in special (Davidson si Choquet, 1988 ; Jeammet si Birot, 1994);
- antecedente familiale patologice, alcoolism in special (Pfeffer si colab., 1994);
- antecedente de abuzuri sexuale la care doar frecventa pare a fi corelata cu repetarea actului suicidar (Wahl si colab., 1998);
- o patologie relationala familiala. Adolescentul o exprima fie prin faptul ca parintii n-au sentimente de afectiune pentru el, fie prin faptul ca, dupa parerea lui, fac doda unei autoritati excesive sau insuficiente;
- tendinte depresive (plictiseala, neliniste, lipsa de dinamism) si a fortiori existenta unei stari depresive (Davidson si Choquet,
1988).
Cumulul acestor factori duce la obtinerea unor diferente statistice foarte semnificative.
Semnalam, in sfarsit, faptul ca existenta unei tentative de suicid este ea singura un factor de risc. Astfel, in lucrarea lui Wichstrom (2000), care a avut drept subiecti 9.679 de tineri cu rste intre 12 si 20 de ani obserti timp de doi ani, unul dintre factorii de risc cei mai importanti pentru aparitia unei tentative de suicid este existenta unei tentative anterioare. Din esantionul initial (9.679 tineri), 8,2% au avut deja o tentati de suicid; in timpul celor doi ani de obserre, 2,7% au mai avut o tentati. Exista o diferenta semnificati intre cei care au avut anterior o prima tentati de suicid (este vorba de 42 dintre cei 191) si cei care nu prezentau acest antecedent: existenta unei tentative de suicid anterioare multiplica de 3,5 ori riscul de a avea din nou o tentati de suicid in urmatorii doi ani care au fost sub obsertie.
De altfel, "autopsiile psihologice" efectuate pornind de la cazuri de suicid demonstreaza ca antecedentele de tentati de suicid sunt in mod deosebit frecvente. Martunnen si colaboratorii sai (1995), in studiul lor efectuat asupra a 53 cazuri de sinucidere (49 baieti, 9 fete), au constatat ca 66% dintre fetele si 27% dintre baietii care s-au sinucis aveau antecedente de tentative de suicid.In sfarsit, dupa cunostintele noastre, nu exista nici un studiu care sa e, pe de o parte, modul de ingrijire si recidi/recidivele sau, pe de alta parte, modalitatile de repetare a tentativelor (repetare in care metodele folosite in termenii letalitatii sunt mai grave sau identice sau, uneori, mai putin grave). Impresia clinicianului (dar cat loreaza astazi acest tip de impresie at cu "dole" aduse de numarul mare de cazuri si de prelucrarea statistica a acestora ?) este ca recidi depinde in mare parte si de reorganizarile individuale si familiale care ar putea sa apara dupa prima tentati. Aceasta depinde de capacitatea tanarului insusi de a accepta ingrijirile, dar si de familia sa, care ar trebui sa recunoasca de la primul gest sinucigas gravitatea posibila a situatiei si necesitatea unei relatii de sprijin ( modulul 11).
Persoanele cu recidive repetate reprezinta o subcategorie care, desi nu este prea numeroasa, constituie totusi o problema clinica foarte dificila. Este vorba de subiecti, mai des fete decat baieti, care au avut in medie 5, 10 tentative sau chiar mai mult, adesea intr-o maniera identica (taierea venelor in mod repetat, ingerarea iterati de medicamente), care prezinta in general tulburari grave de personalitate (impulsivitate majora, depresie gra de tip narcisiac sau de abandon, personalitate de limita, debilitate mentala etc). Acesti pacienti "folosesc" tentati de suicid fie ca pe o modalitate relationala, pentru a face presiune asupra anturajului si a obtine ceea ce doresc amenintand cu recidi, fie ca pe un mod de a rezol orice tensiune sau conflict psihic, mijloc de a trece la act care alina pe moment aceasta tensiune sau indeparteaza conflictul, dar care impiedica in mod evident posibilitatea unei elaborari mentale. Pentru acest tip de pacienti, tentativele repetate capata intr-ader sensul unui comportament de autosabotaj (Jeammet, 1990; 1991), asemanatoare comportamentelor adictive (Venisse, 1991), impiedicand in acelasi timp atat o posibila elaborare conflictuala, cat si initierea unei terapii. Sinuciderea ramane un risc constant la acest tip de pacienti, cu atat mai mult cu cat repetarile tentativelor de suicid sfarsesc prin a provoca oboseala si plictiseala fata de acest comportament atat persoanelor care ii trateaza, cat si familiilor acestora.
In concluzie, exista putine indicii externe (comportamentale, de mediu, familiale etc.) precise care sa ne faca sa ne temem de aparitia unei recidive la un adolescent care a comis deja acest gest. Totusi, data fiind frecventa acestor recidive, ar fi de dorit sa putem izola unii factori care ar putea anticipa o recidi iminenta. Situatia este in mod special gra pentru adolescentii cu tentati de suicid tratati ambulatoriu si cu intermitente (adesea, singurul tratament pe care il accepta) sau prin psihoterapie. Terapeutii stiu ca trebuie intotdeauna sa aleaga intre doua atitudini contradictorii. Pe de o parte, teama excesi pe care o are terapeutul in legatura cu aparitia unei recidive poate sa-l faca sa adopte atitudini puternic interventioniste (cresterea frecventei convorbirilor individuale sau in cadrul familiei, propunere de spitalizare, propunere de indepartare de mediul familial etc.): acest mod de a reactiona poate sa ofere adolescentului mijloacele de presiune capabile sa impiedice orice progres in cadrul tratamentului (factori de rezistenta). Pe de alta parte, absenta luarii in considerare a riscului de recidi si absenta oricarei propuneri de abordare terapeutica poate fi perceputa de adolescent ca pe o indiferenta a terapeutului fata de problemele sale, mai mult chiar, ca pe o atitudine in mod paradoxal incitati, care sa favorizeze in consecinta trecerea la act (pentru a-l face sa inteleaga mai bine suferinta sa ori sentimentul ca este in impas). Pentru a inlatura sau, cel putin, pentru a clarifica partial o astfel de contradictie, este necesar ca persoana care acorda consultatia sau terapeutul si adolescentul sa poata discuta in mod deschis despre riscul repetarii faptei, iar consecintele unei astfel de eventualitati sa fie foarte clar examinate in cadrul convorbirilor.
Putem retine ca factori de risc pentru o stare suicidara si, in consecinta, pentru recidi1 :
- existenta unei afectiuni depresive. Aceasta se opune depresivitatii adolescentului deoarece traliul de doliu este blocat in aceasta situatie: exista "un sentiment de abandon catastrofic". in simptomatic obserm in mod frecvent o prabusire recenta a performantelor scolare, existenta unor probleme somatice, tendinta spre accidente repetate. Exista o corelatie din ce in ce mai evidenta intre gravitatea depresiei si probabilitatea recidivei;
- majoritatea rupturilor sociale, in particular rupturi recente de familie, de grupul de prieteni sau o ruptura sentimentala. Nu trebuie sa uitam nici riscul inerent al intreruperii supravegherii terapeutice (concediul sau absenta terapeutului, inchiderea temporara a spitalului de zi etc). Acest risc poate fi redus partial prin aplicarea unei terapii plurifocale care sa asocieze consultantul, terapeutul individual, eventual terapeutul familiei etc.
Aceste indicii constituie repere posibile, desi dificil de cuantificat. Ele permit totusi o eluare aproximati a riscului trecerii la act. Prezenta lor trebuie sa incite medicul (consultant sau terapeut) sa ia masuri precise si concrete pentru a proteja adolescentul: organizarea punctuala a modului de viata sub forma spitalizarii sau plasarii intr-un camin, cresterea frecventei sedintelor de psihoterapie, posibilitatea unei sedinte suplimentare la cererea adolescentului, interventia educati la fata locului, propunerea ca un alt coleg sa acorde consultatia etc.