Exista mai multe modalitati de abordare a starilor depresive ale adolescentei si de identificare a acestora. Putem considera, asa cum fac Birmaher si colaboratorii sai (1996), ca depresia la aceasta rsta nu are nimic special si sa recomandam medicului sa citeasca o versiune recenta a DSM : este punctul de vedere oficial" admis in prezent; putem continua sa credem ca starea depresi in adolescenta prezinta unele particularitati semiologice care merita a fi cunoscute : este punctul de vedere sustinut in editia anterioara a acestei lucrari1; putem sa favorizam un mod de abordare cu precadere psihopatologic in relatie cu dezvoltarea si particularitatile procesului psihic ale adolescentei asa cum procedeaza numerosi autori (Jeammet, Gutton etc). Aceste puncte de vedere diferite au adesea tendinta de a se exclude reciproc, cu toate ca in realitate ele sunt complementare si se aplica unor domenii diferite: cercetare, identificare clinica, modalitate de ingrijire, traliu psihoterapeutic etc.
Ne propunem in aceasta sectiune sa reconsideram" aceste puncte de vedere pe care le vom comenta in paragraful consacrat epide-miologiei, deoarece este evident ca frecventa depresiei in adolescenta" depinde in mare parte de criteriile de apreciere folosite ! Este totusi necesar sa clarificam deosebirea dintre episod" si tulburare", diferentiere devenita obisnuita si omniprezenta in literatura stiintifica despre depresie. La adult aceasta diferentiere face trimitere la posibilitatea revenirii episodului depresiv", care reprezinta intr-o oarecare masura unitatea de baza (am putea spune chiar unitatea de masura") cu ajutorul careia putem defini diferite tipuri de tulburari depresive" in functie de natura acestor episoade, de intensitatea, succesiunea, asocierea lor etc. Tulburarea depresi este inteleasa aici ca o afectiune" cu limite semiologice considerate a fi precise. Aceasta noua terminologie reia, in parte, opozitia clasica dintre sindrom" (sindrom depresiv, sindrom meningeal, sindrom inflamator etc.) si afectiune" (afectiune depresi, meningita cerebrospinala, reumatism articular acut etc). Daca aceasta constructie apare ca fiind operanta la adult, ea devine mai problematica la adolescent in masura in care, adesea, dimensiunea evoluti nu este inca prezenta. Problema tulburarilor bipolare fi tratata intr-un modul specific (modulul 7). Nu vom face decat sa reamintim fara comentarii descrierea episodului depresiv tipic", asa cum o gasim in principalele clasificari (DSM-IV, CIM-l0).

Episodul depresiv

Tabelul 1-l prezinta caracteristicile episodului depresiv major asa cum este definit in DSM-IV. In legatura cu acest subiect facem precizarea ca termenul major nu se refera la un criteriu de intensitate, ci doar la un criteriu de calitate : exista un numar suficient de simptome care sa permita afirmarea prezentei episodului (sau a sindromului) independent de orice apreciere privind intensitatea.

TABELUL 1-l

Episod depresiv major

A. Cel putin cinci din simptomele urmatoare trebuie sa fi fost prezente intr-o singura perioada de timp de doua saptamani si sa fi reprezentat o schimbare in raport cu starea anterioara; cel putin unul din simptome este fie (1) o stare depresi, fie (2) o pierdere a interesului sau a placerii.
N.B.: A nu se include simptomele care sunt in mod clar impuile unei afectiuni medicale generale, unor idei delirante sau unor halucinatii ce nu concorda cu starea respecti.
(1) Stare depresi prezenta practic toata ziua, semnalata de subiect (de exemplu, se simte trist sau fara sens) ori obserta de ceilalti (ge, de exemplu). N.B.: Eventual iriilitate la copil si la adolescent.
(2) Diminuare marcata a interesului sau a placerii pentru toate sau aproape toate activitatile, practic toata ziua, aproape tot timpul (semnalata de subiect ori obserta de ceilalti).
(3) Pierdere sau crestere in greutate semnificati in lipsa unui regim (de exemplu, modificarea greutatii corporale intr-o luna cu peste 5%) ori diminuare sau crestere a apetitului aproape in fiecare zi. N.B.: La copil, a se lua in considerare absenta cresterii in greutate asteptata.

(4) Insomnie sau somnolenta aproape in fiecare zi.

(5) Agitatie sau lentoare psihomotorie aproape in fiecare zi (constatata de ceilalti, fara a fi limitata la un sentiment subiectiv de febrilitate ori de diminuare a energiei interioare).
(6) Oboseala sau pierdere de energie aproape in fiecare zi.
(7) Sentiment de delorizare sau de culpabilitate excesi ori inadecta (care poate fi deliranta) aproape in fiecare zi (nu doar faptul ca se ge sau se simte vinot de a fi bolnav).
(8) Diminuarea aptitudinii de a gandi sau de a se concentra ori nehotarare aproape in fiecare zi (semnalata de subiect sau obserta de ceilalti).
(9) Ganduri morbide recurente (nu doar frica de moarte), idei sinucigase recurente fara un precis, tentati de suicid sau precis de sinucidere.

B. Simptomele nu raspund criteriilor episodului mixt.
C. Simptomele induc o suferinta clinica semnificati sau o alterare a activitatii sociale, profesionale ori in alte domenii importante.
D. Simptomele nu sunt impuile efectelor fiziologice directe ale unei substante (de exemplu, o substanta care permite abuzul, un medicament) sau ale unei afectiuni medicale generale (de exemplu, hipotiroidia).
E. Simptomele nu sunt explicate mai bine prin doliu - dupa moartea unei fiinte dragi, simptomele persista mai mult de doua luni sau se asociaza cu o alterare marcata a starii, cu preocupari morbide, delorizare, idei sinucigase, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.
Intensitatea mai este cotata si ca : usoara, mijlocie, severa cu sau fara manifestari psihotice. Aceasta ambiguitate semantica s-a reflectat in clasificarea CIM-l0 prin definirea cu usurinta a intensitatii dife-rentiind-o astfel:

- episod depresiv lejer;

- episod depresiv mediu;

- episod depresiv sever.

Astfel definite, criteriile privind episodul depresiv sunt considerate a fi identice la orice rsta. Abordarea pur descripti, si nu developmentala a DSM cunoaste totusi o limita deoarece face referire in mod explicit la copilarie si adolescenta in criteriile 1 si 3. In schimb, chiar daca aceasta descriere este adecta pentru clinicianul avizat, ea ramane foarte teoretica" si necesita a fi tradusa in limbajul clinic cotidian, asa cum am propus cand a fost vorba despre copil (Marcelii, 1998). De aceea, este de dorit sa facem cate comentarii.
Lentoarea psihomotorie este simultan motorie si ideatica, mimica este saraca, gestica incetinita, dar, fapt esential, adolescentul prezinta rar sau poate chiar niciodata masca depresiei pe care o obserm la adultul deprimat. Trasaturile adolescentului nu sunt cazute, fruntea nu este incruntata, el nu are deloc un aer abatut. in schimb, adolescentul poate avea un aer ostil, incruntat, incapatanat sau chiar interiorizat, inhibat ori total indiferent la conversatie, la intrebari, raspunzand cu o voce monotona. Pentru clinicianul neavizat aceasta atitudine poate trece drept un semn de ostilitate, dispret sau, pur si simplu, de refuz de a participa la conversatie. in sfarsit, chiar si atunci cand exista, aceasta lentoare motorie nu este permanenta. in unele momente ale zilei sau atunci cand e vorba despre activitati precise, adolescentul poate sa regaseasca temporar o gestualitate aparent fluida si fara a fi incetinita.In ul ideatic, incetinirea se caracterizeaza printr-o pierdere a fluiditatii gandurilor, printr-o incetinire a raspunsurilor, incetinire in ordonarea ideilor si tendinta spre o oarecare saracire in gandire. Adolescentul este indat de o idee unica, fixa, persistenta si permanenta. Iata unele dintre aceste idei:
- La ce bun toate acestea, este inutil" ;
- Nu sunt bun de nimic, nu voi realiza niciodata nimic" ;
- Cu aceasta cicatrice nu sunt frumoasa, toata lumea isi bate joc de mine" ;

- Eu sunt vinota, nu sunt draguta cu mama mea" ;

- M-a abandonat, sunt satula pana-n gat" ;
- Nimeni nu ma iubeste, nimeni nu se intereseaza de mine".
Toate aceste cuvinte au fost rostite de adolescenti prezentand un episod depresiv major dupa DSM-III-R sau IV.
Adolescentul revine in mod constant asupra acestor idei si este dificil sa-i distragi atentia de la ele.
Aceasta lentoare psihomotorie este manifestarea cea mai vizibila si mai obiecti a afectului depresiv bazai. Pentru unii autori (Widlocher si colab., 1983) acesta constituie semnul cel mai sigur al sindromului depresiv.
Starea depresi este rar exprimata in mod direct, dar e recunoscuta destul de usor daca adolescentul este intrebat. Este ca si cum acesta n-ar indrazni sa marturiseasca spontan ca sufera de o stare depresi. in schimb, lipsa de implicare, de interes sau lipsa placerii este exprimata in mod frecvent: dezinteres pentru scoala, pentru relatiile cu prietenii, pentru practicarea unui sport, pentru activitati culturale obisnuite - singurul lucru care ma intereseaza este" (de exemplu : sa ascult muzica").
Iriilitatea inlocuieste adesea starea depresi, precizeaza DSM. in adolescenta trebuie sa facem diferenta, pe cat posibil, intre iriilitate si impulsivitate, acestea fiind adesea confundate. Iriilitatea este un simptom relational: intr-o interactiune cu altcine, excitatia creste pana ajunge la o descarcare de natura colerica sau agresi. Iriilitatea apare mai ales atunci cand este vorba despre o puternica apropiere afecti intre adolescent si cealalta persoana (unul din parinti, un frate sau o sora, bunul prieten" etc.) si se produce in acelasi mod, indiferent daca este vorba despre o relatie satisfacatoare ori despre un conflict: de exemplu, adolescentul nu suporta nici cea mai mica remarca sau gluma; frecventele glume familiale care inainte il faceau sa rada il enerveaza de acum. Adolescentul se enerveaza din nimic, cand se agita, ameninta, sparge uneori obiecte, cand incepe sa ga si se izoleaza apoi in camera sa. Impulsivitatea are surse diferite, fiind legata mai mult de intoleranta fata de restrictii si frustrari. Este un simptom care se inscrie in registrul mai degraba pulsional decat relational si exprima o tulburare a personalitatii. Daca este frecventa situatia in care o dimensiune impulsi insoteste adolescenta, este rara aceea in care ea apare doar la aceasta rsta : in general, impulsivitatea se manifesta mai timpuriu.
Consecinta a dezinteresului, izolarea sociala, familiala, afecti este frecventa: adolescentul se inchide singur in camera sa ore in sir, sta indiferent in fata televizorului, fara sa urmareasca programul El se izoleaza de prietenii sai sau de grupul sau de amici, nu mai incearca sa-i contacteze. Unele manifestari de iriilitate, de furie pot schimba aceasta atitudine de repliere, in special atunci cand cine din familie incearca sa-l stimuleze: criza de manie provocata de temele scolare neefectuate, de refuzul de a da ajutor in casa
Oboseala, pierderea de energie pot fi asociate acestui dezinteres sau pot fi invocate independent. Contextul familial pare destul de important in formularea acestor acuze.
Delorizarea sau sentimentul neputintei este in general asociat fie cu activitatea scolara, fie cu relatia cu semenii: Nu voi reusi niciodata", Nu sunt bun de nimic", Nu reusesc sa am prieteni". Sentimentul de culpabilitate este mai putin frecvent; atunci cand acesta exista, el actioneaza in general fie asupra familiei, fie in legatura cu activitatea scolara.
Ideile privitoare la moarte sunt frecvente, de la cel mai simplu gand - La ce bun sa traiesti ? " - pana la dorinta de a muri sau de a se sinucide. Uneori aceste ganduri provoaca o lupta puternica, alteori adolescentul pare ca se complace in aceasta situatie. Trecerea la act este adesea frecventa, fie pentru a se debarasa de aceste ganduri, fie ca o renuntare la lupta. Este deja clasica afirmatia potrivit careia gravitatea tentativei de suicid cu risc vital n-are legatura cu profunzimea depresiei ( modulul 9).
Dificultatile de concentrare si de atentie sunt obisnuite, antrenand greutati de adaptare scolara, o diminuare a interesului pentru scoala, mergand uneori pana la abandon scolar. Dificultatile de concentrare si de atentie sunt adesea numite lene" de catre parinti, profesori si chiar de catre adolescent.
Tulburarile de somn sunt foarte frecvente: dificultatea de a adormi, treziri frecvente in timpul noptii, trezire matinala sau prelungire a somnului de dimineata. Adolescentul povesteste cosmarurile sale, cosmaruri care pot avea un aspect repetitiv.
Alimentatia este adesea perturbata : este vorba fie de reducerea sau pierderea apetitului, de indiferenta fata de alimente, de un comportament anorexie tipic, fie de un comportament bulimic, de o rontaiala continua. Aceste doua tipuri de comportament pot alterna la acelasi adolescent si poate fi insotit de manevre vomitive (situatie intalnita mai frecvent la fete decat la baieti). in consecinta, apar modificari privind greutatea: pierdere in greutate sau crestere in greutate.In formele cele mai grave se pot obser elemente psihotice". Acestea se manifesta in general sub forma de idei delirante in concordanta cu dispozitia manifestata (convingere deliranta de filiatie cu un sentiment de degradare, de vinotie deliranta etc). Aceste manifestari ridica problema unei afectiuni bipolare in adolescenta ( modulul 7).
Ansamblul acestor simptome este durabil si sil. Daca uneori un eveniment oarecare poate prezenta un anumit interes, acesta este intotdeauna tranzitoriu. Manifestarile depresive revin repede pe primul . Se intampla totusi ca, in ciuda unei stari depresive evidente, adolescentul sa desfasoare o activitate care are o anumita semnificatie pentru el. Datorita mentinerii acestei activitati, parintii au tendinta de a considera ca adolescentul nu este cu aderat" deprimat, ceea ce reprezinta o eroare profunda de apreciere.
Lucru esential, ansamblul acestor simptome conduce la o stare" pe care chiar adolescentul si cu atat mai mult anturajul sau o percep ca fiind foarte diferita de comportamentul obisnuit: Nu-l mai recunosti", spun parintii sai; Nu mai este acelasi". Chestionat intr-un context empatic, adolescentul recunoaste si el aceasta schimbare : el are impresia ca nu mai este acelasi, nu era asa inainte